2015 Бронхиальная астма Коршунова Урясьев Панфилов. Учебное пособие Москва, 2015 удк 616. 248 Ббк 52. 12 К705
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
ПРОФИЛАКТИКА Профилактика БА рассматривается как система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска ее развития, предотвращение или замедление прогрессирования БА, уменьшение неблагоприятных последствий болезни. В предложенном всемирной организацией аллергии клиническом руководстве по профилактике БА и аллергии рассматривается три уровня профилактики БА: первичная, вторичная и третичная. Первичная профилактика – это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, общих для всего населения и отдельных для региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов. Первичная профилактика потенциально направлена на лиц группы риска и предотвращение у них образования lgЕ-антител (иммунологической сенсибилизации). Тактика первичной профилактики БА сосредоточена на пренатальном и перинатальном периодах. В пренатальном периоде необходимо исключить курение и воздействие табачного дыма, особенно во время беременности. Необходимо также исключить фактор курения на рабочем месте (пассивное и активное курение). Постнатальные мероприятия сводятся, прежде всего, к попыткам избежать воздействия аллергенов путем коррекции питания новорожденного; рекомендуется исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев. Рекомендуется также исключить возможность задымленности помещений, уменьшение действия домашних поллютантов, уменьшение экспозиции ингаляционных аллергенов в первые годы жизни у детей с высоким риском атопии (домашняя пыль, животные, тараканы), элиминировать воздействие на беременную и кормящую маму сен- ситизаторов и ирритантов на рабочем месте. Если это невозможно, обеспечить контроль за их концентрацией. Вторичная профилактика – комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение 98 обострений, осложнений и хронизацииастмы и аллергии. Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) произошла, и направлена на то, чтобы предотвратить прогрессирование развитие болезни вследствие сенсибилизации (например, трансформацию атопического дерматита или риноконъюктива в более тяжелые формы болезни – БА. Кроме раннего прекращения контакта с причинно- значимыми аллергенами, основными мероприятиями вторичной профилактики БА являются: аллергенспецифическая иммунотерапия и превентивная фармакотерапия. Установлено, что лечение атопического дерматита/экземы у младенцев и детей предупреждает развитие респираторной аллергии, а лечение заболеваний верхних дыхательных путей (риноконъюнктивита) уменьшает риск развития БА. Третичная профилактика (синоним – реабилитация, восстановление здоровья) – комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса. Третичная профилактика предполагает правильное лечение уже имеющихся БА и аллергии, т.е. третичная профилактика совпадает по своей сути с лечебно- реабилитационными программами. Проведение профилактики должно сочетаться с образовательными программами. Одним из возможных направлений профилактики может служить вакцинация. Она должна проводиться ежегодно, т. к. уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года (категория доказательности А). Больным с умеренной и тяжелой БА можно посоветовать выполнять ежегодную противогриппозную вакцинацию. Высокая степень очистки вакцин сделала побочные реакции на них менее частыми. Однако достаточных данных об эффективности профилактики пневмококковой вакциной при БА пока нет. 99 ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Профессиональная бронхиальная астма Давно известно, что БА возникает при профессиональном контакте с аллергенами и раздражающими веществами, если даже их концентрация незначительна (таблица 7) [18]. Таблица 7 Некоторые вещества, вызывающие профессиональную БА Вещество Профессия Изоцианаты Производство красок, пластиков, полиуретана, клея Ангидрид фталевой кислоты, триметиловый ангидрид Производство красок и пластика Сложные соли платины Обогащение платины Канифоль Паяние Персульфаты Окраска волос (обесцвечивание) Ампициллин и его аналоги, циметидин, пиперазин Производство лекарственных препаратов Ферменты Производство «биологических» стиральных порошков Зерновая пыль Сельское хозяйство Мука Кулинария Деревянная пыль (например, Красный западный кедр) Столярные работы Литейная пыль Литейная промышленность Хлопковая, льняная, пеньковая пыль Текстильная промышленность Животные, особенно мелкие млеко питающие Работа в лабораториях, ветеринария Выделяют 2 вида профессиональной БА: иммунологически опосредованную и неиммунологически опосредованную. Иммунологически опосредованная встречается чаще и имеет латентный период от нескольких месяцев до нескольких лет 100 после начала контакта с провоцирующими факторами. В ее развитии участвуют lgE-опосредованные и, возможно, клеточные аллергические реакции, вследствие сенсибилизации оргпнизма к профессиональному фактору. Неиммунологическая