Черепно мозговая травма. Учебное пособие Иркутск игму 2018 2 удк 616. 833. 1001089(0758) ббк 56. 13я73 ч46
 Скачать 4.72 Mb.
|
|
Степень по WFNS ШКГ Грубый очаговый дефицит 1 15 Нет 2 13-14 Нет 3 13-14 Есть 4 7-12 Есть/нет 5 3-6 Есть/нет Таблица 3 Шкала травматического САК по Fisher Оценка Характеристика САК 1 Не визуализируется 2 Диффузная кровь толщиной менее 1 мм 3 Локальный сгусток и/или диффузная кровь толщиной более 1 мм 4 Любая толщина с ВЖК или распространением на паренхиму головного мозга 38 Сдавление головы - это особый вид травмы, возникающей в результате последовательного воздействия статической (длительной) механической и динамической (кратковременной) силы. Для сдавления головы характерно повреждение головного мозга, черепа, покровов головы. Клинически множественные повреждения проявляются общемозговой, очаговой, общеорганизменной симптоматикой, совместно отягощая общее состояние организма. В подавляющем большинстве случаев сдавление головы происходит как ДСГ (минуты, часы, дни). Чаще всего сдавление головы встречается при взрывах и обвалах, землетрясениях. С точки зрения биомеханики сдавление головы можно рассматривать как удар-сдавление. Первостепенно происходит удар тяжелого массивного предмета по голове, затем придавливание головы к земле или другим предметам. Имея достаточную массу, сдавливающий предмет воздействует на голову путем создания статической нагрузки на голову пострадавшего. 6. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Оценка нарушения сознания Для оценки нарушения сознания пострадавших при ЧМТ профессорами нейрохирургии Института Неврологических наук Университета Глазго предложена количественная градация выявляемых симптомов в баллах, которая получила название Шкала Комы Глазго (ШКГ) (Teasdale G.M. и Jennett B., 1974) (таблица 4, 5). Принимаются во внимание 3 параметра - открывание глаз на звук или боль, словесный и двигательный ответ на внешние раздражители. Суммарная оценка клинических признаков расстройств сознания, определяемых в момент поступления больного и в динамике, варьирует от 3 до 15 баллов. 39 Таблица 4 ШКГ (Teasdale G.M. и Jennett B., 1974) Открывание глаз Речевая реакция Двигательная реакция Баллы - - Выполнение движений по команде 6 - Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5 Произвольное Больной дезориентирован, спутанная речь Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 Как реакция на вербальный стимул Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 Как реакция на болевое раздражение Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 Отсутствует Отсутствие речи Отсутствие движений 1 Таблица 5 Интерпретация результатов шкалы ком Глазго Степень нарушения сознания Баллы Ясное сознание 15 Умеренное оглушение 13-14 Глубокое оглушение 11-12 Сопор 9-10 Умеренная кома (кома I) 6-8 Глубокая кома (кома II) 4-5 Терминальная кома, смерть мозга (кома III) 3 Оглушение - угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Пациент сонлив, лежит с закрытыми глазами, выведение и этого 40 состояния возможно на непродолжительное время. Пациент локализует боль (тянется рукой к месту нанесения болевого раздражения), неподвижен или совершает автоматические стереотипные движения. Кома – Полное выключение сознания без признаков психической жизни. Характерна невозможность выведения пациента из этого состояния с появлением признаков психической активности. Оценка тяжести состояния Необходимо отличать друг от друга такие термины, как «тяжесть ЧМТ» и «тяжесть состояния пострадавшего», которые в большинстве случаев при поступлении больного в медицинское учреждение совпадают. Однако, возможны случаи, когда вышеперечисленные характеристики расходятся. Поэтому определение действительной степени тяжести состояния пострадавшего существенно влияет на несколько важных моментов: своевременную сортировку пациентов, правильную тактику лечения и, соответственно, благоприятный прогноз. Для корректной оценки состояния пострадавшего необходимо учитывать продолжительность нахождения пациента в том или ином состоянии. Например, тяжелое состояние в пределах 1 часа с момента травмы может наблюдаться и у пострадавших с легкой ЧМТ, но оказывает незначительное влияние на