2015 Бронхиальная астма Коршунова Урясьев Панфилов. Учебное пособие Москва, 2015 удк 616. 248 Ббк 52. 12 К705
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
I стадия сходна с затяжным приступом удушья, но у больного формируется рефрактерность к симпатомиметикам, развивается нарушение дренажной функции бронхов (перестает отходить мокрота). Хотя состояние больного становится тяжелым, газовый состав крови меняется незначительно: может отмечаться лишь умеренная гипоксемия (раО2 – 70 – 80 мм рт.ст.) и гиперкапния (раСО2 – 45-50 мм рт. ст.) или, наоборот, в связи с гипервентиляцией – гипокапния (раСО2 – менее 35 мм рт. ст.) и дыхательный алколоз. Больной сидит прямо или наклонясь вперед, все его внимание сконцентрировано на акте дыхания. Он ведет себя беспокойно или агрессивно, может говорить только отрывистые слова. Часто можно увидеть цианоз, тахипноз и 31 вовлечение в процесс дыхания дополнительных мышц. Пульс нередко превышает 100 ударов в минуту, в разные фазы дыхания колебания систолического артериального давления могут достигать 20 мм рт. ст. (pulsus paradoxus). Над грудной клеткой определяются тимпанический перкуторный тон, аускультативно- высокотональные сухие хрипы и удлинение выдоха. II стадия астматического состояния характеризуется прогрессирующими нарушениями дренажной функции бронхов, просвет их и бронхи заторможено, цианоз, покровы покрыты липким потом, тахикардия с частотой пульса более 130 в минуту. III стадия астматического состояния знаменуется резким нарушением сознания с развитием гиперкапнической и гипоксемической комы на почве резчайших нарушений газового состава крови (раСО2 >90мм рт.ст., раО2<50 мм рт. ст.). Вместе с тем, у многих больных, особенно у детей и лиц старшего возраста, клиническая симптоматика носит стертый характер – очерченные приступы удушья отсутствуют либо отступают на второй план, а в клинической картине превалируют иные проявления преходящей бронхиальной обструкции. У детей тяжелая БА приводит к снижению массы тела и замедлению роста. Упорная обструкция ведет к формированию воронкообразной грудной клетки с выраженной Гаррисоновой бороздой. У ряда больных, особенно пожилого возраста, на первый план клинической картины заболевания выходят клинические проявления пролонгированной в течение длительного времени бронхиальной обструкции, которые могут со временем и под влиянием лечения уменьшаться или усиливаться. Одышка усиливается при нагрузке, нередко нарастает в ночные часы, сопровождается малопродуктивным кашлем с отделением слизистой мокроты. Над легкими выслушиваются свистящие хрипы, число которых усиливается при нарастании проявлений бронхиальной обструкции. При исследовании функции легких с помощью спирометрии или пикфлоуметра регистрируются изменяющиеся во времени нарушения бронхиальной проходимости. Подобное течение заболевания напоминает клинику хронического обструктивного бронхита, однако под 32 влиянием патогенетического лечения проявления бронхиальной обструкции в отличие от последнего нивелируются [2, 5, 4]. У отдельных больных основным симптомом заболевания может являться приступообразный, преимущественно сухой, кашель. Он нередко отмечается в ночные часы. У этих больных редко определяются свистящие хрипы, а проявления бронхиальной обструкции удается выявить лишь при записи кривой «поток-объем» или при исследовании общей плетизмографии. При этом нарушения бронхиальной проходимости регистрируются на уровне бронхов крупного калибра, что объясняется преимущественной локализацией аллергического воспаления в начальном отделе трахеобронхиального дерева [5, 15]. Довольно редко БА может проявляться в виде симптомов рецидивирующих «острых респираторных инфекций». В этих случаях у больных отмечаются повышение температуры тела, кашель с отделением слизистой мокроты и затрудненное дыхание. Подобное течение заболевания свойственно, в основном, детям с наличием сенсибилизации к пыльце растений или бытовым аллергенам. В ряде случаев манифестирующим клиническим симптомом БА бывает кашель с отделением большого количества (0,5-1 л в сутки) слизистой мокроты. Клинические же проявления преходящего бронхообструктивного синдрома отходят на второй план, хотя они и имеют место. Как и при всяком хроническом заболевании в течении БА выделяют периоды обострения и ремиссии. Наиболее частой причиной обострения БА является переносимая