2015 Бронхиальная астма Коршунова Урясьев Панфилов. Учебное пособие Москва, 2015 удк 616. 248 Ббк 52. 12 К705
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз БА проводят с двумя группами болезней: а) с болезнями, проявляющимися бронхоспастическим (бронхообструктивным) синдромом неаллергической природы («синдромная астма», «неаллергическая астма»): ХОБЛ, поражениями сердца с левожелудочковой недостаточностью, истероидными нарушениями дыхания, механической закупоркой верхних дыхательных путей («обтурационная астма»); б) с болезнями аллергической природы, выделяемыми в обособленные нозологические группы (поллинозы, аллергический бронхолегочный аспергиллез и др.), сопровождающиеся обструктивными расстройствами дыхания. Проводя дифференциальный диагноз БА, необходимо принимать во внимание то, что у одного и того же больного в генезе имеющейся бронхиальной обструкции могут быть сочетания двух и более различных заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом. Так у больного, страдающего ХОБЛ или ишемической болезнью сердца с явлениями левожелудочковой недостаточности, может развиться БА. ХОБЛ У больных ХОБЛ, в отличие от больных БА, одышка и затруднение дыхания не имеют приступообразного характера, сохраняются постоянно, усиливаясь после физической нагрузки. Кашель с отделением мокроты, нередко гнойного характера, также является постоянным и характерным (особенно утренний кашель) симптомом ХОБЛ, в то время как у больных БА кашель чаще имеет праксизмальный характер с отделением вязкой, слизистой мокроты после приступа удушья. Кроме того, у больных ХОБЛ не отмечается полной обратимости обструкции по клиническим данным и результатам функционального обследования больных. Как правило, у больных БА имеет место выраженная эозинофилия крови и особенно мокроты. Осложнения обструктивных заболеваний легких (эмфизема, дыхательная недостаточность, легочное сердце) чаще встречаются у больных ХОБЛ, чем у больных БА. При ХОБЛ 49 всегда имеет место такой этиологический фактор как курение или профессиональные поллютанты. Наиболее трудную задачу представляет дифференциальная диагностика ХОБЛ и инфекционно-зависимого варианта БА, так как при этом хронический бронхит нередко сочетается с БА [27]. Трахеобронхиальная дискенезия Трахеобронхиальная дискенезия или экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов являются следствием пролабирования истонченной и растянутой мембранозной части стенки трахеи, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Повышенная податливость и истончение мембранозной части стенки крупных воздухопроводящих путей, возможно, связаны с врожденной ее неполноценностью или с вторичными изменениями, вызванными хроническим воспалительно- дистрофическим процессом. Клинически трахеобронхиальная дискинезия проявляется экспираторной одышкой и приступообразным кашлем, имеющим характерный дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля могут приводить к удушью, цианозу, иногда кратковременной потере сознания. Приступы такого кашля нередко провоцируются физической нагрузкой, смехом, острой респираторной вирусной инфекцией. Диагноз трахеобронхиальной дискенезии подтверждается во время трахеобронхоскопии. По данным спирографии выявляются, в основном, обструктивные нарушения функции внешнего дыхания. Острые респираторные вирусные заболевания БА приходится дифференцировать с острыми респираторными вирусными заболеваниями, сопровождающимися распространенным обструктивным поражением бронхов, которые могут приводить к приступам одышки и имитировать приступы БА, что особенно выражено у детей. Предполагается, что бронхиальная обструкция обусловлена преходящей гиперреактивностью бронхов, вызванной вирусной инфекцией. 50 Обтурационные заболевания Симптомы, напоминающие БА, могут возникать при обтурации и компрессии гортани, трахеи и крупных бронхов воспалительной и опухолевой природы – так называемая обтурационная БА. Обтурационная БА – это симптомокомплекс удушья, в основе которого лежит механическое нарушение проходимости верхних дыхательных путей. В этих случаях одышка носит инспираторный характер. Вдох совершается при содействии вспомогательных мышц и сопровождается громким свистящим шумом (стридорозное дыхание), нижние части грудной клетки втягиваются внутрь. Выдох происходит без всякого усилия. Диафрагма подтянута вверх, надключечные ямки западают при каждом вдохе, межреберные промежутки втягиваются, хрипов в легких не выслушивается, а над верхними отделами грудной клетки в зоне проекции трахеи и крупных бронхов определяется характерное стридорозное дыхание. В ряде случаев при наличии инородного тела в главном бронхе может