auditornye_izdannye Ортопедия. Учебное пособие полностью соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 Стоматология
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Эластичные материалы К эластичным слепочным материалам относится большая группа различных по физико-химическим свойствам веществ. Характерной особенностью всех их является способность при отвердении приобретать эластичное, резиноподобное состояние. В таком состоянии материал слепка под действием нагрузки может быть деформирован, однако после снятия нагрузки вновь приобретает первоначальную форму. Благодаря эластичности материала такие слепки из полости рта выводятся целиком. Слепки, получаемые с помощью эластичных масс, отличаются большой точностью, процедура их получения хорошо переносится пациентами, а получение моделей упрощается. Первые эластичные слепочные материалы были получены в 40-х годах из производных альгиновой кислоты, способной образовывать соли с металлами и превращаться в гель. В последние годы в стоматологии нашли применение содержащие кремний и серу искусственные органические каучуки — силиконовые и тиоколовые материалы. Успехи химии, интенсивные исследования, проводимые работниками медицинской промышленности вместе со стоматологами, привели к созданию разнообразных, многоцелевых эластичных слепочных масс для нужд ортопедической стоматологии. Альгинатные материалы Сырьем для получения альгинатных материалов служат морские водоросли: Laminaria, Ascophyllum nodosum, Durvilla antarctica, Lessonia и др., из которых получают альгиновую кислоту. Основу всех слепочных альгинатных материалов составляет натриевая соль альгиновой кислоты. Она представляет собой порошок, который в воде способен набухать и образовывать коллоидную систему — гель. Для придания гелю физических свойств, позволяющих использовать его в качестве слепочного материала, необходимо повысить его эластичность и жесткость, уменьшить клейкость. Это достигается введением в него гипса, а также наполнителей (белая сажа, сульфат бария BaS04 , карбонат натрия Na2C03 и др.). Особое значение имеет введение гипса. Он используется с целью перевода растворимого геля альгината натрия в нерастворимый гель альгината кальция. Альгинатные слепочные массы являются необратимыми материалами. Промышленный выпуск этих материалов в большом количестве производится в нашей стране и за рубежом. Наибольшее распространение получили препараты, состоящие из порошкообразной смеси всех необходимых компонентов. Для получения слепочной массы порошок смешивают с водой. Альгинатные слепочные материалы в пластичном состоянии позволяют изготавливать весьма точные отпечатки тканей протезного ложа. Схватывание слепочной массы происходит через 3—4 мин после размешивания и сопровождается переходом ее из пластичного в эластичное состояние. Характеристика основных свойств альгинатных слепочных материалов. Основными достоинствами альгинатных слепочных материалов являются простота приготовления массы и ее введения, четкая передача рельефа тканей протезного ложа, возможность выведения из полости рта целого слепка. После выведения слепка в полости рта и на лице не остается пачкающих следов от слепочной массы, как это часто бывает при применении гипса. Отвердевшая слепочная масса обладает хорошими упругими свойствами, достаточной твердостью и прочностью при сжатии. По альгинатным слепкам очень легко изготавливать гипсовые модели. Применение альгинатных слепочных материалов по сравнению с гипсом заметно упрощает методику получения слепков и уменьшает расход времени на эту процедуру. Однако эта группа слепочных материалов имеет ряд недостатков. Все альгинатные материалы при переходе из пластичного в эластичное состояние очень скоро заметно сокращаются в объеме. Это объясняется тем, что в процессе структурной перестройки, происходящей после гелеобразования, происходит уплотнение макромолекул, сопровождаемое синерезисом — выделением свободной жидкой фазы. Жидкая фаза состоит из веществ, обладающих способностью замедлять схватывание гипса и нарушать чистоту поверхности получаемой модели (вода, кислота, коллоидные частицы). Для удаления выделившейся жидкости слепок после выведения из полости рта рекомендуется отмыть в проточной воде, а перед получением модели поместить на 3—5 мин в 2% раствор алюмокалиевых квасцов или сульфата натрия. При открытом хранении слепка происходит