Черепно мозговая травма. Учебное пособие Иркутск игму 2018 2 удк 616. 833. 1001089(0758) ббк 56. 13я73 ч46
 Скачать 4.72 Mb.
|
|
16. ПРИНЦИП ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА. ШИФРОВАНИЕ В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-X Принцип построения клинического диагноза при ЧМТ 1. Вид повреждения головного мозга (клиническая форма ЧМТ: СГМ, УГМ, ДАП); 2. В случае наличия СдГМ указывается субстрат, который вызвал данное состояние (ЭДГ, СДГ или ВМГ; импрессионный или депрессионный перелом черепа); 3. Наличие и степень выраженности САК ; 4. Характер и локализация переломов свода и основания черепа; 5. Присутствие ликвореи (носовая и ушная); 6. Повреждение мягких тканей головы; 7. Состояние после оперативного лечения, если таковое проводилось; 8. Функциональная составляющая диагноза (неврологические синдромы); 9. Алкогольная интоксикация. 131 Примеры формулировки диагноза в остром периоде ЧМТ «ЗЧМТ легкой степени тяжести, острый период. СГМ. Ушибленная рана затылочной области справа. Умеренно выраженный цефалгический и церебрастенический синдромы.» «Открытая непроникающая ЧМТ средней степени тяжести. УГМ средней тяжести с формированием очага ушиба 2 вида в левой височной доли. САК (Fisher 2). Линейный перелом височной кости слева. Рвано-ушибленная рана левой височной области. Выраженный цефалгический и астено-вегетативный синдромы.» В промежуточном/отдаленном периоде ЧМТ в диагноз включаются: а) период травматической болезни головного мозга с указанием характера перенесенной ЧМТ; б) конкретное последствие или осложнение ЧМТ с указанием его топики, ведущего синдрома. Примеры формулировки диагноза в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ «Промежуточный период тяжелой закрытой ЧМТ (с удалением очага размозжения височной доли справа). Посттравматическая гидроцефалия. Послеоперационный дефект кости в лобно-височной области справа. Выраженные цефалгический и церебрастенический синдромы. Умеренные вестибуло-координаторные нарушения». «Отдаленный период средне-тяжелой открытой проникающей ЧМТ. Посттравматическая назальная ликворея. Умеренно выраженный цефалгический синдром». Шифрование клинического диагноза в соответствии с МКБ-X МКБ-X разработана ВОЗ в 1992 г. и внедрена в клиническую практику отечественного здравоохранения в 1999 г. В настоящее время МКБ-X является общепринятой классификацией для кодирования медицинской диагнозов. Ниже представлены основные виды травматического повреждения костей черепа и 132 структур головного мозга, их последствия и соответствие тому или иному коду согласно МКБ-X (таблица 16). Таблица 16 Общепринятая классификация диагноза ЧМТ по МКБ-Х Сотрясение головного мозга S06.0 Травматический отек головного мозга S06.1 Диффузная травма головы (диффузное аксональное повреждение) S06.2 Очаговая травма головного мозга (контузия, ушиб, внутримозговое кровоизлияние) S06.3 Эпидуральная гематома S06.4 Субдуральная гематома S06.5 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние S06.6 Перелом свода черепа (лобной, теменной костей) S02.0 Перелом основания черепа S02.1 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей S02.7 Ликворея (назо- и ото-) G96.0 Последствия перелома черепа и костей лица T90.2 Последствия внутричерепной травмы T90.5 Постконтузионный синдром F07.2 17. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОТКРЫТОЙ ПРОНИКАЮЩЕЙ ЧМТ Пациент У., 23 лет, поступил в приемное отделение НУЗ “ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО “РЖД”. Жалобы: сбор жалоб затруднен в виду нарушения сознания. Анамнез заболевания: Со слов сопровождающих, был сбит автомобилем 11.01.18. Продолжительная потеря сознания (примерно на 30 мин). Проезжавшей мимо бригадой СМП был доставлен в НУЗ “ДКБ на ст. Иркутск- Пассажирский ОАО ”РЖД”. Для динамического наблюдения и проведения противошоковых мероприятий пациент госпитализируется в ПИТиР в экстренном порядке. Неврологический статус при поступлении: Сознание нарушено по типу глубокое оглушение (12 баллов по ШКГ). Положение пассивное. На вопросы и обращения по имени отвечает односложно, быстро утомляется. Во времени, пространстве, личности дезориентирован. Конградная амнезия. 