2015 Бронхиальная астма Коршунова Урясьев Панфилов. Учебное пособие Москва, 2015 удк 616. 248 Ббк 52. 12 К705
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Л.В. Коршунова, О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Москва, 2015 Л.В. Коршунова, О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Учебное пособие Москва, 2015 УДК 616.248 ББК 52.12 К705 Авторы: Л.В. Коршунова, к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и фармакотерапии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. О.М. Урясьев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и фармакотерапии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Ю.А. Панфилов, к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и фармакотерапии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Рецензенты: Н.В. Дроботя, д.м.н., проф., зав. кафедрой кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. В.Н. Абросимов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии ФДПО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Коршунова Л.В. К705 Бронхиальная астма / Л.В. Коршунова, О.М. Урясьев,Ю.А. Панфилов. – М.: Издательский дом «Логос Пресс», 2015. – 122 с. Учебное пособие на современном уровне освещает вопросыэпидемиологии, этиопатогенез, классификацию, клиническую картину и объективный статус, современные методы лабораторной и инструментальной диагностики, методы лекарственной терапии, профилактики бронхиальной астмы на основании последних рекомендаций GINA. Рассчитано на обучающихся по основной профессиональной образовательной программе высшего образования – программе подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности Терапия - 31.08.49 по дисциплине «Пульмонология». Табл.: 8.; Ил.: 13; Библиогр.: 41 УДК 616.248 ББК 52.12 Отпечатано с готового оригинал-макета. © Коршунова Л.В., Урясьев О.М., Панфилов Ю.А., 2015 3 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений…………………………………………….. 4 Введение…………………………………………………………. 5 Эпидемиология………………………………………………….. 9 Этиопатогенез…………………………………………………… 12 Классификация………………………………………………….. 20 Клиническая картина…………………………………………… 29 Диагностика……………………………………………………... 33 Анамнез……………………………………………………. 34 Данные физикального обследования……………………. 35 Диагностика на поликлиническом этапе……………...... 35 Специализированные методы диагностики……………. 40 Дифференциальная диагностика………………………………. 48 Немедикаментозная терапия…………………………………… 57 Медикаментозная терапия …………………………………….. 62 Препараты базисной терапии…………………………….. 64 Препараты контроля………..…………………………….. 73 Препараты неотложной помощи………………………… 77 Препараты других групп………………………………… 79 Ступенчатая терапия…………………………………….. 82 Лечение обострений……………………………………… 86 Астматический статус………………………………………….. 92 Профилактика…………………………………………………… 97 Особые клинические формы…………………………………… 99 Контрольные вопросы………………………………………….. 109 Материалы для самоподготовки……………………………….. 110 Тестовые задания………………………………………….. 110 Ситуационные задачи…………………………………….. 116 Литература………………………………………………………. 120 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов БА – бронхиальная астма ГЭРБ – гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь ДАИ – дозированные аэрозольные ингаляторы ДДБА – длительнодействующие β 2 -агонисты ДПИ – дозированные порошковые ингаляторы ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИБС – ишемическая болезнь сердца ИГКС – ингаляционные кортикостероиды КДБА – короткодействующие β 2 -агонисты КС – кортикостероиды МОС – максимальная объемная скорость НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОФВ1 – объем формированного выдоха за 1 секунду ПСВ – пиковая скорость выдоха СД – сахарный диабет СКС – системные кортикостероиды ФВД – функция внешнего дыхания ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких 5 ВВЕДЕНИЕ БА – это хроническое, гетерогенное, воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты). Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения [8, 9, 22]. Гетерогенность БА проявляется различными этиологическими фенотипами. БА курильщика, БА, ассоциированная с ожирением, частыми обострениями, БА с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов и др. Учебное пособие на современном уровне освещает вопросы эпидемиологии, этиопатогенез, классификацию, клиническую картину и объективный статус, современные методы лабораторной и инструментальной диагностики, методы лекарственной терапии, профилактики бронхиальной астмы на основании последних рекомендаций GINA. В отдельные разделы вынесены алгоритмы постановки диагноза бронхиальной астмы на поликлиническом уровне и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (ХОБЛ, ИБС), в том числе у отдельных групп пациентов (пожилые, мультиморбидные). Пособие рекомендовано для обучающихся по основной профессиональной образовательной программе высшего образования – программе подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности Терапия - 31.08.49 по дисциплине «Пульмонология». Издание разработано в соответствии с требованиями ФГОС ВО, структурой рабочей программы дисциплины, руководствуясь приказом Министерства образования и науки РФ от 15.01.2007 №10 «О рецензировании учебных изданий, используемых в учебном процессе образовательных учреждений начального профессионального и дополнительного профессионального образования». 6 Учебный план подготовки специалистов предусматривает участие данной учебной дисциплины в формировании универсальных и профессиональных компетенций (таблица 1). Таблица 1 Динамика формирования компетенций Ко д ко мпет енци и Содержание компетенции или ее элементов Средства и технологии оценивания компетенции в соответствии с рабочей программой дисциплины УК-1 Готовность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу Устный опрос УК-2 Готовность к управлению коллективом, толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия Устный опрос УК-3 Готовность к участию в педагогической деятельности по программам среднего и высшего медицинского образования или среднего и высшего фармацевтического образования, а также по дополнительным профессиональным программам для лиц, имеющих среднее профессиональное или высшее образование, в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК-1 готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания 7 возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания ПК-2 готовность к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществлению диспансерного наблюдения за здоровыми и хроническими больными Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК-3 готовность к проведению противоэпидемических мероприятий, организации защиты населения в очагах особо опасных инфекций, при ухудшении радиационной обстановки, стихийных бедствиях и иных чрезвычайных ситуациях Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК-4 Готовность к применению социально- гигиенических методик сбора и медико- статистического анализа информации о показателях здоровья взрослых и подростков Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК-5 Готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК-6 готовность к ведению и лечению пациентов, нуждающихся в оказании терапевтической медицинской помощи Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК-7 готовность к организации медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в Устный опрос Ситуационные 8 том числе медицинской эвакуации задачи ПК-8 готовность к применению природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов у пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации и санаторно- курортном лечении Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК-9 психолого-педагогическая деятельность: готовность к формированию у населения, пациентов и членов их семей мотивации, направленной на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК- 10 готовность к применению основных принципов организации и управления в сфере охраны здоровья граждан, в медицинских организациях и их структурных подразделениях Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания ПК- 11 готовность к участию в оценке качества оказания медицинской помощи с использованием основных медико- статистических показателей Устный опрос Ситуационные задачи Тест-задания 9 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БА является после ХОБЛ второй по распространенности болезнью системы органов дыхания у человека и, наряду с такими заболеваниями, как АГ, ИБС, СД, является самым частым заболеванием (данные ВОЗ). В мире БА болеет около 300 миллионов человек. Экономический