auditornye_izdannye Ортопедия. Учебное пособие полностью соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 Стоматология
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
6. Задания для уяснения темы занятия 7. Список УИРС. 1. Нарисуйте верхнюю и нижнюю челюсть, обозначьте все анатомические образования. 2. Нарисуйте зубы верхней и нижней челюсти (резцы, клыки, премоляры, моляры). 3. Нарисуйте ткани пародонта в области какого-либо зуба. Занятие № 5 1. Тема: Зубочелюстная функциональная система. Височно-нижнечелюстной сустав. Строение, топографические взаимоотношения элементов сустава. Краткие сведения о строении слизистой оболочки полости рта. Биодинамика нижней челюсти - движения нижней челюсти, взаимоотношение всех звеньев зубочелюстной системы. Фазы жевательных движений нижней челюсти при откусывании и разжевывании пищи. 2. Значение изучения темы: Значение анатомии и физиологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц актуально для стоматологов не только в связи с необходимостью диагностировать патологии ВНЧС, миофасциального болевого синдрома, но и для дифференциальной диагностики болевых синдромов в области лица. ВНЧС является функциональным центром жевательного аппарата. Он образован головкой нижней челюсти, суставным бугорком височной кости, нижнечелюстной ямкой, суставным диском и капсулой сустава. Движение в ВНЧС осуществляют жевательная, височная, медиальная крыловидная, латеральная крыловидная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Кроме того, при всех движениях нижней челюсти (во время приема пищи, разговоре, смехе, кашле и д.т.) участвуют мышцы языка и мимические мышцы лица. Таким образом, различные движения нижней челюсти осуществляются благодаря высококоординированной деятельности всех элементов височно-нижнечелюстного комплекса, прежде всего жевательных мышц, которую регулирует нервная система. Строение ВНЧС дает нижней челюсти три степени свободы движений, т.е. она может двигаться во всех трех плоскостях: вертикальной, сагиттальной и горизонтальной, или вверх и вниз, вперед и назад, вправо и влево. Любое положение нижней челюсти является комбинацией из этих главных видов движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может произвести движение в суставе. В отличие от других суставов суставная ямка почти не принимает участие в функции ВНЧС. Следовательно, ограничение объема движений в суставе в значительной степени определяется мышцами и в меньшей степени формой суставных поверхностей и связок этого сочленения. ВНЧС имеет определенный механизм для стабилизации челюсти во время движения. Развитие координированной гармоничной функции всех элементов сустава происходит в раннем периоде жизни. Об этом свидетельствуют в высшей степени согласованные движения височно-нижнечелюстного комплекса во время сосания и крика грудного ребенка. В дальнейшем при прорезывании зубов усложняется характер движений нижней челюсти, так как ребенок приобретет способность пережевывать пищу. Одновременно он осваивает разговорную речь. Возникает необходимость в строго координированных движениях не только губ, щек и подвижного органа полости рта - языка, но и всех элементов височно-нижнечелюстного комплекса. 3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен: - знать строение височно-нижнечелюстного сустава; жевательные и мимические мышцы, их строение, функции; строение слизистой оболочки полости рта; - уметь разбираться в строении височно-нижнечелюстного сустава, его строении, топографии элементов; - иметь представление о биомеханике нижней челюсти. 4. План изучения темы: 4.1. Самостоятельная работа: определять составные части и топографию элементов височно-нижнечелюстного сустава. 4.2. Исходный контроль знаний (тесты) 4.3. Самостоятельная работа по теме: - заслушивание рефератов и др. 4.4. Итоговый контроль знаний: - тестовый контроль; - решение ситуационных задач; - подведение итогов. 