Сахно-2003. Учебное пособие Рекомендовано учебнометодическим объединением медицинских и фармацевтических вузов в качестве учебной
 Скачать 4.18 Mb.
|
|
4.7. Особенности организации оказания медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях Прогноз общих, санитарных и безвозвратных потерь, в том числе и среди детей, при той или иной катастрофе возможен только с вероятной степенью достоверности. Данные прогноза всегда уточняются в процессе проведения медицинской разведки. Число потерь среди детского населения достигает 12-25 % от числа пораженного населения. При антропогенных катастрофах с динамическими факторами поражения в структуре травм детей по локализации преобладают повреждения головы (52,8 %), верхних (18,6 %), нижних (13,7 %) конечностей. Повреждения груди, позвоночника, живота и таза регистрируются в 9,8; 2,2; 1,1 и 1,8 % случаев соответственно. По характеру повреждений у детей чаще отмечаются ранения мягких тканей, ушибы и ссадины (53,6 %), черепно-мозговые травмы, ушибы и сотрясения спинного мозга (26,0 %), переломы костей опорно-двигательного аппарата и вывихи (12,6 %). Имеют место также травматический отит (2,4 %), проникающие ранения глаз (1,4 %), травматические асфиксии (1,5 %), закрытые травмы груди и живота (20 %) и другие повреждения (0,5 %). Летальность среди детей, пострадавших в результате катастроф в городах Арзамасе (1988 г.), Свердловске (1988 г.), Иванове (1984 г.), Ульяновске (1983 г.), Тверской области (1988 г.) в среднем достигала 4,6 %. После землетрясения в Армении этот показатель по ряду лечебных учреждений колеблется от 4,5 до 9,2 %. При взрыве продуктопро-вода под Уфой (1989 г.) из 383 детей, находившихся в двух железнодорожных пассажирских составах, в экстренной медицинской помощи нуждались 196 детей, и 48,8 % составили безвозвратные потери. У 60,5- 64,4 % пораженных детей отмечались глубокие ожоги кожных покровов, а у 23,9 % - площадь ожога составляла более 40 % поверхности тела, ожоги дыхательных путей - 47,9 %, которые в 42,2 % сопровождались развитием термического шока. Летальность детей из числа санитарных потерь достигала 23,5 %• Потребность пораженных детей в стационарном лечении при катастрофах с динамическими (механическими) поражающими факторами высока и достигает 44,7 %. У взрослых этот показатель в среднем составляет 32,4 %. В настоящее время неотложная и экстренная медицинская помощь детям в обычных и чрезвычайных ситуациях обеспечивается в основном врачами общего профиля, так как доля врачей педиатрического профиля составляет около 12 % от общего числа врачей в стране. Поэтому в подготовке медицинских кадров общего профиля по оказанию помощи детям (до и последипломная подготовка специалистов) следует отвести особое место и придать должное значение. Оказание медицинской помощи детям должно осуществляться с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма, обусловливающих отличия в клинических проявлениях и течении посттравматического заболевания. Временная диспропорция развития головного мозга, костей и соединений черепа у детей определяет наличие относительно больших резервных пространств в полости черепа, что маскирует клинические проявления нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обусловливает быстрое развитие отека - набухания мозга в ответ на травму и другие повреждающие воздействия (гипоксия, интоксикация и т. д.). Диффузная и генерализованная реакция нервной системы на различные раздражения, в частности болевые, даже после сравнительно небольших стрессовых воздействий (переохлаждение, инфекция, умеренная боль или травма) может вызвать у ребенка бурную реакцию с гипертермическими и судорожными синдромами, резкими изменениями дыхания и другими изменениями. Частота пульса у детей различного возраста колеблется от 120 до 140 ударов в минуту у новорожденных, до 75-85 - в десятилетнем возрасте. У детей относительно более широкие артерии (отношение их просвета к просвету вен почти вдвое больше, чем у взрослых), относительно небольшой объем циркулирующей крови, в результате чего кровопотеря происходит быстрее, а дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Так, у новорожденного ребенка потеря 50 мл крови приравнивается к потере крови у взрослого до 600-1000 мл. Величина нормального значения АД отличается от такового у взрослых. В возрасте до 1 года оно равно 90/55, 3 года - 100/60 и в 10-летнем возрасте - 105/70 мм рт. ст. Характерной для детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже в условиях выраженной гиповолемии, достигающий 35-40 % дефицита циркулирующей крови. Срыв компенсаторных механизмов проявляется резким (подчас необратимым) снижением сердечно-сосудистой деятельности. Вследствие ограниченных буферных способностей крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса. Органы дыхания у детей отличаются ранимостью тканей, относительной узостью воздухоносных путей, слизистая обо-,;; лочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами. В связи с этим быстро возникающий отек слизистой " ,, приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. Частота дыхательных движений у новорожденных равна 40^45 в минуту, у детей 2-3 лет - 25. В механизме