прогноз для жизни и трудоспособности. При сочетанной ЧМТ основополагающими факторами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть внечерепные причины (травматический шок, массивное кровотечение, масляная эмболия и другие). В этом случае оценка общей тяжести состояния проводится на основании мнений нескольких специалистов: нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, а также травматолога и хирурга по необходимости. Показания для направления на КТ головного мозга Важно иметь в виду, что при ЧМТ повреждение может локализоваться в «молчащих зонах» головного мозга, что не всегда позволяет обнаружить патологию даже при детальном неврологическом осмотре. В частности, в 41 исследовании Stein S.C. (1992) было отмечено, что у 13,6 % пациентов с легкой ЧМТ с учетом отсутствия при клиническом осмотре неврологической симптоматики были выявлены патологические изменения на КТ, при этом 3,8 % пациентам потребовалось оперативное вмешательство. В данное время КТ является «золотым стандартом», позволяющим выявлять большинство интракраниальных повреждений (в том числе жизнеугрожающих) в остром периоде ЧМТ (Haydel M.J. et al., 2000; Stiell I.G. et al., 2001). В соответствии c современными рекомендациями EFNS, European Federation of Neurological Societies (Европейская федерация неврологических обществ), по ведению ЧМТ для определения тактики лечения пациентов с травмой головного мозга в остром периоде требуется распределение пострадавших согласно нижеприведенной градации по категориям ЧМТ, с учетом основных и дополнительных факторов риска (Vos P.E. et al, 2012) (таблица 6, 7). Таблица 6 Категории ЧМТ Категория 1 Категория 2 Категория 3 ШКГ - 15, нет или 1 дополнительный фактор ШКГ - 15, ≥ 1 основной или ≥ 2 дополнительных ШКГ < 14 Отпустить домой с рекомендациями. При появлении признаков, требующих госпитализации, необходим срочный повторный врачебный осмотр. КТ обязательно!!! Таблица 7 Факторы риска при ЧМТ Факторы риска Основные факторы Возраст > 60 лет Рвота Посттравматические судороги 42 Антикоагулянтная терапия ШКГ менее 15 баллов Снижение по ШКГ на 2 и более баллов Подозрение на открытый или вдавленный перелом черепа Посттравматическая амнезия более 4 часов Клинические признаки повреждения основания черепа Клинические признаки повреждения свода черепа Опасный механизм (в результате ДТП) Дополнительные факторы Возраст 40-60 лет Потеря сознания Персистирующая антероградная амнезия Посттравматическая амнезия 2-4 часов Очаговая неврологическая симптоматика Снижение по ШКГ на 1 балл 7. ОСОБЕННОСТИ ЧМТ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА По сравнению с взрослыми клинические проявления ЧМТ у детей имеют атипичный характер. Нетипичная клиническая картина создает дополнительные трудности в диагностике внутричерепных повреждений. Пациенты детского возраста имеют больше компенсаторных возможностей по сравнению с взрослыми, особенно при течении объемного травматического внутричерепного процесса. Это объясняется некоторыми анатомо-физиологическими особенностями: 1. Полипотенциальность и малая дифференцированность коры; 2. Относительно широкие субарахноидальные пространства; 3. Возможность увеличения объема черепа за счет гибкости костей и их подвижности в зоне швов. В связи с чем у детей, особенно младшего возраста, общемозговая симптоматика преобладает над очаговой. С другой стороны: 43 1. Ткани мозга у детей обладают высокой гидрофильностью, что может приводить к быстрому нарастанию неврологической симптоматики вследствие отека мозга и его дислокации; 2. В отличие от взрослых соотношение размера головы к телу у детей выше, что ведет к большей подверженности ЧМТ. 3. Меньшая миелинизация нервной ткани способствует большей уязвимости к повреждениям. Потеря сознания, как один из основных критериев тяжести ЧМТ у взрослых, не является достоверным у детей, особенно раннего возраста, так как при УГМ средней степени тяжести потеря сознания может отсутствовать. Кроме того, возможно отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Переломы свода черепа у детей нередко сопровождаются повреждением ТМО в связи с тесным прилежанием последней к костям. В большинстве случаев переломы свода черепа являются