ущерб в мире от БА выше, чем от ВИЧ и туберкулеза вместе взятых. Социальный ущерб БА равен ущербу при диабете, циррозе печени и шизофрении. Ежегодно от БА умирает 250 000 человек. Так, в Великобритании БА болеет каждый пятый ребенок и каждый восьмой взрослый человек. Высокая заболеваемость БА отмечается в Новой Зеландии, Австралии, США и во многих других странах. Эти данные были получены после проведения эпидемиологических исследований. В странах, где такие исследования не проводились, как правило, считают, что эта проблема для них не является актуальной [8, 28]. В России, по отчетам минздрава РФ, отмечается рост заболеваемости БА более чем на 30%. И сегодня распространенность БА в России составляет 7 – 10% по разным категориям (больший процент составляет детское население, меньший – взрослое). Но рост процента заболеваемости БА не означает истинный рост, а свидетельствует об улучшении качества диагностики данного заболевания [5, 19]. Ниже мы приводим данные распространенности БА в разных регионах России (А.Г. Чучалин, 2004 г.) (таблица 2). Подавляющее большинство пациентов не получают адекватной терапии, имеют постоянные симптомы и частые обострения. Как видно из представленных данных, отмечается повсеместный рост БА. Самые высокие показатели роста в Москве, Санкт-Петербурге и Алтайском крае. Именно в этих регионах страны находятся центры по пульмонологии, и ведется плановая работа по эпидемиологии БА, что позволяет нам считать информацию, приходящую с этих мест, более или менее объективной. Однако, если эти данные сопоставить с данными других стран, то можно утверждать, что российские данные по распространению БА находятся на предельно низком уровне. И, 10 соответственно, улучшение диагностики этой болезни будет приводить к возрастанию числа больных БА, особенно легкой степенью, что приведет, в конечном итоге, к уменьшению количества больных с тяжелыми проявлениями заболевания, которые и являются основной причиной инвалидизации и смертности больных. Так, на сегодняшний день в России ежегодно умирает от БА около 751 человека. Еще одной отличительной особенностью сегодняшнего дня является рост поздневозникшей БА. Если раньше первые проявления болезни чаще всего возникали в возрасте от 1 до 7 и от 14 до 20 лет, то в последние годы большой процент заболеваний БА в возрасте после 50 лет. Нередко мы наблюдали больных с дебютом данного заболевания в 70 лет и старше [29]. Лицо БА сегодня – это в большем проценте не контролируемое её течение как в России, так и во всем мире. И это характеризует следующая статистика: 46% пациентов испытывают симптомы БА по меньшей мере 1 раз в неделю, 30% пациентов просыпаются из-за симптомов БА по меньшей мере 1 раз неделю, 61% пациентов испытывали острые, тяжелые эпизоды БА на протяжении последнего года, 30% пациентов обращались за неотложной медицинской помощью из-за БА в течение последнего года, 63% пациентов испытывали потребность в короткодействующих бронходилататорах на протяжении последних 4 недель и большинство пациентов использовали эти препараты ежедневно. В России 54% взрослых и 30% детей имеют неконтролируемое течение БА [5, 15, 19]. 11 Таблица 2 Распространенность бронхиальной астмы (на 100 тысяч взрослого населения) Регион 1998 г 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002г. Центральный федеральный округ 619,0 676,3 701,7 700,3 735,4 Ярославская область 741,5 807,4 903,2 983,6 1035,6 Владимирская область 638,6 667,0 731,3 847,9 971,5 Костромская область 477,3 511,6 538,7 555,7 587,0 Москва 891,8 946,4 966,7 1023,0 1069,4 Рязанская область 576,7 611,3 666,8 690,6 723,6 Северо-Западный федеральный округ 619,0 712,9 766,9 682,4 703,0 Новгородская область 478,7 541,9 670,4 612,1 691,0 Санкт-Петербург 738,5 891,4 943,7 992,5 1000,1 Псковская область 435,0 391,2 432,7 461,6 550,5 Южный федеральный округ 422,8 419,1 456,5 489,1 494,9 Республика Дагестан 375,2 339,8 411,7 423,3 439,2 Республика Ингушетия 143,5 157,0 121,9 143,8 194,6 Приволжский федеральный округ 445,4 477,1 514.3 603,8 643,4 Пензенская область 410,3 415,4 454,3 467,3 482,2 Саратовская область 373,2 411,0 425,0 432,2 461,6 Самарская область 487,5 544,0 588,3 653,1 749,5 Удмуртская Республика 398,3 425,7 493,6 582,1 635,1 Пермская область 638,4 715,4 814,5 849,2 