Хз что там. Учебное пособие Прочитанные профессором Зиганшиным А. У. и записанные студентом Хабировым Р. А
 Скачать 2.52 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ № 12. Кардиотонические средства. Противоаритмические средства. Лекарственные средства, влияющие на ССС 1. Средства, применяемые при нарушениях деятельности сердца: при сердечной недостаточности (СН); при нарушении ритма сердечных сокращений; при недостаточности кровоснабжения миокарда. 2. Средства, применяемые при патологических состояниях, сопровождающихся изменениями АД: при артериальной гипертензии; при гипотензивных состояниях. Сердечная недостаточность – ослабление сокращений сердца, уменьшение сердечного выброса, которое ведет к ухудшению кровоснабжения органов и тканей и нарушению их функций. Причины: коронарная недостаточность; поражение миокарда (кардиомиопатия, миокардиты); чрезмерная нагрузка на сердце (при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни). Снижение сердечного выброса → ↑ активности симпатической НС →: 1. → ↑ ЧСС 2. → ↑ тонус кровеносных сосудов 3. → ↑ секреция ренина → образование ангиотензина II (АТ II) → → АТ II: сужение артериальных сосудов; стимуляция симпатической НС → ↑ выделения норадреналина (НА); продукция альдостерона → задержка Na и H 2 O → ↑ V плазмы крови. Как следствие, увеличивается нагрузка на сердце, и происходят структурные и функциональные изменения миокарда – «ремоделирование». 110 Кардиотонические средства Кардиотонические средства – лекарственные средства растительного или иного происхождения, которые оказывают специфическое кардиотоническое действие, заключающееся в том, что они усиливают сердечный выброс. Растения: наперстянка майский ландыш строфант Подразделяются на: сердечные гликозиды препараты «негликозидной» структуры По механизму действия: I. Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Ca A. Ингибиторы Na + , K + -АТФазы дигоксин, целанид, строфантин, коргликон – все это сердечные гликозиды B. Средства, повышающие содержание цАМФ: 1. За счет рецепторной активации аденилатциклазы дофамин, добутамин – средства, стимулирующие бета-1-адренорецепторы 2. За счет ингибирования фосфодиэстеразы III амринон, милринон II. Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам Ca – левосимендан Сердечные гликозиды Клинически значимые эффекты: ↑ сократимость миокарда ↑ сердечный выброс у больных СН НЕ ↑ потребность сердца в О 2 НЕ ↑ ЧСС 111 Рис. 7. Структура дигоксина Агликон (несахаристая часть) – циклопентанпергидрофенантрен – стероидная структура, примыкает лактонное кольцо, отвечающее за фармакодинамику. Гликон (сахаристая часть) – цепочка сахаров (от 3 до 5), отвечающих за фармакокинетику. Агликон схож у гликозидов, а гликон отличается у разных гликозидов, поэтому у сердечных гликозидов фармакодинамика одинаковая, а фармакокинетика разная. Основные сердечные эффекты: положительное инотропное действие – ↑ силы сокращения миокарда; отрицательное хронотропное действие – ↓ ЧСС (брадикардия); отрицательное дромотропное действие – ↓ проводимости по проводящей системе сердца; в токсических дозах – ↑ (чаще) или ↓ (реже) возбудимости и автоматизма клеток миокарда. Механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов: ● угнетение активности Na + , K + -АТФазы → ↑ концентрации Na+ в клетке → Na + препятствует выходу из клетки ионов Ca 2+ (нарушается обмен внеклеточного Na + на внутриклеточный Ca 2+ ) → ↑ выход Ca 2+ из СПР → ↑ уровень Ca 2+ в цитоплазме клетки → ↑ сократимости клеток сердца → ↑ сердечного выброса 112 Механизм отрицательного хронотропного действия: ● в основном – рефлекторный; ● дуга аорты (в нее поступает большее количество крови, чем раньше) → активация барорецепторов → продолговатый мозг (центр vagus’а) → ↑ активности центра vagus’а → эфферентные