Хз что там. Учебное пособие Прочитанные профессором Зиганшиным А. У. и записанные студентом Хабировым Р. А
 Скачать 2.52 Mb.
|
|
3. Повышающие чувствительность тканей к инсулину росиглитазон, пиоглитазон 4. Ингибиторы альфа-глюкозидазы акарбоза Сахароснижающая эффективность пероральных препаратов существенно ниже, чем инсулина, но при правильной диете применение этих средств позволяет довольно длительно контролировать уровень глюкозы у больных с СД 2-го типа. Производные сульфонилмочевины – стимулируют выработку собственного инсулина в поджелудочной железе пациента, подавляют секрецию глюкагона. Интенсивно связываются с белками крови, повышается токсичность при совместном применении с другими подобными препаратами (сердечные гликозиды, фибраты и др.). Могут вызвать гипогликемическую кому. Производные бигуанида – единственный препарат – Метформин. Повышает утилизацию глюкозы периферическими тканями, механизм не очень понятен. Часто вызывает диспепcические побочные эффекты. 213 Глитазоны – повышают чувствительность рецепторов инсулина (PPAR-gamma). Рекомендуются тучным пациентам, не переносящим Метформин. Могут повышать уровень холестерина, триглицеридов. Ингибиторы альфа-глюкозидазы – ингибируют этот фермент в кишечнике, что предотвращает деполимеризацию крахмала и гликогена, следовательно, тяжелые углеводы не усваиваются. Нередко – метеоризм, диарея, кишечные колики. Классификация стероидных гормональных препаратов 1. Гормоны коры надпочечников a. Минералокортикоиды b. Глюкокортикоиды 2. Половые гормоны a. Женские – эстрогены и гестагены b. Мужские – андрогены 3. Анаболические стероиды Механизм действия всех стероидных гормонов одинаков: ● проникновение в цитоплазму клетки ● связывание со специфическим рецептором ● комплекс лиганд-рецептор проникает в ядро клетки ● связывание с регуляторным центром ДНК в ядре ● транскрипция и синтез информационной РНК ● трансляция и синтез белка на рибосомах ● образовавшийся белок вызывает специфический биологический эффект Минералокортикоидные гормоны: ● регулируют водно-солевой обмен в организме ● естественным минералокортикоидным гормоном является альдостерон ● он задерживает ионы натрия и воду в организме и выводит ионы калия ● при острой или хронической недостаточности функции коры надпочечников заместительную терапию проводят дезоксикортикостерона ацетатом (ДОКСА) ● антагонист альдостерона спиронолактон используется как калийсберегающий диуретик. 214 Классификация препаратов ГКС гормонов по назначению: 1. Препараты для системного применения a. Короткого действия (до 12 ч) – гидрокортизон b. Средней длительности (до 24 ч) – преднизолон c. Длительного действия (до 36 ч) – дексаметазон 2. Препараты для местного применения на кожу или слизистые флуокортолон, флуоцинолон 3. Препараты для ингаляционного применения беклометазон, будесонид Физиологические эффекты ГКС: ● торможение синтеза и увеличение распада белков в мышцах, коже, жировой ткани, но не печени и мозге ● стимуляция распада жиров ● стимуляция синтеза глюкозы в печени ● торможение утилизации глюкозы периферическими тканями ● стимуляция синтеза гемоглобина ● потенцирование эффектов катехоламинов ● минералокортикоидные эффекты В результате этого: ● отрицательный азотистый баланс ● ↑ количества свободных жирных кислот в крови ● ↑ уровня глюкозы в крови ● ↑ числа эритроцитов в крови Дополнительные эффекты ГКС в фармакодинамических дозах: ● угнетение синтеза медиаторов воспаления ● снижение проницаемости клеточных мембран ● уменьшение миграции лейкоцитов ● угнетение синтеза антител ● угнетение кроветворения В результате этого: ● противовоспалительный эффект ● противоаллергический эффект ● иммунодепрессивный эффект 215 Противовоспалительный эффект: ● ГКС стимулируют образование особого белка – липокортина, который угнетает фосфолипазу A 2 , отвечающая за образование арахидоновой кислоты – источника простагландинов и других медиаторов воспаления ● Применяют при тяжелых и угрожающих жизни воспалительных процессах, коллагенозах, ревматических атаках Другие показания к применению ГКС: ● Заместительная терапия ● Аллергия, анафилактический шок ● Бронхиальная астма ● Заболевания кожи, слизистых ● Лейкемия, лимфома ● Пересадка органов и тканей Серьезные побочные эффекты: ● Угнетение надпочечников ● Стероидный диабет ● Язва желудка ● Задержка жидкости, повышение АД ● Неустойчивость к инфекциям ● Остеопороз ● Катаракта и т.