высыхание массы (рис. 5). Через 15—20 мин усадка слепка достигает недопустимых пределов (А. П. Воронов). Ее можно значительно уменьшить, если хранить слепок в сосуде с насыщенными парами воды. Некоторое время слепок можно хранить в воде, однако при этом объем его увеличивается (рис. 6). Изготавливать модели по таким слепкам надо незамедлительно. К недостаткам альгинатных масс следует отнести также их невысокую механическую прочность. Это следует учитывать при получении моделей. Заполнять слепки можно только массами, обладающими текучестью, способными свободно, под силой тяжести затекать в углубления слепка. Недопустимо оказывать давление на слепок, так как при этом может произойти деформация наиболее тонких участков слепка. Альгинатные массы не обладают термостойкостью, поэтому для получения моделей из легкоплавких сплавов они использованы быть не могут. В связи с тем что у альгинатных масс отсутствует адгезия к слепочным ложкам, необходимо применять перфорированные ложки или с помощью воска, пластыря и т. п. создавать на ложке ретенционные пункты. Отечественная медицинская промышленность выпускает несколько альгинатных слепочных материалов, из которых наиболее часто применяется стомальгин. Стомал ьгин-02 представляет собой слепочный материал, изготовленный на основе альгината натрия. Это мелкодисперсный порошок розового цвета с ароматным запахом. При смешивании с водой и тщательном размешивании получается пластичная слепочная масса. Отвердение в полости рта наступает через 2—6 мин (зависит от начальной температуры массы). Эластичные и прочностные свойства характеризуются следующими данными: остаточная деформация при сжатии 2,5%, прочность при разрыве—1,5 кгс/см2 (А. П. Воронов). Материал применяется главным образом для снятия слепков при частичных дефектах зубных рядов. Во избежание усадочной деформации слепка модель следует изготавливать сразу после выведения слепка из полости рта. Модели отливают жидким гипсом без компрессии. Аналогичные альгинатные слепочные массы выпускаются за рубежом: Elastic (ЧССР), Vericol (Япония), Protan (Норвегия) и др. Синтетические каучуки Появление новых синтетических полимерных слепочных материалов в ортопедической стоматологии стало возможным, в связи с внедрением достижений химии полимеров в медицинскую промышленность, в результате совместных усилий медиков и работников промышленности. Плодом такого содружества является разработка и внедрение в стоматологию большого количества различных препаратов, материалов, лечебных средств. Слепочные материалы этой группы имеют ряд преимуществ. Основным достоинством их является отсутствие усадки, что позволяет хранить слепок длительное время. Силиконовые или тиоколовые массы дают очень четкое отображение рельефа тканей протезного ложа, а после отвердения масса отличается большой эластичностью и прочностью. По таким слепкам модели можно изготавливать дважды. Слепочные массы на основе силиконовых полимеров. Силиконовые слепочные материалы нашли широкое применение в ортопедической стоматологии в нашей стране и за рубежом. Основу силиконовых материалов составляет линейный полимер (диметилсилоксан) с активными концевыми гидроксильными группами. Под действием катализатора (3—5% от общей массы) линейные полимеры скрещиваются путем конденсации, образуя «сшитый» полимер. Масса отвердевает и становится эластичной. В качестве катализаторов могут использоваться оловоорга-нические или титанорганические вещества. Для ускорения процесса отвердения могут применяться инициаторы — вещества, ускоряющие действие катализатора. Процесс вулканизации полимера и степень эластичности можно регулировать количеством сшив-агента, катализаторов, наполнителей. Сиэласт. Советский препарат «Сиэласт» разработан на Харьковском заводе медицинских пластмасс и стоматологических материалов. Препарат выпускается промышленностью в виде пасты и жидких катализаторов. Помимо основного компонента, паста содержит наполнители, красители, вещества, корригирующие запахи вкус. При смешивании пасты с катализаторами отвердение массы наступает через 5—7 мин (А. П. Воронов). Слепок из сиэласта термостоек. Регулировать упругие свойства сиэласта можно пластификацией вазелиновым маслом. Необходимость в пластификации возникает в тех случаях, когда слепок должен быть получен без компрессии тканей протезного ложа. Заводом организован выпуск сиэласта-3, позволяющего