2015 Бронхиальная астма Коршунова Урясьев Панфилов. Учебное пособие Москва, 2015 удк 616. 248 Ббк 52. 12 К705
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Обучение больных Обучение больных – это открытое общение и обмен информацией, совместная выработка программы лечения врачом и больным (стратегия самостоятельного лечения под врачебным 58 контролем), помощь семье в организации наилучших условий для лечения больного. При этом, задача врача - помочь больному понять свое заболевание, приобрести необходимые навыки, научиться самоконтролю и самоведению заболевания. И все это он должен сделать в доступной для больного форме. Задача больного и членов его семьи – помочь себе и врачу и научиться жить с этим заболеванием на качественно новом уровне полноценного члена общества. Из всего вышесказанного следует, что БА – это весьма частое заболевание с серьезным прогнозом, поэтому врачу нужно приложить максимум усилий, чтобы убедить больного, что он не исключен из нормальной жизни [16]. Мы предлагаем 3-формовое обучение больных БА: групповые «астма-школы», индивидуальные занятия, школы социальной адаптации. На групповых занятиях поднимались такие вопросы, как: что такое БА? факторы, способствующие возникновению БА, обучение больных правильному использованию спейскамер, пикфлоуметров, изучение принципов лечения заболевания, способы подачи препаратов и другие. Индивидуальные занятия конкретизировали информацию, полученную на групповых занятиях, и давали возможность подбирать индивидуальные программы лечения. Последним этапом были школы социальной адаптации, т. е. школы с психологической направленностью. Проведение их потребовала сама жизнь, так как именно эти школы помогли снизить негативное влияние болезни на пациента и его окружение, позволили больному адаптироваться в обществе, принять заболевание как факт и научиться с ним полноценно жить. Для первичного исследования, а также для периодического обследования всех больных БА рекомендуется спирометрия. При первичном обследовании полезным методом является мониторинг максимального потока выдоха в домашних условиях. Спирометрия и мониторинг максимального потока выдоха 59 являются основными методами исследования при лечении больных с обострением заболевания в условиях стационара. Постоянный контроль максимального потока выдоха на дому можно рекомендовать больным, получающим ежедневное медикаментозное лечение. Элиминация факторов риска В стратегии профилактики важное место занимают меры контроля факторов внешней среды: если удается избежать воздействия факторов, являющихся пусковыми механизмами развития приступов, то можно уменьшить выраженность симптомов, снизить потребность в лекарственных средствах, а также уменьшить уровень неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. Способы избежать контакта с аллергенами зависят от их источника и вида, например, перхоть животных, пыльца, клещи домашней пыли и производственные вещества. Перхоть животных Первый логический шаг в лечении БА при аллергии на перхоть животных (кошек, собак, хомяков) – убрать животное из дома. Простое избежание контакта с животным не поможет, так как аллергены находятся в квартире везде, где было животное, хотя они и не переносятся на дальние расстояния. Чтобы животное было удалено из дома, обычно требуются повторные беседы с больным, особенно с ребенком и его родителями. Это бывает трудно, поскольку не всегда очевидна связь приступа с контактом с животным. Но это важно, так как аллергены могут вызывать позднюю аллергическую реакцию и повышать неспецифическую гиперреактивность бронхов. Пыльца и грибные споры Избежать пыльцы сложнее, так как она летает в воздухе и переносится на далекие расстояния. Во время сезона появления пыльцы ее концентрация в воздухе зависит от погоды. Пациентам с аллергией на пыльцу надо посоветовать в такой сезон по возможности не покидать помещения, закрывать окна и двери и открывать их только после дождя, когда пыльцу прибивает к земле. Больному следует избегать мест, где присутствует 60 большое количество аллергена, например, полей со скошенным сеном для больных с аллергией на травяную пыльцу. Клещи домашней пыли Такая аллергия вызывает много проблем, так как избежать контакта с пылью очень трудно. Однако, несколько клинических исследований показали, что вне контакта с аллергеном больные чувствуют себя значительно лучше. Полная изоляция приводит к постепенному исчезновению симптомов и снижению реактивности бронхов. Поэтому все возможные мероприятия по устранению клещей домашней пыли должны быть частью лечения. Улучшение наступает в течение