внешнего дыхания у детей существенную роль играет экскурсия диафрагмы, поэтому при ее повреждении или при метеоризме резко уменьшается вентиляция легких. Обильно васкуляризированная легочная ткань создает условия для развития ателектазов и пневмонии. Грудная стенка у детей тонкая, эластичная за счет преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытой травме груди возможны ушибы и разрывы внутренних органов без повреждения костного каркаса. Пластичность брюшины и короткий сальник обусловливают неблагоприятное течение поражений органов брюшной полости. Почки детей младшего возраста работают с большим напряжением из-за повышенного водного обмена в организме, поэтому существует опасность гипергидратации или обезвоживания. Костная система у детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей. Эпифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящем. Эта анатомическая особенность, с одной стороны, снижает частоту переломов костей у детей, а с другой, - приводит к типичным для детского возраста повреждениям скелета (надломы, переломы по типу "зеленой ветки", надкостничные переломы и т. д.). Гибкость позвоночного столба, эластичность позвоночных дисков и связок объясняют относительно редкие случаи осложненных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений. В то же время у детей возможны значительные повреждения спинного мозга (вплоть до анатомического перерыва) без разрушения костных структур за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков. Кроме того, имеются и другие особенности, например, детям младшего возраста (2-3 года) в значительной степени свойственно "упрямство", что может осложнять работу медицинского персонала по лечению и уходу за больным (пораженным) ребенком. При организации первой медицинской помощи необходимо учитывать, что у детей исключается элемент само- и взаимопомощи, поэтому особое внимание оказывающих этот вид помощи должно быть обращено на своевременность высвобождения пораженных детей из-под обломков зданий, разрушенных укрытий, тушения горящей (тлеющей) одежды и устранения других поражающих факторов, продолжающих воздействовать на них. При одинаковой степени тяжести поражения дети имеют преимущество перед взрослым населением при получении медицинской помощи, как в очаге поражения, так и за его пределами. Для временной остановки наружного кровотечения из дистальных отделов конечности в большинстве случаев, учитывая слабое развитие мускулатуры, детям до трех лет на поврежденную конечность достаточно наложить давящую повязку без применения кровоостанавливающего жгута или закрутки. При проведении детям закрытого массажа сердца необходимо рассчитывать силу нажатий на нижний отдел грудины, чтобы не вызвать дополнительную травму грудной клетки у пораженного, а также частоту нажатий. В местах погрузки пораженных на транспорт используются все возможности для укрытия детей от неблагоприятных климатических и погодных условий, организуется уход, проводится медицинская сортировка и оказание медицинской помощи. Вынос и вывоз детей из очага должен осуществляться в первую очередь и производиться в сопровождении родственников, легко пораженных взрослых или личного состава спасательных формирований и санитарных дружинниц. Детей в возрасте до пяти лет выносят (вывозят) из очага по возможности на руках, а не на носилках, чтобы избежать их падения с носилок, доставляя их к месту оказания первой врачебной помощи. Если первая медицинская и доврачебная помощь детям может быть оказана на развернутых (приспособленных) медицинских пунктах, то первая врачебная, а тем более квалифицированная медицинская помощь требует специальных условий для ее осуществления. Первая врачебная помощь пораженным детям, как и взрослым, в первую очередь обеспечивается по неотложным (жизненным) показаниям (борьба с асфиксией, кровотечением, шоком и т. д.). При эвакуации пораженных детей по возможности используются щадящие виды транспорта, и она проводится в сопровождении медицинского персонала. Желательно, чтобы хотя бы часть детей миновала первый этап медицинской эвакуации. При отсутствии на первом этапе необходимых специалистов педиатрического профиля, способных к оказанию неотложной помощи детям в полном объеме, следует осуществить маневр детскими специалистами в пределах административной территории. Для этого прежде всего должны быть использованы детские бригады специализированной медицинской помощи соответствующего профиля и специализированные педиатрические бригады быстрого реагирования. Дети, которые по медицинским показаниям не могут быть эвакуированы в профилированные лечебные учреждения (отделения), временно госпитализируются в лечебные учреждения первого этапа, где им проводятся мероприятия первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, позволяющие привести их в транспортабельное состояние. