2015 Бронхиальная астма Коршунова Урясьев Панфилов. Учебное пособие Москва, 2015 удк 616. 248 Ббк 52. 12 К705
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
бронхиальной термопластики и высокогорной терапии. 86 Бронхиальная термопластикиа - метод предложен в 2010 году. Он основан на влиянии радиоволновым излучателем на мышечный компонент бронхов. Лечение обострений Тяжесть обострений БА может варьировать от легкой до жизнеугрожающей. Быстро развивающиеся обострения обычно являются следствием воздействия провоцирующего фактора (вирусной инфекции, аллергена, ирританта), тогда как обострения с постепенным ухудшением состояния нередко обусловлены длительно проводимой неэффективной терапией. При обострении надо четко выделить две группы больных: 1 группа – больные, которым можно купировать обострение в амбулаторных условиях, и 2 группа – лечение в условиях стационара. Ко 2-ой группе относятся больные с: высоким риском летального исхода от БА, тяжестью обострения по симптомам показателей ФВД после применения β 2 -агониста менее 60% от должной или менее лучшей индивидуальной величины, отсутствием быстрой и сохраняющейся не менее 3 часов явной реакции на бронхолитик, отсутствием улучшения в течение 2-6 часов после начала лечения КС, дальнейшим ухудшением состояния. Лечение обострения в амбулаторных условиях При обострениях средней тяжести бронхолитическую терапию следует проводить КДБА (2-4 вдоха каждые 20 минут первого часа). Предпочтительнее ингаляции бронхолитиков проводить через спейсер. По истечении первого часа требуемая доза β 2 -агониста будет зависеть от тяжести обострения. Легкие обострения купируются обычно 2-4 ингаляциями каждые 3-4 часа, обострения средней тяжести потребуют 6-10 вдохов каждые 1-2часа; при более тяжелых обострениях может потребоваться до 10 ингаляций каждый час или введение бронхолитика через небулайзер (если таковой имеется) с интервалами около часа 87 (например, сальбутамол 5,0 мг развести в изотоническом растворе хлорида натрия до 2-3 мл и ингалировать через небулайзер. Если применение ингаляционных КДБА действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к более чем 80% должных или наилучших индивидуальных величин) и это улучшение длится не менее 3-4 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает. Применение пероральных КС можно рекомендовать в том случае, если ответ на монотерапию КДБА не наступает быстро или через 1 час желаемый результат не достигается (по показателю ПСВ): взрослым 60 мг преднизолона в сутки, коротким курсом, с постепенным снижением дозы; детям до 2 мг|кг преднизолона также с быстрым снижением дозы и присоединением к лечению ИГКС. В клинических исследованиях была показана эффективность увеличения дозы ИГКС на ранних этапах обострения БА, особенно при введении через небулайзер пульмикорта или бенакорта 1-2 мг 2 раза в день. Лечение обострения в стационаре Для максимально быстрого купирования обострения обычно назначают следующие виды лечения: ингаляции кислорода через маску, носовые канюли или, в редких случаях у маленьких детей, через шлем с целью поддержания насыщения артериальной крови кислородом>90% у взрослых и 95% у детей, ингаляции КДБА через небулайзер, одна доза каждые 20 минут в течение 1 часа; при необходимости можно применить комбинацию β 2 -агониста с ипроатропия бромидом (беродуалом) через небулайзер (усиливается бронхорасширяющий эффект без увеличения побочных эффектов β 2 -адреномиметиков), прием преднизолона внутрь по 40-60 мг в сутки или внутривенное капельное введение гидрокортизона по 200-250 мг каждые 6 часов, или дексаметазона по 8-12 мг 2 раза в сутки; при достижении клинического эффекта доза препарата снижается ежедневно на 1\4 88 начальной суточной дозы, при этом обязательно продолжается лечение ИГКС, в клинических исследованиях была показана эффективность назначения ИГКС на ранних этапах обострения БА, особенно при введении через небулайзер (пульмикорт) по 1-2 мг 2 раза в день. Если состояние больного не улучшается, следует продолжать ингаляции бронходилятаторов через небулайзер каждые 20 минут, и, кроме того: можно ввести аминофиллин (эуфиллин) внутривенно, причем, если больной не принимает препараты теофиллина, необходимо вводить насыщающую дозу 7 мг/кг (общая максимальная доза не должна превышать 250 мг в течение 20 минут, а затем препарат вводят в поддерживающей дозе 0,5-1 мг/кг/час под контролем концентрации теофиллина в крови). Если больной принимает препараты теофиллина, «в насыщении» нет необходимости, вводят только поддерживающую дозу препарата, продолжать внутривенное введение СКС, необходимо контролировать концентрацию электролитов и глюкозы в крови, поскольку у пациентов возможно усиление секреции антидиуретического гормона, не следует вводить большие объемы жидкости. Критериями выписки из стационара являются: отсутствие симптомов заболевания и возвращение к обычному для больного состоянию, ПСВ >75% от должных или наилучших для данного больного величин, насыщение артериальной крови кислородом более 92% у взрослых и 95% у детей при дыхании в помещении, умение больного правильно использовать любое ингаляционное устройство, которое будет ему назначено; лучше, если препараты, назначенные для амбулаторного лечения, больной начинает принимать в стационаре. 