недель или месяцев, что говорит о том, что в основе аллергической БА лежат хронические воспалительные изменения в бронхах. Можно принять следующие меры: убрать ковры из спальни и других комнат, где бывает больной, регулярно стирать постельное белье при температуре выше 70 градусов Цельсия (достаточно, чтобы убить клещей), регулярно проводить уборку спальни с помощью пылесоса, снизить относительную влажность в доме ниже 50% с помощью кондиционера или других устройств. Пищевая аллергия Пищевая аллергия, как фактор обострения БА, встречается нечасто и, главным образом, у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, прежде чем не будут проведены двойная слепая пищевая проба или специфическое аллергологическое тестирование. Сульфиты (часто используемые как консерванты для пищевых продуктов и лекарств, которые присутствуют в таких продуктах, как картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко вызывают тяжелые обострения БА. Поэтому такие продукты должны быть исключены из рациона пациентов с повышенной чувствительностью к ним. Если невозможно исключить воздействие аллергена, то возможно использовать метод специфической иммунотерапии. 61 Десенсибилизация или иммунотерапия Этот метод используется для лечения аллергической БА с начала века. Место десенсибилизации в схеме лечения многократно обсуждалось, так как появление эффективных и безопасных медикаментозных препаратов ограничило показания для иммунотерапии. Десенсибилизация Эффективность иммунотерапии была доказана при лечении аллергического ринита. Многими клиническими исследованиями было доказано, что десенсибилизация, проводимая аллергенами пыльцы, перхоти кошек или клещом домашней пыли у больных аллергической БА приводит к снижению симптомов и уменьшению дозы получаемых лекарственных препаратов. Иммунотерапию при БА в ряде случаев следует считать эффективным средством, хотя она имеет и побочные действия. Системные реакции развиваются у 10-20% больных. Поэтому иммунотерапия может проводиться, если: аллергия – важный триггерный фактор БА, симптомы БА не поддаются действию безопасных медикаментозных препаратов, больной готов получать инъекции в течение нескольких месяцев или лет. Если эти условия невыполнимы, больного надо убедить, что методом выбора в таком случае является лекарственная терапия. Как при любой болезни, выбор лечения будет зависеть от совета врача и от желания больного выполнять назначения. Схемы десенсибилизации постоянно исследуются, пересматриваются. Были разработаны, например, быстрые схемы. Чаще применяются водные растворы аллергена и препараты- депо, содержащие гидроокись алюминия. Аллергены с глютаральдегидом также эффективны, хотя меньше, чем обычные водные растворы. 62 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Целью медикаментозной терапии БА является контроль над заболеванием, который может и должен достигаться и поддерживаться у большинства пациентов и определяется как (GINA 2014): Оценки контроля симптомов – последние 4 недели Оценки факторов риска неблагоприятного прогноза, включая низкие показатели функции дыхания Оценки лечения Проверка техники ингаляции и приверженности к лечению Вопросы о побочном действии Письменный план действий для пациента Предпочтения и цели пациента в лечении БА Оценки сопутствующих заболеваний (риносинуситы, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, депрессия, тревожные расстройства), которые всегда вносят вклад в симптоматику БА и ведут к снижению качества жизни. Для медикаментозной терапии выбрана гибкая схема лечения. Если в течение нескольких недель или месяцев удается держать состояние больного под контролем, то следует подумать об осторожном снижении интенсивности терапии – «шаге вниз», который позволил бы установить минимальную интенсивность терапии, обеспечивающую контроль состояния. «Четыре шага» для достижения и поддержания контроля над БА показывают, что во всех случаях, кроме нетяжелых эпизодических приступов, необходима ежедневная терапия противовоспалительными препаратами, и больные не должны полагаться на частое использование бронходилататоров для контроля БА [3]. Для больных была разработана система оценки течения БА при помощи световых зон. Она предназначена помочь больным понять и уметь наблюдать за изменчивой природой их хронического заболевания, уметь выбрать подходящий метод поддержания стабильного состояния. 