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь детям, пострадавшим во время катастроф, обеспечиваются в детских лечебно-профилактических учреждениях, детских отделениях (палатах), развернутых в другого профиля больницах здравоохранения, а в случае невозможности - в перепрофилированных для детей отделениях лечебных учреждений для взрослого населения, в которых до 20 % коечной емкости используется под детские койки. Диагностика и выбор тактики лечения пораженных детей обусловливают необходимость участия врачей различных специальностей (детский хирург, педиатр, офтальмолог, невропатолог, рентгенолог, эндоскопист, детский травматолог и т. д.), что возможно в условиях многопрофильного детского стационара. Этим условиям должно отвечать "головное" детское учреждение территориального здравоохранения. 4.8. Особенности организации медицинского обеспечения при ликвидации радиационных аварий и катастроф В условиях функционирования объектов ядерной энергетики система ликвидации медицинских последствий радиационных аварий и катастроф включает следующие элементы: - готовность службы противорадиационной защиты к своевременному оповещению работников объекта и населения прилегающих зон о радиационной опасности и необходимости принятия мер по ограничению возможного облучения; - способность медицинского персонала медико-санитарной части объекта и учреждений здравоохранения района к диагностике радиационного поражения и оказанию первой врачебной помощи пострадавшим; - обеспеченность своевременного (в первые часы и сутки) прибытия в очаг поражения специализированных медицинских радиолого-терапевтических бригад, способных организовать квалифицированную медицинскую помощь пострадавшим (сортировку, определение прогноза и места окончательного лечения); - наличие четкого плана о способах эвакуации пораженных в специализированный радиологический стационар; - готовность специализированного радиологического стационара к приему и лечению пострадавших. Нормами радиационной безопасности предусмотрено, что при ликвидации последствий аварии необходимо так спланировать аварийные работы, чтобы свести к минимально возможному внешнему облучению и внутреннему радиоактивному заражению "ликвидаторов". Таким уровнем планируемого переоблучения является доза, не превышающая годовую предельно допустимую дозу в 2 раза (0,1 Зв) однократно или в 5 раз (0,25 Зв) за весь период работы. При определении такого режима работы каждый человек предупреждается о превышении дозы облучения или привлекается к работам только после письменного разрешения администрации и его личного согласия. При решении вопроса о дальнейшей работе человека, подвергшегося переоблучению при ликвидации аварии, исходят из того, что полученная доза облучения в пределах 2 ПДД должна быть компенсирована так, чтобы в течение ближайшего пятилетнего срока суммарная доза облучения в условиях работы с источниками излучения не превысила 5 ПДД, а накопленная во время ликвидации аварии доза в 5 ПДД должна быть скомпенсирована за ближайшие 10 лет. Внешнее облучение в дозе свыше 5 ПДД (0,25 Зв) является потенциально опасным, так как может обусловить возникновение острых нестохастических эффектов. Поэтому такие люди после накопления данной дозы подлежат стационарному обследованию. Тактика применения радиопротекторов и средств, повышающих неспецифическую резистентность организма при необходимости пребывания человека в зоне радиоактивного загрязнения направляется на прием радиопротектора цистамина перед проведением работ, связанных с возможностью облучения в дозе, превышающей 0,5 Гр. Циста-мин принимают внутрь в дозе 1,2 г. Время приема рассчитывается с учетом того, что максимальный его эффект приходится на 40-ю минуту после приема. Действие препарата сохраняется на протяжении 4-6 ч, поэтому при необходимости (продолжение работ на радиоактивно зараженной местности) цистамин можно принять внутрь в той же дозе с интервалом в 6 ч. При пребывании человека на радиоактивно загрязненной местности (РЗМ) с целью повышения неспецифической резистентности организма назначают адаптогены, которые обладают способностью одновременно усиливать радиорезистентность организма, что наиболее отчетливо может проявиться при длительном воздействии малых доз ионизирующих излучений. Используют поливитаминные препараты типа "декамевит" и "амитетравит". Последний препарат, кроме поливитаминов, содержит комплекс аминокислот. Положительное действие выявляется и при применении экстракта элеутерококка, настойки китайского лимонника в обычных дозах (по 30 капель 2 раза в день в течение всего периода работы на РЗМ). Если произошло облучение в дозе, превышающей 1 Гр, необходимо немедленно (допустимо в пределах первых 24 ч после облучения, но чем раньше, тем лучше) ввести внутримышечно средство ранней патогенетической терапии - брюшнотифозную вакцину с секстаанатоксином в дозе 1 мл. Этот препарат оказывает положительное действие на кроветворение, уменьшая выраженность радиационной миелодепресси, гранулоцитопоэза и способствуя его восстановлению. Система медицинского обеспечения пострадавших, находящихся на РЗМ, включает: I - оказание доврачебной и первой врачебной медицинской помощи пострадавшим в зоне разрушения реактора; II - квалифицированное и специализированное лечение пострадавших в специализированном лечебном учреждении; III - амбулаторное наблюдение и обследование людей, находящихся в зонах радиационного загрязнения местности ("ликвидаторов"). Подобная система лечения пострадавших и наблюдения за находящимися на РЗМ является