Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Тема: ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА Учебные вопросы: Механизм травмы, классификация, клинические симптомы повреждений позвоночника и костей таза Осложненные и неосложненные переломы позвоночника и таза. Рентгенологическая характеристика повреждений позвоночника и таза. Методы консервативного и оперативного лечения повреждений позвоночника и таза. Контрольные вопросы, рекомендуемые для самоподготовки и устного (письменного) опроса студентов: 1. Механизм травмы и возникающие при этом повреждения позвоночника и таза. 2. Классификация повреждений позвоночника и таза. 3. Клинические симптомы осложненных и неосложненных переломов 130 позвоночника и таза. 4. Рентгенологическая характеристика повреждений позвоночника и таза. 5. Методы консервативного и оперативного лечения повреждений позвоночника и таза. 6. Типичные осложнения в остром и в позднем периоде после травмы позвоночника и таза. 7. Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника и таза. Содержание занятия В течение последних десятилетий отмечается увеличение числа повреждений позвоночника и спинного мозга. Число травм спинного мозга и корешков конского хвоста составляет от 0,7 до 4% всех травм и 6,3% травм костей скелета. В зависимости от уровня повреждения следует различать травмы шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. Поражение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9% случаев, грудного - в 40-45% , поясничного - в 45-52%. Роль механизма травмы в возникновении повреждений позвоночника Выделяют следующие основные механизмы повреждения позвоночника и спинного мозга. Крайнее сгибание происходит главным образом в области нижнего шейного отдела позвоночника и спинного мозга, реже – в пояснично-грудном отделе (например, неожиданная остановка автомобиля на большой скорости, удар головой при нырянии на мелководье). Ломается С4 позвонок с передним сплющиванием тела или происходит разрыв задних связок и вывих тел С5-С6 или С7 позвонков (рис. 11). Аналогичная картина может наблюдаться и в поясничном сегменте, при этом действующая сила направлена преимущественно на L4 позвонок. А Б Рис. 11. Механизмы сгибательного повреждения позвоночника и спинного мозга в шейном отделе: А - сгибательное; Б - сгибательно-ротационное повреждение. Сочетание сгибания с вращением приводит к вывиху позвонков (рис. 12). 131 Рис. 12. Сгибательно-вращательный механизм повреждения позвоночника и спинного мозга в шейном отделе. Резкое разгибание чаще наблюдается в шейном отделе позвоночника, реже в поясничном. При чрезмерном разгибании с большой силой, когда угол разгибания приближается к 90 о и больше происходит разрыв передней продольной связки, сопровождающейся острой компрессией спинного мозга, протрузией диска, вывихом тел шейных позвонков, чаще С4-С-5 или С-6 позвонков (рис. 13). Механизм повреждения в поясничном отделе аналогичен шейной травме. Рис. 13. Механизм разгибательного повреждения позвоночника и спинного мозга в шейном отделе. Чрезмерная сила, действующая по вертикали, при нормальном положении позвоночника приводит к сплющиванию одного или нескольких тел позвонков, перелому дужек. 132 Основные виды повреждений позвоночника и спинного мозга Повреждения позвоночника подразделяются на открытые и закрытые. При открытых повреждениях позвоночника нарушена целостность кожных покровов на уровне повреждения, с наличием опасности развития инфицирования раны и содержимого позвоночного канала. Закрытые повреждения встречаются в виде повреждения связочного аппарата, перелома тел позвонков, перелома заднего полукольца позвонков, переломовывихов и вывихов тел позвонков с деформацией позвоночного канала. Большое значение с лечебной и прогностической точек зрения имеет понятие о стабильности и нестабильности позвоночника. При сохранности заднего опорного комплекса позвоночника (надостистые, межостистые, желтые связки, сочленения суставов) не происходит вторичного смещения при оскольчато - компрессионных переломах тел позвонков, т.е. перелом считается стабильным. При нестабильности, которая чаще возникает при повреждениях целостности заднего опорного комплекса (при всех видах вывихов и переломо- вывихов), особенно часто страдает спинной мозг. Основные неврологические синдромы при повреждениях позвоночника Закрытые повреждения позвоночника в 25% случаев бывают осложненными, когда происходит поражение спинного мозга и его корешков. При лѐгкой степени травмы позвоночника клинические проявления сотрясения спинного мозга (слабость мышц, снижение рефлексов и расстройства чувствительности) при адекватном лечении проходят в течение 5-7 суток. Более грозным осложнением является ушиб спинного мозга, при котором развиваются функционально необратимые морфологические изменения, с полным или частичным повреждением вещества спинного мозга. Такая травма проявляется парезом или параличом конечностей с гипотонией и арефлексией, расстройствами чувствительности по проводниковому типу. Самым тяжелым неврологическим осложнением является сдавление спинного мозга костными отломками, в результате чего в спинном мозге образуются очаги размягчения. Основные диагностические и лечебные мероприятия - при повреждениях позвоночника и спинного мозга При подозрении на наличие повреждения позвоночника у больного необходимо осуществить его транспортировку только на жестких носилках или различного рода щитах в положении на спине или животе. В случае повреждения шейного отдела используют специальные шины, при их отсутствии иммобилизация может быть осуществлена с помощью воротниковой повязки. При транспортировке уже на догоспитальном этапе следует проводить 133 меры по профилактике возможных и купирования уже возникших осложнений. При травме шейного отдела часто возникают грубые нарушения дыхания вследствие паралича дыхательной мускулатуры, диафрагмы и нарушения функции дыхательного центра. Без оказания реанимационной помощи, направленной на восстановление дыхания, может наступить смерть больного. В этих случаях необходимо провести искусственную вентиляцию лѐгких (ИВЛ) аппаратом, а если его нет, то методом дыхания «рот в рот». Одновременно производят подкожные инъекции