больными респираторная вирусная инфекция – вирусы, повреждая эпителий бронхиального дерева, вызывают повышенную проницаемость через него для антигенов белковой природы, увеличивают чувствительность вагусных рецепторов на различные раздражители и способствуют усилению синтеза реагиновых антител. В ряде случаев обострение БА может развиваться при контакте организма с пыльцевыми, бытовыми и другими антигенами, при приеме в пищу продуктов, к которым сенсибилизирован организм больного. В период обострения болезни, а также при неустойчивой ремиссии заболевания в связи 33 с наличием измененной реактивности бронхов приступы БА могут возникать при раздражении дыхательных путей резкими запахами, вдыхании холодного воздуха или дыма, гипервентиляции при физической нагрузке. Обобщив вышеизложенный материал, можно выделить следующие основные клинические проявления БА: Свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под действием ингаляций бронхолитиков. Кашель, обычно непродуктивный; симптом непостоянный, особенно у детей. Чувство сдавления в грудной клетке. Эпизодическая одышка (удушье), не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами. Выделение мокроты (обычно скудное). Нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание и другие. Без всего вышесказанного симптоматики БА нет. Но клиническая симптоматика должна подтверждаться также дополнительными методами обследования. ДИАГНОСТИКА Диагноз БА ставится на основании анамнеза, физикального обследования и специальных тестов. Анамнез особенно важен: в клинической практике данных анамнеза зачастую бывает достаточно для предположительного диагноза. Строго говоря, поскольку БА определяется как состояние, характеризующееся «переменной обструкцией дыхательных путей», для подтверждения диагноза необходимы объективные тесты, выявляющие состояние дыхательных функций. Следует учитывать, что у ряда больных в момент проведения тестов обструкция может отсутствовать. Это не отменяет диагноза, а 34 требует проведения повторных исследований при ухудшении состояния. Анамнез Большое значение имеют указания в анамнезе на наличие сдавления в груди, одышки и хрипов, возникающих ночью или утром. У некоторых больных доминирующим симптомом является кашель. Симптомы, возникающие с утра, проходят медленно в течение 1-2 часов. Сходные жалобы могут возникать в любое время дня или ночи без каких-либо предшествующих воздействий. Кроме того, у больных БА возникают реакции на неспецифические стимулы, например, на физическую нагрузку, вдыхание холодного, дымного или загрязненного воздуха, а также после смеха, кашля, глубокого дыхания. У сенсибилизированных больных характерные симптомы появляются в ответ на воздействие специфических аллергенов, таких как пыль, животные или пыльца. Диагноз подтверждается также семейным анамнезом, указаниями на экзему в детстве. У детей анамнез собирается путем опроса матери и ребенка. Особое значение имеет возникновение одышки, хрипов, кашля или ощущения сдавления в груди не только после физической нагрузки, но и после респираторных инфекций или эмоций. Диагноз подтверждается экземой в анамнезе. Важно также определить, насколько сильно ограничивает БА жизнь ребенка, как влияет на его занятия в школе и на игры. И у взрослых, и у детей важно выяснить, проводилось ли ранее лечение, особенно в тех случаях, когда причиной обращения к врачу послужила неадекватность назначенного ранее лечения. Особенно важно проанализировать причины неэффективности лечения. Например, часто можно услышать от больного, что ингаляции беклометазона или кромогликата натрия он уже применял, но без эффекта. Более детальный опрос может показать, что ингаляции проводились неправильно, недостаточно долго или не в оптимальной дозе. Анамнез также дает представление о степени тяжести БА и острого приступа. БА считают тяжелой, если она регулярно прерывает сон или значительно ограничивает дневную активность. 