наиболее оптимальной. В очаге поражения сразу же после возникновения аварии доврачебная и первая врачебная помощь пострадавшим оказывается медицинским персоналом аварийного объекта и прибывающими уже в первые 1-2 ч бригадами скорой медицинской помощи. Основной задачей в этом периоде является вывод (вывоз) пострадавших из зоны аварии, проведение необходимой санитарной обработки, размещение в зависимости от условий в медико-санитарной части или других помещениях и оказание первой врачебной помощи. Во всех случаях аварии, независимо от размеров санитарных потерь, администрацией пострадавшего объекта и вышестоящими руководителями здравоохранения принимаются меры для вызова медицинской группы усиления из центра медицины катастроф. Эта группа усиления организует и проводит сортировку пораженных и оказание неотложной квалифицированной медицинской помощи. В результате сортировки выделяются группы людей, подлежащих направлению в лечебные учреждения с определением очередности эвакуации и остающихся на амбулаторном наблюдении по месту проживания. Пострадавшие при катастрофе на ЧАЭС с прогнозируемым развитием у них острой лучевой болезни были госпитализированы в специализированные отделения больниц Москвы, Киева. Важным разделом системы медицинского обеспечения ликвидации последствий аварии является организация медицинского наблюдения за людьми, вынужденными находиться различное время в зонах радиоактивного загрязнения местности. К этой категории относятся: - призванные для ликвидации аварии на втором (промежуточном) и третьем (восстановительном) этапах ее развития - так называемые "ликвидаторы"; - население, остающееся в зонах радиоактивного загрязнения до эвакуации или до завершения эффективной дезактивации района проживания. Таким образом, при организации лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий радиационных аварий следует учитывать, что проявления поражения зависят от индивидуальной дозы облучения и носят соматонестохастический характер, они неизбежно (т. е. независимо от сроков и содержания медицинской помощи) возникают у данного человека при достижении дозы облучения определенного порогового уровня. Поэтому любые мероприятия могут лишь облегчить некоторые функции, снизить риск возникновения осложнений и тяжесть их течения. Через 10 мин – 2 ч после облучения большинство пострадавших, получивших облучение в дозе свыше 1 Гр, будут нуждаться в мероприятиях по купированию первичной реакции ОЛБ; эти мероприятия целесообразно проводить во врачебных медицинских учреждениях (подразделениях). При небольшом числе пострадавших все они подлежат эвакуации в ближайшие после аварии сроки в специализированные (радиологические) лечебные учреждения для диагностики и последующего стационарного лечения нуждающихся в нем. При значительном числе пострадавших: - лица, не имеющие клинических проявлений болезни, с ОЛБ 1 степени (облучение в дозе до 2 Гр) после купированных симптомов первичной реакции могут быть оставлены на амбулаторном лечении, это же относится и к получившим легкие местные поражения (доз3 местного облучения до 12 Гр); - лица, получившие облучение в дозе свыше 2 Гр, подлежат эвакуации в специализированные лечебные учреждения не позднее исхода первых суток после облучения; - в специализированных лечебных учреждениях, при большом числе поступивших пораженных с крайне тяжелой и острейшей формами ОЛБ они могут получать лишь симптоматическое лечение. 4.9. Особенности организации медицинской помощи населению в очагах химического поражения АОХВ Все мероприятия по ликвидации последствий крупных промышленных аварий и других экстремальных ситуаций на химически опасных объектах народного хозяйства осуществляются в тесном взаимодействии с газоспасателъной службой, формированиями объекта и формированиями служб противорадиационной и противохимической защиты, охраны общественного порядка, медицинской и другими службами гражданской обороны. План организации медицинского обеспечения населения, пораженного АОХВ, составляется при активном участии главных токсикологов района, города (области). План должен включать: - перечень химически опасных объектов народного хозяйства района (города); - перечень АОХВ, количество их на каждом объекте; - справочные сведения об АОХВ прогнозирование и характеристику возможных очагов поражения; - схему возможной реальной обстановки при экстремальных ситуациях на промышленных объектах района (города); - организацию медицинской разведки очага химического поражения; - план организации оказания всех видов медицинской помощи; объем этой помощи при тех или иных видах АОХВ; - перечень сил и средств учреждений здравоохранения, ведомств (закрепленные за объектами больницы токсикологические бригады скорой медицинской помощи, токсикологические центры по борьбе с отравлениями, профпатологические центры) и формирований службы медицины катастроф, в том числе формирований повышенной готовности (бригады специализированной медицинской помощи - БСМП и др.). В плане предусматривается список средств индивидуальной защиты органов дыхания и кожи при тех или иных АОХВ, способы индикации АОХВ, методы производства санитарной обработки и обеззараживания местности, порядок