5. Основные понятия и положение темы. Анатомической особенностью височно-нижнечелюстного сустава является ин конгруэнтность и наличие внутрисуставного диска. Сустав является сложным по своей функции, в нем происходят различные по характеру движения (скольжение, вращение) как по горизонтальной, так и по вертикальной оси. ВНЧС относится к типу блоковидных суставов. Правый и левый ВНЧС образуют одно комбинированное сочленение. Элементами, образующими височно-нижнечелюстной сустав являются: - суставная впадина (ямка), - суставной бугорок, - суставная головка, - внутрисуставной диск (мениск), - капсула вместе с собственно капсулярными и внекапсулярными связками. Суставная ямка расположена на височной кости, имеет эллипсоидную форму. Спереди ямка ограничена задним скатом суставного бугорка, сзади - барабанной пластинкой, отделяющей ее от наружного слухового прохода, вверху - тонким костным слоем, представляющим собой свод ямки и отделяющим ее от мозговой полости, снаружи - задней ножкой скулового отростка, изнутри - processus sphenoidalis. Передняя часть ямки покрыта соединительнотканным хрящом. Объем суставной ямки в 2 - 3 раза больше объема суставной головки. Суставная ямка делится: - на переднюю интракапсулярную часть, - на заднюю экстракапсулярную часть. Суставной бугорок располагается параллельно суставной ямке и представляет собой валик, выгнутый в сагиттальном, и слегка вогнутый во фронтальном направлении. Форма суставного бугорка может быть различна: - плоская, - средневыпуклая, - крутая. Высота бугорка взаимосвязана с прикусом. Если прикус прямой - бугорок слабо выражен. При глубоком перекрытии - он выражен хорошо. Высота бугорка имеет значение в клинике привычных вывихов. У женщин высота бугорка меньше, чем у мужчин, поэтому и вывихи бывают в 3,8 раза чаще у женщин. Суставные головки нижней челюсти представляют собой поперечно лежащие эллипсоидной формы валики, их длинные конвергирующие оси пересекаются под тупым углом (от109° до 160°) у переднего края затылочного отверстия. Передневерхняя поверхность покрыта хрящом, именно эта часть участвует в образовании сустава. При потере зубов суставная головка перемещается кверху и кзади и начинает оказывать давление на сосудисто-нервный пучок, выходящий из глассеровой щели. Внутрисуставной диск расположен между суставным бугорком и суставной ямкой и представляет собой овальную двояковогнутую пластинку из фиброзного хряща. Задняя часть диска утолщена. Мениск сращен по краям с капсулой и делит суставную полость на два этажа: -верхне-передний, - нижне-задний. Передний верхний участок мениска прилежит к суставному бугорку и имеет вогнутую в сагиттальном направлении форму, задний верхний отдел прилежит к ямке и соответствует выпуклой форме в этой части. Нижняя поверхность диска обращена к головке нижней челюсти и имеет вогнутую форму. К внутреннему краю диска прикреплены сухожильные волокна верхнего пучка наружной крыловидной мышцы, при сокращении которой диск вместе с головкой нижней челюсти смещается вперед. Суставная сумка тянется от краев суставной поверхности височной кости к шейке суставной головки нижней челюсти (причем на шейке сзади она располагается ниже, чем спереди) и срастается с суставным диском по его краю. Состоит из твердой фиброзной ткани, изнутри выстлана синовиальной оболочкой, выделяющей синовиальную жидкость, которая в свою очередь обеспечивает скольжение суставных поверхностей. Суставные связки: 1). Собственно капсулярные: - менисковисочные (передняя и задняя), идущие от височной кости к диску. - менискочелюстные (латеральная и медиальная), направляющиеся от шейки нижней челюсти к диску. 2). Внекапсулярные - латеральная связка (передняя и задняя части). 3). Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с его капсулой: - основочелюстная, - шилочелюстная. С момента рождения ребенка, несмотря на готовность элементов сустава к функции, геометрия сочленовных поверхностей еще не достаточно сформирована. Суставная ямка у новорожденного плоская, суставной бугорок отсутствует, лишь мыщелок имеет округлую форму с толстым слоем хряща. Это обусловлено тем, что при акте сосания ребенок производит преимущественно сагиттальные движения и отсутствует вертикальная нагрузка на сочлененные поверхности сустава. Начиная с 6 месяцев жизни и, далее постепенно нагрузка становится функциональной. К 2 - 3 годам усиливается функциональная нагрузка, это связано с актом жевания и формированием молочного прикуса. В этом возрасте суставная ямка куполообразной формы с хорошо выраженным передним и задним суставными бугорками, мениск четко дифференцирован