35 Но клиническая симптоматика и анамнез должны подтверждаться еще объективными и дополнительными методами обследования. Этот этап очень важен для уточнения диагноза. Данные физикального обследования При физикальном исследовании врач может обнаружить: Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) При длительном течении – признаки эмфиземы («бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) Тахипноэ, тахикардию При аускультации: Вне обострения – везикулярное дыхание. При обострении – жесткое дыхание с сухими свистящими хрипами на выдохе. При тяжелом течении БА – ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Сухие свистящие хрипы на выдохе. При астматическом статусе – немое легкое. Диагностика на поликлиническом этапе Несмотря на достаточно специфическую клиническую картину, у нас чаще всего имеет место гиподиагностика БА [17]. Полученные нами данные указывают на позднюю диагностику БА. Только у 15,2% больных был сразу поставлен точный диагноз, 84,8% больных длительное время лечились и наблюдались с другими диагнозами: 72% - хронический бронхит, 7,3% - респираторный аллергоз, 7,3% - хронические и острые пневмонии, 7,3% - хронические риниты и фарингиты, 36 1,9% - ларингиты и атопические дерматиты, 3,3% - ИБС, 0,8% - миокардиты, 0,8% - эндокринологическая патология. Чаще всего трудности диагностики присущи первичному звену – поликлинике, поэтому начать главу «Обследование больных» мы решили с алгоритма, который был разработан нами для врачей поликлинического звена. Алгоритм включает в себя 5 этапов. I этап (рис. 2): Рис. 2. I этап диагностики БА на поликлиническом этапе. АНАМНЕЗ Повторные обострения, провоцируемые аллергенами, физической нагрузкой, ОРВИ Сезонная вариабельность симптомов, присутствие астмы и атопических заболеваний в семейном анамнезе Аллергические реакции и повышенная гиперчувствительность к резким запахам у больного Исчезновение симптомов спонтанно или при применении бронхолитиков ЖАЛОБЫ Повторные эпизоды свистящих хрипов Тяжесть в грудной клетке Кашель, особенно ночью и ранним утром Эпизодическая экспираторная одышка 37 Имея эти жалобы и анамнез, можно предположить наличие БА и перейти ко II этапу диагностики (рис. 3), а затем к III (рис. 4). Рис. 3. II этап диагностики БА на поликлиническом этапе. Рис. 4. III этап диагностики БА на поликлиническом этапе. АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие свистящих хрипов на выдохе, жесткое дыхание с удлиненным выдохом Везикулярное дыхание, хрипов нет Появление свистящих хрипов на выдохе после провокационной пробы 38 IV этап не определяющий в диагностике, но наличие его еще раз подтверждающий наш диагноз (рис. 4). Рис. 5. IV этап диагностики БА на поликлиническом этапе. V этап самый сложный – дифференциальная диагностика с другими заболеваниями. Этот этап мы хотели бы рассмотреть более подробно на группах больных, которым диагноз врач во взрослой поликлинике или не ставит совсем, или ставит очень поздно. (рис. 6, рис. 7, рис. 8): Рис. 6. Алгоритм диагностики сезонной БА. ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ Анализ крови: эозинофилия Анализ мокроты: - эозинофилы, - спирали Куршмана, - кристаллы Шарко-Лейдена Повышен уровень общего и типоспецифи ческого IgE Положительн ый кожный тест с аллергенами 39 Рис. 7. Алгоритм диагностики профессиональной БА. Рис. 8. Алгоритм диагностики кашлевого варианта БА. 40 Специализированные методы диагностики Пик-флоу Рис. 9. Пикфлоуметр Эта методика используется в тех клинических ситуациях, когда применение более сложных методов недоступно или бессмысленно. Техника пик-флоу простая, тест выполняется стоя при горизонтальном положении прибора. При проведении исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем делает максимальный выдох в прибор (пациент делает 3 попытки, и учитывается лучший из 3 результатов). Шкала прибора имеет как большие, так и малые объемы, поэтому метод можно применять и у детей, начиная с 3 лет. Как правило, тест выполняется 2 раза в сутки – утром и вечером. Значительные колебания ПСВ в течение дня (более 10% - GINA 2014) предполагают БА. Процент колебаний рассчитывается по формуле: Процент колебаний = ( ПСВ вечер – ПСВ утро ) / 2 ПСВ вечер – ПСВ утро 41 Другой важный момент пик-флоуметрии – мониторинг пробной терапии. Улучшение показателей ПСВ – это объективизация хорошо подобранной терапии. Для больного важно знать, что если ПСВ упадет ниже 200 л/мин., то нужно провести курс системной стероидной терапии, если ниже 150 л|мин. – обратиться к врачу, ниже 100 л|мин. – вызвать скорую помощь. Спирометрия Рис. 10. Спирограф. Спирометрия – это более точный, но менее портативный метод оценки дыхательной функции. Метод основан на выполнении маневра форсированного выдоха. При этом определяют такие параметры, как ОФВ1 и ФЖЕЛ. При обструкции