133 Зрачки средней величины D=S, реакция на свет сохранена, вялая, симметричная. Сухожильные рефлексы высокие. Клонусы стоп с двух сторон. Симптом Бабинского - положительный справа. РОА: рефлексы вызвать не удалось в виду тяжелой травмы лицевого черепа. Менингеальные знаки - ригидность затылочных мышц. Локальный статус: Лицо со множеством ран, отечное. Имеются визуальные признаки перелома лицевого скелета, болезненность, отмечается кровотечение в области правого уха, истечение светлой жидкости, окрашенной кровью, из носа (признак риноликвореи). Рвано-ушибленные раны: 1. В области лба слева размерами 0,5 и 2 см; 2. Верхней и нижней губы размерами 1 см и 1,5 см соответственно; 3. Правой ушной раковины размером 2,5см. Отек, болезненность в области левого голеностопного сустава. Данные КТ головного мозга пациента представлены на рисунке 75. 134 135 Рисунок 73: КТ-данные пациента с описанием при поступлении Диагноз:Сочетанная травма от 11.01.18 (в результате ДТП). Открытая проникающая краниофациальная травма. УГМ тяжелой степени с формированием очага ушиба IV вида правой лобной доли. Острый период. СДГ в проекции левой лобной доли без дислокационного синдрома. Оскольчатый импрессионный перелом лобной кости слева. Перелом основания черепа: перелом пирамиды правой височной кости, перелом верхней стенки левой орбиты со смещением отломков в полость орбиты. Риноликворея. Множественные сочетанные переломы костей лицевого черепа: перелом обеих верхнечелюстных костей, костей носа. Перелом решетчатой кости. Тотальный гемосинусит. Множественные рвано-ушибленные раны лица. Выполнено: ПХО рвано-ушибленных ран лица - формирование кожных узловых швов по Макмиллану-Донати в количестве: 1. 3 шва на рану в области лба слева размером 2 см; 1 шов на рану в области лба слева размером 0,5 см; 2. 2 шва на обе раны верхней и нижней губ размерами 1 см и 1,5 см; 3. 3 шва на рану правой ушной раковины размером 2,5 см; Границей выше указанных ран являлся апоневроз. Рана правой ушной раковины в пределах кожи, без повреждения хрящевых структур. 136 Заключение внутриклинического разбора: учитывая данные жалоб, анамнеза, клинико-неврологического обследования, результаты дополнительных, в том числе нейровизуализационных методов исследования, показаний для оперативного лечения на момент осмотра нет. Рекомендован динамический контроль; в случае ухудшения состояния, нарастания отека и дислокации - показано экстренное оперативное лечение. Стационарное лечение, наблюдение в условиях нейрореанимации. Консервативное лечение: • Антибактериальная терапия (Цефотаксим 2г → Ванкомицин 1г → Меропенем 1 г); • Гемостатическая терапия (Транексам 1000 мг); • Противосудорожная терапия (Конвулекс 5,0); • Ноотропная терапия (Церебролизин 10,0); • Противоотечная терапия (Диакарб 250мг); • Сосудорасширяющая терапия (Нимотоп на инфузомате 1,0 мл в час). Обоснование выбранной тактики: 1. Малый объем СДГ без дилокации (<10 cм 3 ); 2. Объем очага пропитывания ≈ 75 см 3 , без дислокации; 3. Отсутствие компрессии охватывающей цистерны, сильвиевой цистерны; 4. Отсутствие дислокационного синдрома при клиническом осмотре; по данным нейровизуализации; 5. Симметричное расположение передних рогов боковых желудочков. Данные КТ-головного мозга пациента в динамике представлены на рисунке 76. 137 Рисунок 74: КТ-данные пациента с описанием в динамике Учитывая наличие менингеальных симптомов, отсутствие нарастания неврологической симптоматики, дислокационного синдрома, положительную динамику общего состояния на фоне лечения, рекомендовано: системная ЛП для забора ЦСЖ с санационной и декомпрессивной целями. ЦСЖ взята на общий анализ, анализ на стерильность. Динамика анализа цитоза ЦСЖ: При 1-ой пункции: ≈ 400 эритроцитов; При 4-ой пункции: ≈ 90 эритроцитов. 