63 Первая (Зеленая) зона включает терапию, необходимую для достижения основной цели лечения – поддерживать контроль за симптомами и предотвращать обострение заболевания. «Шаговый» подход применяется для определения минимального количества лекарственного средства, необходимого для обеспечения контроля над БА у данного больного. Вторая (Желтая) зона отражает недостаточность контроля над БА и указывает на необходимость временного увеличения дозы препаратов, а также на необходимость пересмотра выработанного ранее плана лечения (Зеленая зона). Третья (Красная) зона – сигнал тревоги. В этом случае необходимо срочно принять меры по лечению обострения, а также внести соответствующие коррективы в план лечения (Зеленая зона). Составление письменного плана для каждой зоны имеет очень важное значение для повышения готовности больных выполнять назначения врача. Медикаментозная терапия БА включает 3 основные группы препаратов (таблица 3): Таблица 3 Медикаментозная терапия БА Препараты базисной терапии (противовоспалите льные средства) СКС и ИГКС, натрия хромогликат и недокромил натрия, АЛТР, антитела к lgE Препараты контроля (бронходилятаторы длительного действия): медленно высвобождающиеся теофиллины, ДДБА. длительно действующий холинолитик в форме респимат. Препараты неотложной помощи КДБА, СКС, ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия, теофиллины короткого действия, комбинированные КДБА (β2-агонисты + антихолинергические препараты) 64 Препараты базисной терапии и препарата контроля принимают ежедневно и длительно, что помогает достичь ремиссии БА и поддерживать ее. Все эти препараты носят название профилактических, предотвращающих или поддерживающих лекарств. Наиболее эффективными из них являются КС. Препараты неотложной помощи быстро снимают бронхоспазм и связанные с ним острые симптомы, за что получили название быстро купирующих симптомы болезни или «спасающих лекарств». Препараты базисной терапии Кромоны Кромоны – это нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля БА. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Механизм действия кромогликата натрия частично подавляет высвобождение медиаторов из тучных клеток, обусловленное lgE-механизмом, и обладает подавляющим селективным действием на другие клетки воспаления (макрофаги, эозинофилы, моноциты) и их медиаторы. Назначаемый профилактически, кромогликат натрия ингибирует раннюю и позднюю фазы бронхообструкции, связанные с действием аллергена, и острую бронхообструкцию после воздействия физической нагрузки, холодного сухого воздуха и диоксида серы. Кромогликат натрия можно использовать на начальном этапе лечения БА в качестве длительной терапии. Он уменьшает симптомы и частоту обострений. Этот препарат наиболее эффективен при легкой и умеренной атопической БА. Для того, чтобы у больного определить эффективность препарата, может потребоваться курс лечения в течение 4-6 недель. Как правило, кромогликат натрия вызывает только минимальные побочные явления, такие как периодически возникающий кашель при ингаляции препарата в виде сухой пудры. 65 Недокромил натрия в несколько раз превосходит кромогликат натрия в профилактике индуцированного бронхоспазма. Он подавляет активацию и высвобождение медиаторов различных типов клеток воспаления. Препарат также ингибирует нервные пути. Как и кромогликат натрия этот препарат можно использовать для поддерживающей терапии на начальных этапах лечения БА. Клинические исследования взрослых больных показывают, что лечение недокромилом натрия оказывает быстрое действие на симптомы болезни, улучшает функциональные показатели легких и уменьшает неспецифическую гиперчувствительность бронхов. Значительных побочных явлений этого препарата нет, и только в редких случаях может появиться горький вкус и жжение во рту, что нивелируется полосканием горла или питьем воды. Кашель можно предупредить предварительной ингаляцией Β2-агониста. Данная группа препаратов в настоящее время ограничена в использовании (у взрослых пациентов с БА их назначение не показано), так как значительно уступает по эффекту ИГКС. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов К этой группе относятся препараты, способные блокировать лейкотриеновые рецепторы (антагонисты цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа: зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаси) и соединения, ингибирующие синтез лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы – зилеутон и др.). Эффективны при приеме внутрь, что облегчает точное соблюдение режима приема этих средств при длительном использовании. Механизм действия АЛТР связан либо с угнетением синтеза всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой цисЛТ-1 – рецепторов, что сопровождается уменьшением эффектов цистенил- лейкотриенов. Клинически это проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и уменьшением бронхоконстрикции, слабым противовоспалительным эффектом. В основном, эти препараты показаны больным аспириновой БА, пациентам которые категорически отказываются от приема ИГКС (как альтернативная терапия) и в качестве дополнительных средств для снижения дозы ИГКС у больных БА тяжелого и средне-тяжелого течения. 