902,7 Уральский федеральный округ 522,6 556,8 604,5 617,6 662,8 Западно-Сибирский федеральный округ 555,5 623,8 659,5 654,4 699,8 Алтайский край 632,6 1012.3 835,4 922,4 1012,3 Омская область 567,9 635,8 654,4 670,8 678,7 Новосибирская область 596,6 635,7 694,1 748,0 800,0 Дальневосточный федеральный округ 421,2 422,6 456,1 505,8 550,9 Республика Саха (Якутия) 408,5 434,9 441,8 470,7 542,2 Приморский край 508,2 504,7 557,4 651,3 723,9 Российская Федерация 514,6 548,6 584,9 627,2 659,4 12 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ БА – болезнь с ведущим аллергическим механизмом патогенеза, именно поэтому аллерген (группа аллергенов), вызывающий сенсибилизацию организма, рассматривается как этиологический агент болезни. При этом, необходимо исходить из того, что наряду с основным аллергическим звеном патогенеза для БА характерны и другие разнообразные патогенетические механизмы с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем организма, которые у отдельных больных на определенных этапах развития заболевания могут выходить на первый план [21, 22]. Аллергены, принимающие участие в развитии БА, традиционно делятся на две большие группы: неинфекционные и инфекционные. К неинфекционным аллергенам относятся: бытовые (домашняя и библиотечная пыль, перо подушки и др.), эпидермальные (волос человека, шерсть животных и др.), пищевые, пыльцевые, лекарственные и др.). Наиболее значимыми аллергенами инфекционного характера являются нейссерия, стафилококки и стрептококки, аспергиллы и др. Единой теории патогенеза БА нет. Наиболее изучен патогенез атопической БА. Ведущую роль в развитии атопической БА играет реакция гиперчувствительности немедленного (анафилактического) типа. В процессе сенсибилизации к различным атопическим аллергенам (антигенам) образуются специфические антитела класса lgE, связывающиеся с рецепторами, расположенными на мембранах тучных клеток дыхательных путей и на мембранах циркулирующих в крови базофилов. При повторных контактах с аллергеном возникает немедленная реакция: происходит взаимодействие антигена со специфическими lgE-антителами, фиксированными преимущественно на тучных клетках – с последующей дегрануляцией этих клеток, которая происходит уже через несколько секунд. При этом клетки секретируют гистамин, серотонин, ответственные за развитие ранней фазы 13 аллергической реакции. Более отдаленным последствием активации тучных клеток является нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (которая освобождается из фосфолипидов клеточных мембран). При метаболизме арахидоновой кислоты образуются простагландины, лейкотриены, тромбоксаны и цитокины, участвующие в поддержании воспалительного процесса в тканях. Полагают, что основным медиатором при БА является медленно реагирующее вещество анафилаксии, представляющее собой группу сульфидолейкотриенов, которые способствуют развитию бронхоспазма, повышению сосудистой проницаемости и нарушению мукоцилиарного транспорта. Наряду с тучными клетками, важным источником медленно реагирующей субстанции-А являются эозинофилы. Секретируемые тучными клетками медиаторы и цитокины вызывают приток гранулоцитов, моноцитов, Т-лимфоцитов, особенно эозинофилов, к месту проникновения аллергена. В связи с этим через 6 – 12 часов развивается поздняя фаза аллергической реакции, при которой преобладает клеточная инфильтрация. Вторичные клетки-эффекторы (эозинофилы, альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты и моноциты), образующие клеточную инфильтрацию слизистой оболочки бронхов при БА, являются также источниками ряда медиаторов, прежде всего, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, которые вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки дыхательных путей, стимулируют секрецию слизи, повреждают бронхиальный эпителий и, в свою очередь, стимулируют базофилы и тучные клетки. Формируется механизм положительной обратной связи. Поздняя фаза аллергической реакции завершается через 8 – 12 часов, в то время гиперреактивность бронхов сохраняется в течение 3 – 5 дней. Поздняя аллергическая реакция возникает после ранней примерно у половины больных БА и отражает механизм прогрессирования заболевания. Предполагавшийся ранее иммунокомплексный механизм поздней аллергической реакци не