бронхов ОФВ1 уменьшается значительнее, чем ФЖЕЛ, поэтому их соотношение, которое также является важным показателем обструкции, тоже падает. Нормальное соотношение для взрослых больше 80%, у детей – более 90%. Любые значения ниже предполагают бронхообструкцию. Если ОФВ1 снижается до 20% от индивидуальной нормы, то начинается дыхательная недостаточность с задержкой СО 2 42 Спирометрия полезна также для диагностики БА при оценке обратимости бронхиальной обструкции: если через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика (сальбутамол, беротек в дозе 100- 200 мкг) наблюдается увеличение ОФВ1 как минимум на 12-15% по сравнению с исходной, можно говорить о наличии обратимой бронхиальной обструкции [14]. Спирометрия применяется также для контроля эффективности проводимого лечения, прежде всего, в условиях стационара, так как аппаратура достаточно громоздка и дорогостояща. Кроме того, спирометрия особенно значима при оценке прогресссирования заболевания пациентов со значимыми нарушениями функции легких (пожилые больные, имеющие сочетание БА и ХОБЛ). Важна спирография и для проведения теста на гиперреактивность бронхов. Тесты проводятся по принципу провокационных проб с гистамином, метахолином или ацитилхолином. Спирометрия делается до и после провокации. Снижение показателей ОФВ1 на 12% и МОС на 20% свидетельствует о гиперреактивности бронхов, а значит и в пользу БА. Петля «Поток-объем» на вдохе и выдохе Рис. 11. Петля «Поток-объем». Больному сначала измеряют ЖЕЛ. Форсированный выдох связан с быстрым нарастанием потока, который затем снижается 43 с объемом легких. Кривая вдоха имеет другую форму, становясь максимальной между остаточным объемом и ЖЕЛ. А) Нормальная кривая – начальный пик на выдохе и затем линейное снижение до остаточного объема В) Фиксированная обструкция бронхов. Снижены потоки и на вдохе, и на выдохе, и кривые имеют сглаженный характер. С) БА. Пик-флоу снижен и дальнейший спад имеет вогнутый характер. Вдох не изменен. Потоки нормализуются после введения бронходилататора. Этот метод дает возможность оценить поток на вдохе и выдохе как функцию объема легких, так и отдифференцировать обструктивные состояния в бронхах. Нормальная кривая выдоха состоит из начального пика с последующим линейным спадом. При БА кривая выдоха имеет вогнутый характер с непропорционально низкими объемными скоростями (потоками) при низких объемах. При этом на графике-«петле» видно, что основная проблема связана с выдохом, поток на вдохе не изменен [27]. При патологиях трахеи, гортани и глотки (которые могут протекать под маской БА) петля поток-объем будет иметь очень измененный характер. Ограничиваются и вдох, и выдох. Пик- флоу снижен, и кривые имеют сглаженный характер рис. Бодиплетизмография Этот метод является основным при исследовании механики дыхания и дает возможность, в отличие от спирографии, полностью оценить структуру общей емкости легких с учетом остаточного объема, а также измерить аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Raw). Это позволяет более точно разграничить обструктивные и рестриктивные вентиляционные нарушения, уточнить характер ограничения воздушного потока, выявить изменения эластических свойств легких и их гипервоздушность [2, 14, 22]. Увеличение бронхиального сопротивления преимущественно за счет сопротивления выдоха прямо указывает на наличие бронхообструктивного синдрома. Чувствительность методики позволяет выявить начальные проявления бронхиальной обструкции и гиперреактивности, а также более 44 точно оценить бронходилатационный ответ. Рестриктивные нарушения с редукцией легочных объемов могут приводить преимущественно к повышению сопротивления вдоха. У больных с многолетним течением БА тяжелой формы выявляется повышение как сопротивления выдоха, так и сопротивление вдоха [27]. Рис 12. Бодиплетизмограф. Рентгенография грудной клетки Во внеприступном периоде на рентгенограммах изменений прозрачности легочных полей нет. При приступе БА рентгенограмма указывает на перерастяжение и повышенную воздушность легких. У некоторых пациентов из-за закупорки бронхов на рентгенограмме можно увидеть ателектаз сегмента или доли легкого. Определение аллергологического статуса. Каждого больного БА надо обследовать на предмет выявления аллергии. Обычно анамнеза оказывается недостаточно, поэтому при наличии показаний и отсутствии 45 