Хз что там. Учебное пособие Прочитанные профессором Зиганшиным А. У. и записанные студентом Хабировым Р. А
 Скачать 2.52 Mb.
|
|
Лечение гиперлипидемии: решение о начале лечения должно быть взвешенным, т.к. лечение вероятно будет пожизненным, дорогим и небезопасным первично – гиполипидемическая диета лекарства – при неэффективности диеты в течение нескольких месяцев эффект гиполипидемических лекарств проявится не ранее нескольких месяцев постоянного приема не рекомендуется частая смена лекарств нередко требуется комбинирование лекарств для проявления эффективности 134 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. К БЛОКАТОРАМ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ОТНОСИТСЯ: 1) нитроглицерин 2) нифедипин 3) изосорбид мононитрат 4) пропранолол 5) папаверин 2. К МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ ОТНОСИТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: 1) NO активирует цитозольную гуанилатциклазу 2) повышается уровень цГМФ 3) снижается активность цГМФ-зависимой протеинкиназы 4) снижается уровень Ca 2+ внутри клетки 5) расслабление ГМК сосудов 3. ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ ВЫЗЫВАЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ, КРОМЕ: 1) снижают потребность сердца в кислороде 2) расширяют крупные эпикардиальные сосуды 3) улучшают субэндокардиальный кровоток 4) снимают спазм коронарных сосудов 5) рефлекторно повышают коронарный кровоток 4. К ФИБРАТАМ ОТНОСИТСЯ: 1) холестирамин 2) ловастатин 3) клофибрат 4) ниацин 5) никофураноза 5. В ОСНОВЕ КАКОЙ ГРУППЫ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ЛЕЖИТ СВЯЗЫВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ: 1) секвестранты желчных кислот 2) статины 3) фибраты 4) препараты никотиновой кислоты 5) антиоксиданты 135 ЛЕКЦИЯ № 14. Антигипертензивные средства. Гипертензивные средства. Гипотензивные средства – лекарственные вещества, которые ↓ АД. Чаще всего их применяют при артериальной гипертензии, то есть при повышенном АД. Поэтому эту группу веществ называют также антигипертензивными средствами. Артериальная гипертензия (АГ) – симптом многих заболеваний. Различают: первичную артериальную гипертензию, или гипертоническую болезнь (эссенциальная гипертензия); вторичную (симптоматическую) гипертензию: артериальные гипертензии при гломерулонефрите и нефротическом синдроме (почечная гипертензия); при сужении почечных артерий (реноваскулярная гипертензия); феохромоцитоме; гиперальдостеронизме; эклампсии беременных и др. Во всех случаях стремятся излечить основное заболевание. Если это не удается, следует устранять АГ, так как она способствует развитию: атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, нарушениям зрения, расстройствам функции почек. Резкое ↑ АД – гипертонический криз – может привести к кровоизлиянию в мозг (геморрагический инсульт) и инфаркту миокарда. 136 В создании и поддержании АД участвуют: ● Сердце – обеспечивает УО и МО крови ● Почки – регулируют ОЦК ● Артериолы и капилляры – создают ОПСС ● Посткапиллярные венулы – определяют емкость сосудистого русла (ЕСР) Артериальное давление: ● прямо пропорционально связано с: ○ работой сердца ○ ОЦК ○ ОПСС ● обратно пропорционально с: ○ ЕСР Антигипертензивные препараты влияют на один или несколько этих факторов. Классификация гипотензивных средств: 1. Средства, снижающие влияния симпатической НС (нейротропные гипотензивные средства): Средства центрального действия клонидин, метилдофа Средства, блокирующие симпатическую иннервацию ганглиоблокаторы бензогексоний симпатолитики резерпин, октадин альфа-адреноблокаторы празозин, теразозин бета-адреноблокаторы пропранолол, пиндолол, метопролол, атенолол альфа-, бета-адреноблокаторы лабеталол 2. Сосудорасширяющие средства миотропного действия: Донаторы NO натрия нитропруссид Активаторы калиевых каналов миноксидил, диазоксид Другие