проведения экспертизы воды и пищевых продуктов (совместно со специалистами ЦГСЭН). План должен определять порядок взаимодействия медицинской службы объекта со службой медицины катастроф района (города) и службами гражданской обороны района (города). Ввод спасательных формирований в очаг осуществляется, как правило, с наветренной стороны по отношению к зоне заражения. Первой в очаг поражения входит группа газоспасателей промышленного предприятия. Ее главная задача - локализовать выброс (вылив) АОХВ и принять меры к выводу (выносу) пораженных непосредственно с места аварии на пункт сбора пораженных. За ней, в зависимости от обстановки, входит в очаг поражения команда пожаротушения. Она либо тушит пожар, либо ставит отсечную водяную завесу. За ней следует группа охраны общественного порядка, которая перекрывает все входы и выходы на объекте, регулирует движение, поддерживает общественный порядок. Если требуется расчистить маршруты движения, откачать воду, провести сварочные и другие инженерные работы, вводится аварийно-техническая команда. Может случиться так, что придется обеззараживать местность, оборудование, транспорт, усиливать водяную завесу, тогда надо будет вводить команды обеззараживания местности и техники. Группа связи при любых обстоятельствах должна обеспечить устойчивую передачу данных об обстановке из очага поражения на пункт управления. Если будут обнаружены пораженные, то немедленно направляются спасательная команда и медицинские работники объекта для оказания первой помощи людям и их эвакуации на пункт сбора. Остальные формирования объекта (подразделения сводного мобильного отряда) обычно располагаются с наветренной стороны и готовятся к выполнению своих задач. Средства защиты необходимо использовать в зависимости от характера заражения. Если предстоят работы в зоне чрезвычайно опасного заражения, то следует помнить, что входить туда в фильтрующих противогазах нельзя даже на несколько минут. Там можно находиться только в изолирующих средствах защиты органов дыхания. Во время работы в очаге поражения необходимо постоянно наблюдать друг за другом и при малейших признаках поражения немедленно оказывать помощь. Нельзя без команды снимать средства защиты, пить, курить, принимать пищу. Выходя из очага поражения, надо обязательно учитывать направление ветра. Средства защиты можно снимать только в установленных местах. Чтобы личный состав формирований в летнее время не перегревался в защитной одежде, надо придерживаться предельных сроков пребывания в ней, периодически давать работающим отдых и обливать их водой. После окончания работ в очаге поражения и выхода из зоны заражения проводится химический контроль, гигиеническая помывка и медицинский осмотр. Основные мероприятия по организации медицинской помощи пораженным АОХВ слагаются из следующего: - проведения в очаге поражения мероприятий противохимической защиты; - оказания в максимально короткие сроки первой медицинской помощи пораженным в очаге; - организация эвакуации пораженных из зараженной зоны; - производства санитарной обработки пораженным стойкими АОХВ; - приближения к очагу первой врачебной помощи; - организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи. : На объектах народного хозяйства оказание первой медицинской помощи осуществляет личный состав медико-санитарных частей, здравпунктов во взаимодействии со спасательными формированиями объекта. Общее руководство работой по оказанию первой медицинской помощи в очаге на территории предприятия осуществляется ответственным медицинским работником медико-санитарной части, здравпункта, координирующим свои действия со спасательными формированиями и службой медицины катастроф района (города). Организация оказания медицинской помощи населению, пораженному АОХВ, возлагается на местные органы здравоохранения и осуществляется на базе учреждений здравоохранения и службы медицины катастроф. Основным принципом организации медицинской помощи при массовом поражении АОХВ является лечебно-эвакуационное обеспечение пораженных по системе; очаг поражения - лечебное учреждение. В случае возникновения очага поражения быстродействующими АОХВ целесообразно на пути эвакуации пораженных из очага вблизи границы зоны заражения в незараженном районе организовать места сбора пораженных. Места сбора пораженных организуются силами врачебно-сестринских бригад ближайших лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, бригад скорой медицинской помощи и бригад экстренной доврачебной помощи. Места сбора пораженных не представляют собой этапа медицинской эвакуации; это места временного пребывания пораженных, ожидающих эвакотранспорт. Однако здесь наиболее тяжелым пораженным по жизненным показаниям может быть оказана неотложная помощь. Медицинская разведка очага поражения АОХВ осуществляется бригадами скорой медицинской помощи. В этом случае личный состав бригад должен иметь все необходимые средства индивидуальной защиты. Эвакуация пораженных АОХВ из очага производится всеми видами транспорта по указанию милиции или органов гражданской обороны. При эвакуации пешим порядком, особенно когда она носит стихийный характер, необходимо руководствоваться следующим: выходить