цититона, лобелина, стрихнина, кофеина и др. препаратов, возбуждающих дыхательный центр. При развитии явлений травматического шока назначают обезболивающие средства (за исключением морфина при травме шейного отдела позвоночника). Для профилактики дополнительного сдавления спинного мозга излившейся кровью из поврежденных сосудов назначают гемостатические средства: внутривенное вливание 10%-ного раствора кальция хлорида, 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции викасола. В стационаре в зависимости от тяжести состояния параллельно проводят реанимационные мероприятия и обследование больного с целью определения характера поражения нервной системы, позвоночника, общесоматического состояния, исключения сопутствующих повреждений внутренних органов. Методы диагностики 1. Клинический. При пальпации определяют область болезненности, характер деформаций (острый угол кифоза при переломах грудного отдела), степень напряжения мышц шеи и спины. При выраженных симптомах поражения определенного сегмента спинного мозга или его корешков топический диагноз можно установить неврологически. С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра была предложена единая классификация неврологических проявлений травмы позвоночника и спинного мозга. В качестве критериев состояния спинного мозга используют следующие показатели: мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделяют проверке двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов. Функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые. Классификация включает следующие определения. Тетраплегия – нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга. Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов не включаются. Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Термин относится к повреждению конуса и конского хвоста. Поражения пояснично-крестцового сплетения или периферических нервов не 134 включаются. Тетрапарез и парапарез - эти термины не рекомендуется использовать, как неточные. 2. Рентгенография. Для уточнения уровня и степени повреждения позвоночника до настоящего времени одним из основных диагностических методов остаѐтся рентгенография с использованием стандартных и специальных укладок. На рентгенограммах определяется наличие перелома, вывиха или переломовывиха позвонков. 3. Компьютерная томография. Для уточнения пространственных взаимоотношений костных отломков, спинного мозга и корешков выполняют компьютерную томографию (рис. 14). Современная аппаратура позволяет выделить слои толщиной от 2 до 10 мм и получить изображение не только в горизонтальной плоскости, но и трѐхмерное изображение объекта. Рис. 14. Компьютерная томограмма при переломе позвонка. Компьютерный томограф (КТ) использует для построения изображения разную степень поглощения рентгеновских лучей, «просвечивающих» череп, позвонки, головной и спинной мозг. Тончайшие различия коэффициентов поглощения анализируются компьютером, который и строит на экране дисплея послойные «срезы». Современные компьютеры могут выводить информацию на дисплей в цвете, что повышает информативность изображений. Информативность компьютерных томограмм увеличивается в результате использования контрастных веществ, в частности, верографина, содержащего йод. Полученная информация в виде «снимков» может храниться на магнитных носителях, что позволяет пересылать их по каналам компьютерной связи на любые расстояния для консультаций специалистов. Это особенно важно в экстренных случаях. Использование КТ является эффективным в идентификации деталей переломов, переломов со смещением или отрывом кортикальных фрагментов, визуализации острых интрамедуллярных кровоизлияний. В оценке указанных изменений возможности компьютерной томографии выше, чем рентгенографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томографии). 135 4. Ядерно-магнитно-резонансное исследование, или магнитно-резонансная томография (МРТ). Для более точного определения состояния самого спинного мозга и корешков с 80–х годов XX столетия используется ЯМР-исследование. МРТ — один из вариантов магнитно-резонансной интроскопии. Она позволяет получать изображение любых слоев тела человека. Большинство современных ЯМР-томографов «настроено» на регистрацию радиосигналов ядер водорода, находящихся в тканевой жидкости или жировой ткани, поэтому МР-томограмма представляет собой картину пространственного распределения молекул, содержащих атомы водорода. Система для МРТ состоит из магнита, создающего статическое магнитное поле. Магнит полый, в нем имеется туннель, в котором располагается пациент. Стол для пациента имеет автоматическую систему управления движением в продольном и вертикальном направлениях. Для радиоволнового возбуждения ядер водорода внутри основного магнита устанавливают дополнительно высокочастотную катушку, которая одновременно является и приемником сигнала релаксации. С помощью специальных катушек накладывают дополнительное магнитное поле, которое служит для кодирования МР- сигналов от пациента. При воздействии радиочастотных импульсов на прецессирующие в магнитном поле протоны происходит их резонансное возбуждение и поглощение энергии. При этом резонансная частота пропорциональна силе приложенного статического поля. После окончания действия импульса совершается релаксация протонов: они возвращаются в исходное положение, что сопровождается выделением энергии в виде МР - сигнала. Этот сигнал подается на ЭВМ для анализа. МР - установки включают в себя мощные высокопроизводительные компьютеры. Можно получить изображение тонких слоев тела человека в любом сечении — во фронтальной, сагиттальной, аксиальной и косых плоскостях. Можно реконструировать объемные изображения органов, синхронизировать получение томограмм с зубцами электрокардиограммы. Исследование не обременительно для больного и не сопровождается никакими ощущениями и осложнениями. На МР-томограммах лучше, чем на компьютерных томограммах, отображаются мягкие ткани: мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды (рис. 15). Также можно получить и изображение сосудов, не вводя в них контрастное вещество (МР-ангиография). Вследствие небольшого содержания воды в костной ткани последняя не создает экранирующего эффекта, как при рентгеновской компьютерной томографии, то есть не мешает изображению, например, спинного мозга, межпозвонковых дисков и т. д. Конечно, ядра водорода содержатся не только в воде, но и в костной ткани, они фиксированы в очень больших молекулах и плотных структурах и не являются помехой при МР-томографии. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что препятствием для МР-интроскопии, связанной с воздействием сильного магнитного поля, является наличие у пациента металлических инородных тел в тканях (в том числе металлических клипс после хирургических операций) и водителя ритма у кардиологических больных, электрических нейростимуляторов. 136 Рис. 15. МРТ шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга. 5. Люмбальная пункция - врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ. С диагностической целью люмбальную пункцию (ЛП) проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава ЦСЖ. ЛП позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на травму, обнаруживать осложнения воспалительного характера. По величине давления ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о внутричерепном давлении. По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада). 6. Миелография (МГ) - метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. Миелография может быть осуществлена с использованием любого рентгеновского аппарата, однако желательно выполнять еѐ в специально предназначенном кабинете, позволяющим делать снимки в разных проекциях и на всех уровнях спинного мозга. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга 137 люмбальную пункцию обычно выполняют между L2-L4 позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, омнипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую и нисходящую миелографии. Миелография позволяет определить состояние субарахноидального пространства при травме позвоночника, сопровождающейся переломом тел позвонков и разрывом твердой мозговой оболочки. На миелограммах визуализируются ущемления мешочков корешков конского хвоста с деформацией дурального мешка, а также менингоцеле (чаще всего на шейном уровне), сужающие просвет субарахноидального пространства и сдавливающие спинной мозг. Рентгенограммы производят обязательно в двух проекциях. При вывихах позвонков на миелограммах определяются смещения тел позвонков в просвет позвоночного канала и межпозвонковых дисков с различной степенью протрузии. При анатомических разрывах спинного мозга и оболочек на миелограммах определяется муфтообразное сужение силуэта субарахноидального пространства или проходимость лишь по его одной стороне. Возможна и полная окклюзия субарахноидального пространства, если имеется смещение тел позвонков, выпадение дисков. При травматических отрывах первичных корешков плечевого сплетения нисходящая МГ показывает расширенные и деформированные дуральные воронки пораженных корешков и менингоцеле (миелорадикулография). 7. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). При поражении спинного мозга с 80-х годов прошлого столетия всѐ шире используется регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов - один из адекватных методов исследования, поскольку этот метод позволяет проследить проведение возбуждения по проводящим путям спинного мозга - от периферических отделов сенсорного пути до коры больших полушарий. При этом вызванный потенциал регистрируется по всему пути прохождения нервного импульса по соматосенсорному тракту на трех уровнях: по периферическому нервному стволу (1-й уровень), соответствующим отделам спинного мозга (2-й уровень) и соматосенсорной коре больших полушарий (3-й уровень). Для стимуляции чаще всего используют крупный нервный ствол (срединный нерв на руке и большеберцовый нерв на ноге). Регистрируют вызванные потенциалы на уровне ключицы (точка Эрба), 6-7-го шейных позвонков (шейный уровень) и в зоне представительства руки в соматосенсорной коре (С4 или С3 - корковый уровень). При травме грудного или поясничного отделов спинного мозга вызванные потенциалы регистрируют на уровне подколенной ямки (периферический уровень), нижнегрудного отдела позвоночника (D12) (спинномозговой уровень) и в зоне представительства ноги в соматосенсорной коре (С0) (корковый уровень). Для четкого выделения потенциала из массы регистрируемых сигналов применяют режим суммации, при котором используется от 500 до 3000 суммаций вызванных потенциалов. При частичном поражении спинного мозга в ответ на стимуляцию периферического нерва ниже предполагаемого уровня поражения спинного мозга с коры регистрируется вызванный потенциал, но амплитуда его снижена 138 и удлинено время проведения импульса по всему пути регистрации (рис. 16). В случае полного нарушения проводимости спинного мозга, вызванные корковые потенциалы отсутствуют. Исследование проводимости спинного мозга методом соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет определить степень нарушения проводимости в ранние сроки после травмы, когда необходимо как можно быстрее провести дифференциальную диагностику между спинальным шоком и полным нарушением проводимости. В дальнейшем использование ССВП позволяет проследить за динамикой восстановления проводящих структур спинного мозга на уровне травмы. Рис. 16. ССВП при травме шейного отдела спинного мозга в ответ на стимуляцию срединного нерва у запястья. 8. Стимуляционная электронейромиография. Нередко при повреждениях позвоночника, особенно на шейном и поясничном уровнях, травмируются и корешки спинного мозга. Для определения степени и тяжести поражения нервных стволов применяется метод стимуляционной электронейромиографии. При стимуляции дистального отрезка периферического нерва электрический импульс по афферентным волокнам достигает нейронов спинного мозга соответствующего уровня и вызывает их возбуждение. Мотонейроны спинного мозга, в свою очередь, по моторным волокнам посылают импульсы к мышечным волокнам, вызывая их сокращение и появление позднего потенциала, называемого F-волной. По времени появления F-волны, еѐ амплитуде и по количеству еѐ появлений в ответ на стимуляцию нерва судят о проводимости корешков спинного мозга. Снижение амплитуды, увеличение времени проведения импульса по нервным стволам, число выпадений F-волн пропорциональны степени поражения корешка. В более поздние сроки для определения степени восстановления проводимости нервных стволов используют показатели игольчатой электромиографии. Регистрация и подсчет средних показателей потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), выявление потенциалов денервации позволяют определить стадию денервационно-реиннервационного процесса. Так, при переломе шестого шейного позвонка нередко травмируется седьмой шейный корешок. Наличие в зоне его иннервации (мышцы предплечья и кисти) ПДЕ со сниженными показателями амплитуды и длительности и денервационной активности (потенциалов фибрилляции и позитивно-острых волн) свидетельствует об органическом поражении нервных стволов. 9. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Использование УЗИ органов 139 брюшной полости, мочевого пузыря позволяют уточнить наличие или отсутствие их повреждений, что крайне важно в ранние сроки после травмы позвоночника и спинного мозга для своевременного проведения реабилитационных мероприятий и уточнения плана оперативного лечения. Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга Начальный этап лечения предусматривает оказание первой медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия и включает в себя следующие мероприятия: исключение нагрузок на позвоночник, его иммобилизацию, подготовку к щадящей транспортировке, осуществление ранних противошоковых мероприятий. Для профилактики смещения элементов поврежденного сегмента позвоночника транспортировку осуществляют в строго горизонтальном положении, исключающем сгибательные, разгибательные, вращательные и боковые движения. В центральной районной больнице, общехирургических и травматологических отделениях, куда с места травмы в большинстве случаев госпитализируют пострадавших, осуществляют ранние восстановительные мероприятия, имеющие диагностическую и лечебно-профилактическую направленность: купирование острых проявлений спинальной травмы, противошоковые мероприятия, лечение, направленное на коррекцию витальных дисфункций, гипопротеинемии, анемии. Назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови, дегидратирующие и вазоактивные средства. Параллельно осуществляется диагностика перелома позвоночника с определением уровня повреждения и степени нарушений функций спинного мозга. В специализированном отделении продолжают начатые ранее лечебно- восстановительные мероприятия, уточняются показания к хирургическому или консервативному лечению. Определяются оптимальные ортопедические приемы, направленные на устранение деформаций позвоночника, репозицию смещенных элементов с последующей надежной иммобилизацией, предотвращающей вторичное смещение. В остром периоде позвоночно- спинномозговой травмы (ПСМТ) медикаментозная терапия направлена на коррекцию волемических нарушений, нормализацию электролитного состава крови, улучшение сердечной деятельности и функциональной способности миокарда. Назначают препараты для купирования отѐка и циркуляторных нарушений в спинном мозге, улучшающие микроциркуляцию и капиллярный кровоток, снижающие проницаемость сосудистых стенок. Целесообразно использование препаратов, обладающих иммунодепрессивным, антиаллергическим действием, снижающих активность гиалуронидазы и смягчающих развитие глиозной ткани. Широко используют препараты, улучшающие процессы тканевого обмена. В зависимости от периода ПСМТ могут быть показаны иммуноактивные препараты для повышения общей сопротивляемости организма. Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев 140 включает в себя прием анальгетических препаратов, соблюдение охранительного режима и использование специальных укладок, реклинаторов и корсетных поясов. В большинстве случаев необходимо хирургическое лечение. Компрессионные переломы позвонков, как правило, срастаются в течение трѐх месяцев. Рентгенография позвоночника выполняется каждый месяц для контроля за процессом консолидации поврежденного позвонка. Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника, в основном, показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков. Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента. При сдавливании спинного мозга костными фрагментами разрушенного тела позвонка хирург выполняет операцию, как правило, из переднего доступа. После обнажения тела поврежденного позвонка проводится удаление костных фрагментов, сдавливающих костный мозг (рис. 17). Рис. 17. Компьютерная томография поврежденного позвонка до и после передней декомпрессии. 141 После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночника. Для этого вместо удаленного разрушенного тела позвонка устанавливается костный трансплантат. В настоящее время используют трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (аутотрансплантанты), а также из специальным образом обработанной трупной кости (аллотрансплантанты). Для фиксации трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются специальные стабилизирующие системы (рис. 18), которые могут состоять из винтов, пластинок, перемычек и балок. Детали стабилизирующих систем изготавливаются из титана или карбида титана - прочных, инертных материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма. Рис. 18. Стабилизация позвоночника вентральной конструкцией. Все более широкую популярность для стабилизации позвоночника приобретают кейджи - искусственные протезы дисков или тел позвонков. Кейджи изготавливаются из титана или прочных искусственных материалов. Кейдж заполняется костной стружкой из гребня подвздошной кости (рис. 19). Через несколько месяцев происходит сращение трансплантата с телами выше- и нижележащего позвонков в единый костный конгломерат. 142 Рис. 19 Фиксация позвоночника вентральной конструкцией с сетчатым эндофиксатором (кейдж). Во многих случаях стабилизация позвоночника может быть выполнена через кожный разрез в области спины (задний доступ). Операция задним доступом выполняется в большинстве случаев при отсутствии значительной передней компрессии спинного мозга фрагментами разрушенного тела позвонка. Внутренняя фиксация поврежденного позвоночного сегмента в правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем позволяет провести раннюю активизацию пациента, обеспечить оптимальное сращение костных структур. Наиболее часто в последние годы используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При этой технике фиксирующие винты проводят через ножки позвонков в их тела. Винты с каждой стороны соединяются прочными стержнями (рис.20). Эти стабилизирующие системы отличаются большой надежностью, что позволяет проводить активизацию пациента уже с первых дней после операции. 