Хз что там. Учебное пособие Прочитанные профессором Зиганшиным А. У. и записанные студентом Хабировым Р. А
 Скачать 2.52 Mb.
|
|
гемостаз – прекращение кровотечения из поврежденных сосудов ➢ адгезия тромбоцитов – прилипание тромбоцитов к поврежденному участку кровеносного сосуда ➢ агрегация тромбоцитов – слипание тромбоцитов друг с другом ➢ тромбоз – образование тромба в кровеносных сосудах ➢ фибринолиз (тромболизис) – ферментативное растворение фибрина в образовавшемся тромбе Классификация: 1. Средства, снижающие свертывание крови, – антикоагулянты ➢ прямые антикоагулянты гепарин, низкомолекулярные гепарины, гирудин, цитрат натрия ➢ непрямые антикоагулянты варфарин, этилбискумацетат 2. Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов, – антиагреганты 3. Средства, повышающие фибринолиз, – фибринолитики стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза 4. Средства, повышающие свертывание крови, – гемостатики тромбин, витамин К, препараты факторов свертывания 5. Ингибиторы фибринолиза – антифибринолитики Аминокапроновая кислота, амбен, апротинин 161 Антикоагулянты Прямые антикоагулянты Гепарин: природный мукополисахарид непостоянной молекулярной массы (15 000 – 17 000) активирует антитромбин 3 в крови, что угнетает образование тромбина эффективен как in vivo, так и in vitro обычно парентерально (в/в или п/к), может быть местно эффект немедленный, длится 4 – 6 часов разрушается гепариназой в печени Показания: тромбоз глубоких вен инфаркт миокарда, ишемический инсульт Противопоказания: язвенная болезнь желудка активные воспалительные процессы Побочные эффекты: кровотечения аллергия тромбоцитопения Низкомолекулярные гепарины: фраксипарин, эноксапарин и др. молекулярная масса меньше (около 5 000) период полужизни дольше подкожное введение сопоставимо с внутривенным введением обычного гепарина меньше риска кровотечений, аллергии, тромбоцитопении и остеопороза Антидот гепарина и низкомолекулярных гепаринов – протамина сульфат: связывается с гепаринами за счет электрохимического взаимодействия вводят при передозировке гепаринов внутривенно, эффект немедленный требует тщательного расчета дозы (1 мг на 100 ЕД гепарина) сильная аллергия, вплоть до анафилактических реакций, легочная гипертензия 162 Другие прямые антикоагулянты Гирудин: попадает в кровь при укусе медицинских пиявок – Hirudo medicinalis ингибирует тромбин, препятствует его взаимодействию с фибриногеном не вызывает тромбоцитопении рекомбинантный препарат – лепирудин дорогой, только в/в при противопоказаниях к применению гепарина Цитрат натрия: использует только для консервации крови связывает ионы кальция, свертывание крови становится невозможным всегда имеется в избытке в контейнере может связывать ионы кальция в организме реципиента при введении большого количества консервированной крови Непрямые антикоагулянты Варфарин: кумариновое производное, структурно близок к витамину К нарушает витамин К-зависимый синтез нескольких факторов свертывания в печени, в том числе протромбина эффективен только in vivo применяется внутрь, эффект постепенно нарастает в течение 2 – 3 дней очень большой период полужизни (40 часов), эффект после прекращения приема длится до 5 – 7 дней требует постоянного контроля свертывающей активности крови (МНО – международное нормализованное отношение) основной побочный эффект – кровотечения противопоказан при беременности, много взаимодействий показания – варикозная болезнь вен, тромбоз вен и артерий 163 Варфарин – взаимодействия: метаболизируется в печени, поэтому: препараты, повышающие активность микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин), снижают антикоагулянтную активность варфарина препараты, снижающие активность микросомальных ферментов печени (Циметидин, Метронидазол), усиливают антикоагулянтную активность Варфарина связывается с альбуминами крови, поэтому совместное применение с другими препаратами, связывающимися с альбуминами (сердечные гликозиды), усиливает