выслушиваться одностороннее стридорозное дыхание. При исследовании ФВД бронхиальная обструкция определяется преимущественно на уровне бронхов крупного колибра. Рентгенконтрастные инородные тела можно выявить при рентгеновском исследовании. Важнейшее значение в верификации диагноза принадлежит томографическому исследованию грудной клетки, а также бронхоскопии. Туберкулез бронха В ряде случаев БА приходится дифференцировать с туберкулезом бронха. Для последнего характерен кашель с небольшим количеством мокроты, иногда кровохарканье. Возможно развитие осложнений в виде снижения пневматизации или ателектаза вследствие нарушения бронхиальной проводимости, которые выявляются при рентгенологическом обследовании. Решающее значение для диагноза имеет бронхоскопическое исследование, которое выявляет туберкулезное поражение бронхов, обнаружение в смыве бронхов (мокроте) микобактерий туберкулеза. 51 Рак бронха Нередко возникает необходимость, особенно у мужчин, дифференциальной диагностики БА с раком бронха. Как известно, при центральном раке начальные признаки заболевания связаны с раздражением рецепторов слизистой и с нарушением бронхиальной проходимости. Частым симптомом является кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови, не приносящий облегчения. Периодически отмечаются повышение температуры, признаки интоксикации, связанные с развитием вторичных воспалительных изменений в легочной ткани. В диагнозе рака легкого помогают данные анамнеза (длительное курение, профессиональные вредности), рентгенологическое, в том числе и томографическое исследование, бронхоскопия с биопсией и гистологическое исследование биоптата. Синдром ночного апноэ В последние годы в литературе, особенно зарубежной, появилось много работ о синдроме ночного апноэ, развитие которого у больных представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни. По патогенезу различают два основных типа синдрома ночного апноэ: центральный и обструктивный. Центральный тип ночного апноэ встречается сравнительно редко и наблюдается при первичной альвеолярной гиповентиляции, которая обусловлена нарушением автоматической регуляции дыхания вследствие снижения чувствительности дыхательного центра к углекислоте. Иногда он наблюдается после перенесения энцефалита, а также при отравлении опиатами. Во многих случаях установить причину не представляется возможным. Клинически, кроме ночного апноэ, она проявляется урежением и уменьшением глубины дыхания, сонливостью, головной болью. В крови выявляются гипоксемия, гиперкапния, компенсаторная гиперглобулинемия и повышение количества гемоглобина. Причиной обструктивного апноэ, которое приходится дифференцировать с ночными приступами БА, является временное полное нарушение проходимости верхних дыхательных путей в результате гипотонии и западения мягкого неба, корня языка, коллапса задней стенки глотки, чему 52 способствуют аденоиды и гиперплазия миндалин у детей, а также дефекты развития нижней челюсти. Однако, причины развития ночного апноэ остаются не вполне изученными. Оно наблюдается в любом возрасте, но наиболее часто имеет место у мужчин среднего и пожилого возраста, страдающих ожирением, реже у женщин в период менопаузы. К клиническим особенностям больных с синдромом ночного апноэ следует отнести вялость и сонливость в дневные часы, а ночной сон, особенно в положении на спине, обычно отличается громким храпом, который в момент апноэ внезапно прерывается. Громкий всхрап, во время которого может наступать кратковременное пробуждение, знаменует окончание периода апноэ. Симптом ночного апноэ считается выраженным, если перерывы в дыхании наступают с частотой не менее 5 в час и продолжаются 10 и более секунд. Для уточнения диагноза проводится мониторное наблюдение функции внешнего дыхания у пациентов в ночное время [10]. Сердечная астма Серьезные трудности возникают при дифференциальной диагностике приступа сердечной и БА у пожилых людей. При сердечной астме, возникающей как пароксизмальное проявление левожелудочковой недостаточности при ИБС, гипертонической болезни, пороках сердца и миокардиопатиях, приступ одышки обычно начинается ночью. Чувство стеснения в груди вскоре переходит в явное удушье. Пульс нередко аритмичный, обычно учащенный, что не всегда бывает при БА, когда может встречаться и брадикардия. В отличие от БА затруднены обе фазы дыхания, нет явного опущения диафрагмы. При аускультации в задне-нижних отделах легких выслушиваются обильные мелкопузырчатые хрипы. Мокроты вначале нет, затем по мере ухудшения состояния начинает отходить обильная пенистая мокрота, знаменуя начало развития отека легких. У некоторых больных в начальном периоде