143 Рис. 20. Фиксация позвоночника транспедикулярной системой. Электростимуляция спинного мозга. После полной декомпрессии нервно- сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале устанавливают эпидуральные электроды для последующей электростимуляции спинного мозга (рис.21). Электростимуляция (ЭС) применяется для предупреждения развития патологических процессов в нервных структурах спинного мозга и с целью раннего стимулирующего воздействия на сохранные его структуры. Принцип подпороговой ЭС основан на способности электрического тока имитировать эффекты нервного импульса и оказывать на нервную клетку пусковое и трофическое влияние. По экспериментальным данным, регулярная ЭС в радиочастотном режиме приводит к гипертрофии мотонейронов проводящих путей сохранной части спинного мозга после гемисекции, а также к появлению юных аксонов, способствующих формированию "спрутинг-эффекта". Рис.21. Рентгенограмма позвоночника после имплантации электродов. ЭС целесообразно проводить в первые часы после травмы. Явления спинального шока, как правило, проходят в течение 7-14 суток после начала ЭС. 144 По клиническим данным, регулярно проводимая ЭС способствует активизации рефлекторной активности спинного мозга. После прекращения ЭС функциональная активность мозга снижается. Исследование эффекторных проводниковых функций с помощью аудиоспинального теста и регистрации рефлекторной активности нейронов спустя длительные сроки после применения ЭС свидетельствует о появлении ранее отсутствовавшей эфферентной проводимости. Применение ЭС в позднем периоде травмы значительно менее эффективно, хотя и наблюдается некоторая активация функций спинного мозга, что подтверждается клиническими и электрофизиологическими исследованиями. У больных, оперированных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, также активизировалась его рефлекторная деятельность, судя, в частности, по появлению рефлекторной активности нейронов. У всех больных, оперированных в позднем периоде травмы с применением ЭС, в более короткие сроки эпителизируются пролежни, восстанавливается рефлекторная деятельность тазовых органов. В дальнейшем на всех этапах лечения больного продолжают проводить лечебные мероприятия по восстановлению утраченных функций спинного мозга и профилактике осложнений. Так, для профилактики дыхательной недостаточности в стационаре с целью восстановления дыхательной экскурсии грудной клетки придают больному возвышенное положение туловища, для облегчения диафрагмального дыхания проводят дыхательную гимнастику, используют дыхательные тренажеры, регулярно очищают трахеобронхиальное дерево. При необходимости выполняют рентгеноконтроль за состоянием легких. Для улучшения оксигенации тканей используют увлажненный кислород, гипербарическую оксигенацию. При неадекватном самостоятельном дыхании применяют аппаратное дыхание или накладывают трахеостому. Для профилактики недостаточности венозного кровообращения в нижних конечностях проводится лечебная физкультура. Назначаются массаж, электростимуляция мышц нижних конечностей, спины и живота. Необходимо также проводить динамический контроль за свертываемостью крови и наличием тромбов в нижних конечностях. Для диагностики нарушения кровообращения в конечностях используют доплерографическое исследование сосудов. В комплексе лечебных мероприятий предусмотрено назначение прямых и непрямых антикоагулянтов. Для профилактики урологических осложнений, связанных с нарушением эвакуации мочи из мочевого пузыря и развитием инфекции мочеполовых органов, восстановление пассажа мочи достигается при помощи постоянного катетера. При неполном нарушении проводимости спинного мозга проводят периодическую катетеризацию. При стойкой обструкции мочевыводящего тракта накладывают надлобковый свищ. Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики и уросептики. Для контроля за опорожнением мочевого пузыря и количеством остаточной мочи используется УЗИ мочевого пузыря в динамике. В условиях длительной иммобилизации больного при нарушенной 145 иннервации сдавление кожи под собственной массой тела приводит к развитию некрозов кожи и подкожной клетчатки в характерных местах: в области крестца, больших вертелов бедренных костей, пяток, голени. Появление пролежней сопровождается интоксикацией, анемией, большой потерей белка. Развивается тяжелый раневой процесс, переходящий в сепсис. Следует отметить, что имеется прямая зависимость между глубиной неврологических расстройств и частотой образований пролежней. Для предотвращения данных осложнений необходимо защитить кожу от повреждений: путем частых переворачиваний больного (через каждые 2 часа), использованием противопролежневых матрасов с автоматическим перераспределением давления на поверхность тела. Применяют также мягкий массаж, электрическую лазерную и магнитную стимуляцию. Используют высоко калорийную белковую пищу. Своевременно обрабатывают проблемные участки кожи камфарным спиртом. При необходимости производят пластику долго незаживающих кожных дефектов. Для восстановления пассажа кишечника применяют сифонные или очистительные клизмы, медикаментозные стимуляторы перистальтики. Для профилактики контрактур конечностей большое значение имеют правильная их укладка, массаж и лечебная гимнастика. Чрезмерная мышечная спастичность туловища и конечностей нередко возникает у больных с последствиями грубых повреждений спинного мозга. Нейрофизиологической основой этого феномена является комплекс сложных нарушений в сегментарно-координационном аппарате ниже уровня повреждения спинного мозга, полностью или частично лишенного регулирующего влияния супраспинальных центров. При этом резко возрастает активность гамма-системы сегментарного аппарата и возбудимость альфа- мотонейронов передних рогов спинного мозга. Для борьбы со спастикой проводят комплексное лечение, включающее медикаментозные препараты (баклофен, сирдалуд, мидокалм), проведение электростимуляции. В настоящее время продолжается усиленное развитие современных биомедицинских технологий, освоение методов культивирования соматических (эмбриональных) и стволовых (региональных) клеток, а также модифицированных клеточных линий. Открылась перспектива и для изучения возможностей заместительной клеточной и тканевой терапии последствий травмы спинного мозга. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА Переломы костей таза встречаются преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и являются одним из наиболее тяжелых повреждений органов опоры и движения человека. Возникают они вследствие удара, падения на бок, на седалищные бугры, сдавления таза с боков или в передне-заднем направлении при уличной травме, автомобильных авариях, а также у работников горнорудной промышленности и пр. Переломы таза подразделяются на переломы без нарушений тазового кольца, с нарушением непрерывности тазового кольца и переломы с повреждением тазовых органов. 146 Переломы без нарушения тазового кольца Эти переломы возникают при действии травмирующей силы на ограниченную поверхность одной из костей таза. Различают следующие переломы костей таза данной группы: горизонтальный или косой перелом крыла подвздошной кости; перелом передней верхней ости; перелом одной из ветвей лобковой кости; перелом бугра седалищной кости; перелом одной из ветвей седалищной кости; перелом вертлужной впадины; поперечный перелом крестца (ниже крестцово-подвздошных сочленений); поперечный перелом копчика. Большую часть костей таза (лобковые, седалищные, крестец, копчик, подвздошные кости, передние ости и пр.) можно прощупать, выявить локальную болезненность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда и крепитацию, что в значительной степени облегчает постановку диагноза. К методу пальпации через прямую кишку или влагалище прибегают при подозрении на перелом копчика, крестца, вертлужной впадины (центральный вывих бедра) и лонного сочленения. При некоторых изолированных переломах могут быть характерные симптомы. Так, при переломе передней верхней ости больной не может идти вперед из-за резких болей, возникающих вследствие сокращения прикрепляющихся к ости мышц (портняжная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра), а может двигаться только назад, пятясь (симптом «заднего хода»). Перелом вертлужной впадины сопровождается резкой болезненностью, укорочением ноги в связи со смещением головки бедренной кости, вынужденным положением нижней конечности. Диагноз изолированного перелома какой-либо кости таза подлежит уточнению: производят обзорную рентгенографию всего таза, чтобы не пропустить сопутствующих повреждений, а морфологию перелома и характер смещения отломков при необходимости уточняют с помощью добавочных прицельных снимков. Лечение. У данного контингента больных при соблюдении соответствующих методик лечение не представляет трудностей и не вызывает опасения в отношении восстановления функции. Больных с изолированными переломами крыла подвздошной кости, передней верхней ости, одной из ветвей седалищной или лонной кости без большого смещения укладывают на спину, на кровать со щитом, помещая валик под колени. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах. Постельный режим в течение 3-4 недель приводит к сращению перелома без всяких функциональных расстройств. При повреждении крыши или дна вертлужной впадины без смещения показано клеевое вытяжение с грузом 2-4 кг или манжеточное вытяжение на шине Белера, ранняя лечебная физкультура и массаж. Через 1 ½ - 2 месяца функция тазобедренного сустава восстанавливается. Более сложно получить хороший функциональный исход при переломах вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом головки бедра. В таких случаях показано низведение головки скелетным вытяжением до уровня вертлужной впадины. Напряжение сумочно-связочного аппарата при низведении способствует 147 вправлению отломков, которые становятся на свои места. Если имеется перелом дна вертлужной впадины и центральный вывих головки бедренной кости, последнюю извлекают из полости малого таза с помощью клеммы Коржа - Алтухова или спицы, наложенной за большой вертел с грузом 3 - 4 кг, и клеммы или спицы, введенных в бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Ранние активные движения способствуют созданию конгруэнтности суставных поверхностей. Через 2 ½ - 3 месяца разрешается ходьба на костылях, а через 5 месяцев - полная нагрузка. К раннему оперативному лечению - фиксации костным или металлическим штифтом - прибегают лишь в том случае, если один из отломков вертлужной впадины повернулся вокруг своей оси и не вправляется. Прогноз при переломах костей таза без нарушения целости тазового кольца, за небольшим исключением, благоприятный. Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца Различают переломы обеих ветвей лобковой кости, лобковой и седалищной костей одно- и двусторонние; вертикальный перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения; вертикальный перелом крестца; двойной вертикальный перелом таза, при котором тазовое кольцо ломается в переднем и заднем отделах (перелом Мальгеня); переломо-вывихи таза: разрыв симфиза и вертикальный перелом заднего полукольца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения и перелом переднего полукольца. Изолированный разрыв связок симфиза или крестцово-подвздошного сочленения благодаря их крепости происходит редко. Клиническая картина при переломах переднего отдела тазового кольца (переломы обеих ветвей лобковых костей, горизонтальной ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости) сводится к сильным болям в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена, активные движения отсутствуют. При сдавлении таза с боков или одновременном надавливании на крылья подвздошных костей боли усиливаются. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены особенно отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломо- вывихах таза отмечается асимметрия таза, имеется кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения вследствие смещения под действием тяги подвздошно-поясничной и косых мышц живота поврежденной половины таза вместе с конечностью в краниальном направлении. Конечность несколько приведена и ротирована кнаружи; передняя верхняя ость на стороне повреждения выше, чем на здоровой. Характер смещения фрагментов и морфология перелома уточняются при рентгенологическом исследовании. Упомянутые повреждения таза часто сопровождаются шоком, внутренним кровотечением в забрюшинную клетчатку с образованием забрюшинной гематомы, что нередко приводит к смерти больного. Лечение. Прежде всего, необходимо начать борьбу с шоком. Кроме 148 общепринятых противошоковых мероприятий, хорошие результаты дает внутритазовая новокаиновая анестезия по Школьникову - Селиванову. Техника внутритазовой анестезии заключается в следующем. После обработки кожи йодной настойкой в области передней верхней ости подвздошной кости и анестезии ее на 1см кнутри от последней, под нее вводят длинную (14 - 15 см) тонкую иглу, насаженную на шприц с новокаином, в направлении спереди назад. Срез иглы должен быть обращен к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Вводя новокаин, постепенно продвигают иглу в глубину на 12 - 14 см. При этом все время конец иглы должен ощущать близость подвздошной кости. Конец иглы достигает внутренней подвздошной ямки, куда и вводят основное количество новокаина. При одностороннем переломе таза вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при двустороннем - по 250 - 300 мл с каждой стороны. Для профилактики индивидуальной непереносимости новокаина к раствору добавляют 1 мл 10% раствора кофеина. Только после выведения больного из шокового состояния прибегают к дальнейшему лечению, смысл которого заключается, в репозиции фрагментов, восстановлении целости костей и формы тазового кольца, функции, а также трудоспособности пострадавшего. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением непрерывности тазового кольца требует большого внимания, так как эти переломы могут повлечь за собой в дальнейшем значительное нарушение функция тазового пояса. В некоторых случаях это может лишить женщину возможности стать матерью. Больного укладывают на ортопедическую кровать со щитом. Если имеется перелом переднего или заднего полукольца таза без смещения, применяют двустороннюю фиксацию конечностей посредством клеевого вытяжения, наложенного на бедра и голени, и подвешивание больного за таз в специальном фланелевом гамаке. При двойных вертикальных переломах и переломо-вывихах таза со смещением прибегают к сопоставлению фрагментов методом постоянного скелетного вытяжения. Спицу или клемму проводят над мыщелками бедра или за бугристость большеберцовой кости. В зависимости от морфологии перелома, степени смещения фрагментов, возраста больного и развития мускулатуры грузы могут быть от 5 до 12 кг, а на клеевом вытяжении за голень - 2 кг. На противоположное бедро и голень накладывают клеевое вытяжение с грузом по 2 кг для удержания в правильном положении несмещенной половины таза. Ножной конец кровати должен быть приподнят, что обеспечивает противотягу весом туловища. Кроме того, через паховую область здоровой стороны проводят мягкую петлю, которую крепят неподвижно к головному концу кровати. После устранения смещения по длине через 4-5 дней больного подвешивают за таз в гамаке, что способствует более плотному соприкосновению поверхностей перелома и хорошему сращению. Через 1 ½ месяца скелетное вытяжение заменяют клеевым, а затем разрешают ходьбу на костылях, массаж. Лечебную физкультуру назначают с первых дней лечения. Самостоятельно ходить больному разрешается через 4-5 месяцев. Трудоспособность восстанавливается для лиц физического труда через 10-12 149 месяцев, для лиц нефизического труда - через полгода. Ранняя нагрузка приводит к повторному смещению из-за неокрепшей мозоли, болям и нарушению функции. 150 ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ Выберите один или несколько правильных ответов 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОДИНОЧНОГО ПЕРЕЛОМА РЕБРА 1) припухлость и гематома в области перелома 2) симптом «прерванного вдоха» 3) симптом осевой нагрузки 4) патологическая подвижность 2. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМА РЕБЕР 1) плевро-пульмональный шок 2) внутриплевральное кровотечение 3) пневмоторакс 4) пневмония 3. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА 1-2 РЕБЕР 1) тугое бинтование грудной клетки 2) наложение корсета 3) новокаиновые межреберные блокада 4) дыхательная гимнастика 4. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПЕРЕЛОМА РЕБРА 1) 1 неделя 2) 2 недели 3) 3 недели 4) 4 недели 5. К ТЕЛУ ГРУДИНЫ ПРИКРЕПЛЯЮТСЯ ХРЯЩИ 1) 1-6 ребер 2) 2-7 ребер 3) 3-8 ребер 4) 4-9 ребер 5) 8-12 ребер 6. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДИНЫ 1) реклинация грудного отдела позвоночника 2) гипсовый корсет 3) остеосинтез грудины 4) скелетное вытяжение 7. КОМПРЕССИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ ТЕЛА ПОЗВОНКА МОЖЕТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ 1) гофрирование передней продольной связки 2) разрыв передней продольной связки 151 3) разрыв задней продольной связки 4) разрыв связочного аппарата заднего опорного отдела 5) разрушение хрящевых структур межпозвонковых дисков 2-3 выше- и нижележащих позвонков 6) разрушение хрящевых структур межпозвонкового диска поврежденного позвонка 8. ПОЗВОНКИ, КОТОРЫЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПОВРЕЖДАЮТСЯ 1) 1 – 5 шейный 2) 6 – 7 шейный 3) 1 -2 грудной 4) 3 – 10 грудной 5) 11 – 12 грудной 6) 1 – 2 поясничный 9. ОТДЕЛ ПОЗВОНКА, ИМЕЮЩИЙ НАЗВАНИЕ «КЛИН УРБАНА», КОТОРЫЙ ПРИ ВЫВИХЕ И ПОДВЫВИХЕ СДАВЛИВАЕТ СПИННОЙ МОЗГ 1) передне-верхний отдел тела позвонка 2) верхнее-задний отдел позвонка 3) переднее-нижний отдел тела позвонка 4) нижнее-задний отдел тела позвонка 5) верхний или нижний суставной отросток 6) остистый отросток 10. ПРЯМОЙ МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ ПРИВОДИТ К ПЕРЕЛОМУ 1) тела позвонка 2) дуги 3) поперечного отростка 4) суставного отростка 5) остистого отростка 11 НЕПРЯМОЙ МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ ПРИВОДИТ К ПЕРЕЛОМУ 1) тела позвонка 2) дуги 3) поперечного отростка 4) суставного отростка 5) остистого отростка 12. ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК ПОЗВОНКОВ 1) рентгенографические данные о снижении высоты тела позвонка на 1/3 2) подвывих и вывих позвонка 3) резкая локальная боль при пальпации и западение мягких 152 тканей между остистыми отломками 4) эффективность новокаиновой блокады межостистого промежутка 13. ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА 1) прямой механизм травмы 2) непрямой механизм травмы 3) одно- или двухсторонние неврологические расстройства 4) данные рентгенологического обследования позвоночника 5) данные компьютерной томографии 6) данные дискографии 14. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА 1) ушиб 2) сотрясение 3) сдавление 4) частичный перерыв 15. АНАТОМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА 1) ушиб 2) сотрясение 3) сдавление 4) частичный перерыв 16. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕГМЕНТОВ СПИННОГО МОЗГА, ПРИВОДЯЩИЕ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ В БЛИЖАЙШИЕ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ И СУТОК 1) I- II сегменты 2) III – IV сегменты 3) V сегмент 4) VI – VII сегменты 17. ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ VI – VII ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ 1) «поза молящегося на востоке» 2) « поза сдающегося в плен» 3) руки лежат скрещенные на груди 4) синдром Бернара-Горнера 5) паралич дистальных отделов тела 18. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА 1) ручная репозиция и гипсовый головодержатель 2) тракция петлей Глиссона 153 3) иммобилизация воротником Шанца 4) скелетное вытяжение 19. СПОСОБЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ В ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ 1) фиксационный 2) корсетный 3) функциональный 4) комбинированный 5) одномоментная репозиция 6) скелетное вытяжение 20. СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ 1) задний спондилолиз 2) передний спондилодез 3) частичное или полное замещение тела позвонка костным трансплантатом 4) остеосинтез тела позвонка шурупами 5) компрессионно-дистракционный остеосинтез 21. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДУЖЕК ПОЗВОНКОВ С СИМПТОМАМИ НАРАСТАЮЩЕГО СДАВЛЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА 1) одномоментная репозиция 2) тракционные способы 3) ламинэктомия 22. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОК ПОЗВОНКОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ 1) строгий постельный режим 2) гипсовый корсет 3) новокаиновые блокады 4) сшивание поврежденной связки 5) пластика поврежденной связки 23. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ 1) тракционные способы 2) физиофункциональное лечение 3) одномоментное вправление фрагментов диска 4) дискэктомия 24. ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЫВИХОВ И ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ 1) одномоментной ручное вправление вывиха 2) постепенное вытяжение петлей Глиссона 154 3) скелетное вытяжение 4) открытое вправление вывиха 5) иммобилизация воротником Шанца 6) иммобилизация кранио-торакальной гипсовой повязкой 25. КОСТИ ТАЗА 1) безымянная 2) тазовая 3) крестец 4) копчик 5) лонная 6) седалищная 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА 1) перелом обеих ветвей лонной или лонной и седалищной костей с одной стороны таза 2) разрыв лонного симфиза 3) вертикальный перелом подвздошной кости 4) разрыв крестцово-подвздошного сочленения 5) перелом Мальгеня 6) перелом Вуалленье 27. КОСТИ ПЕРЕДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА 1) лонные 2) седалищные 3) подвздошные 4) крестец 28. КОСТИ ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА 1) лонные 2) седалищные 3) подвздошные 4) крестец 29. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ, ВХОДЯЩИХ В СОСТАВ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА 1) симптом Лозинского 2) симптом Табая 3) симптом «прилипшей пятки» 4) симптом Вернеиля 5) симптом Ларрея 30. КРОВОПОТЕРЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА 1) 500 мл 155 2) 1 литр 3) 2 литра 4) 3 литра 31. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА 1) 1 час 2) 6 часов 3) 12 часов 4) 1 сутки 5) 2 суток 6) 3 и более суток 32. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА 1) наружное 2) внутреннее 3) внутрибрюшинное 4) забрюшинное 5) внутритканевое 33. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБРЮШИННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1) устойчивое АД 2) лабильное АД 3) наличие свободной жидкости в брюшной полости 4) положительный симптом Джойса 5) отрицательный симптом Джойса 6) симптом перитонизма 34. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ В РАСПОЗНАВАНИИ ПРОНИКАЮЩИХ РАЗРЫВОВ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1) обзорная рентгенография костей таза 2) внутривенная урография 3) ретроградная цистография 4) цистоскопия 5) сонография 35. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ 1) непроизвольное мочеиспускание 2) острая задержка мочи 3) уретроррагия 4) пиурия 5) промежностная гематома 36. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ В 156 РАСПОЗНОВАНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ УРЕТРЫ 1) обзорная рентгенография таза 2) нисходящая уретрография 3) восходящая уретрография 4) катетеризация мочевого пузыря 5) сонография 37. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА 1) блокада по Школьникову-Селиванову 2) катетеризация мочевого пузыря 3) капиллярная пункция мочевого пузыря 4) микроэпицистостомия 5) эпицистостомия 38. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА 1) консервативный 2) оперативный 3) скелетное вытяжение 4) гипсовая повязка 5) иммобилизация по Волковичу 39. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ОКОЛОПУЗЫРНОЙ КЛЕТЧАТКИ ПРИ МОЧЕВЫХ ЗАТЕКАХ 1) по Буяльскому 2) по Куприянову 3) по Старкову 4) по Шапиро 5) по Мак-Уортеру ОТВЕТЫ 1. – 2, 3 21 – 3 2. – 1, 2, 3, 4 22 – 1, 2, 3 3. – 3, 4 23 – 1, 2 4. – 3, 4 24 – 1, 3, 4, 6 5. – 2 25 – 1, 2, 3, 4, 5, 6 6. – 1 26 – 1, 2, 3, 4, 5, 6 7. – 1, 3, 4, 5 27 – 1, 2 8. – 2, 3, 5, 6 28 – в, 4 9. – 2 29 –4, 5 10. – 2, 3, 5 30 – 1, 2, 3, 4 11. – 1, 2, 3, 4 31. – 1, 2, 3, 4, 5, 6 |