получить так называемый двойной слепок: основу изготовить из более твердой массы, а затем уточнить детали слепка с помощью более эластичной массы. Набор состоит из двух паст (густой и более жидкой) и катализатора для их отвердения до резиноподобной массы. Слепочные массы на основе тиоколовых полимеров. Основу тиоколовых (серосодержащих) слепочных материалов составляют меркаптаны, обладающие способностью вступать в реакцию с окислами металлов и образовывать эластичные соединения. Тиодент. Промышленный препарат тиодент, выпускаемый отечественной промышленностью, состоит из двух паст — базисной (основной) и ускорителя. Основная паста содержит полисульфидный каучук (основу) и добавки (ZnO, CaS04). Паста-ускоритель состоит из двуокиси свинца (основа), серы, касторового масла и ароматических веществ. Двуокись свинца является катализатором, от количества которого зависит быстрота реакции отвердения. В качестве катализатора может быть использована также двуокись марганца. При смешивании двух паст образуется высокопластичная слепочная масса, позволяющая получать очень точные отпечатки. По физическим свойствам тиоколовые слепочные массы во многом сходны с силиконовыми. Тиоколовые массы, как и силиконовые, обладают высокой пластичностью в момент приготовления и введения в полость рта, небольшим временем схватывания (до 5 мин), хорошей эластичностью после отвердения, ничтожной усадкой, постоянством объема и формы при хранении, термостойкостью (табл. 3). На скорость вулканизации тиоколовых материалов оказывают влияние температура и влажность воздуха. Добавление 1—2 капель воды заметно ускоряет процесс схватывания массы, замедлить же его можно олеиновой кислотой (2 капли на одну порцию массы). Гидроколлоидные материалы Гидроколлоидные материалы, применяемые в ортопедической стоматологии, относятся к группе эластичных и представляют собой обратимые коллоидные материалы, в основе своей состоящие из агара морских водорослей. Главный компонент массы (агар-агар) легко образует гидроколлоид и при нагревании становится гелем. Для придания специальных свойств, повышающих прочность, корригирующий вкус и запах, в массу вносят различные добавки. В связи с тем что агар-агар является хорошей питательной средой для микроорганизмов, к нему добавляют бактерицидные вещества. При нагревании гидроколлоидные массы приобретают пластичность, благодаря чему получаются очень четкие слепки. Наибольшая пластичность отмечается при температуре 40—45°С. Охлажденная масса приобретает эластичность. Усадка незначительна. В нашей стране гидроколлоидная масса предложена О. И. Кругляковым. В ее состав входят: агар-агар (20—22%), вода (76— 78%), корригирующие вещества (4%), сульфит калия (0,1%), красители (1%), бактерицидные вещества (0,5%). В настоящее время у нас в стране гидроколлоидные массы для снятия слепков в полости рта не применяются. Они используются для изготовления дублированных моделей при изготовлении бюгельных протезов и в других случаях, когда необходимо получить копии моделей. Промышленный препарат носит название «гелин». В состав гелина входят агар, глицерин, азотнокислая окисная ртуть, йодид калия, азотная кислота. Эта масса обладает хорошей пластичностью в разогретом виде и достаточной упругостью после охлаждения. Термопластические слепочные материалы К группе термопластических материалов относят различные многокомпонентные вещества, нередко существенно отличающиеся по физико-химическим свойствам, но объединенные одним — способностью размягчаться при нагревании и затвердевать при охлаждении. Примерами термопластичных веществ, входящих в состав многих смесей, служат воски пчелиный и растительный, парафин, стеарин, гуттаперча и другие материалы. Для придания специальных свойств к исходным термопластичным веществам добавляют различные наполнители и корригирующие компоненты. Наиболее употребительны для этих целей природные или синтетические смолы: канифоль и ее производные, шеллак, этилцеллюлоза, полиэфирная смола и т. п. Подбирая соответствующее сочетания компонентов, можно получить материал с необходимыми свойствами. Так, чтобы быть пригодной в качестве слепочного материала смесь должна размягчаться при температуре, не способной вызвать ожог слизистой оболочки полости рта (50—60°С), обладать хорошей пластичностью и затвердевать в полости рта при температуре 37—38°С. Введением наполнителей (тальк, мел, белая