парасимпатические волокна → влияет на синоатриальный узел (брадикардия). Механизм отрицательного дромотропного действия: ● Механизм – смешанный: ○ Косвенный – за счет ↑ активности vagus’a → брадикардия ○ Прямой – непосредственное угнетение проводящих клеток ● ↓ проводимости импульсов по проводящей системе сердца ● Рассматривается в основном как побочный эффект Рис. 8. Типичные изменения на ЭКГ под действием сердечных гликозидов 1. Увеличение зубца R 2. Укорочение интервала QT 3. Удлинение интервала RR 4. Удлинение интервала PQ Эффекты 1 и 2 – отражение положительного инотропного действия Эффект 3 – отражение отрицательного хронотропного действия Эффект 4 – отражение отрицательного дромотропного действия 113 Таблица 5. Фармакокинетические показатели некоторых сердечных гликозидов Препарат Время достижения максимального эффекта Примерная длительность действия Период полужизни в плазме крови Основной орган элиминации Строфантин 1 час (в/в) 1 – 3 дня 20 часов печень Дигоксин 4 – 6 часов (внутрь) до 6 дней 40 часов почки/печень Дигитоксин 8 – 12 часов (внутрь) до 3 недель 7 дней печень Строфантин (уабаин): действуют быстро и менее продолжительно только внутривенно при ОСН Дигоксин: выделен из наперстянки шерстистой, digitalis lanata применяется как внутрь, так и в/в при ХСН и ОСН при тахиаритмической форме мерцательной аритмии угнетение АВ-проводимости Дигитоксин: применяется только внутрь при ХСН длительное действие, сильно кумулирует т.к. связывается с белками крови Отравление сердечными гликозидами: Симптомы: тошнота, рвота, анорексия, диарея; выраженная брадикардия; нарушения ритма сердца, экстрасистолы, АВ-блокада; нарушение цветного зрения; психозы, галлюцинации, кошмары. 114 Фармакотерапия: препараты калия (патогенетическая терапия); цитрат натрия, ЭДТА (Этилендиаминтетрауксусная кислота) – связывают ионы Са 2+ ; унитиол (донор SH-групп); атропина сульфат, фенитоин, лидокаин – противоаритмические. Негликозидные кардиотонические средства Дофамин – повышает потребность в кислороде, только у молодых в острых состояниях Добутамин – повышает потребность в кислороде, только у молодых в острых состояниях механизм: стимуляция бета-1-АР → активация аденилатциклазы → образование цАМФ → активация протеинкиназы → фосфорилирование Ca 2+ -каналов кардиомиоцитов → поступление Ca 2+ в цитоплазму → сокращение Амринон – ингибитор фосфодиэстеразы III, внутрь, вазодилатация за счет расслабления ГМК сосудов, нарушение функции печени, диарея Милринон – ингибитор фосфодиэстеразы III, в/в введение, вазодилатация, нарушение функции печени, диарея Другие средства, применяемые при СН Ингибиторы АПФ Вазодилататоры Диуретики Бета-адреноблокаторы Все они, уменьшая пред- и постнагрузку на сердце (венозный возврат, ОПСС), увеличивают сердечный выброс, улучшают состояние больных, замедляют процессы ремоделирования и прогрессирования СН. 115 Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающий фермент): механизм: угнетают активность АПФ, предотвращая тем самым образование ангиотензина II из ангиотензина I → расширяют артериальные и венозные сосуды → ↓ влияние АТ II на симпатическую НС → ↓ выделение альдостерона → ↓ чрезмерной нагрузки на сердце → ↑ сократимости сердца и ↓ СН Вазодилататоры: механизм: расширение КС → ↓ давления крови → ↓ нагрузки на сердце → ↑ сократимость миокарда → ↑ сердечный выброс нитропруссид натрия: в равной степени расширяет артерии и вены, ↓ АД и ВД (венозное давление) нитроглицерин: в большей степени расширяет венозные и в меньшей степени – артериальные сосуды Диуретики: механизм: 1. ↑ выведения Na+ и H 2 O → ↓ V внеклеточной жидкости → ↓ отеки 2. ↑ выведения Na+ и H 2 O → ↓ V плазмы крови → ↓ нагрузка на сердце спиронолактон – слабый диуретик; антагонист альдостерона → эффективен при ХСН Бета-адреноблокаторы: действенность подтверждается ↓ влияния симпатической НС, антиангинальным и противоаритмическим действием Противоаритмические средства Противоаритмические средства – лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание) брадиаритмиях блокадах сердца 116 Рис. 9. Потенциал покоя и потенциал действия 1. В покое мембрана сердечной клетки имеет потенциал порядка – 80 mV, что обеспечивается разностью концентрации различных ионов внутри и вне клетки. 