Хз что там. Учебное пособие Прочитанные профессором Зиганшиным А. У. и записанные студентом Хабировым Р. А
 Скачать 2.52 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ № 6. Афферентная НС. Общие анестетики. Этанол. Афферентная нервная система Рис. 3. Схематическое изображение афферентной иннервации покровных тканей Классификация ➢ Препараты, стимулирующие образование импульсов в чувствительных окончаниях: раздражающие средства (запускают рефлексы): ментол, раствор NH 3 + , горчичники, масло терпентинное; отхаркивающие; горечи; желчегонные; слабительные. ➢ Препараты, угнетающие образование импульсов в чувствительных нервных окончаниях: анестезирующие средства (местные анестетики); вяжущие средства: танин, отвар дуба, препараты Pb, Ag, висмута; обволакивающие средства: слизь крахмала; адсорбирующие средства: активированный уголь, тальк. 57 Местные анестетики Блокируют проведение чувствительных импульсов → анестезия. Механизм действия: угнетение потенциал-зависимых Na + -каналов → Na + не входит в клетку, не может деполяризовать мембрану → нет потенциала действия → импульс не генерируется и не проводится. Их эффект проявляется в месте нанесения. Классификация: ➢ Средства для поверхностной анестезии: ○ Кокаин ○ Тетракаин ○ Бензокаин (анестезин) ➢ Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: ○ Прокаин (новокаин) ○ Тримекаин ➢ Для всех видов: ○ Ксикаин (лидокаин) Поверхностная анестезия Наносят на слизистые (реже на кожу). Проникает в поверхностные ткани → находит рецептор → угнетает генерацию импульсов. Кокаин может применяться в офтальмологии (долговременный эффект, сужает сосуды, может вызвать некроз слизистой). В России не применяется из-за высокой наркотической активности и развития зависимости. Инфильтрационная анестезия по методу А.В. Вишневского (метод «ползучего инфильтрата») Раствор прокаина послойно инфильтрирует все ткани (кожа, фасции, мышцы), которые подвергаются операции. Все рецепторы и афферентные нейроны заблокированы. Используется большое количество анестетика, но слабой концентрации. Прокаин наименее токсичен; не суживает сосуды → быстро рассасывается → эффект пропадает → угнетение ЦНС вплоть до паралича. Поэтому его сочетают с адреномиметиком (адреналином), который суживает сосуды. Проводниковая анестезия Анестетик вводят в область магистрального нерва. Вводят небольшие количества (5 – 10 мл) в высокой концентрации (1 – 2% р-р) → блокады. Вариант: спинномозговая анестезия. 58 ФАРМАКОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Средства для наркоза Наркоз = общая анестезия: ● потеря сознания; ● потеря всех видов чувствительности; ● утрата рефлексов; ● ↓ тонуса скелетной мускулатуры. Первая демонстрация операции под эфирным наркозом: Бостон (США), 1846 г., Уильям Мортон. Классификация средств для наркоза: ➢ Для ингаляционного наркоза ○ летучие жидкости диэтиловый эфир, галотан, энфлуран ○ газы закись азота (N 2 O) ➢ Для неингаляционного наркоза (внутривенно или внутрь) ○ пропанидид, кетамин, тиопентал-Na, оксибутират натрий Ингаляционные анестетики ❖ Механизм полностью не установлен, вероятно, что единого механизма нет. ❖ Возможно ↑ активности тормозных ГАМК-рецепторов или угнетение возбуждающих глутаматных рецепторов. ❖ Поступают быстро диффузией из альвеол в кровь. ❖ Дозирование легкое (↑ или ↓ доли вещества во вдыхаемом воздухе). ❖ Действие зависит от глубины и частоты дыхания. ❖ Выведение в основном также через легкие. Вводят миорелаксанты для паралича дыхательной мускулатуры и прекращения собственного дыхания, подключают к ИВЛ. 59 Стадии эфирного наркоза 1. Анальгезия (обезболивание). Угнетается восходящая ретикулярная формация, афферентная НС. Первые 3 – 5 минут. Угнетение проведения импульсов, сознание и рефлексы есть. Используют для кратковременных небольших операций и диагностических процедур. 