опосредованная БА не имеет латентного периода и возникает чаще всего в пределах 24 часов после контакта с высокой концентрацией газа, дыма или химического вещества у ранее здоровых лиц и продолжается не менее 3 месяцев. Самый важный этап диагностики профессиональной БА – заподозрить ее. При сборе анамнеза нужно расспросить больного о его профессиональных вредностях. Пикфлоуметрия может дать характерный график: выявить бронхоконстрикцию в ответ на контакт с антигеном (в рабочие дни). Может понадобиться пабораторный тест с подозреваемым веществом. В отраслях промышленности, где высока вероятность возникновения БА, важно максимально уменьшить контакт рабочих с пылью и дымом. Это можно сделать либо перестроить производство с уменьшением образования вредных веществ, либо улучшив их очистку. Использование защитных масок обычно неэффективно, поскольку очень мелкие пылевые частицы могут проникать через них. Может быть полезным применение приточной вентиляции с профильтрованным воздухом [37]. На производствах, где сенсибилизация неизбежна, следует не допускать до работы людей с атопией. Часто единственным лечебным средством является перемена работы. Специфическая десенсибилизация помогает очень редко. Очень часто профессиональная БА требует регулярного протовоастматического лечения. Бронхиальная астма физического усилия (постнагрузочная бронхиальная астма) Для большинства больных БА физическая нагрузка является важным пусковым фактором обострения БА. БА физического усилия считается состояние, при котором бронхообструкция возникает после физической нагрузки (не менее чем через 6 минут) и проходит самостоятельно спустя 30-45 минут после ее прекращения. Приступ удушья при этом варианте заболевания обусловлен гипервентиляцией на фоне физической нагрузки. 101 Гипервентиляция приводит к охлаждению и высыханию дыхательных путей, что вызывает активацию тучных клеток и выделение ими бронхоспастических медиаторов. Кроме того, бронхоспазм обусловлен активацией афферентных нервов. БА физического усилия может возникнуть в любых климатических условиях, но вероятность ее возникновения значительно выше при вдыхании сухого холодного воздуха, а при теплом влажном климате этот вид БА возникает значительно редко. Факторы, предрасполагающие к развитию приступа при БА физического усилия: непрерывная физическая нагрузка, особенно на холодном или сухом воздухе, физическая нагрузка у атоников в сезон обострений, невозможность своевременного приема лекарств. По своей сути, БА физического усилия – это одно из проявлений гиперчувствительности дыхательных путей, и поэтому она служит индикатором плохого контроля БА, а следовательно, адекватная противовоспалительная терапия приводит к уменьшению симптоматики. Способами профилактики БА физического усилия являются физические тренировки и ингаляция β 2 -агониста короткого действия. Бронхиальная астма и беременность Беременность по-разному влияет на течение БА. У некоторых больных она улучшает течение БА, у других, наоборот, ухудшает. По данным эпидемиологических исследований БА страдают от 4 до 8% беременных [7, 27, 32]. В России создалась пародоксальная ситуация: у женщин, страдающих тяжелой формой БА, беременность протекает без осложнений, а у женщин с легким течением БА, наоборот, большой процент развития гипоксии плода. Это объясняется тем, что при тяжелом течении БА у женщин нет возможности отказаться от приема базисной терапии. В отличии от них женщины с легкой формой БА в период беременности бросают принимать препараты, тем самым провоцируя болезнь, так как плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, что приводит к повышению перинатальной смертности, 102 увеличению преждевременных родов и малому весу ребенка при рождении. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА во время беременности хорошо контролировалась, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не страдающими БА. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдана даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Нет оснований предполагать повышенный риск для плода от большинства лекарств, используемых для лечения БА и ринита, за исключением адреналина, эфедрина, препаратов йода, антигистаминных препаратов, препаратов, содержащих барбитураты (теофедрин, триамсиналоны, дексаметазоны, бетаметазоны). Препараты теофиллина, кромогликата натрия, ингаляционного будесонида, β 2 -агонистов короткого действия не противопоказаны, так как они не повышают риск развития врожденных пороков у плода. По уровню доказательности В- ИГКС позволяют предотвратить обострение БА у беременных. Из ИГКС предпочтение от дается будесонидам, реже – бекламетазонам. Не противопоказаны, как уже было сказано выше, кромоны. Если больные БА до беременности получали тайлед, можно продолжить его прием во время беременности. Однако, достаточных данных безопасности применения этого препарата нет, поэтому лучше перевести беременную на интал, если это возможно. Что же касается СКС, то здесь препаратом выбора является преднизолон. Противопоказаны триамсинолоны, дексаметазоны – это депо препараты. Из бронхолитических препаратов препаратами выбора являются: КДБА (особенно группы сальбутамола и бриканила), теофиллины. По ДДБА доказательной базы нет, но с учетом ингаляционного пути доставки и безопасности КДБА их применение, скорее всего, не представляет риска. Обострение БА у беременных требует активного лечения. Назначаются КДБА через небулайзер, кислород, СКС. Необходимо любыми средствами достичь контроля БА и поддерживать сатурацию артериальной крови не ниже 95%. 