подтверждается. Значение аллергической реакции Ш (замедленного) типа в патогенезе БА до настоящего времени не определено. У ряда больных БА обнаруживаются при исследовании слизистой оболочки бронхов депозиты иммунных 14 комплексов, антигенами в которых могут быть различные аллергены. Иммунные комплексы активируют систему комплемента с образованием биологически активных пептидов Сза и С5а, которые становятся медиаторами местного воспаления [12]. Патогенез эндогенной БА менее изучен. В ее формировании наибольшее значение придается неиммунным механизмам, изменениям функционирования эндокринной системы, мембрано-рецепторным нарушениям и др. Ведущим фактором эндокринного механизма развития БА являются глюкокортикоидная недостаточность, гиперэстрогения и гипопрогестеронемия [25]. Глюкокортикоидная недостаточность может быть обусловлена снижением адекватной выработки кортизона в ответ на увеличение адренокортикотропного гормона в связи с нарушением функциональной способности коры надпочечников. Снижение синтеза глюкокортикоидных гормонов чаще всего связано с длительной гормональной терапией, а также с истощением резервных возможностей коры надпочечников при длительно текущих хронических заболеваниях, гипоксии, в том числе, при БА. Глюкокортикостероидная недостаточность может быть относительной, вненадпочечниковой, что обусловлено либо повышением связывания глюкокортикоидных гормонов с траскортином и снижением концентрации свободной, биологически активной фракции гормонов, либо с развитием резистентности клеток и тканей организма к их действию. Механизмы развития резистентности к глюкокортикоидным гормонам до конца не ясны, предполагается наличие дефекта на уровне мембрано-рецепторных взаимоотношений гормона и клетки, уменьшение числа глюкокортикоидных рецепторов клеток, повышение клиренса кортизола из плазмы. Глюкокортикоидные гормоны снижают сосудистую проницаемость, отек слизистой бронхов, подавляя синтез lgE, освобождение гистамина, лейкотриенов, цитокинов и других медиаторов воспаления, уменьшая клеточную инфильтрацию стенки бронхов и др. Полагают, что при глюкокортикоидной недостаточности происходит уменьшение их противовоспалительного действия, способствующее 15 гиперреактивности бронхов и возникновению бронхообструктивного синдрома. Известно, что прогестерон обладает бронходилатирующим действием, стимулируя β 2 -адренорецепторы и синтез простагландина Е, а эстрогены – бронхоконстрикторным эффектом, повышая уровень ацетилхолина, оказывая стимулирующее действие на бокаловидные клетки, повышая активность транскортина и др. Дизовариальные нарушения способствуют обострениям БА, ухудшают течение заболевания. Известно также, что течение БА ухудшается при гипертиреозе, что связывают со стимулирующим влиянием трийодтиронина на лимфатическую ткань и повышением синтеза антител. Выраженные изменения происходят и в вегетативной и центральной нервной системе. Стимуляция М-холинорецепторов в дыхательных путях сопровождается спазмом гладких мышц, выделением гистамина из тучных клеток, секрецией слизи, а также увеличением внутриклеточного уровня цГМФ и Са2+. Напротив, стимуляция β 2 -адренорецепторов, расположенных на мембранах гладкомышечных клеток бронхов, уменьшает бронхоконстрикцию. При формировании БА имеют значение как холинергический, так и адренергический механизмы. Предполагаются следующие холинергические механизмы бронхоконстрикции под влиянием различных раздражителей при БА: повышение чувствительности сенсорных рецепторов блуждающего нерва к медиаторам воспаления и ирритантам; улучшение условий для транссинаптичкого распространения импульса по рефлекторной дуге блуждающего нерва; увеличение выделения ацетилхолина постганглионарными нервными волокнами и снижение скорости его инактивации; повышение плотности М-холинорецепторов на поверхности клеток и повышение их сродства к раздражителю. 