д. Половые гормоны Женские половые гормоны и их препараты 1. Эстрогены: эстрон, эстрадиол, этинилэстрадиол, синестрол. 2. Гестагены: прогестерон, оксипрогестерон, прегнин. Применение женских половых гормонов: ● заместительная терапия – первичный гипогонадизм, кастрация ● невынашивание плода, женское бесплодие, нарушение менструальной функции ● постменопаузальная заместительная терапия ● при некоторых опухолях (рак простаты) ● наиболее часто – контрацепция 216 Классификация гормональных контрацептивов (противозачаточных средств) 1. Комбинированные (эстроген-гестагенные) однофазные (микрогинон) двухфазные (антеовин) трехфазные (тризистон, триквилар) 2. Гестагенные таблетки (микролют, микронор) подкожные импланты (норплант) 3. Посткоитальные постинор мифепристон Механизм действия: ● Комбинированные препараты ○ запускают механизм отрицательной обратной связи на высвобождение гормонов, что предупреждает овуляцию ● Гестагенные ○ утолщают цервикальную слизь, затрудняют проникновение сперматозоидов в матку, нарушают имплантацию яйцеклетки в эндометрии Гормональные контрацептивы: ❖ Комбинированные трехфазные – наиболее эффективны. Содержат постоянную дозу эстрогена и трехэтапно (3 × 7 дней) возрастающую дозу гестагена. Перерыв на менструацию – 7 дней. ❖ Гестагенные таблетки – принимаются каждый день, без перерыва. Для более возрастных женщин с меньшей сексуальной активностью, склонных к полноте, имеющих противопоказания или не переносящих эстрогены. ❖ Гестагенные импланты – размером со спичку подкожный имплант обеспечивает эффект до 3 – 5 лет. При удалении фертильность восстанавливается. ❖ Посткоитальные – только для экстренной контрацепции (после изнасилований). Используются высокие дозы эстрогенов или антагонисты прогестерона с простагландинами. Создают «гормональную бурю» в организме, не для регулярного применения. 217 ❖ Побочные эффекты: ➢ Часто – тошнота, рвота, отеки, распирание в молочных железах, головная боль, головокружения, депрессия. ➢ Редко, но серьезные – тромбофлебиты, тромбоэмболия, повышение АД, повышенный риск инфаркта миокарда, тромбоз коронарных и церебральных артерий. ➢ Но снижают риск развития рака яичников или эндометрия, данные о раках другой локализации разнятся. ➢ Противопоказаны – больным с тромбоэболическими состояниями, эстрогензависимыми опухолями, заболеваниями печени. ➢ Стимуляторы активности микросомальных ферментов печени (барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин и др.) повышают метаболизм и могут привести к неэффективности контрацепции. Лекарственные препараты мужских половых гормонов и их аналогов Классификация: 1. Андрогены: тестостерон, метилтестостерон 2. Антиандрогены: ципротерон, финастерид 3. Анаболические стероиды: нандролон, станозолол 4. Мужские контрацептивы: госсипол Применение андрогенов: ● Заместительная терапия (гипогонадизм, кастрация) ● Гипофизарная недостаточность у мальчиков, карликовость ● Эстрогензависимые опухоли женщин (матки, влагалища) ● Анаболический эффект при травмах, переломах, ранениях, в послеоперационном периоде у мужчин Проблемы с анаболическими гормонами: ● У женщин – маскулинизация, перестройка тела по мужскому типу, нарушение менструаций, бесплодие. ● У мужчин – импотенция, нарушение сперматогенеза, бесплодие. ● У детей – преждевременное закрытие эпифизов, нарушение развития организма, сексуальная дезориентированность. ● У всех – гиперлипидемия, стенокардия, нарушения функции печени, повышенная агрессивность, психозы. 218 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. К ПРЕПАРАТАМ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА ОТНОСИТСЯ: 1) окситоцин 2) десмопрессин 3) гонадотропин хорионический 4) питуитрин 5) адиурекрин 2. ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ МОГУТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ВСЕ ПРЕПАРАТЫ, КРОМЕ: 1) мерказолил 2) альфа-адреномиметики 3) радиоактивный йод 4) бета-адреноблокаторы 5) дийодтирозин 3. К ПРОИЗВОДНЫМ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ ОТНОСИТСЯ: 1) метформин 2) росиглитазон 3) пиоглтазон 4) акарбоза 5) бутамид 4. ПОКАЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: 1) аллергические реакции 2) бронхиальная астма 3) заболевания кожи 4) остеопороз 5) лейкемия 5. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМИ ГОРМОНАЛЬНЫМИ КОНТРАЦЕПТИВАМИ ЯВЛЯЮТСЯ: 1) гестагенные таблетки 2) гестагенные импланты 3) комбинированные трехфазные контрацептивы 4) комбинированные двухфазные контрацептивы 5) подкожные импланты, содержащие гестагены 219 ЛЕКЦИЯ № 21. Побочное действие лекарств. Лечение лекарственных отравлений. Нежелательные эффекты лекарств на организм Нежелательные эффекты (НЭ) лекарств – любое отрицательное, вредное для организма действие лекарства. Все лекарства несут риск НЭ, поэтому при их назначении необходимо оценивать как положительные, так и возможные отрицательные последствия их применения. НЭ лекарств возникают очень часто. В США они: являются причиной 5% госпитализаций возникают у 20% госпитализированных пациентов приводят к гибели 0,5 – 1% госпитализированных пациентов НЭ лекарств часто скрываются под маской различных заболеваний, поэтому нередко не диагностируются. Пациента с наибольшим риском НЭ лекарств: пожилые: недостаточный физиологический резерв и измененные фармакокинетика и фармакодинамика + назначение большого числа лекарств для лечения большого числа заболеваний дети раннего возраста, особенно недоношенные пациенты с заболеваниями почек и печени Побочные эффекты: возникают при применении терапевтических доз лекарства являются следствием недостаточной селективности действия лекарств на определенную мишень практически неизбежны хорошо известны для лекарств, длительно находящихся на рынке (описаны в инструкции) Токсические эффекты: возникают при возникновении токсических концентраций лекарства в крови причины: превышение терапевтической дозы нарушенная функция почек или печени 220 истощение полипрагмазия (применение избыточного количества лекарств одновременно) являются следствием токсического действия лекарств на различные клетки и ткани Группы НЭ лекарств: дозозависимые, которые связаны с основными фармакологическими эффектами лекарства дозоНЕзависимые, не связанные с основными фармакологическими эффектами лекарства Дозозависимые НЭ лекарств: встречаются наиболее часто, редко опасны, поскольку предсказуемы; являются следствием избыточного желаемого фармакологического эффекта (гипогликемия от инсулина, кровотечение от гепарина) или наличием параллельного нежелательного действия (угнетение дыхания от морфина); часто возникают у лекарств с низким терапевтическим индексом: антикоагулянты; аминогликозиды; иммунодепрессанты; гипогликемические средства; антиаритмические средства; противоопухолевые средства. снижаются или исчезают при уменьшении дозы или отмене лекарства. ДозоНЕзависимые НЭ лекарств: Трудно предсказуемы, часто носят иммунологическую природу (аллергия). Крупные молекулы, например, инсулин могут стать антигенами, но большинство лекарств являются низкомолекулярными веществами. Они могут стать гаптенами и связываться с белками крови, образуя антигенный комплекс. Он вызывает синтез антител и запускает в последующем аллергическую реакцию. 221 Хотя лекарственную аллергию трудно предсказать, она чаще возникает у пациентов с атопическими заболеваниями (астма, экзема). Могут быть отсрочены во времени (мутагенное, тератогенное). Мутагенное и карциногенное действия лекарств: встречаются очень редко, т.