из очага нужно быстро в направлении, перпендикулярном ветру или против ветра, нельзя прикасаться к окружающим предметам, садиться, снимать средства защиты. Эвакуация пораженных из очага поражения за пределы зоны заражения рассматривается как важнейший элемент первой медицинской помощи. Первая медицинская помощь пораженным АОХВ имеет исключительно важное значение и оказывается в возможно короткое время. Первая медицинская помощь в очаге химического поражения оказывается рабочими, служащими объекта народного хозяйства и населением в порядке самопомощи и взаимопомощи, а также личным составом спасательных формирований, санитарными постами и санитарными дружинами объекта и медицинскими формированиями, вводимыми в очаг. Первая врачебная помощь организуется вне зоны химического заражения в безопасном районе. Первая врачебная помощь оказывается в закрепленных за объектом народного хозяйства лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и ведомств (больница). В случае большого числа потерь могут привлекаться ПМГ, ПГ и БСМП из других лечебных учреждений. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь пораженным АОХВ организуется в тех медицинских учреждениях, где они были первично госпитализированы. Как правило, дальнейшей эвакуации пострадавшие не подлежат. Они лечатся до выздоровления, там же решаются вопросы их реабилитации. В крупных городах большую роль по оказанию медицинской помощи и лечению пораженных АОХВ играют центры по лечению острых отравлений. Закрепленная за химически опасным объектом народного хозяйства вне зараженной зоны больница должна быть специально подготовлена к работе по массовому приему и лечению известной экзогенной интоксикации, свойственной данному объекту. При поступлении пораженных нестойкими АОХВ в закрепленной больнице, ПМГ, ПГ отделение санитарной обработки не развертывается. Токсико-терапевтическая помощь осуществляется по общепринятым принципам, рекомендациям и методам лечения острых отравлений. Общие принципы оказания неотложной помощи и терапии острых интоксикаций включают: - санитарную обработку - при отравлении стойкими АОХВ; - максимальное уменьшение количества токсических веществ и их ядовитых метаболитов в крови и тканях (детоксикационные мероприятия - форсированный диурез, операция раннего гемодиализа, перитонеальный диализ, детоксикационная гемосорбция, операция замещения крови); - антидотную (специфическую) терапию; - обеспечение нормального функционирования жизненно важных органов и систем (патогенетическая терапия); - симптоматическую терапию; - профилактику различных осложнений. Таким образом, при организации лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий химической аварии следует учитывать, что сразу и в ближайшее время после контакта с химическим веществом в большинстве случаев трудно определить тяжесть поражения и возможный характер его течения. При поражениях АОХВ, которые наиболее вероятно могут быть причинами ЧС, в большинстве случаев: - мероприятия первой медицинской, доврачебной, первой врачебной и госпитальной помощи в основном одинаковы (за исключением перечня применяемых лекарственных средств); - практически все пораженные АОХВ удушающего и нервно-паралитического действия нуждаются в эвакуации из очага на носилках; - практически все пораженные нуждаются в первой медицинской и в первой врачебной помощи, а пораженные тяжелой и средней степени тяжести - в госпитальной медицинской помощи и в стационарном лечении, а легкопораженные - в обсервации сроком на одни сутки; - первую медицинскую помощь большинству пораженных будет необходимо оказывать как на месте поражения (в зараженной зоне) так и после их эвакуации (выхода) за пределы этой зоны; - первую врачебную помощь до 60 % тяжелопораженных будет необходимо оказывать в условиях развернутого функционального подразделения, а для остальных пораженных она может быть совмещена с медицинской сортировкой; - госпитальная медицинская помощь пораженным АОХВ может быть оказана во всех лечебных учреждениях госпитального типа, имеющих терапевтические отделения; функции врачей-токсикологов специализированных токсикологических бригад сводятся к консультативной помощи. 4.10. Учет и отчетность в системе Всероссийской службы медицины катастроф Эффективность использования сил и средств службы медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС во многом зависит от своевременного поступления данных, характеризующих медико-тактическую обстановку, в которой ведутся спасательные работы. Формы учетно-отчетных документов предназначены для использования всеми органами управления, формированиями и учреждениями, привлекаемыми для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС в системе ВСМК. Единый подход к учету и отчетности позволит более реально оценивать меняющуюся медико-тактическую обстановку, рационально использовать силы и средства различных министерств и ведомств, обеспечивать преемственность и последовательность в организации и проведении мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Приказом министра здравоохранения Российской Федерации от 28.10.96 г. № 367 утверждена учетно-отчетная документация ВСМК, которая с 1 января 1997 г. введена