2. Возбуждение. Угнетается кора ГМ, подкорковые центры растормаживаются. 15 – 20 минут. Сознание отсутствует. Психическое, эмоциональное и двигательное возбуждение, рефлексы ↑. Очень неудобная стадия. 3. Хирургический наркоз. Угнетаются все отделы ЦНС, кроме жизненно-важных центров продолговатого мозга (дыхательный и сосудодвигательный). Имеет 4 уровня глубины. Критерии достаточной глубины: зрачковый (свет → сужается) и роговичный (касание → моргание) рефлексы отсутствуют. 4. Восстановление → пробуждение, все идет в обратном порядке, но быстрее. 5. При передозировке: агональная стадия. Рис. 4. Действие диэтилового эфира на ЦНС в разные стадии наркоза 2 стадия – черным выделена кора ГМ. 3 стадия – не закрашенные черным цветом области – дыхательные и сосудодвигательные центры. 60 Диэтиловый эфир Положительное Отрицательное ● легкое введение, хорошая управляемость, хорошая анальгезия ● долгий вход и выход ● стадия возбуждения ● раздражение дыхательных путей ● тошнота, рвота ● взрывоопасен, пожароопасен Галотан Положительное Отрицательное ● высокая эффективность ● короткое возбуждение ● не взрывоопасен ● не раздражает дыхательные пути ● аритмия, гипотензия ● поражение печени при длительном или повторном применении Закись азота Положительное Отрицательное ● быстрый эффект ● хорошая анальгезия ● не токсичен ● низкая активность (требует высоких концентраций), необходима комбинация для хирургического наркоза ● нужна специальная аппаратура Пропанидид Положительное Отрицательное ● быстрый эффект (30 – 45 сек в/в) ● нет возбуждения ● быстрое восстановление ● требует постоянной инфузии 61 Тиопентал-натрий Положительное Отрицательное ● быстрый эффект ● нет возбуждения ● кратковременный (30 минут) ● нет анальгезии ● угнетение сердца ● узкий терапевтический диапазон ● ларингоспазм Оксибутират натрий Положительное Отрицательное ● перорально ● не токсичен ● защищает ЦНС от гипоксии ● ↓ активность ● необходима комбинация с другими средствами для хирургического наркоза В настоящее время мононаркоз, т.е. общая анестезия каким-либо единственным препаратом никогда не применяется, всегда проводят комбинированное наркотизирование. Перед наркозом всегда вводят средства премедикации, которые повышают эффективность и безопасность общих анестетиков. Средства премедикации ● Транквилизаторы (диазепам и др.). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, мышечно расслабляющее действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации. ● Наркотические анальгетики (тримеперидин, морфин и др.) устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффекты, потенцируют действие анестетиков. ● Миорелаксанты – необходимы для проведения ИВЛ. ● М-холиноблокаторы (атропин) блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез. ● Снотворные средства, нейролептики, антигистаминные средства – потенцируют действие анестетиков, в настоящее время применяют редко. 62 Комбинированный наркоз – совместное применение ингаляционных и неингаляционных общих анестетиков. Варианты: ● Вводный – вводят в наркоз быстродействующим неингаляционным средством, поддерживают наркоз ингаляционным препаратом. Достоинства – быстрый вход в наркоз без стадии возбуждения + хорошая управляемость. ● Базисный – до наркотизации создают в организме пациента основу (базис) введением его в глубокий сон, на основе которого доводят до хирургического наркоза ингаляционным средством. Достоинства – требуется меньшие концентрации для достижения наркоза, а значит меньше токсичность. Этиловый спирт В средние века опьянение больного использовали для обезболивания. Этиловый спирт можно рассматривать как низкоэффективное средство для наркоза. Отличия от эфира для наркоза: отсутствие стадии анальгезии; длительная стадия возбуждения без потери сознания; короткая стадия хирургического наркоза, быстро переходящая в агональную. Лекарственное лечение алкоголизма: 1. Дисульфирам (тетурам) – нарушение метаболизма спирта на стадии ацетальдегида. 