89 При неэффективности проводимого лечения и диагностике астматического статуса показана госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации. Последующее наблюдение Это последнее звено в программе лечения больных с БА. Больные нуждаются в регулярном контроле и помощи со стороны врача, имеющего достаточные знания в области лечения БА. Постоянное наблюдение необходимо, чтобы убедиться, что цель лечения достигнута. Течение БА может быть различным. Многие дети «перерастают» БА. Лишь у некоторых взрослых она проходит со временем бесследно. У других постепенно нарастает тяжесть заболевания. Предсказать течение БА у больного практически невозможно. Если симптомы изменяются, следует изменить и терапию, но перед этим нужно тщательно обследовать больного. В целом может быть предложен следующий подход: В период начального лечения нужно стремиться устранить симптомы и нормализовать функции легких. Когда эта цель достигнута, лечение не изменяют в течение трех месяцев, кроме тех случаев, когда были назначены высокие дозы КС перорально. При нормальном самочувствии больного объем терапии можно постепенно уменьшать в 3 этапа за 3 месяца. Такой длительный период с ежедневной оценкой состояния больного необходим для определения эффективности лечения. За один шаг снижают дозу одного препарата, если больной принимает их несколько. Если симптомы не появляются, делают второй шаг. При появлении симптомов следует вернуться к предыдущему лечению. Эта схема дает возможность достичь стабильного асимптоматического состояния при минимальном лечении. Для четкой работы этой схемы существует принцип 4 визитов больных в больницу или поликлинику (таблица 6). 90 Таблица 6. Принцип 4 визитов в больницу или поликлинику Визит № Рекомендации Лечение успешное Лечение безуспешное 1. После сбора анамнеза и обследования больного необходимо перейти к поиску факторов, вызывающих утяжеление БА. Больному советуют избегать контакта с аллергенами и раздражителями. Особенно важно прекратить курить! Почти всем больным рекомендуют использовать ингалятор с бронходилататором, β 2 -адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) в ингаляциях для купирования симптомов. Альтернативой могут служить ингаляции холинолитика (ипратропиум бромид) или его комбинации с симптомиметиками. Больного надо научить правильно пользоваться ингалятором и проверять, как он проводит ингаляции. Если больной испытывает затруднения, можно применить спейсер или порошкообразные ингаляционные формы с контролем за техникой их употребления. Если приступы часты и связаны с аллергией, надо назначить противовоспалительное лечение. 2. Лечение считают успешным, если БА не нарушает жизнедеятельности, и если у больного не возникает приступов при физической нагрузке. Нужно убедить больного в безопасности лекарств. Он должен понимать, что бронходилататор следует употреблять при необходимости, а не регулярно. При ухудшении состояния больной должен обратиться к врачу. Если контроля над симптомами достигнуть не удалось, нужно ответить на несколько вопросов: а) правильно ли больной делает ингаляции? Нужно проверить это и при неправильном употреблении предложить больному другие устройства. б) выполняет ли больной назначения врача? Не курит ли он? Смог ли избежать контакта с аллергеном? Не забывает ли принимать лекарство? Может быть, он прекратил принимать препарат, боясь побочных эффектов? в) Связаны ли жалобы больного с бронхоспазмом? Другие причины одышки также следует рассмотреть. Необходимо попросить больного составлять график пик-флоу, измеряя значение 3-4 раза в день в течение недели или дольше. Особенно следует измерять показания пик-флоу в момент одышки и хрипов, чтобы подтвердить наличие бронхоспазма. Если диагноз подтвержден, и больной выполняет 91 назначения, можно перейти ко 2 фазе лечения – присоединить базисные препараты (кромогликат, недокромил, ИГКС). 3. Больного нужно уверить в безопасности лечения, дать инструкции по снижению дозы препаратов для определения необходимой поддерживающей дозы, следует убедиться, что больной понимает, как действует лекарство. Необходимо, чтобы пациент понял разницу между препаратами для немедленного облег- чения (бронходилата- торы, принимаемые при необходимости) и регулярно принима- емыми противовоспа- лительными средства- ми. Многие больные в этом не разбираются и нуждаются в пись- менных инструкциях. Нужно снова проверить правильность и регулярность принятия лекарств. Если у больного выраженные симптомы, тяжелая одышка и низкие показатели пик-флоу, то возможно, что причиной этого является неправильный прием лекарств. Выраженная бронхиальная обструкция делает ингаляции препаратов неэффективными. Если после второго визита были назначены противовоспалительные препараты, и больного наблюдали достаточно долго (4, а лучше 6 недель), тогда следующим шагом будет назначение КС в ингаляциях. Если же были назначены КС в стандартных дозах, то следует увеличить дозу, например, беклометазона до 1000 мкг или будесонида до 800 мкг в день. В том случае, если применение профилактического препарата дало недостаточный эффект, к нему следует добавить бронходилататор (адрено- миметик или теофиллин). 