миотропные гипотензивные средства гидралазин, сульфат магния, папаверин 137 3. Блокаторы Ca 2+ -каналов нифедипин, никардипин, амлодипин 4. Средства, снижающие влияния системы ренин-ангиотензин- альдостерон: Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл Антагонисты рецепторов ангиотензина II лозартан, вальсартан 5. Диуретики Тиазидные гидрохлортиазид Петлевые фуросемид Калийсберегающие спиронолактон Нейротропные гипотензивные средства Высшие центры симпатической НС расположены в гипоталамусе → передача возбуждения к центру симпатической НС (сосудодвигательный центр) → передача импульса в боковые рога спинного мозга → к сердцу и КС. При этом активация сосудодвигательного центра → ↑ ЧСС и силы сокращения сердца (т.е. ↑ сердечного выброса) и ↑ тонуса КС → ↑ АД. Снизить АД можно путем угнетения центров симпатической НС или путем блокады симпатической иннервации → нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия. Гипотензивные средства центрального действия Клонидин (Клофелин): Альфа-2-адреномиметик Механизм действия: Клофелин стимулирует альфа-2-АР и имидазолиновые I 1 -рецепторы → одновременное возбуждение центра вагуса и тормозного интернейрона → из-за возбуждения центра вагуса идет ↑ тормозного влияния вагуса на сердце, а из-за тормозного интернейрона идет угнетение сосудодвигательного центра → угнетенный сосудодвигательный центр ↓ влияние 138 симпатической НС на сердце и кровеносные сосуды → суммарный эффект от угнетенного сосудодвигательного центра и тормозного влияния вагуса на сердце – это ↓ сердечного выброса и ↓ ОПСС → ↓ АД. Но в основном клонидин снижает сердечный выброс (СВ) и при этом мало влияет на ОПСС. Дополнительный механизм действия: активация пресинаптических альфа-2-АР на окончаниях симпатических адренергических волокон → ↓ высвобождение норадреналина. НЕ является в настоящее время препаратом выбора. Побочные эффекты: сухость во рту сонливость седативное действие при резком прекращении приема развивается выраженный синдром отмены → через 18 – 25 ч. ↑ АД, возможен гипертонический криз. Метилдофа: Превращается в ЦНС в альфа-метил-норадреналин (ложный медиатор, имеет больший аффинитет к альфа-2-АР), → стимулирует альфа-2-АР → происходит угнетение сосудодвигательного центра → угнетение симпатической импульсации Преимущественно снижает ОПСС, мало влияя на работу сердца Часто комбинируют с диуретиками Побочные эффекты: ортостатический коллапс гипертензия при отмене седативное действие антигормональное действие – галакторея у женщин и мужчин Рис. 11. Метаболизм метилдофы 139 Гипотензивные средства, блокирующие симпатическую иннервацию Для снижения АД симпатическая иннервация может быть заблокирована на уровне: 1. симпатических ганглиев; 2. окончаний постганглионарных симпатических (норадренергических) волокон; 3. адренорецепторов сердца и КС. Соответственно, применяют ганглиоблокаторы, симпатолитики, альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, альфа-, бета- адреноблокаторы. Ганглиоблокаторы ➢ Ганглиоблокаторы – это препараты, которые могут очень эффективно снижать АД, угнетая симпатические ганглии → идет расширение периферических сосудов → уменьшение работы сердца → ↓ АД ➢ АД снижается быстро и сильно, что нежелательно при гипертонической болезни ➢ Могут применяться при гипертонических кризах, управляемой гипотонии при операциях ➢ Для систематического применения ганглиоблокаторы мало пригодны из-за широкого спектра побочных эффектов: выраженная ортостатическая гипотензия нарушение аккомодации сухость во рту тахикардия возможны атония кишечника и мочевого пузыря нарушение половых функций Симпатолитики ➢ Резерпин, октадин, гуанетидин. ➢ Ранее применялись для лечения гипертонической болезни, т.к. снижают АД постепенно, медленно, стойко. ➢ Сейчас утратили свое значение. 