2. Деполяризация с возникновением потенциала действия и последующая реполяризация мембраны клетки идет в 5 фаз. Классификация: ❖ Класс I – блокаторы натриевых каналов, или стабилизаторы мембран. ➢ Подкласс IА – замедляют реполяризацию, увеличивают ЭРП (эффективный рефрактерный период – период невозбудимости между двумя распространяющимися импульсами) новокаинамид, хинидин, дизопирамид ➢ Подкласс IB – ускоряют реполяризацию, укорачивают потенциал действия лидокаин, фенитоин ➢ Подкласс IC – не влияют на реполяризацию, угнетают проводимость флекаинид, пропафенон ❖ Класс II – бета-адреноблокаторы. Снижают влияние на сердце симпатической нервной системы и циркулирующих в крови катехоламинов ➢ пропранолол, метопролол ❖ Класс III – блокаторы калиевых каналов. Угнетают реполяризацию, увеличивают ЭРП ➢ амиодарон, бретилиум ❖ Класс IV – блокаторы кальциевых каналов. Снижают автоматизм, снижают проводимость ➢ верапамил 117 Класс I – блокаторы натриевых каналов Препараты подгруппы IA: Хинидин: Алкалоид хинного дереве, D-изомер хинина Преимущественно для профилактики пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии Применяется внутрь и в/в, интенсивно связывается с белками крови Побочные эффекты: диарея, тошнота, анорексия Дизопирамид: Эффективен при предсердных и желудочковых аритмиях Применяется внутрь и в/в Побочные эффекты: М-холиноблокирующие эффекты (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, затруднение мочеиспускания) и отрицательное инотропное действие → возможны гипотензия и сердечная недостаточность Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, АВ-блоке 2 – 3 степени Новокаинамид (прокаинамид): Меньшее влияние на сократимость миокарда Не обдает альфа-адреноблокирующими свойствами Экстренный случай: в/в или в/м при желудочковых и (реже) при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии Побочные эффекты: гиперчувствительность к новокаинамиду → лихорадка, суставная и мышечная боль, кожная сыпь, редко – агранулоцитоз и СКВ Противопоказан при идиосинкразии и предсердно-желудочковом блоке. Больным с СН, гипотоническими состояниями назначать с осторожностью Препараты подгруппы IB Меньше влияют на проводимость, НЕ блокируют калиевые каналы → «чистые» блокаторы натриевых каналов. 118 Лидокаин: местный анестетик + противоаритмическое средство плохо всасывается из ЖКТ → обычно в/в при острых желудочковых аритмиях (обычно после инфаркта миокарда) быстро метаболизируется в печени побочные эффекты: парестезии, вялость, слабость, судороги; небольшой отрицательный инотропный эффект Фенитоин: противоэпилептическое + противоаритмическое средство по свойствам сходен с лидокаином по антиаритмическому действию эффективен при тахиаритмиях, вызванных сердечными гликозидами побочные эффекты: нистагм, головокружение, ↓ активности ЦНС; высокие дозы в/в могут вызвать угнетение сердечного выброса, гипотензию Препараты подгруппы IC Флекаинид и морацизин: применяются при угрожающих жизни аритмиях, например, стабильной желудочковой тахикардии эти препараты не должны использоваться при менее серьезных аритмиях, т.