линейными (около 75 %). Особым видом перелома свода черепа у детей является перелом по типу «шарика для пинг-понга», представляющий собой вдавленный перелом и чаще наблюдающийся у новорожденных детей, что объясняется недостаточной минерализацией костной ткани. В связи с особенностями клинических проявлений и трудностью диагностики, к легкой ЧМТ у детей следует относить только СГМ. К ЧМТ средней степени тяжести относят: 1. УГМ легкой и средней тяжести с или без перелома костей свода черепа; 2. Эпидурально-поднадкостничные гематомы без СдГМ. К ЧМТ тяжелой степени относят: 1. УГМ тяжелой степени; 2. Объемные травматические внутричерепные процессы с СдГМ; 3. ДАП. Особенностью проявления ЧМТ у лиц пожилого возраста является преобладание гипоэргических реакций с преимущественно гемодинамическими нарушениями. Наличие сопутствующих соматических заболеваний значительно 44 отягощает процессы восстановления и влияет на исход заболевания. В свою очередь ЧМТ у пациентов пожилого возраста является триггером обострения хронических заболеваний. Незначительный по силе удар может сопровождаться переломом свода черепа, внутричерепными кровоизлияниями. Подпаутинным кровоизлиянием у лиц пожилого и старческого возраста сопровождается почти всякая ЧМТ. Даже при клинической картине сотрясения мозга у большинства пострадавших обнаруживается кровь в спинномозговой жидкости, что уже свидетельствует об УГМ. Нередко тяжесть травмы почти полностью определяется степенью САК. Из клинических проявлений ЧМТ у пожилых людей можно выделить выраженную дезориентацию в пространстве и времени, возможны нарушения функций органов малого таза, особенно у людей страдающих атеросклерозом сосудов головного мозга, гипертонической болезнью. В два раза чаще чем у молодых людей можно наблюдать ретроградную амнезию. Как правило, наблюдается негрубая очаговая симптоматика, которая обычно купируется через неделю после перенесенной травмы. Зачастую очаговая неврологическая симптоматика является результатом ранее перенесенных заболеваний, либо обострением сопутствующей патологии в результате травмы. Иногда при вскрытии умерших вследствие такой травмы обнаруживают заполненное кровью субарахноидальное пространство, хотя очаги УГМ отсутствуют. Попадание крови в подпаутинное пространство у лиц с возрастными изменениями в головном мозге обусловлено не только разрывом стенки сосуда, но и повышением ее проницаемости. У большинства больных с картиной сотрясения мозга и САК наблюдаются преходящие неврологические симптомы, более чем у половины из них выявляются переломы свода, а у части - и основания черепа. При объемных травматических внутричерепных процессах у пожилых людей наблюдается длительный светлый промежуток. Вследствие дегенеративной атрофии мозга образуются дополнительные резервные 45 пространства, что ведет к несоответствию симптомов и объема внутричерепной гематомы. 8. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Краниография Краниографическое исследование является достаточно точным методом для обнаружения переломов костей свода и основания черепа и в этом аспекте сохраняет свое значение в период распространения КТ. В остром периоде ЧМТ при поступлении вслед за осмотром пострадавших выполняют обзорные рентгенограммы черепа в прямой и боковой проекциях. В зависимости от клинической ситуации обзорные краниограммы при первичном обследовании могут быть дополнены также снимками в других проекциях, в том числе полуаксиальной, тангенциальной и фронтальной. По прошествии нескольких суток, учитывая тяжесть состояния пациента и диагностическую необходимость, возможно проведение прицельных снимков орбит (по Резе), височных костей (по Шюллеру, Майеру, Стенверсу), затылочной кости, нижней челюсти, придаточных пазух и костей носа, верхних шейных позвонков. Выявление перелома костей черепа является достоверным признаком УГМ. Переломы костей свода черепа принято разделять на неполные и полные. Неполные переломы характеризуются изолированным повреждением внутренней костной пластинки. В очень редких случаях в области контакта с травмирующим объектом можно обнаружить повреждение наружной костной пластинки. Большое количество неполных переломов не выявляется при рентгенологическом обследовании ввиду несовпадения плоскости перелома кости с направлением центрального рентгеновского пучка. Для полных переломов характерно повреждение всех слоев кости. Разделяют линейные, оскольчатые, дырчатые переломы и их комбинации. 