4. Надо обсудить те же вопросы, что и при третьем визите. Если при правильном диагнозе симптомы сохраняются на фоне приема высоких доз ИГКС, нужно начать пероральную терапию КС. Такая необходимость возникает у немногих больных, и сначала надо попробовать короткий курс. Часто после него профилактическое лечение становится более эффективным, видимо, из-за лучшего проникновения препаратов бронхи. Для ликвидации обострений короткие курсы могут потребоваться каждые несколько месяцев, но когда они требуются часто, лучше назначить 92 поддерживающую стероидную терапию. Нередко дозы менее 20 мг через день дают прекрасный результат при минимуме побочных эффектов. В то же время, нужно постоянно пытаться максимально снизить поддерживающую дозу. Неправильное или неадекватное лечение, в конечном итоге, может привести к серьезному осложнению БА – астматическому статусу. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Астматический статус – одна из наиболее частых причин госпитализаций и основная причина летального исхода у больных БА. В основе статуса лежит блокада β-адренергических рецепторов бронхов продуктами метаболизма катехоламинов, характеризующаеся резистентностью к симпатомиметикам и прогрессирующим нарушениям бронхиальной проходимости вплоть до развития тотальной легочной обструкции и гипоксической комы. Продолжительность и выраженность удушья не являются критериями астматического статуса, основанием к его констатации служит отсутствие эффекта от симпатомиметиков. В отличие от приступа БА, в основе патогенеза астматического статуса лежат не столько бронхоспазм, сколько отек слизистой бронхов и выраженные нарушения функции мукоцилиарного барьера с перекрытием просвета воздухоносных путей вязкой мокротой. Гипервентиляция, возросший объем работы дыхательной мускулатуры, обильное потоотделение вызывают дегидратацию, что неизбежно увеличивает вязкость мокроты и ухудшает реологические свойства крови. Нарастающее сужение просвета бронхиального дерева приводит к гипоксемии (уменьшению насыщения артериальной крови кислородом) и гиперкапнии (увеличению концентрации углекислого газа в крови) и закономерному появлению респираторного и метаболического ацидоза. Длительная 93 гипоксемия сопровождается повышением давления в системе легочной артерии и приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. Гиперкапния вызывает рефлекторное расширение сосудов головного мозга и повышение внутричерепного давления со спутанностью сознания, судорогами, сонливостью и в финале – комой. Стойкая бронхиальная обструкция способствует присоединению инфекционного процесса. Причинами астматического статуса являются: необоснованная отмена КС, присоединение острого или обострение хронического воспалительного процесса, бесконтрольное применение симпатомиметиков, массивное воздействие аллергенов, злоупотребление седативными, снотворными, антигистаминными препаратами, прием β-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, неудачно проведенная гипосенсибилизирующая терапия, острое эмоциональное напряжение. Нередко причину развития астматического статуса выявить не удается. Течение астматического статуса характеризуется последовательной сменой стадий: I стадия характеризуется нарастающим удушьем, отсутствием эффекта от симпатомиметиков (стадия резистентности к симпатомиметикам), снижение продуктивности кашля с резким уменьшением количества отделяемой мокроты. За счет гипервентиляции газовый состав крови сохраняется нормальным – РаО2 60-70 мм рт. ст., РаСО2 – 35-45 мм рт. ст. (стадия отсутствия вентиляционных расстройств или стадия компенсации). II стадия характеризуется прогрессирующей бронхиальной обструкцией с появлением невентилируемых участков легкого (стадия «немого легкого»). Прогрессирующая гипервентиляция ведет к развитию гипоксемии – РаО2 50-60 мм рт. ст. и 94 гиперкапнии – РаСО2 – 50-70 мм рт. ст. с респираторным и метаболическим ацидозом (стадия нарастающих вентиляционных нарушений или стадия декомпенсации). III стадия. Критерием ее развития является утрата контакта с медперсоналом. Нарастающая артериальная гипоксемия - РаО2 40-55 мм рт. ст. и гиперкапния – РаСО2 80-90 мм рт. ст., ацидоз (стадия резко выраженных вентиляционных нарушений) приводит к тяжелым церебральным нарушениям (стадия гиперкапнической комы). Наряду с клиническими