138 Данные МРТ-головного мозга пациента на 15 сутки (рисунок 75) и на 42 сутки (рисунок 76) после травмы. Рисунок 75: МРТ-данные пациента с описанием на 15 сутки после травмы Рисунок 76: МРТ-данные пациента с описанием на 42 сутки после травмы Данные КТ-головного мозга пациента в динамике на 42 сутки после травмы (рисунок 77). 139 Рисунок 77: КТ-данные пациента с описанием на 42 сутки после травмы 140 Заключение данной госпитализации: - Пациент находился в палате нейрореанимации с 11.01.18 по 22.01.18 (11 к/д); - В палате нейрохирургического отделения с 22.01.18 по 08.02.18 (17 к/д); - При консультации врачей смежных специальностей (отоларинголог, офтальмолог) за время госпитализации экстренной патологии выявлено; - ЭЭГ: без очаговой и эпилептической активности. Пациент выписан на долечивание у невролога по месту жительства, с последующей консультацией нейрохирурга. По данным нейровизуализации (МРТ и МСКТ головного мозга на 42 сутки после травмы) отмечается положительная динамика: организация внутримозгового пропитывания и СДГ с формированием посттравматической кисты головного мозга. Консолидация множественных переломов лицевого черепа. Повторная госпитализация в НХО Жалобы: Выраженные головные боли диффузного характера, истечение прозрачной жидкости из правого носового хода. Из анамнеза: вышеуказанные жалобы стали беспокоить за 3 дня до данной госпитализации. Консультирован нейрохирургом НХО ДКБ ОАО “РЖД”. Рекомендована госпитализация в НХО ДКБ для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Неврологический статус:Речь несколько замедленна, отмечает некоторое ухудшение мыслительных функций по сравнении с до травматическим периодом. ЧМН без патологии. Признаки риноликвореи. Рефлексы карпорадиальные D 141 Рисунок 78: МСКТ с реконструкцией передней черепной ямки (ПЧЯ) Диагноз: Сочетанная травма от 11.01.18 (ДТП). Открытая проникающая кранио-фациальная травма. УГМ тяжелой степени. Промежуточный период. ХСДГ в проекции левой лобной доли без дислокационного синдрома. Консолидирующиеся переломы основания черепа: перелом пирамиды правой височной кости, перелом верхней стенки левой орбиты со смещением отломков в полость орбиты. Множественные консолидирующиеся сочетанные переломы костей лицевого черепа: Оскольчатый импрессионный перелом лобной кости слева перелом обеих верхнечелюстных костей, костей носа. Перелом решетчатой кости. Левосторонняя анизорефлексия. Выраженный цефалгический синдром. Риноликворея. На рисунке 79 отражен алгоритм ведения пациента. 142 Рисунок 79: Схематическое изображения выбора тактики при лечении пациента с открытой проникающей ЧМТ при наличии посттравматической риноликвореи 54 сутки после ЧМТ: - Консультация офтальмолога: Ангиопатия сетчатки с видимым полнокровием обоих глаз. Очаговой патологии со стороны глазного дна не выявлено; - Анализ истекающей жидкости из носа: белок=2,26 г/л; глюкоза=4,4 ммоль/л; 143 - Выполнена ЛП на уровне L III -L IV . Без технических сложностей. Подсоединен манометр, ликворное давление больше 100 мм водного столба. Ликвор поступает под умеренно-высоким давлением, 80-90 капель в мин. Ликвор светлый, прозрачный. ЦСЖ взята на общий анализ, на стерильность. Общий объем забора ЦСЖ=35мл. Ликвородинамические пробы (Квекенштедта, Стуккея) положительные - субарахноидальные пространства сообщаются. 55 сутки после ЧМТ: - На момент осмотра предъявляет прежние жалобы (истечение прозрачной жидкости из правого носового хода). - Анализ ЦСЖ: белок=0,24 г/л; цитоз=24/3 лимфоцитов. 62 сутки после ЧМТ: Учитывая продолжающуюся риноликворею, пациенту показано оперативное лечение в объеме люмбо-перитонеального шунтирования. 63 сутки после ЧМТ: Оперативное лечение: Люмбо-перитонеальное шунтирование. 64 сутки после ЧМТ: Состояние пациента средней степени тяжести. Истечение жидкости из носа отсутствует. 