2015 Бронхиальная астма Коршунова Урясьев Панфилов. Учебное пособие Москва, 2015 удк 616. 248 Ббк 52. 12 К705
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Острая обструкция. Острая обструкция – это аллергениндуцированная острая бронхоконстрикция, возникающая в результате lgE-зависимого высвобождения из тучных клеток медиаторов, включающих гистамин, простагландины и лейкотриены, которые спазмируют гладкую мускулатуру бронхов. Эта реакция, которую иногда называют ранняя астматическая реакция, является основной в формировании бронхоспазма при контакте с аэроаллергенами. 19 БА, вызываемую приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, также связывают с выбросом медиаторов, в особенности лейкотриенов, хотя точные механизмы этого ответа еще не установлены. Острая бронхоконстрикция может также наступать вследствие развития при БА гиперреактивности бронхов к различным стимулам, что является следствием воспалительного процесса. Острый бронхоспазм могут вызывать многие стимулы, такие как: ингаляция аллергенов, физическая нагрузка, холодный воздух, пары и химикаты, а также яркое выражение эмоций, например, плач и смех. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхоконстрикторного воздействия, выброса медиаторов из воспалительных клеток, а также возбуждением местных и центральных рефлексов. Уменьшение симпатомиметического тонуса при применении в-блокаторов может также вызывать острую выраженную бронхоконстрикцию в добавление к содружественному действию высвобождаемых бронхоконстрикторных медиаторов (особенно ацетилхолина). Острый бронхоспазм быстро снимается с помощью ингаляционных бронхолитиков, например, с помощью β 2 - симпатомиметиков короткого действия. Отек бронхиальной стенки. Отек, приводящий к набуханию брнхиальной стенки, также приводит к обструкции дыхательных путей, что может сочетаться или не сочетаться с бронхоспазмом. Бронхолитики могут воздействовать на определенные компоненты такой обструкции, однако она более эффективно поддается лечению с помощью противовоспалительных лекарств, в особенности, глюкокортикостероидов. Отек, как аллергический ответ, проявляется уменьшением просвета воздухоносных путей, возникающим через 6 – 24 часа после контакта с аллергеном, что характеризуется как поздняя астматическая реакция. Увеличение микроваскулярной проницаемости и пропотевание жидкости приводят к утолщению слизистой и набуханию бронха в его глубоких слоях. Это вызывает набухание стенки бронха и потерю 20 эластического возврата давления. Оба феномена имеют отношение к синдрому гиперреактивности при БА. Формирование хронической обструкции вязким секретом. Этот компонент наиболее тяжело поддается лечению, мало изучен, требуется обычно 6 и более недель лечения кортикостероидами для его обратного развития. Он характеризуется увеличением секреции, что в совокупности с наличием в слизи пропотевших в просвет бронхов сывороточных протеинов и клеточного детрита приводит к спрессовыванию слизи в пробки, которые обтурируют периферические бронхи, что характерно для БА. Перестройка бронхиального дерева. В ряде случаев бронхиальная обструкция не поддается лечению глюкокортикостероидами. Клеточной и молекулярной основой стероидной резистентности может быть уменьшение количества стероидных рецепторов. Кроме того, это может быть связано со структурными изменениями в матриксе бронхов вследствие длительно текущего выраженного воспаления. 4 вида выше описанных механизмов непосредственно подводят нас к классификации БА. КЛАССИФИКАЦИЯ На сегодняшний день в России используют 3 классификации БА: по этиологии, степени тяжести и уровню контроля [9]. Классификация по степени тяжести В зависимости от 4 этапов изменений в бронхиальном дереве выделяют 4 степени тяжести БА: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, средней степени тяжести, тяжелая. 1 стадии соответствует острая бронхообструкция, 21 2 стадии – отек слизистой бронхов (подострая обструкция). Уже на этой стадии утолщается базальная мембрана, происходят метаплазия эпителия, разрастание бокаловидных клеток, уменьшение ворсинок на эпителии. 3 стадия – хроническая обструкция. Это накопление мокроты, толстая базальная мембрана, много бокаловидных клеток, много мокроты. 