на передний валик и задний валик. Следует помнить, что генетические типологические особенности строения сустава накладывают свой отпечаток на структурные характеристики височно-нижнечелюстного сустава. С увеличением функциональной нагрузки происходит повышение конгруэнтности элементов височно-нижнечелюстного сустава, что выражается в углублении суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и заднего валиков. В возрасте 12 - 24 лет происходит окончательное моделирование структурных элементов сочленения под воздействием функции. В этом возрасте происходит заметная редукция хрящевого слоя, утолщение покровной фиброзной пластинки и стабилизация формообразовательных процессов. Существует пять типов нормально функционирующих суставов: 1 тип - для него характерна высокая широкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок, умерено развитый мениск, мыщелок располагается в центре суставной впадины; 2 тип - характерна узкая суставная ямка, небольшой мыщелок, мощный мениск; 3 тип - глубокая узкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и уплощенный мениск; 4 тип - широкая уплощенная суставная ямка, небольшой мыщелок и хорошо развитый мениск; 5 тип - мелкая, широкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и умеренно выраженный мениск. Геометрия суставных поверхностей и форма мениска наилучшим образом соответствует функции сустава. Однако функция жевания тесным образом связана с состоянием прикуса, с одной стороны, и с деятельностью нейромышечного аппарата, с другой стороны. Наряду с функциональным становлением сустава, с увеличением возраста наблюдаются морфологические изменения в характере строения его тканевых элементов. Реактивные изменения в виде патологической перестройки костной структуры в области заднего ската и вершины суставного бугорка, а также вершины и переднего отдела мыщелкового отростка с одновременной гипертрофией фиброзной пластинки в местах наибольшего трения, узурирование костного края у места прикрепления латеральной крыловидной мышцы, болезненность самой мышцы. Все это рассматривается как адаптация к повышенной функциональной нагрузке и носит компенсированный характер. По мере увеличения возраста тяжесть описанных изменений возрастает, и помимо компенсаторно-приспособительных изменений, наблюдаются дегенеративные изменения всех элементов сустава: сочленовных поверхностей мыщелка и суставной ямки с повреждением целостности покровной фиброзной пластинки, кости, деформации мениска, облитерации суставной полости. Подобные поражения являются результатом воспалительного процесса инфекционной или травматической этиологии. Не только изменения анатомии височно-нижнечелюстного сустава вызывают изменения функции, но и изменения самой его функции (первичные или вторичные) в свою очередь вызывают определенные реакции в тканевом комплексе сустава, которые вначале носят компенсированный характер, а затем приобретают черты патологического процесса. Мышцы, участвующие в работе ВНЧС Решающую роль в управлении деятельностью височно-нижнечелюстного сустава играют жевательные мышцы. Наружная крыловидная мышца, обладающая наиболее специфичной функцией, она делится два пучка: 1) верхний, который прикрепляется к медиальной поверхности суставной сумки и суставному диску; 2) нижний, прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти. Сокращение этой мышцы обеспечивает синхронное перемещение нижней челюсти и суставного диска. Классификация мышечного аппарата челюстно-лицевой области 1. Жевательные мышцы: приводят в движение нижнюю челюсть, при сокращении этих мышц развивается определенной силы жевательное давление, что обеспечивает способность зубов откусывать и размалывать пищевой комок. Эти мышцы принимают участие также в акте глотания, речеобразования. а). Основные (главные) жевательные мышцы: - жевательная мышца (m. masseter), - височная мышца (m. temporalis), - медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis), - латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis). б). Вспомогательные мышцы: - подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus), - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus). 