противопоказаний проводят кожные пробы. Избегание значимого аллергена может улучшить состояние больного. а) Кожные скарификационные пробы. Эти пробы обычно проводятся на предплечье. Капля аллергена в стандартном разведении наносится на кожу и проходит через эпидермис при скарификации тонкой стерильной иглой. Кончик иглы вводят в эпидермис и слегка приподнимают (необходимо проходить только в верхние слои, не повреждая сосуды кожи). При таком методе в кожу попадает менее 1 нанолитра раствора. Обычно используют стандартные разведения аллергенов производственного изготовления [2]. Для каждого аллергена используется своя игла. Ряд пробирок с разведением аллергенов всегда включает контроль (растворитель). Через 15 минут оценивают результаты, измеряя инфильтрат, размеры которого зависят от уровня специфического lgE. 10-кратный подъем lgE в крови приводит к увеличению размеров инфильтратов в 2 раза. Антигистаминные препараты ингибируют кожную реакцию, стероиды не дают такого эффекта. Реакция может быть снижена при пониженном кровообращении в коже, например, на холоде. б) Определение lgE-специфических антител. Тест с радиоаллергосорбентом определяет уровень lgE против специфических антигенов в сыворотке. Аллерген связывается с lgE при добавлении сыворотки (аллерген сорбирован на Сефадексе). Присутствие lgE , связанного с гранулами сорбента, определяется добавлением меченых анти- lgE-антител. У большинства больных этот тест не дает никакой принципиально новой информации по сравнению с кожными пробами. Однако тест с радиоаллергосорбентом предпочтителен у детей до 5 лет, у которых кожные пробы непрактичны, у больных с экземой, которым они противопоказаны, и при патологическом дермографизме, когда результаты проб не соответствуют истине. При данном методе определяют не только типоспецифический lgE, но и общий фон lgE. Для взрослого человека общий уровень lgE составляет 150. Выраженность аллергической реакции по уровню типоспецифического lgE определяют классами от 1 (низкого) до 3 (высокого) [5, 15, 19]. 46 Газы артериальной крови Определение газов артериальной крови важно только при тяжелой БА. Незначительная бронхоконстрикция вызывает небольшую гипоксию и гипокапнию. Только при сильном сужении бронхов - ОФВ1 снижен до 20% от нормы и менее (ОФВ1 меньше 0,5 л; пик-флоу меньше 100 л/мин) – появляется гиперкапния. Общий анализ крови Этот метод неспецифический. Определение повышенных эозинофилов в анализе является нередким симптомом аллергического заболевания, в том числе и БА. При этом, у многих больных выраженность эозинофилии прямо коррелирует с тяжестью БА и ее обострением. Анализ мокроты Так же, как и при анализе крови, методика анализа мокроты не специфична. При подозрении на БА необходимо проводить повторное (не менее 3 раз) исследование окрашенного по Романовскому-Гимзе мазка мокроты на эозинофилы. Мокрота у больных БА имеет характерный вид – она вязкая, тягучая и белесая, но может приобретать характерный желтый («канареечный») цвет. Микроскопически в ней обнаруживаются эозинофилы (в норме могут быть лишь единичные), расположенные в виде пластов. Могут выявляться продукты распада эозинофилов в виде гранул (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана). Электрокардиография Это дополнительный метод обследвания, который выявляет признаки перегрузки правых отделов сердца, те или иные нарушения ритма, нередко свойственные БА, а также оценивает состояние кровоснабжения миокарда при сочетании БА с ишемической болезнью сердца. Консультация ЛОР-врача Осмотр этого специалиста необходим для подтверждения или снятия диагноза аллергического ринита, который является 47 одним из проявлений БА или полипозного синусита и полипов носа – это проявление идиосинкрозической БА. Заключение ЛОР-врача подтверждается рентгенограммой придаточных пазух носа. Неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей Оценка воспаления дыхательных путей, связанная с БА, может быть выполнена путем исследования мокроты на наличие метахроматических клеток и определением уровня выделяемого оксида азота или окиси углерода, которые возрастают у пациентов с БА, не принимающих ИГКС, по сравнению со здоровыми и пациентами, не страдающими БА. Рис. 13. Измеритель оксида азота NO в выдыхаемом воздухе. Все эти дополнительные методики необходимы для подтверждения клиники БА и правильной постановки диагноза. |