4 стадия – склеротическая обструкция. Кроме изменений в бронхах существуют и другие критерии степени тяжести. Это: количество ночных симптомов в неделю, количество дневных симптомов в день и в неделю, кратность применения КДБА, выраженность нарушений физической активности и сна, значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным при наилучшем значении, суточные колебания ПСВ, показатели ОФВ1, объем базисной терапии. Легкая интермиттирующая БА: симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ>80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1<20% Легкая персистирующая БА: Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1=20 – 30% Низкие дозы ИГКС 22 Персистирующая БА средней тяжести: Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30% Средние дозы ИГКС Тяжелая персистирующая БА: Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%. Высокие дозы ИГКС Но сегодня эта классификация потеряла свою актуальность, так как полностью не отвечает основному требованию терапии – достижению полного контроля, поэтому она не используется в большинстве странах мира. Важно понимать, что степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию. Так, пациент может обратиться к врачу с выраженными симптомами и тяжелой бронхиальной обструкцией, в результате ему будет поставлен диагноз тяжелой персистирующей БА; однако в случае хорошего ответа на терапию впоследствии БА может быть расценена как среднетяжелая персистирующая, что может привести к преждевременному снижению объема терапии и ухудшению состояния. Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет). Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно определить объем терапии, который необходим конкретному пациенту в условиях реальной клинической практики. К тому же, как показали исследования, 23 степень тяжести БА не позволяет точно оценивать прогноз заболевания и риск тяжелого обострения или смерти. И если мы все - таки используем эту классификацию, то обязательно учитываем объем терапии. Легкая степень тяжести – БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности ± малоинтенсивный контролирующий препарат (низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон). Среднетяжелая БА – контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА). Тяжелая БА – требуются 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития “неконтролируемой” БА или БА не контролируется, несмотря на эту терапию. Учитывая эти соображения, классификация БА по степени тяжести ограниченно рекомендуется для принятия решения об изменении текущей терапии, хотя и сохраняет свое значение как инструмент для отбора пациентов в научных исследованиях и при решении экспортных проблем. Вместо этого рекомендовано классифицировать БА по уровню контроля – то есть по эффективности текущей терапии. Такой подход лучше помогает оценить состояние конкретного пациента на текущий момент, определить риск развития обострений и выбрать терапию, направленную на достижение максимального возможного результата. Классификация по уровню контроля: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая. В основу данной классификации положены контроль за симптомами (оценка текущей клинической симптоматики, выраженность дневных и ночных симптомов, потребность в КДБА, ограничение физической активности) и минимизация будущих рисков (оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до 24 фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии). Контролируемая БА: Симптомы в дневное время - 2 и менее раз в неделю. Нет ограничений ежедневной деятельности, включая физические упражнения. Нет ночных пробуждений в связи с симптомами БА Дополнительный прием КДБА 2 или менее раз в неделю (плановый прием перед физической нагрузкой не включается). Нормальная или близкая к норме функция легких. Отсутствие осложнений. Частично контролируемая БА - наличие 1-2 признаков из перечисленных: Симптомы БА в дневное время более чем 2 раза/неделю, Пробуждение ночью в связи с симптомами БА. КДБА в связи с симптомами более чем 2 раза/неделю Любое ограничение активности по причине БА Неконтролируемая БА - наличие 3 - 4 признаков из выше перечисленных. Но, используя данную классификацию, необходимо учитывать факторы риска. Выделяют следующие группы факторов риска: Потенциальные модифицируемые независимые факторы риска обострений: Неконтролируемые симптомы БА Избыточное потребление КДБА (более 1 ингалятора на 200 доз/месяц) Неадекватное лечение ИГКС: не выписаны, плохая комплаентность, неправильная техника ингаляции Низкий ОФВ1, особенно <60% от предполагаемого Наличие больших психологических и социально- экономических проблем 25 Курение, воздействие аллергенов (если