к. производители лекарств очень тщательно исследуют эту потенциальную активность при доклиническом исследовании; могут обладать сами противоопухолевые средства, а также некоторые иммунодепрессанты. Тератогенное действие: нарушение нормального формирования плода при приеме лекарств во время беременности беременная женщина должна исключить прием любых лекарств, кроме жизненно необходимых для нее или развивающегося в ней плода доказанным тератогенным действием обладают: варфарин карбамазепин тетрациклины противоопухолевые средства трагедия с препаратом талидомид Трагедия с препаратом талидомид: ● талидомид – транквилизатор, который принимали беременные женщины в некоторых странах Европы в 50 – 60-ые годы XX века ● родилось более 10 тысяч детей с уродствами ● тератогенный эффект талидомида – фокомелия, амелия ● в 1991 г. талидомид был вновь разрешен к применению для лечения лепры, множественной миеломы, болезни Крона и некоторых форм рака 222 Лечение лекарственных и нелекарственных отравлений Основные направления лечения больных с отравлениями: ● поддержание жизненно важных систем организма ● скорейшее удаления яда из организма ● снятие симптомов интоксикации ● профилактика серьезных отдаленных последствий отравления Поддержание жизненно важных систем организма: ПРАВИЛО «ABC» Airways – дыхательные пути Breathing – дыхание Circulation – циркуляция крови Снижение всасывания яда: ● Рвота ○ используется только у пациентов в сознании, предпочитают у детей, т.к. им трудно проводить промывание желудка ● Промывание желудка (лаваж) ○ Более эффективно, чем рвота и единственный вариант у больных без сознания. Рвота и промывание желудка противопоказано при отравлении сильными кислотами или щелочами ● Активированный уголь, белая глина ○ могут адсорбировать на себе некоторые токсины, яды, лекарства, но бесполезны при отравлении кислотами и щелочами, органическими растворителями Стимуляция выведения яда: ● Солевые слабительные ○ Сульфат магния или натрия могут вызывать дефекацию через 2 – 4 часа. Вместе с повторной рвотой, промыванием желудка они способны удалить невсосавшийся яд из кишечника ● Форсированный диурез ○ Петлевыми диуретиками с водной нагрузкой не рекомендуется в настоящее время из-за перегрузки сосудистой системы большим объемом жидкости ● Гемодиализ, гемосорбция ○ Являются инвазивными методами, требующими канюлирования артерии и вены и налаживания экстракорпоральной циркуляции 223 Некоторые клинически важные примеры лекарственных отравлений Парацетамол: ● Может вызвать губительный гепатоцеллюлярный некроз при приеме 150 – 200 мг/кг детьми или более 7 г сразу взрослыми. ● Обычно, парацетамол метаболизируется в печени путем конъюгации. В больших дозах происходит насыщение этого процесса и парацетамол начинает окисляться с образованием очень токсичного метаболита. Этот метаболит нейтрализуется глутатионом, но большие дозы препарата истощают запасы глутатиона и начинается стремительный некроз печени. ● Ацетилцистеин (в/в или перорально) является жизнеспасающим антидотом, если используется в течение 8 часов от начала отравления, так как повышает синтез глутатиона в печени. Антихолинэстеразные средства: ● Являются потенциальными боевыми отравляющими веществами (зарин, зоман и проч.). ● Обычно отравление происходит бытовыми инсектицидами (карбофос и проч.) или сельскохозяйственными пестицидами. ● Симптомы очень специфичны – вначале стимуляция М-холинорецепторов (рвота, понос, миоз, бронхоспазм, гиперсаливация, обильный пот, брадикардия), затем присоединение симптомов стимуляции Н-холинорецепторов (повышение АД, судороги) и ЦНС (начальный психоз сменяется глубокой комой). ● Атропин является антидотом выбора, вводится в/в до тех пор, пока не возникнет тахикардия и мидриаз. ● Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим и проч.) эффективны только при применении в первые 2 – 4 часа от начала отравления. М-холиноблокаторы: ● Отравления самими М-холиноблокаторами (атропин и проч.) бывают очень редко из-за строго учета этих препаратов. ● Однако многие лекарственные средства имеют М-холиноблокирующий компонент своего действия (трициклические антидепрессанты, антигистаминные, нейролептики). ● М-холиноблокаторы содержатся в красавке, белене, дурмане и проч., поэтому отравления могут быть у |