66 АЛТР хорошо переносятся, и в настоящее время нет сообщений о специфических побочных эффектах ингибиторов лейкотриенов. В РФ в настоящее время из группы антилейкотриеновых препаратов доступны зофирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Ингаляционные глюкокортикостероиды Препараты: бекламетазон, будесонид, флютиказон пропионат, флютиказон фуроат, флунизолид, триамцинолон, мометазон, циклесонид (таблица 4). Таблица 4 Низкие, средние, высокие дневные дозы ИГКС Препарат Низкие дозы (мкг) Средние дозы (мкг) Высокие дозы (мкг) Беклометазона дипропионат (CFC*) 200-500 500-1000 >1000 Беклометазона дипропионат (HFA*) 100-200 200-400 >400 Будесонид 200-400 400-800 >800 Мометазона фуроат 110-220 220-440 >440 Триамцинолон 400-1000 1000-2000 >2000 Флутиказона пропионат (ДПИ, HFA*) 100-250 250-500 >500 Циклесонид 80-160 160-320 >320 * CFC – хлорофлюорокарбон, HFA – гидрофторалкан. ИГКС применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Используют ингаляции как дозированных аэрозолей, так и сухой пудры через специальные устройства (циклохалеры, турбохаллеры и др.), дозы определяются степенью тяжести БА. Высокие дозы ИГКС в виде дозированных аэрозолей следует 67 назначать через спейсер, что способствует более эффективному контролю БА и предупреждает некоторые побочные явления. Хорошей альтернативой является назначение ИГКС в виде сухой пудры, что обеспечивает адекватную доставку препарата в бронхи при минимальном отложении его в верхних дыхательных путях. Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако, при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки (дозирующие аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры) и привычки пациента. ИГКС рекомендуется назначать всем больным БА, которые принимают КДБА более одного раза в день. Для достижения клинического эффекта (впервые или при ухудшении состояния) назначают среднюю терапевтическую дозу ИГКС (800-1000 мкг/сутки) обычно в два приема (утром и вечером), затем ее снижают, не ранее чем через три месяца, до минимальной поддерживающей. При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы ИКГС она может быть повышена до 2000- 2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг для детей. В такой ситуации некоторые авторы рекомендуют отдавать предпочтение будесониду, флутиказону и мометазону так как они вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с беклометазоном дипропионатом. Кроме того, будесонид (пульмикорт) и мометазон (асманекс), флютиказон фуроат зарегистрированы для однократного применения. Необходимо отметить также, что эквивалентность разных ИГКС в большой степени зависит от типа используемой системы доставки лекарственных средств: ДАИ, ДПИ, небулайзеры. Эффективность ингаляционной терапии на 10% определяется самим лекарственным препаратом, а на 90% - правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий ингаляционные препараты, должен объяснить технику ингаляций и проверять правильность выполнения при последующих визитах. Побочные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты зависят, главным образом, от 68 дозы и длительности использования лекарственного средства, однако, некоторые больные, по-видимому, более предрасположены к их развитию [13]. Местные побочные эффекты возникают вследствие оседания частиц ИГКС в ротоглотке и проявляются: охриплостью голоса (дисфонией) – наиболее частым побочным эффектом, который развивается приблизительно у 40% больных, принимающих высокие дозы ИГКС, кандидозом ротоглотки, который возникает у 5% больных, раздражением глотки и кашлем, которые, вероятно, обусловлены воздействием примесей, содержащихся в дозирующих ингаляторах. Они реже возникают при использовании порошковых ингаляторов. Риск развития местных побочных эффектов значительно уменьшается, если при применении ДАИ используется спейсер большого объема, а также, если больной полощет рот после применения ИГКС. Системные побочные эффекты обусловлены всасыванием ИГКС из желудочно-кишечного тракта (после заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в желудочно-кишечный тракт, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости. Выраженность системных побочных эффектов значительно меньше, чем при использовании системных СКС, и они практически не отмечаются при использовании СКС в дозе менее 400 мкг/сутки у детей и 800 мкг/сутки (последние рекомендации говорят о 400мкг/сутки) у взрослых в пересчете на будесонид. Тем не менее, возможные побочные эффекты могут проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников, быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом, развитием катаракты, стероидного диабета, язвенных дефектов желудка, подъема АД, задержкой роста у детей. До настоящего времени не получено убедительных данных о влиянии ИГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у взрослых. 