Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Специализированная помощь Анестезия и обезболивание. При переломах эффективное обезболивание может быть достигнуто только сочетанием препаратов для общего наркоза и местной анестезии. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки: общий наркоз проще в исполнении, но более токсичен и менее избирателен; местная анестезия при переломах требует отточенной техники исполнения, особенно в сложных локализациях, например, при переломах позвоночника. Так же следует отметить, что поддерживать местную анестезию более сложно и трудоѐмко, чем общее обезболивание. Консервативное лечение. Методы консервативного лечения переломов известны человечеству с древности и практически не изменились с античных времѐн. Их можно условно разделить на три группы. Иммобилизационные методы. Иммобилизационные (фиксационные) методы – после осуществления 12 закрытой репозиции, или, в случае отсутствия смещения фрагментов, без нее - использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов). При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы: Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — бинт, пропитанный гипсом или его полимерным аналогом, выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный в процессе формирования лонгеты. Формирование гипсовой лонгеты — на ровную чистую поверхность выкладываться слой за слоем бинт определѐнной, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно. Для предплечья, плеча — 5-6 слоѐв, для голени — 8-10 слоѐв, для бедра — 10-12 слоѐв. Наложение повязки — после обработка ссадин раствором антисептика на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливается гипсовая лонгета или еѐ полимерный аналог и осуществляется циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила: Конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении. Повязка должна обязательно охватывать два сустава — один дистальней, другой проксимальней места перелома. Бинт не перекручивают, а подрезают. Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми. Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отѐк мягких тканей, и при появлении признаков отѐка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений. Тракционные методы. Использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого. Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани. Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведѐнной через кость. Так, например, при переломах голени спица проводится через пяточную кость. При переломах бедра — через бугристость большеберцовой кости. Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов. Он соединяется с металлическим тросом, который соединѐн с 13 пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза. Скелетное вытяжение обладает как своими достоинствами, так и недостатками. К достоинствам относится относительная простота исполнения и эффективность тракции, надѐжность фиксации груза. Недостатком является длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии. Прочие методы вытяжения применяются относительно редко из-за низкой эффективности. Это связано с невозможностью при данных методах фиксации крепления груза массой более 4—5 килограммов. Соответственно, оно может быть применено только при переломах небольших костей, которые могут быть адекватно репонированы и без тракционных методов лечения. Принципы одинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение. Масса груза зависит от тонуса мышц поврежденного сегмента и кости, для которой проводится тракция. Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза. На первом этапе вытяжение выполняет репозиционную функцию, для чего применяется груз, превышающий величину мышечного тонуса поврежденного сегмента. Такое вытяжение продолжается в течение 5-7 дней, затем, после восстановления анатомической длины поврежденного сегмента конечности, проводится рентгенография. В том случае, если достигнуто сопоставление костных фрагментов и ликвидированы все виды их смещений, осуществляется уменьшение величины груза скелетного вытяжения до уровня величины тонуса мышц поврежденного сегмента. Скелетное вытяжение начинает выполнять иммобилизационную роль и продолжается до формирования первичной костной спайки между фрагментами сломанной кости. Функциональные методы Функциональными называются методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией повреждѐнного сегмента. Применяются в случае переломов небольших костей или трещин в трубчатых костях, заключаются в обеспечении относительного покоя поражѐнного участка. Подобная тактика применяется и при переломах проксимального отдела бедра у больных, имеющих тяжелую соматическую патологию. Функциональный метод лечения при неосложненном компрессионном переломе тела позвонка предусматривает активное применение ЛФК и массажа для формирования мышечного «корсета». Оперативное лечение. Методы оперативного лечения возникли относительно недавно. В России первая операция остеосинтеза была проведена в 1805 году Е. О. Мухиным. В травматологии были сформулированы основные принципы остеосинтеза костей: 14 Анатомичная репозиция (репозиция «зубец в зубец»); Жѐсткая стабильная фиксация; Сохранение кровоснабжения; Ранние активные движения. Применение этих принципов является непременным условием успешного лечения переломов костей. Открытое вправление отломков. Под обезболиванием, выполняют разрез кожи, остро (скальпелем) и тупо (крючками, распатором и т.д.) обнажают место перелома. В том случае, когда между отломками ущемились мягкие ткани, их удаляют. Вправление выполняют при помощи однозубых крюков и костных щипцов (костодержателей). Остеосинтез после открытой репозиции, обязателен, в противном случае может произойти повторное смещение, несмотря на иммобилизацию гипсовой повязки после операции. После репозиции отломков к дополнительной фиксации не прибегают в исключительных случаях, в основном при метафизарных переломах у детей. Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно- деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой Синтезировать переломы можно пластинками различных конструкций и формы, произведенными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т и U-образные переломы эпифизов закрепляют специальными трехконечными (Y) пластинками. На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завинчивании они глубоко вводились в кортикальный слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у которых нарезки не доходят до шляпки. Размер шляпки должен отвечать толщине и диаметру отверстия в пластинке. До операции травматолог обязан просмотреть и подобрать все необходимые инструменты. Основное внимание нужно обратить на то, чтобы сверла подходили к электродрели, коловороту и дрели. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,5 мм меньше диаметра винтов. В набор инструментов должны входить специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправленном положении в то время когда происходит привинчивание пластинки, а также инструмент для удержания винта при ввинчивании его в кость. Операция производится по следующей методике. Проведя разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксационными щипцами. Затем металлическую пластинку вкладывают поднадкостнично между браншами щипцов. Середину пластинки нужно разместить на уровне перелома, а сама пластинка должна плотно прилегать к кости. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно было прикрыть мягкими тканями, так как при поверхностном расположении в дальнейшем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия 15 пластинки и мешать просверливанию в кости каналов для винтов или шурупов. В первую очередь просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем просверливают канал в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и фиксируют пластинку другим винтом. После чего таким же образом ввинчивают средние винты. Винты вводят в направлении, перпендикулярном к плоскости пластинки. Пластинки бывают разные по размеру и форме (плоские и вогнутые). После гемостаза, послойного зашивания операционной раны, обязательно накладывают типичную для данного перелома глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения перелома. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к расшатыванию и выползанию шурупов, вторичному искривлению оси конечности, смещению отломков, остеомиелиту и образованию ложного сустава. Через 1-3 месяца после костного сращения и восстановления функции конечности пластинку удаляют. Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами «Кольцевая» или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали используется почти исключительно при косых и винтообразных диафизарных переломах длинных трубчатых костей, т. е. при переломах с пологими поверхностями излома. Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и в тоже время довольно прочной (не слишком тонкой). Жесткая и тонкая проволока при сильном затягивании может лопнуть или внедриться в кость и обломать истонченные концы отломков. Операционный доступ традиционный. Отломки вправляют и фиксируют в этом положении фиксационными щипцами. Проволоку протягивают поднадкостнично вокруг кости при помощи специальных изогнутых щипцов. Для этого щипцы подводят под кость в закрытом виде, затем бранши раскрывают, ими захватывают проволоку и протягивают ее вокруг кости. Далее концы проволоки, охватывающие оба отломка, натягивают и равномерно, без рывков скручивают плоскогубцами или специальными щипцами. В результате чего плоскости излома сопоставленных отломков плотно прижимаются друг к другу. Концы скрученной проволоки пригибают к кости, чтобы они не травмировали мягкие ткани. Для того чтобы предупредить соскальзывание проволоки, долотом или пилкой предварительно делают на кости в направлении, перпендикулярном к линии излома или к оси конечности, неглубокие (1-2 мм) насечки. Отломки фиксируются лучше, если их охватить на некотором расстоянии друг от друга 2-3 параллельными кольцами. В случае применения такого метода, например при переломах ключицы, мягкие ткани и близкие к кости сосуды защищают лопаткой Буяльского. Техника остеосинтеза металлической лентой и показания к этому виду фиксации отломков такие же, как при соединении отломков проволокой. Для подведения под кость металлической ленты, натягивания и фиксации ее нужны специальные инструменты. То же относится к остеосинтезу специальной 16 проволочной удлиненной прямоугольной петлей по Альглаву. Чтобы избежать вторичных искривлений и смещений отломков при этих видах остеосинтеза тотчас после операции накладывают соответствующего типа гипсовую повязку, которую снимают только после костного сращения перелома. Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами Для соединения отломков применяют спицы, винты, болты и гвозди различной длины, формы и толщины, сделанные из нержавеющей стали и сплавов. Трехлопастным гвоздем осуществляют закрытый и открытый остеосинтез шейки бедра. Отдельные небольшие отломки можно фиксировать винтами, гвоздями и скобами. Для остеосинтеза некоторых переломов лодыжек и мыщелков пользуются специальными небольшими двухлопастными круглыми и плоскими гвоздиками, а также винтами, шурупами и болтами из нержавеющей стали. При косых и винтообразных переломах остеосинтез можно осуществить при помощи шурупов или спиц. Последний вид чрескостной фиксации менее стабилен. Тем не менее, в ряде случаев к нему приходится прибегать, например, у старых людей при остеопорозе, когда винты не удерживаются в кости или при остеосинтезе лодыжек, а также мыщелков плеча и др. После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения. Хирургическая фиксация переломов должна быть стабильной. Стабильность и жѐсткая фиксация не синонимы. Стабильность бывает и эластичной. Достигнутая в ходе хирургического вмешательства стабильность может быть абсолютной или относительной, и то и другое — это стабильная фиксация перелома. В этих случаях мы можем позволить пациенту раннюю безболезненную мобилизацию смежных суставов. Абсолютной стабильности мы добиваемся путѐм анатомичной - «зубец в зубец» репозиции и межфрагментарной компрессии. Следствием достижения абсолютной стабильности является