140 ➢ Побочные эффекты: повышают парасимпатические влияния (диарея, повышенная секреция желез, отечность носа, повышение секреции HCl → противопоказаны при язвенной болезни и т.д.). Альфа-адреноблокаторы Празозин: Селективно блокирует альфа-1В-АР кровеносных сосудов → расслабление как артерий, так и вен → ↓ ОПСС → ↓ АД. В отличие от бета-блокаторов не изменяет толерантность к глюкозе и инсулину. Не является препаратом выбора в настоящее время. Побочные эффекты: Головокружение, головная боль, слабость, сонливость, сухость во рту – чаще на первые несколько приемов, потом обычно постепенно исчезают. Первая доза может вызвать ортостатический коллапс и обморок. Бета-адреноблокаторы Могут применяться самостоятельно или в комбинации с другими препаратами. Механизм антигипертензивного действия включает: 1. ↓ УО и МО крови; 2. ↓ выброса ренина и уровня ангиотензина II; 3. ↓ симпатической импульсации из ЦНС. Достоинства: нет ортостатической гипотензии; нет задержки воды и электролитов; низкая цена; достаточно применять однократно в день; предпочтительнее у молодых нетучных пациентов; предотвращение внезапной сердечной смерти у пациентов после инфаркта. 141 Недостатки: умеренная хроническая слабость; плохая переносимость физической нагрузки; ↓ потенции у мужчин; осторожность применения при диабете; ограничения применения при астме, беременности. Пропранолол: обычно применяют при слабых и умеренных гипертониях; при выраженных гипертензиях может использоваться в комплексной терапии для предупреждения рефлекторной тахикардии. Пиндолол: имеет некоторый внутренний симпатомиметический компонент → приводит к меньшей брадикардии по сравнению с другими бета-блокаторами. Метопролол: селективный бета-1-адреноблокатор; в качестве антигипертензивного средства не имеет существенных преимуществ перед другими бета-блокаторами. Альфа-, бета-адреноблокаторы Лабеталол: является смесью изомеров; блокирует селективно альфа-1- и неселективно бета-адренорецепторы; ↓ АД в основном за счет снижения ОПСС, в меньшей степени влияет на работу сердца; применяется при феохромоцитоме, гипертонических кризах; не рассматривается как препарат выбора при менее тяжелых случаях гипертоний. Вазодилататоры, или сосудорасширяющие средства миотропного действия 1) Донаторы оксида азота Натрия нитропруссид 2) Активаторы калиевых каналов Миноксидил, диазоксид 3) Других механизмов действия Гидралазин, сульфат магния, папаверин 142 Миотропные вазодилататоры: прямо расслабляют артериальные сосуды → ↓ ОПСС рефлекторно ↑ симпатическую активность → ↑ ЧСС и ↑ сердечного выброса могут ↑ активность ренина как следствие повышения рефлекторной симпатической активности часто вызывают задержку воды и электролитов → ↑ ОЦК → ↑ АД поэтому они должны использоваться в комбинации с диуретиками и/или бета-блокаторами Натрия нитропруссид: снижает как тонус артерий (снижение ОПСС), так и вен (венозный возврат) и поэтому значимо ↓ АД применяют для быстрого кратковременного ↓ АД при неотложных состояниях может использоваться для контролируемой гипотензии при операциях для снижения риска кровопотери начало действия возникает в течение 1 минуты при в/в применении и прекращается через 5 минут после прекращения инфузии побочные эффекты: сердцебиение боли в животе дезориентация слабость психоз лактоацидоз проявления зависят от скорости и длительности инфузии Гидралазин – используется перорально для лечения умеренных и тяжелых гипертензий, часто в комбинации с бета-блокаторами и/или диуретиками. Миноксидил – показан для лечения тяжелых гипертензий, которые не поддаются контролю обычными антигипертензивными средствами. Диазоксид и сульфат магния – применяют в/в только при гипертонических кризах. 