Ипратропиум: только ингаляционное введение, действие на бронхи (М
3
-рецепторы) → бронходилатация, применяется при астме, селективность обеспечена введением.
➢ Тропикамид, гоматропин: мидриатики, диагностика глаз, действуют 1 сутки.
Отравление М-холиноблокаторами и препаратами, имеющими
М-холиноблокирующую активность (фенотиазиновые нейролептики, некоторые транквилизаторы, противопаркинсонические, антидепрессанты и др.).
● сухость кожи и слизистых
● мидриаз и фотофобия
● тахикардия
● гипертермия
● задержка мочи
● запор
● психоз
Лечение:
Специфического лечения нет
АнтиХЭ препараты малоэффективны
Симптоматическая и поддерживающая терапия
44 Н-холиноблокаторы Ганглиоблокаторы: являются Н Н -холиноблокаторами; угнетают все симпатические и парасимпатические ганглии; широкий спектр эффектов; клинически значимые эффекты – на ССС и ЖКТ (↓ АД – снимается симпатический тонус сосудов, расширение сосудов, влияние на ритм сердца не постоянно, применялись для лечения язвенной болезни); раньше использовали для лечения гипертонической болезни и язвенной болезни желудка; утрачивают клиническое значение из-за большого числа побочных эффектов: иногда для снятия гипертонического криза, для искусственной гипотензии, например, при операциях. Миорелаксанты: влияют на Н м -холинорецепторы в скелетной мускулатуре; расслабление скелетной мускулатуры; по механизму действия: антидеполяризующие – истинные антагонисты, которые предупреждают действие АХ; деполяризующие – длительно действующие агонисты, усиливают и продлевают действие АХ. Показания к применению: расслабление скелетных мышц при проведении ИВЛ; прекращение судорожных реакций при эпилепсии, отравлениях. Последовательность действия миорелаксантов – мышцы лица, шеи, рук, ног, туловища, дыхательная мускулатура. Антидеполяризующие – курареподобные средства: Тубокурарин – конкурентный антагонист АХ. При передозировке – применение антиХЭ препаратов. Деполяризующие средства: Суксаметоний (дитилин) – химически – это удвоенная молекула АХ, действует аналогично АХ, но значительно дольше. При передозировке – антидота нет, назначают переливание свежей крови, в которой есть псевдохолинэстераза, разрушающая и АХ, и суксаметоний.
45
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. АНТАГОНИСТЫ М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРОВ НЕ СНИЖАЮТ:
1) тонус цилиарной мышцы
2) атриовентрикулярную проводимость
3) тонус гладких мышц бронхов
4) моторику кишечника
5) тонус мочевого пузыря
2. БЕНЗОГЕКСОНИЙ ОТНОСИТСЯ К:
1) М-холиноблокаторам
2) М- и Н-холиноблокаторам
3) Ганглиоблокаторам
4) Миорелаксантам
5) Н-холиномиметикам
3. ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА ПРИМЕНЯЮТ:
1) атропин
2) тубокурарин
3) тригексифенидил
4) скополамин
5) бензогексоний
4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ АТРОПИНА
ЯВЛЯЕТСЯ:
1) язвенная болезнь
2) бронхиальная астма
3) АВ-блокада
4) глаукома
5) гиперсаливация
5. КАКОЕ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ
ХИМИЧЕСКИ
ПРЕДСТАВЛЯЕТ
ИЗ
СЕБЯ
УДВОЕННУЮ МОЛЕКУЛУ АЦЕТИЛХОЛИНА:
1) тубокурарин
2) ипратропиум
3) скополамин
4) атропин
5) дитилин
46
ЛЕКЦИЯ № 5.
Адренопозитивные и адренонегативные средства
Средства, влияющие на адренергические синапсы
Адренергические синапсы в ПНС находятся у окончания постганглионарных симпатических волокон.
Адренорецепторы по чувствительности к 3 агонистам делятся на два семейства:
1. α-адренорецепторы (норадреналин > адреналин >> изопреналин)
2. β-адренорецепторы (изопреналин > адреналин >> норадреналин)
Адренорецепторы (АР)
● α-АР
○ α
1
-АР – постсинаптические
(опосредуют эффекты симпатической НС на ГМ
органы и ткани)
○ α
2
-АР – пресинаптические
(обеспечивают отрицательную обратную связь в синапсе) и
внесинаптические
(опосредуют стимулирующие эффекты циркулирующего в крови адреналина)
● β-АР
○ β
1
-АР – постсинаптические
(опосредуют эффекты симпатической
НС на
сердце)
○ β
2
-АР – пресинаптические
(положительная обратная связь) и внесинаптические
(опосредуют эффекты циркулирующего в крови адреналина на ГМ)
○ β
3
-АР – внесинаптические
(опосредуют метаболические
эффекты циркулирующего в крови адреналина)
Адренопозитивные средства – препараты, стимулирующие адренорецепторы или повышающие проведение импульса в адренергическом синапсе.