103 Задача врача при работе с данной группой больных заключается в том, чтобы доходчиво объяснить пациенткам, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов [34]. И если пациенты уже принимают комбинированные препараты, то менять терапию в период беременности не рационально [10]. При беременности для исключения рисков, связанных с неконтролируемым течением БА, доза базисного препарата не снижается даже при стабильном её течении [24]. Бронхиальная астма и гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Сочетание ГЭРБ и БА наблюдается у 34-89% пациентов, при этом в 24% случаев рефлюкс клинически не проявляется. У большинства таких больных есть также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Патогенез БА, возникающий на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: 1) развитие бронхоспазма в результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева; 2) индуцирование приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода [6, 39]. В развитии сочетания этих заболеваний существует порочный круг. ГЭРБ провоцирует и усугубляет клинику БА. Назначенная при этом терапия БА (теофиллины, ИГКС) утяжеляет ГЭРБ, а ГЭРБ, в свою очередь, вновь усиливает клинику БА [11]. ИГКС, особенно без использования спейсера, попадая в желудок, усугубляют имеющуюся патологию пищевода. Метилксантины усиливают клинику ГЭРБ за счет слабости нижнего пищеводного кольца. Особенность клиники при сочетании этих патологий состоит в том, что легочная симптоматика преобладает над проявлениями патологии пищевода. У данной группы больных частые ночные приступы, кашель, усиливающийся в положении лежа, в ночные часы и на фоне диспепсии, одышка, появляющаяся особенно при употреблении кофе, острой пищи, алкоголя и других продуктов, 104 стимулирующих симптомы ГЭРБ. Симптоматика ГЭРБ при этом выражена слабо, но все же обращают на себя внимание изжога, отрыжка воздухом, избыточная саливация во время сна, боль за грудиной. Для подтверждения диагноза этим больным проводятся фиброгастродуоденоскопию, суточная рН-метрия в пищеводе и мониторирование ФВД [20, 23]. Особенность лечения данной группы пациентов заключается в том, что, кроме базисной терапии БА, в комплекс терапии должны быть включены препараты группы Н2- блокаторов или ингибиторов протоновой помпы, прокинетики, антациды. Пища должна приниматься маленькими порциями. Не должно быть приема пищи и особенно на ночь между основными приемами. Пациенты должны отказаться от жирной пищи, алкоголя, теофиллина и пероральных β 2 -агонистов. Синдром сочетания бронхиальной астмы и ХОБЛ (ACOS) Синдром сочетания БА и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как БА, так и с ХОБЛ (таблица 9). Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15-20% пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей Прогноз пациентов с признаками и БА, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны: частые обострения, хуже качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение. Для постановки данного диагноза используется синдромальный подход (выделяют симптомы присущие каждому из этих заболеваний) [9]. 105 Таблица 8 Сочетание БА и ХОБЛ Характеристика БА ХОБЛ Возраст Чаще до 20 лет После 40 лет Характер симптомов Варьируются по минутам, часам или дням; Ухудшение ночью или в ранние утренние часы; Появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов Персистируют, несмотря на лечение. Хорошие и плохие дни, но дневные симптомы и одышка при физической нагрузке есть всегда. Хронический кашель и продукция мокроты предшествуют одышке, обычно не связаны с триггерами Функция легких Вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха) Персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 в тесте с бронхолитиком) Функция лёгких между симптомами Нормальная Снижена Анамнез заболевания или семейный анамнез Ранее диагностировалась БА. Семейный анамнез БА или других аллергических заболеваний (ринит, экзема) Ранее диагностировалась ХОБЛ. Интенсивное воздействие факторов риска: курение, органическое топливо Течение заболевания Симптомы не прогрессируют, сезонная вариабельность, или вариабельность год от года, возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель – на ИГКС Симптомы медленно прогрессируют (прогрессирование год от года). Короткодействующие бронходилататоры приносят ограниченное облегчение