69 Отдельно хотелось бы остановиться на группе топических КС. Эти препараты необходимы при ведении больных с идиосинкрозической БА, при сочетании БА с ринитом и поллинозом. Доза ИГКС больным с данными формами БА делится на три части: две трети дается в ингаляции для вдыхания и одна треть – в виде топического КС. Данные препараты рассчитаны на длительный срок применения. Существуют топические КС различных групп: бекламетазоны, флютиказоны, мометазоны и другие. Все топические препараты (кроме флютиказона фуроата 27,5 мкг) выпускаются в одной дозировке – 50 мкг. Дозировка для больного регулируется в зависимости от степени тяжести заболевания. В последних международных рекомендациях (GINA 2014) представлены следующие выводы по назначению ИГКС: Раннее назначение низких доз ИГКС приводит к лучшему состоянию ФВД, чем назначение через 2-4 года существования клинической симптоматики Есть данные, показывающие, что по прошествии 2-4 лет, назначением ИГКС в высоких дозах можно достичь худших показателей со стороны легочной системы Пациенты, не принимающие ИГКС имеют более тяжелые обострения и большие отклонения функции внешнего дыхания при долгосрочном наблюдении Рассмотреть необходимость назначения даже при нечастых симптомах БА, но при высоком риске обострений (обострение в течение предшествующего года, низкая ФВД, в анамнезе приступ, потребовавший реанимационных мероприятий) Доза ИГКС может меняться от низкой до высокой и наоборот в связи с вариабельностью течения БА, но не рекомендована полная отмена ИГКС в связи с возрастанием риска обострения Системные глюкокортикоиды Регулярный прием СКС показан больным с тяжелым течением БА при неэффективности высоких доз ИГКС в 70 сочетании с регулярным приемом бронходилятаторов. Для длительной терапии СКС рекомендуется использовать препараты преднизолоновой (преднизон, преднизолон, метил-преднизолон- метипред) и триамсинолоновой группы (триамсинолон, берликорт, кенокорт, полькортолон). Схемы ведения больных, находящихся на гормональной терапии, различаются в зависимости от ее продолжительности. В тех случаях, когда больному впервые назначается КС терапия, ее начинают со средних терапевтических доз преднизолона (20-40 мг/сутки) или эквивалентных доз других гормональных препаратов и продолжают обычно в течение 7-10 дней до получения и закрепления клинического эффекта. Больной принимает препарат в два приема: утром после завтрака - 3/4 суточной дозы и после обеда – 1/4. После достижения клинического эффекта дозу препарата можно снижать по 0,5 таблетки в 3 дня; при уменьшении дозы до 10 мг (2 таблетки) преднизолона снижение дозировки лекарства следует проводить менее активно: по 1/4 таблетки в 3 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (2,5-10мг/сутки). Рекомендуется при снижении дозы СКС больным БА добавлять ИГКС в средней терапевтической дозе 800-1000 мкг/сутки. Если пациент раньше получал гормональную терапию (не менее 6 месяцев), снижение начальной дозы преднизолона (20-40 мг/сутки) проводится медленнее: по 0,5 таблетки 7-14 дней до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы препарата. При обострении БА некоторым больным показано проведение курса лечения пероральными КС, который в типичных случаях длится 5-10 дней. Короткий курс КС могут, при достаточном обучении, начинать и сами больные. Чтобы сделать это успешно, они должны получить ясную, желательно письменную, инструкцию, когда начать лечение. Короткий курс пероральных КС больные должны начать в том случае, когда: 71 Выраженные хрипы не устраняются повторными применениями ингаляционных бронходилататоров – «ингалятор не работает». Кашель и хрипы мешают ночному сну в течение нескольких ночей или более продолжительного времени, что ведет к усталости на следующий день из- за недосыпания – «ужасная ночь». Утренние симптомы вместо того, чтобы быть непродолжительными, длятся много часов перед достижением дневного оптимума – утреннее сдавление в грудной