глина, окись цинка и др.) удается значительно уменьшить изменения в объеме таких веществ, как воск и смолы, при колебаниях температуры. Для придания цвета, приятного вкуса и запаха в слепочные массы вводят красители и ароматические вещества. Термопластические массы могут быть обратимыми. В этом случае при многократном использовании они не теряют пластичных свойств, могут подвергаться стерилизации нагреванием. Необратимые массы при повторном использовании становятся менее пластическими вследствие изменения свойств или улетучивания отдельных компонентов. Термопластические массы используются главным образом при снятии слепков с беззубых челюстей, получении отпечатков с жевательных поверхностей зубов для изготовления вспомогательных моделей, слепков с отдельных зубов при изготовлении вкладок, штифтовых зубов, полукоронок. Получать слепки с зубных рядов не рекомендуется вследствие того, что затвердевшая термопластичная масса без разрушения или остаточной деформации не может быть отделена от зубного ряда. Отечественной медицинской промышленностью выпускаются термопластические слепочные материалы нескольких наименований: стене, термопластичные массы № 1, 2, 3, 4, акродент, ортокор, стомопласт, дентафоль. К этой группе материалов относятся также масса Керра и гуттаперча. Термопластические массы № 1, 2, 3, 4 и стомопласт. Наиболее широкое использование в ортопедической стоматологии нашли термопластические массы № 1, 2, 3, 4 и стомопласт. Основу масс № 1, 2, 3 и 4 составляет пентаэритритовый эфир канифоли. Для придания различной пластичности, увеличения или уменьшения температурного интервала размягчения в состав масс вводится различное количество дополнительных компонентов: церезин, воск, парафин, тальк. Стомопласт состоит из канифоли, полиэфирной смолы ПН-1 и касторового масла. Все массы содержат индифферентный краситель и ванилин," придающий ароматный запах и вкус. Различаясь по физическим свойствам, эти массы применяются для получения различных слепков: анатомических, функциональных, разгружающих и компрессионных. Для каждой массы в клинике определены показания к использованию. Акродент представляет собой термопластический слепочный материал, состоящий из годного воска, канифоли, дибутилфталата, каолина, окиси цинка, этилцеллюлозы, касторового масла, стеарина и красителя. Акродент применяется для получения анатомических слепков при протезировании беззубых челюстей, отпечатков с жевательных поверхностей зубцых рядов, в ортодонтии и челюстно-лицевом протезировании. Материал в температурном интервале от 50 до 60°С обладает хорошей пластичностью. При температуре полости рта твердеет. Для лучшего отвердения рекомендуется охладить слепок водой температуры около 20°С. Термопластическая масса стене по свойствам аналогична акроденту, однако последний обладает большей пластичностью. Ортокор является термопластическим слепочным материалом, обладающим повышенными пластическими свойствами. Представляет собой композицию, состоящую из природных смол и ацетилцеллюлозы. Ортокор размягчается при температуре около 60СС, а при температуре полости рта сохраняет пластичность (А. П. Воронов). Такие свойства позволяют продолжительное время использовать его для формирования функциональных слепков в полости рта. Для получения слепка пластины ортокора накладывают на индивидуальную жесткую ложку или базис протеза и вводят в полость рта. По прошествии некоторого времени, в течение которого ортокор приобретает рельеф функционального слепка, ложку или базис протеза выводят из полости рта, предварительно охладив слепок водой. Охлажденная масса приобретает упругость и выводится из полости рта без деформации. Дентафоль представляет собой термопластический слепочный материал, состоящий из пластифицированных смол растительного происхождения и полимеров. Материал применяется для снятия функциональных слепков с беззубых челюстей. Дентафоль выпускается в комплекте, состоящем из двух масс. Первая — в форме палочек, приобретающая пластичность при нагревании в горячей воде. Она употребляется для формирования краев индивидуальной ложки. Вторая масса (основная) предназначена для получения слепков. Она выпускается расфасованной в металлической посуде, позволяющей производить разогревание на огне. При температуре 55—60°С масса становится жидкой (А. П. Воронов). С помощью кисточки ее тонким слоем наносят на всю поверхность