46 Линейный перелом может образоваться как в месте приложения травмирующей силы (прямой перелом), так и на расстоянии от этой зоны (непрямые переломы, которые подразделяются на продолженные и отдаленные). Выделяют несколько наиболее распространенных признаков линейного перелома костей свода черепа, выявляемых при рентгенологическом обследовании: 1) увеличение прозрачности; 2) симптом раздвоения, фрагментации по краю («симптом веревочки»); 3) изломанность пробега; 4) сужение просвета. Симптом «прозрачности», возникновение которого связано с разрывом костной ткани, отражает истинную линию перелома. Края зияния при этом отличаются четкостью (рисунок 30). Рисунок 30: Обзорная краниограмма в боковой проекции. Линейный перелом теменно-височной области. Визуализируется симптом «прозрачности». Изображение трещины (стрелка) более яркое, чем изображение борозды теменноклиновидного синуса (двойная стрелка) 1 Для симптома «раздвоения» присуще кажущееся раздвоение по ходу линейного перелома, как правило, на небольшом протяжении. Симптом «раздвоения» обычно сопутствует симптому «прозрачности». Оба эти признака 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 29-49 с. 47 дополняют друг друга, делают более вероятным предположение о переломе кости. Симптом «зигзагообразности» или «молнии» в отсутствии других рентгенологических признаков встречается редко. Линии перелома при этом напоминают проблеск молнии. Оскольчатые переломы на краниограммах выглядят в виде расходящихся в разные стороны от места приложения травмирующей силы многочисленных линейных переломов, часто переходящих на основание черепа. Подразделяются на раздробленные (зона разрушения кости без смещения костных фрагментов) и вдавленные (нарушение сферической формы черепа) (рисунок 31). Рисунок 31: Рентгенограмма черепа в атипичной боковой проекции. Оскольчатый раздробленный перелом теменно-затылочной области 1 Вдавленные переломы называют еще экваториальными, так как линии перелома располагаются концентрически вокруг центра приложения ударной силы. При этом происходит вдавление определенного участка кости (импрессионные и депрессионные переломы) в полость черепа (рисунок 32, 33). 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 29-49 с. 48 Рисунок 32: Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Импрессионный перелом лобно-височной области 1 Рисунок 33: Прицельная рентгенограмма черепа. Вдавленный депрессионный перелом чешуи лобной кости. Определяется истинная глубина смещения костного отломка 2 Дырчатые переломы имеют небольшие размеры (2-3 см) в диаметре, неровные края и преимущественно огнестрельное происхождение. По механизму выделяют 3 важнейших типа: 1) отвесный перелом - сопровождается 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 29-49 с. 2 там же 49 костным дефектом, около которого на рентгенограммах видны разной величины костные отломки (вторичные снаряды). Металлического ранящего снаряда в полости черепа не выявляется; 2) слепой перелом - по ходу раневого канала на краниограммах видны «металлическая пыль», костные отломки, металлический ранящий снаряд; 3) сквозной перелом - характеризуется наличием не менее 2 отверстий, которые часто соединяются между собой линейным переломом. Около входного отверстия видны костные отломки, металлические тела. При всех типах дырчатых переломов костный дефект имеет большие размеры по сравнению с кожной раной (рисунок 34). Рисунок 34: Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Дырчатый перелом правой теменной кости. Костные осколки внедрены в полость черепа и располагаются вблизи серповидного отростка 1 Переломы костей основания черепа в большинстве случаев являются продолженными переломами костей свода черепа и изредка бывают изолированными (чаще при парабазальной травме). Перелому основания черепа обычно сопутствует разрыв ТМО, обуславливая развитие сообщения с внешней средой посредством носовой, ушной, ротовой полостей, орбиты, решетчатых клеток или