клетке продолжается до времени ланча». Одышка с хрипами не позволяет больному выполнять обычные дневные обязанности – ограничение физической активности». Прогрессирующее ухудшение развивается в течение нескольких дней, так что указанные выше признаки становятся неизбежными – «ухудшение день ото дня». Врач скорой помощи вынужден делать внутривенную инъекцию. У больного, который контролирует свое состояние с помощью пик-флоуметра, дополнительным критерием начала короткого курса лечения может быть падение пик-флоу ниже определенного уровня, индивидуального для каждого пациента. При начале короткого курса лечения больной должен информировать врача. Пациент должен хранить дома необходимое количество таблеток стероида. Многие врачи вынуждены предоставить своим больным эту степень терапевтической автономии. Такой подход необходим у незначительного меньшинства нестабильных БА, но многие врачи могут столкнуться с проблемой принятия такого решения. Врач, по собственному предписанию, контролирует общее количество потребляемого КС. Конечно, имеется некоторый риск неправильного самоназначения КС, но альтернативой является реальная возможность того, что, пока у больного нет собственного запаса стероидов, он может оказаться без 72 своевременной помощи, что будет способствовать прогрессированию болезни до развития острого тяжелого приступа. Жаль, что астматики, обращающиеся за скорой помощью в связи с обострением, часто не получают стероиды, иногда с тяжелыми последствиями. Побочные эффекты короткого курса КС проходят через 2-3 дня после прекращения лечения. И, хотя короткие курсы обычно хорошо переносятся, все пациенты должны быть предупреждены о возможности прибавки в весе из-за стимуляции аппетита. У некоторых больных развиваются гипергликемия и глюкозурия, которые исчезают после отмены КС. Поэтому короткий курс КС достаточно безопасен, о чем нужно сказать больному, не согласному на такое лечение. Побочные эффекты при длительном применении СКС значительно более выражены, чем при лечении ИГКС, и включают: остеопороз, кушингоидный синдром, АГ, СД, подавление активности гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью (склонность к образованию синяков), мышечную слабость. Кроме того, могут развиваться эрозивный гастрит или язвы желудка («немые», безболевые язвы), клинически проявляющиеся кровотечениями, а у детей может отмечаться замедление роста. К редким осложнениям относятся психические нарушения: острые психозы, эйфория, депрессия, мания. Для профилактики и лечения осложнений гормональной терапии необходимо снижение дозы препарата до минимальной; показана диета, включающая молочные продукты с высоким содержанием кальция (творог, сыр), использование препаратов кальцитонина (миакальцик), препаратов кальция, анаболических стероидов (ретаболил, дианобол и т. д.), а также других лекарств, рекомендуемых для лечения остеопороза. Кроме того, по показаниям используются препараты для противоязвенной терапии, улучшающие микроциркуляцию, гипотензивные и т. д. У некоторых больных, получающих длительную терапию СКС, развивающиеся серьезные побочные эффекты являются показанием для использования препаратов, позволяющих снизить 73 потребность в КС. Однако, эти лекарственные средства сами несут зачастую высокий риск развития серьезных побочных эффектов и поэтому назначаются только в случае тяжелых негативных влияний КС терапии. К этим лекарственным средствам относятся метотрексат (в небольших дозах – 15 мг в неделю внутрь или в/м), препараты золота, циклоспорин А и препарат, содержащий антитела к иммуноглобулину Е- омализумаб. Антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб) Его применение ограничено пациентами с повышенным уровнем IgE в сыворотке, тяжелой формой аллергической БА, контроль над которой не достигнут с помощью ИГКС и СКС. Омализумаб ингибирует связывани IgЕ с высокоаффинными рецепторами IgЕ расположенными на поверхности тучных клеток и базофилов. Снижение колличества поверхностно-связанного IgЕ на клетках, имеющих рецепторы FceRI, лимитируют степень высвобождения медиаторов аллергического ответа. Препарат назначают подкожно. Дозу и частоту введения определяют на основании исходной концентрации IgЕ. В зависимости от этих показателей доза препарата составляет от 150 до 375 мг 1 раз в 2-4 недели. Эреспал (фенспирид) Эреспал – противовоспалительный препарат, механизм действия которого основан на ингибирующем влиянии на синтез липидных медиаторов, продуктов циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты. Но как базисный препарат для лечения БА, он использоваться не может. |