Классификация:
1. Адреномиметики (АМ). Препараты прямого действия.
❖ α- и β-АМ – Эпинефрин (адреналин), Норэпинефрин
(норадреналин)
47
❖ α-АМ:
α
1
-АМ – Фенилэфрин
α
2
-АМ – Ксилометазолин, Клонидин
❖ β-АМ:
β
1
-АМ – Добутамин
β
2
-АМ – Сальбутамол, Фенотерол, Тербуталин, Сальметерол
β
1
, β
2
-АМ (неселективные) – Изопреналин
2. Симпатомиметики (СМ). Препараты непрямого действия.
❖ Эфедрин
Таблица 3.
Основные эффекты адреномиметиков
α
1
Сокращение радиальной мышцы радужки глаза → мидриаз
Сокращение ГМК сосудов, ЖКТ, МПС → вазоконстрикция
Миометрий (↑ тонуса)
α
2
ГМК сосудов → вазоконстрикция
Пресинаптическая мембрана (↓ выделения НА)
β
1
Сердце:
усиление сокращений
учащение сокращений (↑ автоматизма СА-узла)
облегчение АВ-проводимости
↑ автоматизма АВ-узла и волокон Пуркинье
ЮГА → выделение ренина
β
2
Сосуды скелетной мускулатуры (расширение)
ГМК бронхов (расширение)
Миометрий (↓ тонуса)
Печень (активация гликогенолиза, ↓ синтеза гликогена)
β
3
Жировая ткань → стимуляция липолиза
α- и β-адреномиметики
Адреналин (эпинефрин):
стимулирует все подтипы адренорецепторов
обладает очень широким спектром действия
Эффекты:
❖ ССС – двояко влияет на АД:
48
➢ ↑ АД за счет:
стимуляции альфа-1-АР и альфа-2-АР, находящиеся в магистральных и мелких сосудах, происходит их сужение;
стимуляции бета-1-АР сердца, увеличивая силу и
частоту сокращения, ↑ УО и МО;
➢ ↓ АД за счет:
стимуляции бета-2-АР кровеносных сосудов скелетных мышц → происходит их расширение.
➢ Результатом будет – вначале резкое повышение АД на несколько минут, после чего снижается, опускаясь на несколько минут ниже исходных значений, после чего возвращается к исходным значениям.
❖ Глаз:
➢ мидриаз (альфа-1-АР) за счет радиальных мышц;
➢ снижает внутриглазное давление (↓ продукция внутриглазной
жидкости);
➢ не влияет на аккомодацию (аккомодацию определяет
цилиарная мышца, которая имеет только парасимпатическую
иннервацию).
❖ Бронхи – влияет на бета-2-АР → бронходилатация (при острых бронхообструкциях).
❖ ЖКТ – ↓ тонуса и моторики (возбуждение альфа-АР и бета-АР), сфинктеры тонизируются (стимуляция альфа-АР).
❖ Мочевой пузырь – мышца, изгоняющая мочу (m. detrusor urinae) расслабляется, сфинктер аналогично, как и в ЖКТ, сокращается.
❖ Беременная матка (бета-2-АР) – расслабление (редко – для предупреждения выкидыша).
❖ Плохо проходит ГЭБ, в высоких концентрациях стимулирует
ЦНС – волнение, страх, ужас.
❖ Метаболизм (бета-3-АР): ↑ уровня глюкозы и липидов в крови.
❖ Применение:
➢ противошоковый эффект при коллапсе, шоках;
➢ остановка сердца (внутрисердечные инъекции, но только
у молодых, без ишемии сердца; в случае пациентов с ИБС
будет ↑ потребность в О
2
→ инфаркт миокарда);
49
➢ добавление в растворы местных анестетиков ↑ их длительность действия и безопасность;
➢ глаукома;
➢ бронхообструкция.
Норадреналин (норэпинефрин):
Нейромедиатор симпатической НС.
В основном альфа-1-АР и альфа-2-АР, немного бета-1-АР,
нет – бета-2-АР и бета-3-АР.
! ТОЛЬКО КАК ПРОТИВОШОКОВОЕ СРЕДСТВО!
Нельзя вводить местно – некроз тканей.
α-адреномиметики
Фенилэфрин (альфа-1-АМ):
Синтетический. Можно принимать внутрь. Противошоковое средство, местно – в виде капель в нос (ринит), при глаукоме.
Нафазолин, Ксилометазолин (селективный альфа-2-АМ):
Только при ринитах – капли в нос.