Рентгенологическое исследование Норма Тяжелая гиперинфляция 106 Если у пациента ≥3 признаков, характерных для БА и для ХОБЛ – это очевидное доказательство синдрома сочетания БА и ХОБЛ (ACOS). Объем необходимых обследований при данном синдроме: Тест на гиперреактивность; Компьютерная томография высокого разрешения; Газы артериальной крови; Диффузия газов; Аллерго-обследование (IgE и/или кожные пробы); Уровень оксида азота выдыхаемого воздуха; Общий анализ крови с определением уровня эозинофилов. Лечение ACOS синдрома учитывает терапию 2-х составляющих (БА и ХОБЛ) и включает в себя назначение 3 компонентной комбинации: ИГКС, ДДБА, антихолинергический препарат длительного действия, отказ от курения, вакцинацию и легочную реабилитацию [27, 32]. Аспириновая бронхиальная астма В 1922 г. M.F. Widal et al. впервые описали «идиосинкразическую анафилаксию», вызываемую аспирином. Замечено, что у значительной части пациентов с «идиосинкразией» к аспирину отмечалась БА, которая была названа «аспириновой» [35]. Многие годы использовалось понятие «астматическая триада», которое подчеркивало, что у пациентов наблюдается сочетание БА, риносинусита (часто полипозного) и непереностимости аспирина, которая проявляется приступами удушья, а также назальными симптомами (ринорея и блокада носа). И лишь после 2000 года появляется термин аспириновая БА [36]. Патогенез аспириновой БА до сегодняшнего дня остается во многом непонятным. По воспалительному фенотипу она относится к эозинофильной, по молекулярному (цитокиновому) эндотипу – к Th-опосредованной (Th2-хелперной) патологии. Как и другие варианты БА, аспириновая БА является многофакторным заболеванием. Ацетилсалициловая кислота и НПВП – это только два из многих её триггеров. Существует 107 значительная доказательная база по поводу того, что патологическая реакция на НПВП при аспириновой БА связана с генетически обусловленным нарушением метаболизма аспирина [31, 40] БА, индуцированная НПВП, чаще встречается у женщин, в соотношении с мужчинами 2:1. Типичный возраст дебюта болезни колеблется в интервале от 20 до 40 лет. Клиническая картина проявляется в форме классической триады: БА, гиперчувствительность к аспирину и НПВП, полипозный риносинусит, но может наблюдаться и у пациентов с БА без полипозного риносинусита, при изолированном полипозном риносинусите и, реже, у больных с неполинозным риносинуситом [26]. Аспириновая БА, как правило, имеет персистирующее течение, характеризуется частыми обострениями, в том числе вирусиндуцированными, в некоторых особо тяжелых случаях может формироваться необратимая бронхиальная обструкция и стероидозависимость. Риносинусит при NERD также отличается постоянным упорным течением и инфекционными обострениями [41]. Диагностика АБА проводится в первую очередь на основании анамнеза и клинических особенностей, однако в ряде случаев гиперчувствительность к аспирину подтверждается с помощью провокации теста. Обследование таких пациентов также должно включать общепринятые для БА функциональные тесты и дополнительные методы, позволяющие оценить выраженность полипоза носа и придаточных пазух (интраназальная эндоскопия и компьютерная томография), а также эозинофильного воспаления (цитология носового секрета и мокроты, оксид азота в выдыхаемом воздухе). К основным направлениям лечения аспириновой БА относятся: противовоспалительная терапия патологии верхних и нижних дыхательных путей; исключение/ограничение триггеров, поддерживающих тканевое воспаление; 108 снижение чувствительности к аспирину и НПВП (десенситизация аспирином - снижение чувствительности шоковых органов); новое направление – биологическая терапия. Противовоспалительная терапия включает: 1. КС – как универсальный противовоспалительный препарат, действующие на разные патигенетические звенья заболевания [13]. 2. АЛТР: ингибиторы фермента 5-ЛО, антогонисты реценторов цистеиниловых ЛТ 1-го типа (CysLT4). 3. Назальные КС. В последние годы при тяжелой, терапевтически резистентной аспириновой БА изучается возможность дополнительной анти-IgE-терапии. Имеются работы, в которых отмечен эффект омализумаба и мелизумаба при аспириновой БА с повышенным уровнем общего IgE, рефрактерной к лечению максимальными дозами ИГКС в сочетании с АЛТП и ДДБА и требующей постоянной терапии СКС. Длительное лечение данными препаратами приводило к улучшению контроля болезни, что сопровождалось значительной редукцией дозы СКС, выраженным снижением уровня эозинофилии, уменьшением размера полипов и даже формированием толерантности к аспирину [28, 30]. С учетом данных этих исследований, биологическая терапия, на сегодняшний день, рекомендована у больных аспириновой БА. Диетические рекомендации, у данной группы больных, требуют исключить из пищи салицилаты и препараты содержащие желтый краситель тартразин (Е102), способный ингибировать ЦОГ-1. Это: продукты длительного хранения, колбасы, сосиски, ветчина, буженина, пиво, лимонад, ликеры, кремы, пудинги, желе, марципаны и пр. |