проявлениями, признаками экстремального состояния могут служить и показатели пикфлоуметрии. Об угрозе для жизни свидетельствуют снижение ОФВ1 ниже 120 л/мин., отсутствие положительной динамики под влиянием проводимого лечения. Тяжесть больного, находящегося в состоянии астматического статуса, и реальная угроза для жизни диктуют необходимость оказания неотложной помощи в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Основными принципами купирования астматического статуса являются: восстановление бронхиальной проходимости, восполнение дефицита жидкости, заместительное лечение острой дыхательной недостаточности, профилактика осложнений. На фоне адренергического дисбаланса с блокадой β- адренорецепторов и преобладающей α-адренергической активностью применение симптоматиков теряет смысл. Также противопоказаны и холинолитики, вызывающие повышение вязкости мокроты. Таким образом, в качестве основных средств лечения астматического статуса используются КС и метилксантины. КС являются обязательным компонентом ведения больных с астматическим статусом. Важное место в механизме их лечебного действия при астматическом статусе занимает способность к синтезу новых β-адренергических рецепторов и повышению чувствительности рецепторов к катехоламинам. 95 Основные противопоказания к применению КС при выведении больных из астматического статуса не учитываются. После купирования статуса КС не отменяются, а продолжают использоваться внутрь с постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней. КС при астматическом статусе назначаются внутривенно из расчета 1 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в час. При пересчете на преднизолон примерная тактика включает: введение не менее 0,03 преднизолона при первой стадии, 0,06 – при второй и 0,09 – при третьей с повторением выбранной дозы каждые 3 часа при первой стадии, каждые 60-90 минут при второй и третьей до купирования астматического статуса. Общая суточная доза преднизолона достигает 10 мг/кг. В случае крайне тяжелого состояния пациентов, вызванного стремительно нарастающей бронхиальной обструкцией, при малой эффективности лечебных мероприятий возможно проведение процедуры пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 1000 мг. Несмотря на то, что для восстановления функции b- адренорецепторов необходимо не более 10-15 минут, эффект от применения КС отсрочен. Начала лечебного действия при внутривенном применении этих препаратов следует ожидать не раньше, чем через 1-2 часа; максимальный эффект проявляется через 6-8 часов, поэтому целесообразно давать КС внутрь одновременно с внутривенным введением. В связи с этим, совместно с КС следует использовать метилксантины. Они назначаются до общей суточной дозы 1,5-2 г эуфиллина. Предпочтительне капельное введение эуфиллина в физиологическом растворе хлористого натрия. Начальная доза составляет 5-6 мг|кг, поддерживающую дозу вводят в виде длительной внутривенной инфузии со скоростью 0,5 мг/кг/час. При сердечной недостаточности, нарушении функции печени и у пожилых людей скорость инфузии уменьшают в 1,5-2 раза. Дополнительными бронхолитическими мероприятиями могут выступать фторотановый наркоз и проводниковые блокады (звездчатого узла, каротидного гломуса, перидуральная). Для восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижения мокроты и облегчения откашливания вводится 3-4 л жидкости в сутки: 5% раствор 96 глюкозы, реополиглюкин. Во избежания отека легких регидратация осуществляется под контролем центрального венозного давления (не должно превышать 12 см водного столба) и темпа мочеотделения (не ниже 80 мл/ч). Удалению мокроты способствуют также парокислородные ингеляции, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки, лаваж бронхиального дерева (введение 15-20 мл подогретой до 39-42 градусов Цельсия дистиллированной воды с последцющим отсасыванием; на процедуру используется 400-500 мл жидкости). Улучшение реологических свойств крови и профилактика диссеминированного внутрисосудистого свертывания достигается использованием гепарина в суточной дозе 20000 ед. С целью предупреждения неблагоприятных последствий гипоксемии на тканевой метаболизм рекомендуется непрерывная инсуфляция кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 35-40%. Показателем эффективности кислородотерапии служит поддержание РаО2 более 80мм рт. ст. III и II стадии астматического статуса при отсутствии тенденции к улучшению служат показанием к ИВЛ. Абсолютными показаниями к ИВЛ при астматическом статусе являются: гипоксическая кома, остановка сердечной деятельности, жизненно опасные нарушения сердечного ритма. Для профилактики вторичного инфицированного бронхиального дерева при длительном течении астматического статуса и появлении острофазовых показателей крови целесообразно назначение антибиотиков. Необходимо помнить, что надежную профилактику астматического статуса обеспечивают его ранняя диагностика и адекватная терапия. |