144 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1 Пациент А., поступил в приемное отделение. Жалобы: головные боли диффузного характера, головокружение, снижение памяти, слабость в правой верхней и нижней конечности, ухудшение почерка. Из анамнеза: Три недели назад получил травму при катании на лыжах. Сознание не терял, за помощью не обращался. Неделю назад стали беспокоить вышеуказанные жалобы с последующей отрицательной динамикой (в виде нарастания неврологической симптоматики). Неврологический осмотр: Сознание ясное, лицо ассиметричное, угол рта опущен справа. Сила мышц - в руках слева 5 баллов, справа 4 балла, в ногах - 5 балла слева, 4 балла справа. Координаторные пробы: ПНП с мимопопаданием справа. В позе Ромберга покачивается. В остальном неврологический осмотр без особенностей. Выполнены исследования: обзорная рентгенография черепа - без патологий; МСКТ головного мозга: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Тактика лечения. Задача № 2 Пациент К., поступил в приемное отделение. Жалобы: сбор жалоб затруднен в виду нарушения сознания. Из анамнеза: Со слов сопровождающих, во время драки получил удар бейсбольной битой в левую теменно-височную область, потеря сознания на 30-40 минут. В течении последующего времени отмечается 145 ухудшение самочувствия, многократная рвота. Доставлен через 4 часа после полученного удара. Неврологический осмотр: Сознание нарушено по типу сопор, команды не выполняет. Зрачки D 1. Сформулируйте диагноз. 2. Тактика лечения. Задача № 3 Пациент Р., поступил в приемное отделение. Жалобы: на головные боли диффузного характера, однократная рвота, головокружения. Из анамнеза: упал с высоты собственного роста, ударился правой височно-теменной областью о землю, сознания не терял. Неврологический осмотр: Сознание ясное, команды не выполняет. Во времени, пространстве, личности ориентирован. Зрачки D=S, реакция на свет живая, симметричная. Сухожильные рефлексы D=S. Сила мышц с рук - 5 баллов, с ног - 5 баллов. В позе Ромберга пошатывается, координаторные пробы выполняет верно. 146 1. Сформулируйте диагноз. 2. Тактика лечения. Задача № 4 Пациент Х., поступил в приемное отделение. Жалобы при поступлении: на головные боли, спутанность сознания, слабость левой руки и ноги, невозможность отвести взгляд вправо. Из анамнеза: травма в результате ДТП. Неврологический статус: Сознание утрачено по типу глубокого оглушения (11 баллов по ШКГ). Анизокория D Локально: Имеется гематома мягких тканей в теменной области справа. При пальпации отмечается чувство проваливания в полость черепа. 147 1. Сформулируйте диагноз. 2. Тактика лечения. Задача № 5 Пациент З., поступил в нейрохирургическое отделение. Жалобы при поступлении: на головные боли (преимущественно лобной области), пульсирующая боль в левом глазу, выраженный отек левого глаза, снижение остроты зрения левого глаза.Из анамнеза: травма в результате ДТП около месяца назад, при поступлении в приемное отделение, после неврологического осмотра и МСКТ головного мозга был выставлен диагноз: ЗЧМТ. Острый период. УГМ средней степени тяжести. От госпитализации в нейрохирургическое отделение пациент отказался. Через неделю стали беспокоить вышеуказанные симптомы, в течение двух недель за помощью не обращался. Обратился в приемное отделение через четыре недели после получения травмы, три недели после появления первых симптомов, госпитализирован в нейрохирургическое отделение.Неврологический статус: Сознание ясное. Запахи различает. Острота зрения левого глаза снижена. Легкая анизокория D=>S. Реакция на свет D-живая, S-снижена. Локально: выраженный левосторонний пульсирующий экзофтальм. При аускультации левого глаза выслушивается систолический шум. 1. Наиболее вероятное осложнение ЧМТ. 2. Лечение данного осложнения. 148 ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1 1. ЗЧМТ. Острый период. УГМ средней степени тяжести. Хроническая СДГ левой лобно-теменной области. Легкие вестибуло-координаторные нарушения. Выраженный болевой синдром. 2. Плановое оперативное вмешательство - дренирование хронической СДГ. Задача № 2 1. ЗЧМТ. Острый период. УГМ тяжелой степени. СДГ левой лобно- теменно-височной области. 2. Экстренное оперативное вмешательство: Декомпрессивная трепанация черепа, удаление СДГ. |