антикоагулянтную активность Варфарина Антидот Варфарина и других антикоагулянтов – витамин К: используют викасол (водорастворимый аналог витамина К) или фитоменадион эффект не сразу, через несколько часов лучше вводить через рот, так как при парентеральном применении может быть сильная аллергическая реакция Антиагреганты Схема процесса агрегации тромбоцитов: Адгезия (приклеивание) тромбоцитов к месту повреждения кровеносного сосуда → активация тромбоцитов → синтез и выделение тромбоксана А2 и АДФ из тромбоцитов → стимуляция рецепторов АДФ и гликопротеинов 2b/3a → повышение уровня Ca 2+ в тромбоцитах, связывание тромбоцитов с фибриногеном → агрегация тромбоцитов друг с другом, формирование тромба Классификация антиагрегантов: Ингибиторы синтеза тромбоксана А2 Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Блокаторы рецепторов АДФ Клопидогрел, тиклопидин Блокаторы гликопротеиновых 2b/3a-рецепторов Абциксимаб Ингибиторы фосфодиэстеразы Дипиридамол 164 Ацетилсалициловая кислота (аспирин): угнетает образование тромбоксана А2 в тромбоцитах за счет необратимого угнетения ЦОГ рекомендуемая доза – 50 – 100 мг в день. В дозах выше 400 мг в день снижается антиагрегантная активность показания – стабильная и нестабильная стенокардия, угроза инсульта повышает выживаемость пациентов, перенесших инфаркт миокарда снижает риск ишемического инсульта у пациентов с транзиторными ишемическими атаками противопоказания – язва желудка, бронхоспазм Блокаторы рецепторов АДФ - P2Y12-рецепторов Тиклопедин, Клопидогрел: являются пролекарствами, в печени образуются активные метаболиты, угнетающие тромбоцитарные P2Y12-рецепторы эффект развивается в течение 3 – 5 дней, после отмены эффект сохраняется несколько дней являются хорошей альтернативой ацетилсалициловой кислоты при ее непереносимости побочные эффекты – нейтропения, тромбоцитопения Другие антиагреганты Абциксимаб – моноклональные антитела к гликопротеиновым 2b/3a-рецепторам. Вводится только в/в при ОКС, АКШ. Высокий риск аллергии и кровотечений. Дипиридамол – механизм действия связывает с угнетением распада цАМФ и аденозина в тромбоцитах, эффективность сомнительна. 165 Фибринолитики (тромболитики) протеолитические ферменты, разрушающие фибрин в тромбе используется для реканализации артерий при инфаркте миокарда и ишемическом инсульте могут быть использованы при тромбоэмболии легочной артерии и тромбозах глубоких вен применяют только в/в эффективность тем выше, чем раньше начато лечение осложнения – кровотечения, аллергия, тошнота, рвота Антифибринолитики Аминокапроновая кислота: конкурентно ингибирует активацию плазминогена, предупреждает распад тромба может применяться внутрь или в/в применяют при гемофилиях, передозировке фибринолитиков, послеоперационных кровотечениях побочные эффекты – внутрисосудистый тромбоз, гипотензия, диарея Гемостатики Витамин К: жирорастворимый витамин, много в листьях салата и других подобных лиственных овощах необходим для синтеза нескольких факторов свертывания в печени дефицит витамина К может быть у недоношенных детей, пациентов на искусственном кормлении – кровотечения, кровоподтеки применяют при передозировке непрямых антикоагулянтов Тромбин: применяют только местно при обширных ранах, травмах паренхиматозных органов 166 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ. 1. К ПРЕПАРАТАМ, УГНЕТАЮЩИМ ЭРИТРОПОЭЗ ОТНОСИТСЯ: 1) железа закисного сульфат 2) эпоэтин альфа 3) раствор натрия фосфата, меченного фосфором-32 4) цианокобаламин 5) фолиевая кислота 2. ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: 1) констипация 2) темный стул 3) тошнота 4) ортостатический коллапс 5) боли в эпигастрии 3. К НЕПРЯМЫМ АНТИКОАГУЛЯНТАМ ОТНОСИТСЯ: 1) гепарин 2) гирудин 3) варфарин 4) цитрат натрия 5) низкомолекулярные гепарины 4. ПОКАЗАНИЕМ К ПРИМЕНЕНИЮ ГЕПАРИНА ЯВЛЯЕТСЯ: 1) язвенная болезнь желудка 2) кровотечения 3) тромбоцитопения 4) аллергические реакции 5) тромбоз глубоких вен 5. МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ КЛОПИДОГРЕЛЯ ЯВЛЯЕТСЯ: 1) угнетение гликопреиновых 2b/3a-рецепторов 2) угнетение распада цАМФ 3) образование активных метаболитов, угнетающих тромбоцитарные P2Y12-рецепторы 4) угнетение образования тромбоксана А2 в тромбоцитах 5) конкурентное ингибрование активации плазминогена 167 ЛЕКЦИЯ № 17. Антисептические и дезинфицирующие средства. Антибиотики. Антисептические и дезинфицирующие средства Антисептики – противомикробные средства широкого спектра действия. Обладают относительно высокой токсичностью для человека и поэтому применяются в основном местно. Аналогичные препараты, используемые для обеззараживания внешних предметов (помещений, предметов ухода за больными, медицинского инструментария и др.) называют дезинфицирующими средствами. Выделяют 9 групп антисептиков: 1. Детергенты церигель 2. Производные нитрофурана фурациллин 3. Группа фенола и его производных фенол чистый резорцин деготь березовый 4. Красители бриллиантовый зеленый метиленовый синий этакридина лактат 5. Галогенсодержащие соединения хлоргексидин хлорамин Б раствор йода спиртовой 6. Соединения металлов ртути дихлорид серебра нитрат цинка окись ртути окись желтая меди сульфат цинка сульфат 168 7. Окислители раствор перекиси водорода калия перманганат 8. Альдегиды и спирты раствор формальдегида спирт этиловый 9. Кислоты и щелочи кислота борная раствор аммиака Детергенты Детергенты – вещества, обладающие высокой поверхностной активностью. В связи с этим могут оказывать антисептическое и моющее действие. Различают анионные и катионные детергенты. К анионным детергентам относятся обычные мыла (натриевые или калиевые соли жирных кислоты). В качестве антисептиков используют в основном катионные детергенты, в частности церигель, бензалкония хлорид (роккал), мирамистин, декаметоксин, этоний. Механизм: катионные детергенты взаимодействуют с липопротеинами мембран м/о → нарушают их барьерные функции → гибель микробных клеток. Детергенты (тут имеется в виду катионные) нельзя сочетать с анионными мылами, т.к. при этом их противомикробная активность ↓. Действие детергентов также ↓ в присутствии органических веществ. Церигель – содержит катионный детергент – моно-четвертичную аммониевую соль цетилпиридиний-хлорид, а также поливинилбутираль и спирт этиловый. Применяют для обработки рук хирурга, стерилизации инструментов, аппаратуры. Бензалкония хлорид: катионный детергент действующее вещество роккала четвертичное аммониевое соединение оказывает противобактериальное, противопротозойное и сперматоцидное действие 169 применение: для обработки кожи, слизистых оболочек, ран, промывания мочевого пузыря, уретры при местном применении практически не всасывается и не оказывает резорбтивного действия т.к. действует на сперматозоиды → используют с целью контрацепции у женщин в виде суппозиториев, таблеток, крема перед коитусом длительность сперматоцидного действия таблеток – 3 часа, суппозиториев – 4 часа Производные нитрофурана Производные нитрофурана действуют на Гр+ и Гр- бактерии, трихомонады и лямблии. Фурациллин: применяют наружно для обработки ран, кожи, слизистых оболочек, для промывания серозных и суставных полостей переносится хорошо иногда вызывает сенсибилизацию, дерматит Группа фенола и его производных Фенол – действует в основном на вегетативные формы бактерий и грибы. Растворы фенола используют для дезинфекции инструментов, предметов обихода. Он токсичен, высоко липофилен, легко всасывается с кожи и слизистых оболочек. Резорцин: по антисептическим свойствам уступает фенолу в малых концентрациях – проявляет кератопластическое свойство (усиливающий и ускоряющий образование рогового слоя кожи) в больших – раздражающее и кератолитическое применяют: при некоторых кожных заболеваниях (при экземе, себорее и др.), при конъюнктивите 170 Деготь березовый: фенол + производные обладает противомикробным, кератопластическим, кератолитическим (размягчение, растворение и отторжение рогового слоя эпидермиса, волос и ногтей), раздражающим эффектами применяют при лечении ряда кожных заболеваний и чесотки деготь березовый + ксероформ + касторовое масло – все они вместе входят в состав линимента бальзамического по А.