к. обладают собственным проаритмическим действием → могут вызвать остановку сердца Класс II – бета-адреноблокаторы Пропранолол (неселективный бета-АБ): Предупреждает действие эпинефрина и симпатической НС на СА-узел, брадикардия. Блокирует бета-АР → устранение стимулирующего влияния симпатической НС на сердце → : 1. ↓ автоматизм СА-узла 2. ↓ автоматизм и проводимость АВ-узла 3. ↓ автоматизм волокон Пуркинье Повышает ЭРП в АВ-узле Применяют при суправентрикулярных тахиаритмиях, н-р, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетание предсердий 119 Эффективен также при желудочковых аритмиях, вызванных повышенной симпатической активностью (стресс, физическая нагрузка, инфаркт миокарда) Побочные эффекты связаны с блокадой бета-2-АР Атенолол, метопролол – селективные бета-1-АБ; предпочтительны к применению при бронхиальной астме, у беременных. Ацебутолол – селективный бета-1-АБ с некоторой симпатомиметической активностью (т.е. снижается кардиодепрессивный эффект, характерный для всех бета-АБ). Особенно эффективен при желудочковых экстрасистолиях. Эсмолол – кардиоселективный, короткого действия. При острых аритмиях применяют в/в. Класс III – блокаторы калиевых каналов Амиодарон: Йодсодержащее соединение. Эффективен при предсердных и желудочковых аритмиях. Блокирует K + -каналы → ↑ ЭРП. Также снижает эффективность Na + -каналов. Незначительный отрицательный инотропный эффект, но повышает интервал QT и может быть проаритмиком. Длительный период полужизни (до 100 дней), связывается с белками крови, угнетает ферменты печени. Никогда не применяется для экстренной терапии, т.к. у него очень замедленный эффект, эффективен для профилактического действия. Побочные эффекты: гипо- и гипертиреоидизм, периферическая нейропатия, гепатит, фиброз легких. Бретилиум: ↑ длительность ПД в кардиомиоцитах желудочков применяется при желудочковых тахиаритмиях можно вводить в/в симпатолитик 120 Класс IV – блокаторы кальциевых каналов (БКК) Верапамил: Блокатор Ca 2+ -каналов Препарат выбора в/в при суправентрикулярной тахикардии Угнетает АВ-проводимость, значительный отрицательный инотропный эффект. Может вызвать острую сердечную недостаточность. Особенно опасно в сочетании с бета-АБ Другие БКК менее селективно влияют на проводящую систему сердца Другие противоаритмические средства Аденозин: ● Период полужизни – 10 – 20 секунд → вводится в/в капельно ● Препарат выбора для восстановления синусового ритма при пароксизмальной суправентрикулярной аритмии ● Вызывает прилив крови к лицу и резкую одышку (бронхоспазм) в 10 – 20% случаев Препараты калия и магния – применяются при гипокалиемии и гипомагнезиемии, вызванными отравлением сердечными гликозидами (СГ). Атропин – при брадикардиях (устраняет тормозное влияние вагуса на СА-узел) и блокадах (часто – АВ-блок; устранение влияния вагуса на АВ-узел), вызванных отравлением СГ. Сердечные гликозиды – при фибрилляции предсердий. 121 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. ВЫБЕРИТЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ СЕРДЕЧНЫЙ ГЛИКОЗИД: 1) левосимедан 2) амринон 3) милринон 4) добутамин 5) дигоксин 2. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ ВЫЗЫВАЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ, КРОМЕ: 1) повышение зубца R 2) удлинение интервала QT 3) удлинение интервала RR 4) удлинение интервала PQ 3. ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ, КРОМЕ: 1) препараты калия 2) цитрат натрия 3) унитиол 4) атропина сульфат 5) препараты кальция 4. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РЕАЛИЗУЕТСЯ ЧЕРЕЗ: 1) стимуляцию бета-1-адренорецепторов 2) угнетение образования ангиотензина-2 3) сужение кровеносных сосудов 4) задержку ионов натрия и воды 5) снижение влияния симпатической нервной системы 5. ФЕНИТОИН, КАК АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО, ОТНОСИТСЯ К: 1) блокаторам натриевых каналов подгруппы IA 2) блокаторам натриевых каналов подгруппы IB 3) блокаторам натриевых каналов подгруппы IC 4) блокаторам калиевых каналов 5) блокаторам кальциевых каналов |