Клонидин (альфа-2-АМ):
Центральный альфа-2-АМ;
Антигипертензивное средство (будем разбирать позже).
β-адреномиметики
Изопреналин (неселективный бета-АМ):
Стимулирует бета-1-АР и бета-2-АР и слабо бета-3-АР.
Применяется при бронхообструктивных состояниях – бронходилататор (бета-2). Внутрь и ингаляционно.
Сейчас применяется редко, т.к. вызывает тахикардию и повышает потребность миокарда в кислороде.
Добутамин (селективный бета-1-АМ):
Влияет только на сердце – ↑ силу, частоту, внутрисердечную проводимость.
Только для молодых, т.к. ↑ потребность миокарда в О
2
Может использоваться при остановках сердца (у молодых), блокадах сердца, острой сердечной недостаточности.
50 Селективные Бета-2-АМ: Препараты 1-го ряда для лечения БА и других бронхообструктивных заболеваний. Обычно применяются ингаляционно. Имеют селективность к бета-2-рецепторам в терапевтических концентрациях, в высоких концентрациях – теряют селективность. В акушерстве – для предупреждения выкидышей, сохранения беременности. Сальбутамол: быстрое (ингаляционно – через несколько минут), экстренное действие, но относительно короткое действие – 6 – 8 часов, может быть использован ингаляционно, внутрь и парентерально. Сальметерол: Медленное развитие эффекта (до 30 минут). Долгое действие (12 и более часов). Только ингаляционно. Данные препараты селективны при терапевтических дозах. При длительном применении ↓ количество бета-2-АР. При ↑ дозы теряет селективность и уже идет влияние на бета-1-АР сердца (↑ необходимость О 2 ). Бета-2-АМ применяются для сохранения беременности, при преждевременных сокращениях матки. Симпатомиметики Это адреномиметики непрямого действия, которые оказывают опосредованное стимулирующее влияние на альфа-АР и бета-АР. Сюда относятся препараты пресинаптического действия, которые усиливают выделение медиатора. Эфедрин: Механизм: действует пресинаптически на варикозные утолщения адренергических волокон → повышает высвобождение медиатора (норадреналина); оказывает слабое стимулирующее влияние непосредственно на АР.
51
Спектр действия похож на адреналин, уступает ему по силе, превосходит по длительности.
Эффективен при приеме внутрь.
Показания – бронхообструкция, гипотензия, ринит.
Местно в качестве сосудосуживающего средства.
В офтальмологии – для расширения зрачка, как бронходилататор
(редко).
Влияет на ЦНС – ↑ активность, ↓ потребность во сне и отдыхе → лекарственная зависимость.
Тахифилаксия (быстрое привыкание) при частом применении.
Такое же действие имеет амфетамин.
Адренонегативные средства
Адреноблокаторы блокируют адренорецепторы. Они препятствуют действию на них медиатора (норадреналина), а также катехоламинов, циркулирующих в крови. Синтез норадреналина адреноблокаторы не угнетают.
Классификация:
● Адреноблокаторы (АБ). Препараты прямого действия:
○ α-АБ
■ α
1
– α
2
– Фентоламин
■ α
1
α
1А
– Тамсулозин
α
1B
– Празозин
○ β-АБ
■ β
1
-β
2
– Пропранолол
■ β
1
– Атенолол, Метопролол
○ α- и β-АБ – Лабеталол
● Симпатолитики (СЛ). Препараты непрямого действия.
○ Резерпин
52
α-адреноблокаторы
Фентоламин (альфа-1-альфа-2-АБ):
Расширение сосудов, ↓ АД, лечение артериальной гипертонии
(раньше использовались).
Побочный эффект: блокируя пресинаптические альфа-2-АР, нарушает механизм отрицательной обратной связи → тахикардия, ↑ АД, ↑ потребность в О
2
Применяется при феохромоцитоме, эндартериит (вплоть до
гангрены).
Извращает эффект адреналина на АД.
Селективные Альфа-1-АБ:
1. Альфа
1В
: Празозин.
При артериальной гипертензии (↓ АД, не нарушая механизм обратной связи).
Побочный эффект: ортостатический коллапс (↓ АД, потеря сознания) за счет расширения сосудов кровь уходит вниз
(в норме удерживает бедренная артерия).
2. Альфа
1А
(ГМ простаты): Тамсулозин.
Расслабление (при гиперплазии простаты).
β-адреноблокаторы
Эта группа препаратов имеет очень важное значение в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, достаточно сказать, что сэр Джеймс Блэк был удостоен в 1988 году Нобелевской премии за разработку и внедрение первых бета-блокаторов.
Со стороны ССС: не изменяют ее состояние в покое; в возбужденном состоянии снимают и предупреждают действие симпатической НС. Эффективность зависит от активности симпатической НС.