формирования левожелудочковой недостаточности на первый план выступают клинические симптомы «застойного бронхита», в основе которого лежит развивающаяся венозная гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей, вызывающая нарушение 53 выхода воздуха из альвеол. Вследствие этого наблюдаются сухой приступообразный кашель, одышка с затрудненным выдохом, над легкими могут выслушиваться сухие высокого тембра хрипы. В большинстве случаев впоследствии развивается классическая картина «сердечной астмы» и кардиального отека легких. Приступ сердечной астмы может сравнительно скоро закончиться, но обыкновенно продолжается часами до тех пор, пока не будут применены действенные лекарственные препараты (лазикс или фуросемид внутривенно, периферические вазодилятаторы – нитроглицерин или корватон). Если на фоне данной терапии одышка не уменьшается, то надо искать другие причины диспноэ. Нарушение нервной регуляции дыхания У больных с функциональным расстройством нервной системы, особенно часто у женщин с истерией, могут возникать приступы одышки. Истероидная астма протекает в трех формах. В одних случаях она представляет своего рода дыхательную судорогу. При этом грудная клетка находится в бурном движении, и очень частые дыхательные движения сопровождаются стоном. Как вдох, так и выдох обычно усилены – «дыхание загнанной собаки». Судорожные приступы обычно продолжаются несколько минут, затем прекращаются и, спустя некоторое время, начинаются вновь. Отсутствие всякой синюхи и каких-либо патологических признаков при физикальном обследовании органов грудной клетки указывают на психогенную природу приступа. Приступы нередко протекают с судорожным плачем и надрывным смехом. Иногда у женщин удается установить связь приступа с раздражением матки – «маточная астма». Другая форма удушья у истероидных субъектов заключается в нарушениях сокращения диафрагмы. После короткого вдоха, при котором грудная клетка подымается и надчревная область выпячивается, наступает на несколько секунд полная остановка дыхания. Затем грудная клетка полностью возвращается в экспираторное положение. Во время приступа глотание запрещено или даже невозможно (истерический «ком в 54 горле»), в надчревной области больной отмечает боль, вероятно, вследствие сокращения диафрагмы. Третья форма «истероидной астмы» связана со спазмом голосовой щели. Приступ начинается свистом, слышимым при каждом вдохе, но затем дыхательные движения замедляются и становятся глубокими и натуженными. На высоте приступа даже может отмечаться остановка дыхания. Вследствие сильного противодействия для поступления воздух, а в легкие нижняя часть грудной клетки втягивается при каждом вдохе вместо того, чтобы расширяться. Гортань сильно движется вверх и вниз. При ларингоскопии выявляется, что голосовые связки при каждом дыхательном движении на момент расходятся, а затем судорожно возвращаются в фонаторное положение. Для устранения судорог голосовых связок показано вдыхание горячих водяных паров или дача наркоза. Последний оказывает благоприятное влияние и при других формах «истероидной астмы». На высоте приступа даже может отмечаться остановка дыхания. Вследствие сильного противодействия для поступления воздуха в легкие нижняя часть грудной клетки втягивается при каждом вдохе вместо того, чтобы расширяться. Гортань сильно движется вверх и вниз. При ларингоскопии выявляется, что голосовые связки при каждом дыхательном движении на момент расходятся, а затем судорожно возвращаются в фонаторное положение. Для устранения судорог голосовых связок показано вдыхание горячих водяных паров или дача наркоза. Последний оказывает благоприятное влияние и при других формах «истероидной астмы». Системные заболевания соединительной ткани Развитие синдрома обструкции бронхов с высокой стойкой эозинофилией, которая может за много лет предшествовать развернутой клинической картине, является особенностью узелкового полиартериита у части больных. Системность и тяжесть заболевания: АГ, поражение почек (диффузный гломерулонефрит), нервной системы, абдоминальный синдром и т.