2. Мимические мышцы: начинаются на поверхности кости или от подлежащих фасций и вплетаются в толщу в кожи. При своем сокращении смещают определенные участки кожи головы и тем самым придают, главным образом лицевому ее отделу, самые разнообразные выражения. Мимика лица зависит главным образом от скелета лица, степени развития мускулатуры, толщины кожи, подкожной клетчатки, жировых складок. Функция мышц может быть повышена постоянной тренировкой. а). Мышцы окружающие глазную щель. б). Мышцы, окружающие отверстия носа. в). Мышцы окружающие слуховые отверстия. г). Мышцы окружающие ротовую щель. Наибольшее значение в ортопедической стоматологии имеют мышцы, окружающие ротовое отверстие: 1. круговая мышца рта (m. orbicularis oris), 2. большая скуловая мышца (m. Zygomaticus major), 3. малая скуловая мышца (m. Zygomaticus minor), 4. мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superior), 5. мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, (m. levator labii superior alaeque nasi), 6. мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), 7. щечная мышца (m. uccinators), 8. мышца смеха (m. risorius), 9. мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), 10. мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii oris), 11. подбородочная мышца (m. mentalis). Вышеназванные отверстия под действием мышц либо уменьшаются до полного закрытия, либо увеличиваются, расширяются. Отдельные мимические мышцы связаны с соседними сложным переплетом волокон и, сокращаясь, вовлекают в действие другие мышцы. Пучки волокон мышц ротовой и глазной щели имеют круговой (выполняют роль сфинктеров) или радиальный (расширителей) ход. Мимические мышцы участвуют в образовании звуков, захватывании пищи, удержании ее в преддверии полости рта и замыкают его при жевании. Особую роль играют мышцы при сосании жидкой пищи у ребенка. Они стимулируют рост челюстных костей, участвуют в формировании прикуса. Мимические мышцы придают особое выражение человеческому лицу, отражая душевные различные переживания. При частичной или полной потере зубов, патологии прикуса, зубочелюстно-лицевой аномалии, патологической стираемости твердых тканей зубов происходит изменение мимики лица. Значение функции мышц в развитии органа помогает врачу правильно планировать миогимнастику. В ходе лечения, конструирования различных видов протезов мы также опираемся на внешние данные пациента, учитываем его индивидуальную мимику. Характеристика основных жевательных мышц По выполняемой функции жевательные мышцы делятся: 1) на поднимающие нижнюю челюсть мышцы: - собственно жевательные (m. masseter), - височные(m. temporalis), - медиальные крыловидные (m. pterygoideus medialis); 2) опускающие нижнюю челюсть мышцы: - переднее брюшко двубрюшных мышц (venter anterior m. digastricus), - подбородочно-подъязычные мышцы (m. geniohyoideus), - челюстно-подъязычные мышцы (m. mylohyoideus), 3) выдвигающие нижнюю челюсть: - латеральные крыловидные (m. pterygoideus lateralis). Жевательная мышца (m. masseter) начинается двумя частями (поверхностной и глубокой) от скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти и ее углу Височная мышца (m. temporalis) начинается от височной поверхности большого крыла основной кости, и чешуи височной кости, пучки образуют мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от стенок крыловидной ямки основной кости и прикрепляется к бугристости крыловидной мышцы нижней челюсти. Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) - верхняя головка начинается от подвисочной поверхности и подвисочного гребня основной кости и прикрепляется к медиальной поверхности суставной сумки височно-нижнечелюстного сустава и суставному диску; нижняя головка начинается от наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка основной кости и прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти. Переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus) - начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти идет назад и вниз и переходит в сухожилие, которое крепится к телу подъязычной кости. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, пучки направляются сверху вниз, сзади наперед и по средней линии образуют шов челюстно-подъязычной мышцы, крепится m. geniohyoideus) начинается от подбородочной ости нижней челюсти прикрепляется к телу подъязычной кости. |