индивидуальной слепочной ложки и вводят в полость рта. При температуре полости рта масса отвердевает не полностью и слепок перед выведением необходимо охладить водой. После выведения слепка желательно сразу изготовить модель. Если получение модели откладывается, то слепок надо поместить в холодную воду, потому что масса дентафоль обладает текучестью и при хранении слепка в теплом помещении возможна его деформация. Слепочная масса вследствие адгезии плохо отделяется от гипсовой модели. Рекомендуется модель вместе со слепком опустить в горячую воду. Дентафоль легко плавится и отделяется от модели. Другие слепочные материалы Помимо перечисленных слепочных материалов, нашедших применение в стоматологической практике, в ряде случаев для получения слепков могут быть использованы и другие материалы, удовлетворяющие основным гигиеническим требованиям, предъявляемым ко всем слепочным материалам, используемым для работы в полости рта. Пригодность материала для получения слепков во многом зависит от требований, предъявляемых к слепку, что определяется целью, с которой его снимают. Так для получения ориентировочных данных о зубных рядах, отдельных зубах, тканях и органах полости рта иногда применяется воск и воскоподобные материалы. Изучается возможность использования для получения слепков различных высокополимерных соединений, искусственных и природных смол. Небезуспешны попытки использовать с этой целью свойства эпоксидных смол. В ряде случаев слепочным материалом, главным образом при перебазировании протезов, служат быстротвердеющие пластмассы. Это обстоятельство дало повод некоторым стоматологам выделить группу полимеризующихся слепочных материалов. Долгое время для получения различных слепков использовалась гуттаперча — естественный растительный продукт. Гуттаперча представляет собой застывший сок некоторых растений (семейства сапоровых, произрастающих в тропиках; бересклета, растущего в средней полосе, и др.). Для придания необходимых свойств в нее вводят различные добавки и наполнители. При температуре 45—50СС гуттаперча становится пластичной и пригодной для изготовления слепков. В настоящее время гуттаперча в стоматологии практически не применяется. На смену ей пришли новые, более дешевые и доступные слепочные материалы. Моделировочные воски. Моделирование в ортопедической стоматологии является одним из тех процессов, который по затрате производственного времени зубным техником и врачом занимает одно из ведущих мест. Изготовление ортопедического аппарата, зубного протеза, шины — многоэтапный процесс, при котором практически невозможно пользоваться стандартными формами. Работа врача и зубного техника строится на основе учета индивидуальных особенностей пациента, в частности морфологической и функциональной характеристики его зубочелюстной системы. После обследования пациента и составления плана лечения врач-ортопед выполняет конструкторскую работу, в ходе которой определяет вид аппарата или протеза, его конструктивные особенности применительно к данному пациенту. Этот ответственный этап работы иногда удается провести в полости рта. При конструировании сложных аппаратов и протезов большую часть работы осуществляют на моделях. Наилучшие результаты получаются тогда, когда в конструировании участвуют одновременно врач и зубной техник. 6. Задания для уяснения темы занятия 7. Список тем по УИРС. 1. Вспомогательные материалы, применяемые в ортопедической стоматологии, классификация. 2. Свойства и состав вспомогательные материалов. 3.Составить таблицу: применяемые вспомогательных материалов в ортопедической стоматологии. Занятие № 17 1. Тема: Организация и проведение первого приема больного у врача стоматолога - ортопеда. Опрос, осмотр лица, пальпация мягких тканей и костной основы челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов. Обследование мягких тканей полости рта, зубов, зубных рядов. Определение типа прикуса. Заполнение амбулаторной карты, формулирование диагноза 2. Значение изучения темы: Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии слогается из обследования больного, выяснения причин болезни (этиология), механизма ее развития (патогенез), морфологических и функциональных изменений органов, особенности клинической картины болезни. Обследование заканчивается постановкой диагноза и составлением плана ортопедического лечении. Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым – инстументальные, лабораторные и другие методы. Такое деление способов обследования больного методически не совсем правильно и условно по следующим причинам. Во первых, показания больного являются результатом аналитической деятельности его мозга, а следовательно они не только субъективны, но и в какой то степени отражают обьективную реальность. Во вторых, в инструментальном исследовании может не менее субъективизма, чем при непосредственномосмотре больного. Сбор анамнеза является первым этапом обследования пациента, которому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни и историю жизни. Анамнез складывается из следующих последовательно изложенных разделов: 1) жалобы и субъективное состояние больного; 2) анамнез данного заболевания; 3) анамнез жизни больного; 4) семейный анамнез. 3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен: - знать юридическую документацию ортопедического отделения, из каких составных частей состоит обследование пациента на ортопедическом приеме; - уметь проводить обследование в клинике ортопедической стоматологии; заполнять историю болезни ортопедического больного (пациента); - иметь представление о субъективных и объективных методах обследования в клинике ортопедической стоматологии; иметь представление о субъективных и объективных методах обследования в клинике ортопедической стоматологии, о вопросах этики и деонтологии в ортопедической клинике. 4. План изучения темы: 4.1. Самостоятельная работа: - проведение обследования в клинике ортопедической стоматологии; - заполнение истории болезни ортопедического больного (пациента); 4.2. Исходный контроль знаний (тесты) 4.3. Самостоятельная работа по теме: - решение ситуационных задач. - заслушивание рефератов и др. 4.4. Итоговый контроль знаний: - тестовый контроль; - решение ситуационных задач; - подведение итогов. 5. Основные понятия и положение темы. Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные, деление это в некоторой степени условно. Обследование больного имеет своей целью не только установление диагноза, но и подробное изучение состояния функции зубочелюстного аппарата. Первым этапом обследования больного является сбор жалоб и оценка субъективного состояния больного. Жалобы собираем целенаправленно. Как правило, больные жалуются на: - отсутствие нескольких зубов; - отсутствие многих зубов и, как следствие, затрудненное, недостаточное или невозможное пережевывание пищи; - подвижность зубов; - кровоточивость десен; - эстетическую неудовлетворенность из-за разрушенных зубов, неудовлетворительных по цвету, форме и размерам зубов или имеющихся ортопедических конструкций; - поломку имеющихся ортопедических конструкций; - возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения, нарушение дикции); - боли в зубах, мышцах, челюстях; - боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвижность в височно-нижнечелюстном суставе; - челюстно-лицевые операции; - травмы челюстно-лицевой области (например, отсутствует фрагмент челюсти). Ananmеsis morbi - обращаем внимание на срок удаления последнего зуба, по поводу чего удалялся; вероятные причины, раннее проявление заболевания, характер и особенность течения, какое лечение проводилось, в том числе ортопедическое, его эффективность. Ananmesis vitae - отмечаем ту соматическую патологию, которая будет влиять на особенности ортопедического лечения (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, аллергические заболевания и т.д.). В семейном анамнезе - выясняем предрасположенность или наличие зубочелюстно-лицевых аномалий у родственников. Беседа должна быть расширенной и позволять врачу получить всю интересующую его информацию, необходимую для дальнейшего лечения. После опроса приступают к осмотру. Осмотр начинается уже с момента появления пациента в кабинете (походка, осанка, общий статус, коммуникабельность и пр.), особенно это важно при приеме детей, страдающих челюстно-лицевыми аномалиями. Внешний осмотр продолжают при опросе пациента. Обращают внимание на состояние кожных покровов (цвет, влажность, блеск, очаги кровоизлияния, очаги пигментации, шелушения, очаги опухолевого роста, сыпь, свищи, шармы, рубцы), тип лица, симметричность половин лица (при асимметрии лица следует выяснить ее причину), высоту нижней трети лица, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок, расположение углов