сенсибилизирован) Сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия Эозинофилия в крови или мокроте Беременность Иные независимые большие факторы риска обострений: Когда-либо в анамнезе приступ, потребовавший интубации или неотложной терапии в условиях реанимации ≥1 тяжелого обострения в течение последних 12 месяцев Факторы риска развития фиксированной бронхиальной обструкции: Недостаточная терапия/отсутствие ИГКС Курение табака, ядовитые химикалии, профессиональные вредности Низкий первоначальный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия в крови или мокроте Факторы риска побочных эффектов терапии: Системные: частое использование СКС, высокие дозы или/и потенциальные в отношении побочных эффектов ИГКС, прием ингибиторов Р450 (кетоконазол, интраконазол, ритонавир) Местные: высокие дозы или потенциальные ИГКС, неправильная техника ингаляции Наличие одного или более из перечисленных факторов увеличивает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются. “Будущий риск” не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов – увеличивает риск обострения [9]. 26 Выставляя степень тяжести и уровень контроля заболевания, важно дифференцировать истинную рефрактерную БА и неконтролируемую БА вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д. Классификация по МКБ 10 Существует общепринятая классификация БА, представленная в Международной классификации болезней Х пересмотра (1992 г.). 45.0 Астма 45.0 Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой 45.1 Неаллергическая астма Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма 48.8 Смешанная астма 45.9 Неуточненная астма Астматический бронхит Поздно возникшая астма 46.0 Астматический статус Из приведенной классификации следует, что БА подразделяется на преимущественно аллергическую (как правило, связанную с установленным внешним аллергеном); неаллергическую (в том числе идиосинкразическую, т. е. связанную с внешними факторами неаллергической природы, и эндогенную, т. е. связанную с неустановленными внутренними факторами); смешанную (при наличии признаков первых двух форм) и неуточненную. В отдельную рубрику выделена наиболее тяжелая форма БА – астматический статус, что связано с особенностями его клинических проявлений и лечебной 27 тактикой при этом состоянии, требующем немедленной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии. Преимущественно аллергическая БА представлена несколькими клиническими формами: Аллергический бронхит, по клинике очень напоминающий обычный хронический бронхит. Сопровождается кашлем с выделением мокроты. При исследовании показателей функции внешнего дыхания признаки обструкции легкие или вовсе отсутствуют. Однако имеется четкая связь с установленным аллергеном, поэтому при прекращении контакта с последним клиническая картина либо полностью исчезает, либо значительно облегчается. Аллергический ринит с астмой подчеркивает, что заболевание началось именно с аллергического ринита, а затем появились симптомы динамической бронхиальной обструкции. Данный диагноз нацеливает врача и больного на лечение в первую очередь аллергического ринита. Для этой клинической формы заболевания базисная противовоспалительная терапия должна проводиться, в первую очередь, эндоназально. Атопическая БА – это БА, чаще связанная с бытовыми аллергенами (домашняя пыль, перо подушки, домашний клещ, библиотечная пыль), дебютирующая в раннем детском возрасте. Близким к атопической БА является понятие «сенная лихорадка с астмой» или, более правильное название, «поллиноз с БА», так как сенная лихорадка является частным проявлением поллиноза. Эта форма выделена особо, так как при ней эффективно проведение специфической иммунотерапии. Она проявляется триадой симптомов: бронхоспазм, ринорея, конъюктивит; четкой сезонностью проявления болезни (манифестирует в момент цветения растений и стихает после прекращения цветения). Экзогенная БА включает пищевую БА, БА в сочетании с контактным дерматитом и другие. Неаллергическая БА включает две основные формы: идиосинкразическую БА (это не что иное, как аспириновая БА) и эндогенную БА. Аспириновая БА характеризуется блокированием у предрасположенных людей циклооксигеназной активности 28 нестероидными противовоспалительными препаратами или красителями, близкими к ним по химическому строению, в результате арахидоновая кислота преобразуется по липоксигеназному каскаду, образуется большое количество лейкотриенов. Клинически эта БА проявляется триадой симптомов: непереносимостью анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и всех препаратов «желтого» цвета; наличием хронической риносинусопатии, полипозного синусита или полипов носа; наличием приступов удушья или другими проявлениями БА. Патогенез эндогенной БА до конца не ясен. В последние годы показана роль нарущения выработки и нормальной активности женских половых гормонов (дисовариальная БА), гормонов надпочечников, патологии рецепторного аппарата лимфоцитов. Неуточненная БА. Уже сам термин демонстрирует, что это временное тактическое понятие, которое существует лишь до момента уточнения основного диагноза БА. Здесь существуют два понятия: «Астматический бронхит» и «Поздно возникшая астма». Астматический бронхит – ситуация, когда у пациента был бронхит и вдруг появились признаки динамической бронхиальной обструкции. До момента установки уточненного в результате обследования диагноза конкретной формы БА допускается временный диагноз «астматический бронхит». Поздно возникшая БА – это также временный тактический диагноз, существующий до окончания обследования и проведения дифференциальной диагностики между сердечной и БА. Затем выставляется либо диагноз кардиологический, либо конкретная форма БА. Примеры формулировки диагноза БА, исходя из предложенных классификаций: 1. БА, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая. 2. БА, аллергическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая. 29 3. БА, смешанная: аллергическая, аспириновая; средней степени тяжести, неконтролируемая. 4. БА, смешанная, гормонозависимая, тяжелое течение, обострение [14]. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления БА многообразны и не исчерпываются, как это считали раньше, только классическими приступами удушья и астматическим состоянием. Во всех случаях заболевания в основе симптоматики болезни лежит преходящая бронхиальная обструкция, обусловленная развивающейся сенсибилизацией организма с развитием аллергического воспаления (повреждения) в тканях трахео- бронхиального дерева и измененной чувствительности бронхов к широкому кругу неаллергических стимулов. Клиника заболевания у каждого конкретного больного зависит от совокупности целого ряда факторов: уровня преимущественной локализации аллергического воспаления в трахеобронхиальном дереве, который определяется, в первую очередь, размерами частиц аллергенов и местом их оседания; превалирования того или иного механизма (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой, гиперсекреция слизи) в генезе формирования бронхообструктивного синдрома; наличия тех или иных сопутствующих заболеваний, возраста с наличием тех или иных особенностей организма. Наиболее очерченным и хорошо известным клиническим проявлением БА является приступ экспираторного удушья. Ведущая роль в формировании его принадлежит распространенному бронхоспазму. Приступ удушья возникает внезапно, чаще всего, в ночное время или ранние утренние часы. Нередко у ряда больных его развитию предшествуют продромальные явления в виде вазомоторных нарушений 30 дыхания через нос, ощущений першения по ходу трахеи и сухого покашливания. В момент приступа больной ощущает чувство сдавления в груди и нехватку воздуха, возбужден. Вдох происходит быстро и порывисто, за ним следует затрудненный выдох. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы, грудная клетка застывает как бы в положении вдоха. Определяются физические признаки эмфиземы легких. В легких на фоне ослабленного дыхания, преимущественно на фазе выдоха, выслушиваются разного тембра свистящие хрипы. Обычно на высоте приступа мокрота не отделяется, и только после его купирования начинает отходить вязкая скудная мокрота. Наиболее тяжелым клиническим проявлением обострения БА является астматическое состояние, характеризующееся выраженной стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, длящейся более 12 часов и сопровождающейся нарастающей тяжелой дыхательной недостаточностью с нарушениями газового состава крови, формированием резистентности к симпатомиметикам и нарушением дренажной функции бронхов, проявляющейся прекращением отхождения мокроты и в последующем формированием синдрома «немого легкого». Упорство и тяжесть течения бронхообструктивного синдрома при астматическом состоянии связано с преобладанием в генезе его развития отечного фактора, а также закупоркой просвета бронхов и бронхиол густой слизью. В соответствии с классификацией А. Г. Чучалина (1986) различают три стадии астматического состояния: |