auditornye_izdannye Ортопедия. Учебное пособие полностью соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 Стоматология
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Слизистая оболочка полости рта Слизистая оболочка полости рта обладает высокой регенеративной способностью, обильно снабжена сетью кровеносных сосудов. В ее тканях большое количество нервных рецепторов различного происхождения. Одни из них помогают определять консистенцию и вкус пищи, другие - температуру, давление иего величину, боль. Слизистая обладает высокой всасывающей способностью. В норме слизистая оболочка полости рта имеет преимущественно гладкую блестящую поверхность, причем на интенсивность блеска влияет степень увлажнения ее ротовой жидкостью. Цвет слизистой оболочки полости рта колеблется от бледно-розового до красного, в зависимости от степени васкуляризации подлежащей соединительной ткани. Различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку. 1. Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы, мягкое небо, диафрагму полости рта. При сокращении мышц она совершает экскурсии, ее можно собрать в складку. 2. Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое небо, альвеолярную часть нижней челюсти. Ее нельзя собрать в складку. Однако при надавливании она может смещаться понаправлению к кости, которую покрывает. Такую пассивную подвижность называют в ортопедической стоматологии податливостью. Податливость зависит от подслизистого слоя. При переходе слизистой оболочки с альвеолярного отростка на губу и щеки образуется свод, который называется переходной складкой. В области переходной складки определяется участок слизистой (в виде полоски), где слизистая наименее подвижна и наиболее податлива. Место перехода неподвижной слизистой в подвижную называется нейтральной зоной и используется при протезировании полным съемным пластиночным протезом для создания периферического замыкающего клапана. По переходной складке располагаются анатомические образования, положение и выраженность которых имеют большое значение при протезировании. На верхней челюсти в преддверии полости рта, по средней линии расположена уздечка верхней губы. Один ее конец сливается с переходной складкой, другой прикрепляется к слизистой альвеолярного отростка несколько выше десневого края. Низкое прикрепление уздечки приводит к образованию диастемы у детей. Боковые складки располагаются в области первых премоляров, отграничивая переднюю часть преддверия от боковой части преддверия полости рта. Различают также крылочелюстную складку, идущую от крючка крыловидного отростка до гребешка щечной мышцы на нижней челюсти. На нижней челюсти также с вестибулярной стороны имеются уздечка нижней губы и складки в области премоляров. Благодаря уздечке и боковым складкам ограничивается размах движений губ. С язычной стороны к альвеолярному отростку прикрепляется уздечка языка. Высота ее прикрепления имеет значение для функции языка. При протезировании нельзя перекрывать протезом складки слизистой, так как возможно их травмирование, а также будет происходить сбрасывание протеза. На твердом небе в передней трети имеются поперечные складка, способствующие втиранию пищевых частиц в спинку языка. Перекрытие их базисом протеза часто приводит к ухудшению восприятия вкуса пищи. С внутренней стороны альвеолярного отростка верхней челюсти по средней линии, позади центральных резцов имеется резцовый сосочек. С потерей зубов он атрофируется, но иногда может оставаться, будучи чувствительным, к давлению базиса протеза. Биодинамика движений нижней челюсти Нижняя челюсть участвует во многих функциях:
Для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеют ее жевательные движения. Жевание может совершаться нормально только тогда, когда зубы верхней и нижней челюсти будут вступать в контакт (окклюзию). Нижняя челюсть совершает движения в трех направлениях: - вертикальном, - сагиттальном, - трансверзальном. Каждое движение происходит при одновременном скольжении и вращении суставных головок. Вертикальные движения соответствуют открыванию и закрыванию полости рта. Опускание нижней челюсти осуществляется в силу тяжести самой челюсти и при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной кости. В опускании нижней челюсти различают 3 фазы: - незначительное, - значительное, - максимальное опускание. Этому соответствуют 3 фазы движения суставных головок: - головки вращаются в диске вокруг собственной оси, проходящей во фронтальной плоскости (по типу шарнирного движения), - скольжение вместе с дисками вниз и вперед по скату суставных бугорков до вершины, - вновь вращение в диске вокруг собственной оси. Амплитуда движений нижней челюсти составляет 4 - 5 см. При закрывании полости рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением мышц, поднимающих нижней челюсти при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижней челюсти, при этом суставные головки совершают обратный путь. Сагиттальные движения выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется преимущественно двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, частично височных и медиальных крыловидных. Движение нижней челюсти может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск скользит вместе с головкой нижней челюсти по суставной поверхности бугорка вперед и вниз. Во второй фазе к скольжению добавляется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через самые головки. Путь, который проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед и вниз, носит название сагиттального суставного пути. Угол, образованный пересечением окклюзионной плоскости с линией продолжения движения суставной головки называется углом сагиттального суставного пути и по данным Гизи равен 33°. Он зависит от наклона и степени развития суставного бугорка. Выдвижение нижней челюсти при ортогнатическом прикусе сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до соприкосновения режущими краями передних зубов (передняя окклюзия). Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол сагиттального резцового пути и по данным Гизи равен 40 - 50°. Зависит от характера резцового перекрытия и наклона небной поверхности верхних фронтальных зубов. Трансверзальные движения - боковые движения нижней челюсти осуществляются в результате преимущественно одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении нижней челюсти вправо сокращается левая латеральной крыловидной мышца и наоборот. При этом суставная головка на рабочей стороне (той, куда сместилась нижняя челюсть) вращается вокруг вертикальной оси. На стороне сократившейся мышцы (балансирующая сторона) головка скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько кнутри, совершая боковой суставной путь. Угол, образованный между линиями первоначального (сагиттального) и последующего (трансверзального) положения суставной головки, называется углом Беннета и равен 17°. Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. Нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые. Точка между нижними центральными резцами у режущего края смещается по небной поверхности верхних резцов вниз и в сторону смещения, совершая боковой резцовый путь. Между правым и левым боковыми резцовыми путями образуется угол трансверзального резцового пути, или готический угол, он равен 100 - 110°. Также можно сказать, что углом трансверзального резцового пути называется угол, образованный правыми и левыми движениями трансверзального пути. Это размах движений нижней челюсти. В области жевательных зубов при боковых движениях нижней челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей - разноименными. При разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил эти движения в виде схемы. Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой 4 фазы. 1 фаза. Челюсть опускается и выдвигается вперед. 2 фаза. Смещение нижней челюсти в сторону (боковое движение). 3 фаза. Зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей - разноименными. 4 фаза. Возвращение в положение центральной окклюзии и повторение жевательного цикла. После окончания жевания нижняя челюсть устанавливается в положение физиологического покоя. 6. Задания для уяснения темы занятия 7. Список УИРС. 1. Зарисовать строение височно-нижнечелюстного сустава. 2. Зарисовать строение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава. 3. Схематично изобразить фазы движений нижней челюсти. Занятие № 6 1. Тема: Зубочелюстная функциональная система. Артикуляция, окклюзия, прикус. Окклюзия как частный вид артикуляции. Виды окклюзии - центральная, боковая (левая, правая), передняя. Виды физиологического прикуса. Понятие о «трехпунктном контакте». Центральная окклюзия, ее признаки (суставные, мышечные, зубные). Определение центральной окклюзии. Различные методы фиксации положения зубных рядов в центральной окклюзии. 2. Значение изучения темы: Изготовление любого ортопедического лечебного аппарата является сложным и емким процессом, требующим, безусловно, высокой квалификации врача – специалиста и четкого и правильного выполнения того или иного лечебного этапа. Одним из наиболее важных и сложных этапов является определение центральной окклюзии. Допущение малейшей ошибки на данном этапе может привести к неверно изготовленной в дальнейшем лечебной конструкции, что в первую очередь скажется на эстетичности работы, а как последствие может вызвать нарушение в височно-нижнечелюстном суставе, развитие его тяжелых заболеваний. Поэтому определение центральной окклюзии требует от врача особого внимания и владения этим навыком в идеале. Особое внимание представляют случаи частичной потери зубов с отсутствием антагонирующих или случаи полной потери зубов, требующие наряду с умением врача правильное исполнение пациентом назначений врача, что представляет особую сложность. Поэтому каждый специалист должен четко знать признаки различных видов прикуса, анатомо-физиологические особенности строения лицевого отдела черепа и уметь определять центральную окклюзию, как при частичной, так и при полной потере зубов. 3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен: - знать понятия артикуляции, окклюзии, прикуса, виды и признаки окклюзии, классификацию прикусов; - уметь определять виды прикуса, фиксировать положение челюстей в состоянии центральной окклюзии; -иметь представление о «трехпунктном контакте». 4. План изучения темы: 4.1. Самостоятельная работа: - определение различных видов прикуса; - определение центральной окклюзии при частичной потере зубов. 4.2. Исходный контроль знаний (тесты) 4.3. Самостоятельная работа по теме: - заслушивание рефератов и др. 4.4. Итоговый контроль знаний: - тестовый контроль; - решение ситуационных задач; - подведение итогов. 5. Основные понятия и положение темы. Артикуляция (по А.Я. Катцу) - всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия - это функциональная артикуляция. Различают четыре вида окклюзии: 1) центральная, 2) передняя, 3) боковая (левая, правая). Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков: - мышечных, - суставных, - зубных. Признаки центральная окклюзия Мышечные признаки: мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются; Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки; Зубные признаки: 1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт; 2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы; 3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости; 4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки; 5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов; 6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра; 7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов. Признаки передней окклюзии Мышечные признаки: данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц. Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным. Зубные признаки: 1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык); 2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти; 3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым. Признаки боковой окклюзии (на примере правой) Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца. Суставные признаки: всуставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта). Эта сторона называется балансирующей. На стороне смещения - справа (рабочей стороне), суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх. При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов. Зубные признаки: 1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена на величину бокового смещения; 2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смыкаются с верхними небными (балансирующая сторона). Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами. Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены. Прикус Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии. Классификация прикусов: 1. Физиологический прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум. а) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной окклюзии; б) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная линия совпадает); в) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком; г) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние) наклонены орально. 2. Патологический прикус, при котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека. а) глубокий; б) открытый; в) перекрестный; г) прогнатия; д) прогения. Деление прикусов на физиологические и патологические условно, так как при потере отдельных зубов или пародонтопатиях происходит смещение зубов, и нормальный прикус может стать патологическим. Треxпyнктный контакт Бонвиля При откусывании пищи происходит сокращение мышц, Поднимающих нижнюю челюсть. Затем синхронно сокращаются медиальные крыловидные мышцы, которые в первый момент подъема челюсти несколько выдвигают ее вперед по отношению к верхним резцам до момента соприкосновения с пищей. Преодолевая сопротивление пищевого комка (опосредованная окклюзия), челюсть поднимается кверху до соприкосновения режущих поверхностей резцов нижней и верхней челюстей. При крайнем переднем окклюзионном положении нижней челюсти в зависимости от индивидуальных особенностей зубных рядов в контакте могут находиться центральные, центральные и боковые резцы, а иногда и клыки. При контакте режущих поверхностей резцов и клыков в области жевательных зубов контакта нет или имеются точечные контакты. Такое соотношение получило название треxпyнктного контакта Бонвиля. Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности бугров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути (артикуляционная пятерка Ганау). Наличие трехпунктного контакта способствует распределению жевательного давления на всю группу передних зубов и ряд жевательных. |