в учреждениях здравоохранения (медицинских формированиях), в территориальных и региональных центрах медицины катастроф, принимающих участие в ликвидации последствий ЧС - Ведение учетно-отчетной документации ВСМК при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС имеет неоценимое значение для обобщения опыта работы службы, проведения анализа допущенных ошибок, а также для совершенствования управления и разработки вопросов организации и тактики использования сил и средств службы медицины катастроф в ЧС. При обязательном использовании предлагаемых учетно-отчетных документов ВСМК всеми участниками работ по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС совершенно не исключается, что органы управления, формирования и учреждения различных министерств и ведомств могут иметь и свои дополнительные внутриведомственные формы, учитывающие специфику их работы и ведомственную принадлежность. Учетные медицинские документы обеспечивают единый подход в системной регистрации данных по медико-тактической характеристике ЧС, по количественной и качественной оценке пораженного населения в зоне катастрофы; содержат сведения с нарастающим показателем числа погибших, а также данные о работе медицинских формирований и учреждений при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. К этим документам относится "Первичная медицинская карта для пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации", заполняемая на каждого пораженного (больного), поступающего в медицинское формирование и учреждение, где не предусмотрено ведение истории болезни. Крайне необходимая информация для оценки сложившейся ситуации при ЧС содержится в "Экстренном донесении о чрезвычайной ситуации" и "Срочном донесении о чрезвычайной ситуации (последующем, заключительном)". Экстренное донесение представляется соответствующим должностным лицом ВСМК непосредственно из зоны катастрофы с указанием своей должности, фамилии, имени, отчества и времени, по состоянию на которое составлено донесение. Первое экстренное донесение должно поступать сразу же после возникновения ЧС. В экстренном донесении дается краткая характеристика ЧС по времени и месту возникновения, количеству пораженных и погибших, эвакуированных (в том числе детей); сообщаются сведения о прибывших и работающих медицинских формированиях (их состав и количество), а также о потребности в дополнительных силах и средствах. Срочное донесение регламентировано сроками представления по состоянию на 8 ч 00 мин и 20 ч 00 мин ежесуточно и представляется медицинскими формированиями, участвующими в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Информация, содержащаяся в донесении, позволяет определить ведомственную принадлежность формирования; оценить оперативность формирования; оценить оперативность его действий по прибытии в район ЧС; установить место работы формирования и объем выполненных им мероприятий по оказанию медицинской помощи пораженным (больным), в том числе детям; иметь данные о числе умерших, эвакуированных и нуждающихся в эвакуации. Указанные 2 вида донесения позволяют при их систематизации вести последующую учетно-отчетную документацию. В органах управления ВСМК на основании поступающих донесений заполняется и ведется по общепринятой форме "Журнал учета чрезвычайных ситуаций". В ЧС при поступлении большого числа пораженных (больных) возникает необходимость их рационального распределения и направления на госпитальное лечение в соответствующие лечебно-профилактические учреждения. Для оперативного решения этой проблемы необходимо постоянно иметь информацию о движении больных в каждом лечебно-профилактическом учреждении. В учетной форме "Ежедневный листок учета движения пораженных (больных) в центре медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях", которая заполняется по запросу (за истекшие сутки по состоянию на 8 ч 00 мин), ежесуточно, имеются необходимые сведения по количеству поступивших пораженных (больных) в течение суток и их движению (переведено, выписано, умерло); имеется паспортная часть; указан диагноз и степень тяжести поражения. Сведения из этой учетной формы позволяют составить четкое представление об организации медицинской помощи на госпитальном этапе. На основе учетных форм ведется отчетная документация. К отчетным годовым формам ВСМК относятся: "Сведения о чрезвычайных ситуациях и пораженных в них" и "Сведения о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского формирования), принимавшего участие в ликвидации чрезвычайных ситуаций". В первой отчетной форме раскрываются следующие показатели: число происшедших ЧС (по их видам); число пораженных (больных) по каждому виду ЧС с указанием степени тяжести поражения, в том числе среди детей: число погибших при возникновении ЧС до оказания медицинской помощи, в том числе детей; число пораженных среди населения (в том числе детей), которым была оказана медицинская помощь, в том числе находившихся на госпитальном лечении; число эвакуированных из района ЧС и умерших в ходе эвакуации и в учреждении здравоохранения. На основании сведений, содержащихся в данной отчетной форме, представляется возможным провести сравнительный анализ медико-тактической обстановки