16 Отмечено, что холинергический механизм бронхоконстрикции усиливается во время обострения БА и при ночной БА. Доказано также участие блуждающего нерва в формировании нейрогенного воспаления дыхательных путей. У ряда больных БА развивается адренергический дисбаланс, под которым понимают нарушение соотношения между - и - адренергическими реакциями со сдвигом в сторону повышения активности -адренорецепторов. Этому могут способствовать гипоксия и изменения кислотно-основного состояния. Повышение -адренергической активности может свидетельствовать о тяжелом течении заболевания. Для больных с наличием адренергического дисбаланса, особенно при атопической БА, характерны парадоксальные реакции на адреномиметики (нарастание обструкции бронхов более, чем на 20% после ингаляции 2 -агониста) или уменьшение бронходилатирующего эффекта. Повышение активности вагусных влияний, дефекты рецепторов гладких мышц бронхов при БА могут иметь вторичный характер. Значение инфекций в формировании БА не вызывает сомнений в связи с имеющимися клиническими наблюдениями и эпидемиологическими исследованиями – рост заболеваемости БА во время инфекции респираторного тракта и улучшение состояния больных после купирования инфекционного процесса. Однако, вопрос о роли инфекции в патогенезе БА рассматривается неоднозначно. В настоящее время придают большее значение патогенному влиянию респираторной вирусной инфекции и грибов при развитии БА – по сравнению с бактериальной инфекцией. Наиболее значимо участие респираторной вирусной инфекции в формировании БА у детей. Рассматриваются следующие механизмы вирусной инфекции при БА: сенсибилизация афферентных вагусных сенсорных волокон, развитие нейрогенного воспаления; повреждение эпителия дыхательных путей; β-адренергическая блокада; синтез противовирусных lgE-антител; 17 развитие поздней фазы аллергической реакции к ингалируемым антигенам; повышение воспалительной функции лейкоцитов. Реализация вирусной респираторной инфекции в качестве этиологического фактора БА, скорее всего, возможна при наличии предрасположенности к данному заболеванию, например, при наличии дефектов систем, принимающих участие в регуляции бронхиального тонуса. Среди аллергических заболеваний грибковая сенсибилизация составляет до 20 – 29%. Плесени и дрожжи могут быть домашними аллергенами, грибковая сенсибилизация часто сочетается с аллергией к домашней пыли и пыльце у больных БА. Грибы и их аллергены вызывают аллергические реакции I, III, и IV типов. Предрасполагают к возникновению грибковых респираторных аллергенов, в том числе БА, проживание в сырых помещениях с ростом плесени на стенах, применение больными антибиотиков, КС, грибковое поражение кожи и желудочно- кишечного тракта. Многими исследователями роль бактериальной инфекции в развитии БА отрицается. В то же время высказывается предположение, что под воздействием различных бактерий у больных БА формируется воспаление и обструкция бронхов, обусловленная освобождением гистамина и других медиаторов тучными клетками, базофилами, эпителием бронхов и другими клетками. При этом развивается неинфекционное воспаление бронхов, приводящее к их обструкции. Однако, необходимо подчеркнуть, что у больных БА может возникнуть бактериальное воспаление легких, бронхов, придаточных пазух носа и носоглотки. Все вышеперечисленные факторы и определяют развитие у больных БА своеобразного феномена гиперреактивности бронхиального дерева к различным стимулам (триггерам), при воздействии которых непосредственно на трахеобронхиальное дерево даже в минимальных концентрациях развивается преходящая бронхоконстрикция, в основе которой ведущее значение принадлежит рефлекторному распространенному бронхоспазму. Именно это и объясняет тот факт, что целый ряд 18 по сути своей неаллергических факторов (аэрополютанты, табачный дым, вдыхание холодного воздуха, гипервентиляция при нагрузке, приводящая к высыханию и охлаждению слизистой, и др.) может вызывать обострение БА. Основными патоморфологическими изменениями в бронхо- легочном аппарате у больных БА являются гипертрофия гладких мышц бронхов и бронхиол, утолщение базальной мембраны, отечность слизистой оболочки и вазодилатация сосудов подслизистого слоя с инфильтрацией тканей тучными клетками и эозинофилами, а также гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток с обтурацией просвета воздухопроводящих путей слизистыми пробками, состоящими из десквамационного эпителия и секрета с высоким содержанием эозинофилов, т. е. налицо 4 вида механизма бронхиальной обструкции, каждый из которых связан с воспалительным процессом в бронхах (Рис. 1). Норма Бронхиальная астма Рис. 1. Стенка бронха в норме и при бронхиальной астме |