143 Блокаторы Ca 2+ -каналов (БКК) Механизм антигипертензивного действия БКК: Ингибирование входа Ca 2+ в ГМК → расслабление периферических артериол → ↓ ОПСС → ↓ АД Дигидропиридины (нифедипин, никардипин, амлодипин) имеют относительную селективность к артериям в терапевтических дозах. Особенно полезны пациентам с гипертонией, имеющих: ● ИБС ● хронические заболевания легких ● сахарный диабет Побочные эффекты: гипотензия слабость запор Средства, угнетающие систему ренин-ангиотензин-альдостерон 1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл 2. Антагонисты рецепторов лозартан, вальсартан Рис. 12. Образование ангиотензина II 144 Ингибиторы АПФ угнетают активность АПФ, предотвращая тем самым образование ангиотензина II из ангиотензина I; ангиотензин II – сильный вазоконстриктор, стимулятор секреции альдостерона; ингибиторы АПФ предотвращают спазм сосудов, задержку солей и жидкости, несколько увеличивают уровень калия в плазме крови; ингибиторы АПФ снижают ОПСС и ОЦК, тем самым снижают АД; большая группа эффективных и относительно безопасных препаратов; часто являются препаратами первого ряда при гипертензиях и СН; могут безопасно сочетаться с тиазидами и блокаторами Ca 2+ -каналов; характерно развитие сухого кашля из-за накопления брадикининов, которые частично метаболизируются АПФ. Каптоприл: один из первых препаратов этой группы; небольшой период полужизни. Эналаприл: пролекарство; применяется внутрь и парентерально; более длительный период полужизни, улучшенная фармакокинетика. Лизиноприл: появился позднее; не пролекарство; принимается однократно в день; выделяется почками в неизменном виде. 145 Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Лозартан: селективный блокатор АТ 1 -рецепторов предупреждает действие ангиотензина II на сосуды и секрецию альдостерона не влияет на АПФ реже вызывает сухой кашель не изменяет ЧСС и уровень липидов побочные эффекты: головная боль головокружения ангионевротический отек Антигипертензивные диуретики 1. Тиазидные гидрохлортиазид 2. Петлевые фуросемид 3. Калийсберегающие спиронолактон, триамптерен Тиазидные диуретики: Механизм: вначале: повышенный диурез и Na-урез, ↓ ОЦК и сердечного выброса; после 4 – 6 недель: уровень Na + , ОЦК и сердечного выброса постепенно восстанавливаются, доходя до 95% от исходного, но АД сохраняется низким; причина – ↓ ОПСС, удаление Na + из ГМК сосудов, ↑ эластичности сосудов; этого же можно достичь низко-солевой диетой. препараты выбора при первичных и умеренных гипертониях – снижение в среднем на 10 – 15 мм.рт.ст. побочные эффекты минимальны при низких дозах (до 25 мг/сутки), становясь значимыми при высоких дозах (50 – 100 мг в сутки); 146 эффекты низких доз: минимальная гипокалиемия; минимальный риск аритмии, гипергликемии, гиперлипидемии, гиперурикемии; снижение риска инфаркта; снижение других осложнений гипертензии и смертности. Другие диуретики: 1. Петлевые: более выраженный диурез, чем у тиазидных диуретиков; но менее значимый антигипертензивный эффект; выраженный дисбаланс электролитов; только при неотложных состояниях – гипертонический криз. 2. Калийсберегающие диуретики: слабый диуретический и антигипертензивный эффекты; применяются с тиазидами для уменьшения гипокалиемии. Гипертензивные средства При артериальной гипотензии применяют: 1. альфа-1-адреномиметики (фенилэфрин, норадреналин, мидодрин); 2. растительные общетонизирующие средства (препараты лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, элеутерококка, левзеи); 3. миотропные сосудосуживающие средства. К миотропным сосудосуживающим средствам относится ангиотензинамид – амид ангиотензина II. Ангиотензинамид суживает в основном артериальные сосуды кожи и внутренних органов, стимулирует продукцию альдостерона и с связи с этим ↑ АД (ЧСС рефлекторно снижается). Применяют ангиотензинамид при артериальной гипотензии. Действует препарат при болюсном (это относительно большой объем жидкости или дозы лекарственного средства, вводимый внутривенно) введении кратковременно (2 – 3 мин), поэтому его вводят путем в/в капельной инфузии. |