при каждом виде ЧС, имевшей место на различных территориях страны. Во второй отчетной форме раскрывается деятельность органов управления (центров медицины катастроф), учреждений здравоохранения и медицинских формирований, принимавших участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. В ней содержится следующая информация: количество центров и медицинских формирований с указанием их профиля; количество медицинских кадров (врачей, среднего медицинского персонала) с указанием их специальности, младшего медицинского и обслуживающего технического персонала; характеристика использованного коечного фонда с указанием лечебно-профилактических учреждений и профиля коек, на которые госпитализировались пораженные (больные) при ликвидации ЧС. Имеются сведения и об использованных транспортных средствах ВСМК при ликвидации ЧС с указанием вида транспорта (санитарный, легковой, грузовой, вертолеты, самолеты и др.), его количества и принадлежности (собственные, приписанные по плану, дополнительно привлеченные). 4.11. Некоторые социально-психологические аспекты управления службой медицины катастроф При рассмотрении существа и формы управления становится очевидным, что, с одной стороны, управление службой медицины катастроф (медицинским учреждением) - это целенаправленная деятельность руководства (органа управления) по поддержанию в готовности службы (формирования, учреждения), ее (его) подготовки к выполнению поставленных задач и руководству службой (формированием, учреждениями) в ходе их решения; с другой стороны, непосредственными исполнителями принятых решений являются конкретные люди, которые в конкретных условиях (формированиях, учреждениях) объединяются понятием "коллектив". Обязательными качествами руководителя должны быть умение сплотить коллектив, четко и эффективно руководить им, видеть недостатки в управлении коллективом (табл. 4). Таблица 4 Основные общие недостатки системы "руководитель-коллектив" в управлении медицинской службой
В успешной работе руководителя по руководству коллективом важную роль играет стиль его работы. Нет необходимости останавливаться на многочисленных определениях этого понятия. В большинстве случаев под стилем работы руководителя подразумеваются методы его работы и отношение к труду при решении возложенных на него задач. Существует много классификаций руководителей по стилю их работы. Наиболее разумной считается их распределение на руководителя формального (попустительного), динамического, авторитарного и демократического типов. Их характерные черты следующие. 1. Руководитель формального типа (попустительского, анархического): - минимальное вмешательство в работу подчиненных людей и коллектива в целом; - возможность присвоения властных функций неформальным лидером; - значительная инициатива подчиненных, которая не подавляется, но и не поощряется (не замечается); - легкие формы воздействия на людей, ориентировка на их сознательность и добросовестность. 2. Руководитель демократического типа: -- как правило, децентрализация управленческой власти, освобождение руководителя от решения второстепенных задач; это приводит к укреплению авторитета помощников; - советуется с подчиненными, использует их компетенцию; - поощрение инициативы подчиненных, их стремления творчески решать поставленные задачи; - достаточная информация коллектива о положении дел; - контроль за деятельностью подчиненных; - сочетание требовательности с заботой о подчиненных; - высокий такт в обращении с подчиненными, выдержка, доброжелательность. 3. Авторитарный руководитель: - централизация власти; помощники работают в условиях крайне ограниченных властных функций; - решения принимает, как правило, единолично, редко консультируется с подчиненными; - деятельность подчиненных жестко регламентируется; - инициатива подчиненных не одобряется, не поощряется; - подчиненные имеют минимум информации; - жесткий личный контроль; - в поведении часто резок, прямолинеен, болезненно реагирует на критику. 4. Динамический стиль руководства - изменение тактики управленческой деятельности в зависимости от характера коллектива и решаемых задач. Очевидно, что показателем высокого профессионализма является владение динамическим (практически - всеми существующими) стилем руководства. Говоря о стиле руководства, следует еще раз подчеркнуть, что руководитель должен постоянно работать над формированием и совершенствованием своего стиля работы. Рекомендации руководителю (управленцу) по совершенствованию своего стиля работы могут быть сведены к следующим положениям: - постоянная и настойчивая работа по совершенствованию своих специальных знаний, овладение наукой управления; - постоянная опора на заместителей, помощников, актив; - уметь терпеливо выслушивать людей; - быть всегда приветливым, радушным, доброжелательным; - высокий интеллект и глубокие знания; скромность в оценке своей личности, своих знаний; - предоставление исполнителям определенной свободы действий; - умение подготовить коллектив к решению сложных задач; - благодарность за хорошо выполненную работу; - умение четко и кратко излагать свои мысли, ставить задачи, делать анализ работы исполнителей и коллектива; - запоминать имена людей. |