придаточных пазух 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 29-49 с. 50 носа, что влечет за собой формирование назальной, ушной ликвореи и посттравматической пневмоцефалии. На рутинных краниограммах перелом структур решетчатой кости не определяется. На рентгенограмме придаточных пазух носа может быть замечено затемнение лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния, а также могут быть обнаружены оскольчатые переломы глазницы и дна fossa cranii anterior. На фронтальных снимках определяется разрушение решетчатой пластинки, что часто сопровождается назальной ликвореей. Линейные переломы теменной кости и чешуи височной кости распространяются на дно fossa cranii media. Отмечается тенденция распространения перелома по дну средней черепной ямки (СЧЯ) к отверстиям черепно-мозговых нервов и переднему отделу foramen lacerum. Часто линия перелома располагается продольно по пирамиде височной кости, не повреждая капсулы лабиринта, что обуславливает отсутствие утраты слуха и паралича лицевых мышц (рисунок 35, 36). В отдельных случаях перелом может затрагивать височно-нижнечелюстной сустав. Повреждение определяют при рентгенограммах височных костей по Шюллеру и Майеру и прицельных снимках нижнечелюстного сустава. Рисунок 35: Рентгенограмма черепа. Раздваивающаяся линия в теменно- височной области. Передняя часть трещины переходит на дно СЧЯ, а задняя - на пирамиду височной кости 1 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 29-49 с. 51 Встречаются случаи повреждения СЧЯ, когда перелом проходит параллельно пирамиде височной кости, переходит в задней черепной ямке (ЗЧЯ), распространяясь в одном из двух возможных направлений: либо перелом, в конечном итоге, пересекает край большого затылочного отверстия, либо происходит поперечный перелом пирамиды височной кости с поражением преддверья лабиринта, полукружных канальцев и улитки, что сопровождается утратой слуха и периферическим повреждением лицевого нерва. Рисунок 36: Рентгенограмма черепа в прямой проекции (а). Линейный перелом затылочной кости с переходом на основание ЗЧЯ и пирамиду височной кости. Поперечный перелом пирамиды правой височной кости 1 В 70 % случаев выявить перелом основания черепа рентгенологически не удается, что связано с особенностями структуры костей этой локализации. В остром периоде ЧМТ внутричерепные гематомы и УГМ сопровождаются острым отеком и набуханием головного мозга, что приводит к боковому или осевому отклонению петрифицированного шишковидного тела. На боковых снимках анатомическое расположение шишковидного тела чаще выясняют по следующей схеме: прямой линией совмещают бугорок турецкого седла с передним краем большого затылочного отверстия. К этой линии откладывают перпендикуляр в точке, расположенной на 1 см кзади от бугорка 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 29-49 с. 52 турецкого седла. Обызвествленный эпифиз находится в 5 см по перпендикуляру. (рисунок 37). Рисунок 37: Положение шишковидной железы в норме (а, б) и при наличии объемного процесса (гематома) в полости черепа (в, г) 1 Повреждения воздухоносных отделов черепа (придаточные пазухи носа и височные кости) при дефекте ТМО обуславливают клапанный путь внутричерепного проникновения воздуха; место перелома определяется редко. Пневмоцефалия развивается как при открытой, так и при закрытой ЧМТ. Ограниченное скопление воздуха может располагаться надоболочечно, подоболочечно, субарахноидально, интрапаренхиматозно или внутрижелудочково. При динамическом отслеживании с промежутками в несколько часов отмечается либо дальнейшее прогрессирование пневмоцефалии, вплоть до пневмовентрикулии, либо плавное ее разрешение в 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 54-69 с. 53 течение 3-5 недель. У детей пневмоцефалия возникает редко ввиду незначительно выраженной пневматизации костей. Для обнаружения переломов основания черепа необходимы отдельные, аксиальные снимки, выполнение которых представляется возможным только спустя 2-3 недели с момента травмы. Присутствие перелома пирамиды детализируется на поперечных рентгенограммах каменистых частей височных костей (по Стенверсу), на косых снимках (по Шюллеру) и аксиальных снимках (по Майеру). |