2. Апоморфин: выработка условного рвотного рефлекса на спирт. Малоэффективен, плохая приверженность. 63 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ СТИМУЛИРУЮТ ОБРАЗОВАНИЕ ИМПУЛЬСОВ В ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЯХ, КРОМЕ: 1) раздражающих средств 2) отхаркивающих средств 3) желчегонных средств 4) анестезирующих средств 5) слабительных средств 2. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОКАЗАН ДЛЯ ВСЕХ ВИДОВ АНЕСТЕЗИИ: 1) прокаин 2) тримекаин 3) ксикаин 4) кокаин 5) тетракаин 3. КАКОЙ ПРЕПАРАТ А.В. ВИШНЕВСКИЙ ИСПОЛЬЗОВАЛ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ МЕТОДОМ «ТУГОГО ПОЛЗУЧЕГО ИНФИЛЬТРАТА»: 1) прокаин 2) ксикаин 3) кокаин 4) бензокаин 5) тетракаин 4. ПРИЗНАКАМИ НАРКОЗА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: 1) потери сознания 2) потери всех видов чувствительности 3) утраты рефлексов 4) снижения тонуса гладкой мускулатуры 5) снижения тонуса скелетной мускулатуры 5. ВСЕ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТ ГАЛОТАН, КРОМЕ: 1) высокая эффективность 2) короткая стадия возбуждения 3) не взрывоопасен 4) не вызывает побочных эффектов 5) не раздражает дыхательные пути 64 ЛЕКЦИЯ № 7. Анальгетики центральные. Ненаркотические анальгетики. НПВС. Анальгетики (обезболивающие вещества) В отличие от анестетиков, угнетающих все виды чувствительности, анальгетики угнетают только чувство боли. Боль – индикатор неблагополучия. В организме есть система генерации, передачи и восприятия боли (ноцицептивная) и система подавления боли (антиноцицептивная). ● Медиаторы ноцицептивной системы – вещество Р, глутамат, гистамин, серотонин и др. ● Медиаторы антиноцицептивной системы – эндорфины, динорфины, энкефалины – влияют на опиатные рецепторы в ЦНС (𝝻 (мю), k (каппа), d (дельта)), облегчают страдание и боль. Анальгетики бывают: 1. наркотические; 2. ненаркотические. Таблица 4. Сравнение основных эффектов представителей наркотических и ненаркотических анальгетиков Эффекты Наркотические (морфин) Ненаркотические (ацетилсалициловая кислота) Болеутоляющий Эффективны при любых болях Эффективны при болях, связанных с воспалением Снотворный Имеется Отсутствует Угнетение дыхания Имеется Отсутствует Эйфория Имеется Отсутствует Пристрастие Имеется Отсутствует Противовоспалительный Отсутствует Имеется Жаропонижающий Только в высоких дозах Имеется 65 Центральные анальгетики (влияют на ЦНС) ● Полные агонисты опиатных рецепторов: ○ Природные (алкалоиды опия фенантренового ряда): морфин, кодеин, омнопон. ○ Синтетические препараты: тримеперидин, фентанил. ● Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов: ○ пентазоцин, бупренорфин. ● Антагонисты опиатных рецепторов: ○ налоксон, налтрексон. ● Центральные анальгетики разного механизма действия: ○ парацетамол, трамадол, клонидин. Опий – застывший млечный сок незрелых головок снотворного мака. Содержит около 20 алкалоидов, относящихся в основном к двум группам: ● Производные фенантрена: морфин, кодеин и др. наркотические анальгетики. ● Производные бензохинолина: папаверин – являются спазмолитиками. Полные агонисты опиатных рецепторов Морфин ● Угнетает любую боль по происхождению и по силе. ● Полный агонист всех опиатных рецепторов (каппа, дельта, мю). ● Нарушает восприятие и эмоциональную окраску боли. ● Не угнетает другие виды чувствительности. ● Вызывает легкий поверхностный сон (Morpheus – греческий бог сна). ● Вызывает эйфорию – психологический комфорт, позитивные эмоции, нет страха, потеря самоконтроля, безразличие к окружающей ситуации. Может переходить к дисфории при прекращении действия препарата. ● Угнетает рвотный и кашлевой центры в ЦНС. Может активировать триггерную зону рвоты. 