рта, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре. Существует условное деление лица: верхняя треть - лица располагается между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Средняя треть – между линией, соединяющей брови, и основанием перегородки носа. Нижняя треть лица расположена между линией основания носа и нижней точкой подбородка. Деление высоты лица на три части условно. При потере зубов высота нижней трети лица уменьшается, губы западают, подбородочная и носогубные складки становятся более выраженными. Нижняя треть лица имеет два размера: окклюзионную высоту (при сомкнутых зубах) и высоту относительного физиологического покоя - когда нижняя челюсть несколько опушена и между зубами имеется промежуток 2 - 3 мм. Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных покровов. Одновременно проводят пальпацию и аускультацию сустава. Длявыяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в стороны. Можем определить симметричность, плавность, болезненность движений суставных головок, отсутствие или наличие шума, щелчка, крепитации. Осмотр и пальпация жевательных мышц. Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе беседы с больным по движениям нижней челюсти и мимическим движениям. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (триггерные точки). Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплотнение, установить зоны отраженных болей. При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные - на задний край мышцы. Таким образом, определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне. При наружной пальпации нижних отделов медиальной крыловидной мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и скользит по внутренней поверхности челюсти от угла вверх. Нижний конец мышцы выявляется на один сантиметр выше угла нижней челюсти. Пальпация средней части брюшка мышцы осуществляется через полость рта. Кончик указательного пальца скользит по молярам до края ветви нижней челюсти, лежащей позади и латеральнее последнего моляра. Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интраорально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально. При пальпации латеральной крыловидной мышцы в положении «пулусидя» со слегка запрокинутой, головой, или лежа при полуоткрытом рте, указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. Здесь прикрепляются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под жевательной мышцей. Нижние головки мышцы пальпируются в верхнем углу защечного мешка. При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы. Осмотр и пальпация лимфатических узлов головы и шеи. Подчелюстные, подподбородочные узлы пальпируют при следующем положении пациента: сидит прямо, не опираясь на спинку, голова чуть опущена; врач находится впереди и справа от пациента, левую руку кладет на голову пациента, слегка согнутыми пальцами правой руки ощупывает подчелюстной и подбородочный треугольники справа. Если пальпация проводится справа - голова слегка наклонена в правую сторону, если слева - то в левую сторону, а врач меняет положение рук. Боковые, шейные, над- и подключичные лимфоузлы, пальпируют при прежнем положении пациента, его подбородок подведен к груди. Врач становиться сзади, ощупывает узлы одной или двумяруками по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над и под ключицей. При пальпации лимфатических узлов определяются следующие признаки: размеры, плотность, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями, границы, флюктуация, симметричность, количество. Осмотр и пальпация слюнных желез. Определяются следующие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные свищи; границы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с помощью специального зонда. Для изучения секрета железы проводят ее массаж. После этого приступают к обследованию органов полости рта с помощью зеркала, шпателя, пинцета, зонда. Преддверие полости рта: (состояние слизистой оболочки, расположение уздечек и складок, глубина преддверия, высота альвеолярных отростков. Полость рта: язык, дно полости рта, небо, язычок, небные дужки, миндалины, задняя стенка глотки - состояние слизистой, расположение уздечки языка, сосочки языка. Осмотр зубных рядов: При осмотре зубов обращают внимание: - положение зуба; - его форму; - цвет; - состояние твердых тканей; - подвижность зуба (I степень - физиологическая подвижность в вестибуло-оральном