Пропранолол (неселективный бета-1-бета-2-АБ):
Эффекты:
↓ АД за счет:
сердечного (блокада бета-1-АР, ↓ сила и частота сердечного сокращения, ↓ УО и МО);
почечного (↓ секрецию ренина в почках, ↓ образования ангиотензина II);
53
центрального (↓ симпатическую импульсацию на периферию из центров симпатической регуляции,
↓ симпатический тонус сосудов) компонентов.
↑ АД за счет:
блокады бета-2-АР скелетной мускулатуры → сужение сосудов → ↑ ОПСС.
ИТОГ: мягкое постепенное ↓ АД на 15 – 20 мм. рт. ст. в течение недели → лечение гипертонии и ИБС (предупреждает
активность сердца при стрессе и физической нагрузке).
Антиаритмическое действие (↓ проведение импульсов по проводящей системе сердца) при тахиаритмиях и тахисистолиях. Этот эффект очень полезен при тахисистолии,
тахиаритмии.
Показания:
ИБС – снижает потребность миокарда в кислороде.
Тахисистолия, тахиаритмия.
Артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь.
Глаукома (в том числе и при открытоугольной форме;
механизм: облегчается отток через шлеммов канал
и несколько уменьшается продукция внутриглазной
жидкости).
Побочные эффекты:
Недостатки связаны с блокадой бета-1-АР: o блокады сердца, сердечная недостаточность.
Недостатки связаны с блокадой бета-2-АР: o бронхоспазм у людей с астмой; o преждевременная родовая деятельность у беременных
(угроза выкидышей); o гипогликемия
(пролонгирует
лекарственную
гипогликемию
→
коррекция
дозирования
гипогликемических препаратов (инсулина и т.д.),
чаще всего снижение).
Атенолол, Метопролол (селективные Бета-1-АБ):
кардиоселективные в терапевтических дозах;
препараты выбора для кардиологических пациентов.
Лабеталол (Альфа-1 и неселективный Бета-АБ):
Не имеет преимуществ перед селективными Бета-1-АБ.
54
Симпатолитики
Резерпин:
● Действует
пресинаптически.
Механизмы разнообразны
(нарушение синтеза НА, нарушение депонирования НА, угнетение обратного захвата НС и проч.).
● Снижается постепенно активность всей симпатической НС
(поскольку уменьшаются запасы медиатора и постепенно
в ответ на импульс, приходящий извне, симпатическая НС
перестает каким-либо образом реагировать), начинает превалировать парасимпатическая НС.
● Основной терапевтический эффект – стойкое ↓ АД.
● Не имеют большого клинического значения в настоящее время из-за большого числа побочных эффектов и противопоказаний.
● Побочные эффекты:
○ периферические – в результате стойкого угнетения симпатической НС возникает относительное превалирование парасимпатической
НС: диарея, недержание мочи, бронхоспазм, повышенная секреция желез внешней секреции
(гиперсаливация, заложенность носа);
○ ЦНС – сонливость, слабость, утомляемость, депрессия. Ранее использовался для лечения шизофрении.
55
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. СТИМУЛЯЦИЯ БЕТА-1-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ ВЫЗЫВАЕТ
СЛЕДУЮЩИЙ ЭФФЕКТ:
1) усиление сокращений сердца
2) расслабление гладкой мускулатуры бронхов
3) урежение сердечных сокращений
4) мидриаз
5) снижение артериального давления
2. ВВЕДЕНИЕ ЭПИНЕФРИНА ВЫЗЫВАЕТ СЛЕДУЮЩИЙ
ЭФФЕКТ:
1) миоз
2) бронхоконстрикция
3) повышение тонуса и моторики ЖКТ
4) расширение сосудов скелетной мускулатуры
5) расслабление сфинктера мочевого пузыря
3. ТАМСУЛОЗИН ОТНОСИТСЯ К:
1) альфа-1- и альфа-2-адреноблокаторам
2) альфа-1А-адреноблокаторам
3) бета-1- и бета-2-адреноблокаторам
4) бета-2-адреноблокаторам
5) симпатолитикам
4. ПРОПРАНОЛОЛ ВЫЗЫВАЕТ СЛЕДУЮЩИЙ ЭФФЕКТ:
1) повышает силу и частоту сердечного сокращения
2) повышает ударный и минутный объем сердца
3) снижает секрецию ренина в почках
4) повышает симпатический тонус сосудов
5) повышает образование ангиотензина II
5. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ТАХИСИСТОЛИЧЕСКОЙ
АРИТМИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) альфа- и бета-адреномиметики
2) альфа-1А-адреноблокаторы
3) альфа-1В-адреноблокаторы
4) бета-1- и бета-2-адреномиметики
5) бета-1-адреноблокаторы
|
Скачать 2.52 Mb.