д., трудность лечения, являются основными критериями, позволяющими отказаться от диагноза БА. Одной из подгрупп узелкового полиартериита является аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит 55 (синдром churg-Strauss). Для этого заболевания характерна довольно длительная продромальная фаза, проявляющаяся синдромами БА («синдромная астма»), которой нередко предшествует аллергический ринит. Вторая фаза характеризуется высокой эозинофилией в периферическрй крови и преходящими легочными эозинофильными инфильтратами (синдром Леффлера). Третья фаза заболевания проявляется картиной системного васкулита с поражением мелких сосудов различных органов и кожи (петехии, узелки). Для больных с синдромом Чарджа-Штраусса характерны высокая эозинофилия (часто более 50% крови), лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Нарушения легочной вентиляции по типу бронхообструктивного синдрома со снижением жизненной емкости легких наблюдаются при смешанном заболевании соединительной ткани (синдроме Шарпа). Для этого заболевания характерны также синдром Рейно, отечность кистей рук, гипокинезия пищевода, полиартрит, кожные высыпания, иногда лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки; нередко отмечаются умеренная гипохромная анемия, склонность к лейкопении, эозинофилия. При дифференциальной диагностике БА и заболеваний соединительной ткани нужно использовать рентгенологическое и сцинтиграфическое исследование легких, позволяющее выявить преимущественное поражение сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани. Гормоноактивные опухоли Наиболее часто синдром обструкции бронхов встречается при карциноиде –опухоли, состоящей из клеток АПУД-системы, продуцирующих серотонин, гастрин, глюкагон, АКТГ, брадикинин, простагландины. Чаще всего карциноидные опухоли локализуются в органах брюшной полости (аппендиксе, тонком кишечнике, прямой кишке, желудке, поджелудочной железе, желчном пузыре, яичниках). Иногда (2-7% случаев) встречаются карциноиды бронха. Помимо бронхообструктивного синдрома, напоминающего приступ БА, полипептидные соединения, продуцируемые карциноидом, вызывают приливы крови к лицу и верхней половине туловища, водянистый стул, боли и урчание в 56 животе. Нередко отмечаются поражения преимущественно правых отделов сердца – стеноз легочного отверстия и недостаточность трехстворчатого клапана. Наличие карциноида подтверждается обнаружением повышенного содержания серотонина в сыворотке крови и продукта его метаболизма – 5- гидросиндолуксусной кислоты – в моче. Заболевания органов пищеварения Синдром обструкции бронхов к связи с нарушениями функции органов пищеварения обусловлен чаще всего желудочно-пищеводным рефлюксом и связан с повторной аспирацией содержимого желудка. Такой механизм бронхиальной обструкции можно заподозрить при наличии изжоги и дисфагии, появляющихся по ночам. Глистные инвазии Различные паразитарные инвазии сопровождаются синдромом обструкции бронхов, нередко напоминающим приступ БА, легочными инфильтратами, эозинофилией крови и мокроты. К числу паразитов, инвазия которых сопровождается обструкцией бронхов, относятся аскариды, анкилостомы, шистосомы, филярии и другие паразиты. В диагностике помогают целенаправленные копрологические и серологические исследования. Аллергический бронхолегочный аспергиллез Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это болезнь, в основе которой лежит сенсибилизация организма к грибам аспергиллам. Возможно полисистемное поражение с вовлечением в процесс различных структур легких (альвеолы, сосуды, бронхи) и других органов, но иногда основным и даже единственным признаком болезни может быть симптомокомплекс БА. Для заболевания характерны рецидивирующие эозинофильные инфильтраты, тяжелый бронхообструктивный синдром, гиперэозинофилия и значительное повышение содержания бронхолегочных аспергиллез – это болезнь, в основе которой лежит сенсибилизация организма к грибам аспергиллам. Возможно 57 полисистемное поражение с вовлечением в процесс различных структур легких (альвеолы, сосуды, бронхи) и других органов, но иногда основным и даже единственным признаком болезни может быть симптомокомплекс БА. Для заболевания характерны рецидивирующие эозинофильные инфильтраты, тяжелый бронхообструктивный синдром, гиперэозинофилия и значительное повышение содержания lgE. Диагноз более убедителен при установлении сенсибилизации кожи к аллергенам аспергилл. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Как мы уже говорили, БА – это хроническое заболевание, оказывающее влияние на личность, семью и общество. И несмотря на то, что способов полного излечения БА не существует, соответствующее лечение приводит к установлению эффективного контроля за течением болезни. Задачи успешного лечения заключаются в: Контроли клинических симптомов Поддержании нормальной физической активности, включая упражнения Поддержании функции внешнего дыхания на уровне максимально приближенном в нормальному Предотвращении развития необратимой бронхообструкции, Предупреждении обострений Предупреждении побочных эффектов от назначения противоастматической терапии Предупреждении смертности по причине БА(5) Для эффективного лечения БА рекомендована программа, состоящая из шести частей: |