направлении, II степень - в вестибуло-оральном и в мезио-дистальном, III степень - в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном и движения по оси, IV степень - в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном, движения по оси и ротационные движения. Исследуется при открытой полости рта пациента и при различных перемещениях нижней челюсти, что помогает выявить блокирующие моменты в той или иной фазе артикуляции; - соотношение вне- и внутриальвеолярных частей зуба; - положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда; - наличие пломб, их состояние. Результаты осмотра записывают в зубную формулу. Оценка состояния пародонта: - глубину зубодесневых карманов оценивают с помощью пародонтального зонда; - наличие или отсутствие над- и поддесневых зубных отложений; - кровоточивость; - гиперестезию (при оголении шеек зубов, клиновидных дефектах). Соотношение зубов и зубных рядов: - тип прикуса (физиологический, патологический); - положение зубов по отношению к соседним зубам и антагонистам; - глубину перекрытия во фронтальном отделе; - фасетки стирания. Степень открывания рта: нормальная, чрезмерная, ограниченная. Характер движений нижней челюсти (плавность, прерывистость, болезненность, отклонение от средней линии), если есть патология, то выясняют причину (рубцы, воспалительная контрактура, зубные блоки). При полной или частичной потере зубов обследование полости рта имеет свои особенности. Так, при частичной адентии следующим этапом будет являться: - оценка дефектов зубных рядов (вид, величина, локализация, форма); - оценка состояния альвеолярного гребня в области дефекта (атрофия, наличие костных выступов). У больных с полной потерей зубов необходимо остановиться на: - состоянии слизистой оболочки полости рта: место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку, место прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей, податливость, слизистой оболочки, выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок слизистой оболочки полости рта, патологически измененных участков и т. д.; - состоянии альвеолярных отростков: характер и степень атрофии альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная, большая, небольшая, средняя), вид вестибулярного ската альвеолярного отростка (пологий, отвесный, с навесом), наличие костных выступов, выраженность бугров, высоту свода неба, состояние небного шва, выраженность внутренних косых линий, их форму, наличие экзостозов и подбородочно-язычного торуса; - соотношении челюстей. Для качественного исследования врач должен не только осмотреть слизистую и альвеолярные отростки, но и провести тщательную их пальпацию. При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов поводят их тщательную оценку. Специальные методы обследования: 1. Рентгенологические методы исследования зубов и околозубных тканей: дентальная рентгенография (прицельная), панорамная рентгенография, сагиттальная томография, компьютерная томография (КТ), телерентгенография, рентгеноскопия, рентгенокинематография, радиовизиография. Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает: а) оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области; б) определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов; в) анализ тени зуба: состояние коронки, характеристика полости зуба, состояние корней, характеристика корневых каналов, оценка периодонтальной щели, состояние компактной пластинки лунки; г) оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок, наличие перестройки внутри костной структуры, анализ патологической тени. 2. Изучение диагностических моделей. 3. Расчет жевательной эффективности. Для определения эффективности жевания существуют статические и функциональные методы. 1. Метод Агапова: функциональная способность всех зубов определена в 100 %. Каждый зуб имеет свое процентное значение. Величина участия зуба в жевании зависит от анатомо-топографических особенностей строения и положения зуба. За единицу жевательной способности и выносливости пародонта взят малый резец. Зуб мудрости не учитывается, так как часто располагается вне зубной дуги и не принимает участия в жевании. Для определения жевательной эффективности по методу Агапова следует сложить % антагонирующих зубов. Недостаток метода: не учитывается состояние пародонта зубов. Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову
| ||||||||||||||||||||||||||||