66 ● Угнетает дыхательный центр, снижая его чувствительность к CO 2 ● Стимулирует центр глазодвигательных нервов – миоз. ● Стимулирует центры вагуса – брадикардия. ● Угнетает перистальтику и секрецию желез ЖКТ. ● ↑ тонус бронхов. ● ↑ тонус сфинктеров ЖКТ и МПС – спазмогенное действие. ● Вызывает быстрое привыкание и пристрастие. ● Показания: сильная боль (для предупреждения болевого шока: травма, ожоги, опухоль, инфаркт); премедикация. ● Противопоказания: дети до 3 лет; беременность. ● Побочные эффекты: пристрастие, привыкание, синдром отмены (абстиненция); угнетение дыхания; бронхоспазм, запор, задержка мочи. Другие наркотические анальгетики 1. Кодеин: Алкалоид опия; слабее, чем морфин; сильное противокашлевое средство. 2. Омнопон: Смесь алкалоидов опия двух видов; слабее угнетение дыхательного центра, нет спазмогенного действия. 3. Тримеперидин (промедол): Синтетический, эффекты и побочные эффекты слабее, чем у морфина. 4. Фентанил: Синтетический, в 100 раз эффективнее морфина, быстрое и короткое действие, совместно с дроперидолом вызывает нейролептанальгезию – общая анестезия с сохранением сознания. 67 Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов Пентазоцин: ● агонист каппа- и дельта-рецепторов, антагонист мю-рецепторов; ● слабее анальгезия, практически нет эйфории; ● ↓ действие полных агонистов, используется при лечении зависимости от морфина, но вызывает синдром отмены. Антагонисты опиатных рецепторов Налоксон: ● угнетает действие всех агонистов; ● снимает все эффекты морфина → лечение острого отравления наркотическими анальгетиками; ● у людей с зависимостью от морфина вызывает синдром отмены. Центральные анальгетики разного механизма действия Трамадол: ● опиатный и неопиатный механизмы действия; ● ↑ тормозные серотонинергические процессы в ЦНС; ● эффект = эффекту морфина; ● ↓ зависимость и угнетение дыхания; ● налоксон слабо угнетает эффекты трамадола. Клонидин: ● центральный альфа-2-адреномиметик; ● основной эффект – антигипертензивный; ● значительный анальгезирующий эффект; ● выраженный седативный эффект; ● нет зависимости и эйфории; ● эффект потенцируется алкоголем. Парацетамол: ● анальгетик и жаропонижающее; ● механизм – ↓ синтез ПГ в ЦНС; ● узкая терапевтическая широта; ● широко применяется в педиатрии; ● передозировка → некроз печени; ● антидот – глутатион, ацетилцистеин. 68 Ненаркотические анальгетики Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) НЕнаркотические анальгетики: 1. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин). 2. Производные пиразолона: метамизол-натрий (анальгин), фенилбутазон (бутадион), амидопирин. 3. Производные пара-аминофенола: парацетамол, фенацетин. Обладают эффектами: ● анальгетическим; ● жаропонижающим; ● противовоспалительным (кроме парацетамола). Не обладают эффектами: ● эйфории; ● лекарственной зависимости; ● угнетения дыхания. Ацетилсалициловая кислота (аспирин): Типичный представитель салицилатов. Обладает всеми вышеперечисленными эффектами: анальгезии, жаропонижения, противовоспалительным эффектом. Применение в малых дозах (100 – 300 мг в день) приводит к снижению агрегации тромбоцитов → к снижению свертывания крови. Этот эффект используется при стенокардии для профилактики ИМ, а при инфаркте миокарда – для профилактики расширения зоны инфаркта. Специфическими побочными эффектами могут быть: поражения ЖКТ и нарушения слуха (шум в ушах, снижение слуха); поражения ЖКТ могут быть вплоть до образования кровоточащих язв – это побочное действие связано с угнетением синтеза определенного класса простагландинов, защищающих в норме слизистую желудка от раздражающего действия кислого желудочного содержимого. |