В. Вишневскому его применяют для лечения ран, язв также входит в состав мази Вилькинсона, которая назначается при чесотке и грибковых поражениях кожи Красители Особенно чувствительны к красителям Гр+ кокки. Бриллиантовый зеленый: высокоактивный и относительной быстродействующий антисептик в присутствии белков активность ↓ применяется наружно, в основном при гнойных поражениях кожи (пиодермиях) Метиленовый синий: уступает по активности «зеленке» применяют: наружно – как антисептик внутрь – при инфекции мочевыводящих путей в/в – при отравлении цианидами (метиленовый синий (в ↑ дозах) переводит гемоглобин → в метгемоглобин → последний вступает в связь с цианидами → образуется нетоксичный цианметгемоглобин) Этакридина лактат (риванол): окрашен в желтый цвет высокая активность, но действие медленное применяют наружно для промывания инфицированных полостей (плевры, брюшины), мочевого пузыря, матки 171 Галогенсодержащие антисептики В качестве антисептиков применяют препараты хлора и йода. Хлорамин Б: обладает антисептическими и дезодорирующими свойствами применяют: обеззараживание выделений больных (при брюшном тифе, холере, туберкулезе и т.д.), предметов обихода, неметаллического инструментария, а также для обработки рук и инфицированных раневых поверхностей Хлоргексидин: блокирует аминогруппы клеточных белков бактерий действует бактерицидно на Гр+ и Гр- бактерии, в частности на стрептококки, гонококки, бледную трепонему, хламидии, уреаплазмы, а также на трихомонаду малочувствительны к хлоргексидину синегнойная палочкам и протей устойчивы микобактерии туберкулеза, споры бактерий, грибы, вирусы применяют в виде 0,5% р-ра спиртового или 1% водного р-ра для обработки операционного поля и рук хирурга. При раневых инфекциях, ожогах – 0,05% р-р. Для полоскания полости рта при гингивитах, стоматитах – 0,02% р-р при обработке рук хирурга возможны сухость кожи, дерматиты Пантоцид – хлорсодержащий препарат. Используется для обеззараживания воды (1 – 2 таблетки на 0,5 – 0,75 л воды). Йод: механизм: коагулирует белки с образованием йодаминов → вызывает гибель микробных клеток действует на бактерии, патогенные грибы, вирусы, простейшие обладает раздражающим свойством в высоких концентрациях оказывает прижигающее действие р-р йода спиртовой 5% – применяют в качестве антисептика для обработки кожи, операционного поля и рук хирурга, при обработке ссадин, царапин 172 Соединения металлов Соли Zn, Bi, Ag, Hg и некоторых других металлов связывают сульфгидрильные группы (SH-группы) ферментов м/о и оказывают бактерицидное действие. В более высоких концентрациях – денатурация белков и проявляют вяжущее, прижигающее и раздражающее свойства. Ртути дихлорид, HgCl2: высокая противомикробная активность применяют для обработки кожи рук, посуды, помещений и т.д. в присутствии белков активность ↓ → для обеззараживания выделений больных, содержащих белковые компоненты, препараты не применяют оказывает раздражающее действие → редко применяется для обработки рук очень токсичен + осложняющий момент – способность проникать через кожу и слизистые оболочки Ртути окись желтая, HgO – используют при инфекционных поражениях глаз (при конъюнктивите, кератите). Отравление ртутными соединениями (прием вовнутрь ртути дихлорида): ● боли в животе, рвота, диарея (результат прижигающего действия на слизистую оболочку ЖКТ) + изменения со стороны ЦНС (возбуждение, сменяющееся угнетением) + ССС (острая недостаточность сердца, коллапс) → через 2 – 4 дня появляется симптоматика, связанная с некротическими изменениями почек (сулемовая почка) и ЖКТ (стоматит, язвенный колит) ● такое происходит, т.к. основной путь выведения ртутных соединений – через почки, а также толстую кишку и слюнные железы |