костное сращение без образования периостальной костной мозоли. Достижение абсолютной стабильности необходимо в лечении внутрисуставных переломов, когда анатомически правильное восстановление суставной поверхности обусловливает полноценное восстановление функции сустава в последующем. Для диафизарных переломов необходимо и достаточно: восстановить длину сегмента, избавиться от угловой деформации и ротационного смещения. Поэтому на смену прямой репозиции диафизарных переломов пришла непрямая. На смену гвоздям из нержавеющей стали - эластичные титановые имплантаты, на смену динамическим компрессирующим пластинам - динамические компрессирующие пластины ограниченного контакта, на смену абсолютной стабильности в лечении диафизарных переломов - стабильность относительная. Следствием достижения относительной стабильности является сращение с формированием периостальной костной мозоли. Исходя из этого, уже в самом конце 80х - 17 начале и середине 90х годов хирургические АО принципы формулировались следующим образом: Функциональная репозиция. При этом репозиция внутрисуставных переломов должна быть в полном соответствии с принципами 1958 года, анатомичной. Репозиция же диафизарных переломов должна быть адекватной - длина, ось, отсутствие ротационного смещения - за исключением переломов предплечья — восстановления этих параметров вполне достаточно для полного восстановления функции. Стабильная фиксация. В свою очередь стабильность может быть абсолютной (жѐсткой) — для внутрисуставных переломов и относительной (эластичной) для большинства диафизарных переломов, что обеспечивает сохранение кровоснабжения и ранние активные движения. В настоящее время травматология постепенно стала рентген - ассоциированной хирургией. На смену большим доступам пришли малые разрезы и пошаговый рентгеновский контроль. Хирургия малых доступов, миниинвазивный остеосинтез пластинами, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, артроскопически ассоциированная хирургия - это сегодняшний день АО. Основные принципы АО: Сохранение кровоснабжения; Функциональная репозиция; Стабильная фиксация; Ранние активные движения. Пластины с угловой стабильностью (LCP - Locking Compression Plate). Создание системы угловой стабильности винта относительно пластины (блокирование головки винта в отверстии пластины) с образованием жесткой конструкции «пластина-винт» с великолепными якорными свойствами, сравнимыми со стержневым аппаратом внешней фиксации, помещенным под ткани, открыло головокружительные перспективы и возможности остеосинтеза, особенно в случаях остеопороза, околосуставных многооскольчатых переломах большеберцовой и бедренной кости. Не смотря на достигаемую относительную стабильность при малоинвазивной технике остеосинтеза, опасность потери достигнутой репозиции и вторичных смещений в процессе реабилитации практически сведена к нулю. Неоспоримые преимущества пластин LCP: Достижение угловой и ротационной стабильности костных фрагментов за счѐт блокирования головки винта в отверстии пластины, а не за счѐт придавливания пластины к кости (DCP, LC-DCP) Сохранение периостального кровотока за счѐт дистанцирования пластины от кости Отсутствие вторичных смещений, миграции фиксаторов в процессе реабилитации и сращения 18 Широкие возможности использования при малоинвазивной (отсутствие открытой репозиции, сохранение оси, длинны и исключение ротационного смещения) технике остеосинтеза многооскольчатых переломов большеберцовой и бедренной кости, в том числе неполных суставных переломов (по классификации Мюллера); Возможность использования LCP как для малоинвазивной фиксации перелома (относительная стабильность – непрямое сращение), так и для классической техники накостного остеосинтеза (открытая репозиция, фиксация перелома системой «стягивающий винт – нейтрализующая (компремирующая пластина); Возможность ранней безболезненной нагрузки весом тела при незаконченном сращении перелома – раннее восстановление трудоспособности Ранняя безболезненная реабилитация (исключение в послеоперационном периоде постельного режима, активное восстановление движений в смежных суставах, ходьба с дозированной нагрузкой, отсутствие необходимости внешней иммобилизации) Малоинвазивная техника остеосинтеза LCP сравнима по травматичности и инвазивности с остеосинтезом интрамедуллярным штифтом без рассверливания канала (Unreamed nail), однако при распространении перелома на метафизарную зону или неполном суставном переломе система LCP вне конкуренции. Использование системы LCP существенно расширяет возможности хирурга, позволяет значительно сократить сроки нетрудоспособности и выздоровления, а зачастую сохранить больному жизнь. Остеосинтез костными штифтами и пластинками. Соединять отломки при свежих переломах можно костными штифтами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у самого пациента либо используют гомо - или гетерокость. После оперативного вправления в костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на наружной поверхности отломков на уровне перелома укладывают и фиксируют костную пластинку в виде шины. При отрывных переломах надмыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать небольшими костными штифтами. Для этого через вправленный отломок и его ложе просверливают канал и вколачивают костный штифт. Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом является то, что пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и материалом, оказывающим содействие в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат постепенно рассасывается, поэтому повторная операция, по удалению фиксатора не нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что костный трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в результате чего может произойти вторичное смещение отломков, искривление оси конечности. Поэтому после остеосинтеза костным трансплантатом 19 необходимо сразу же наложить гипсовую повязку на длительный срок. Из-за высоких стимулирующих свойств костная трансплантация в основном применяется при лечении ложных суставов и замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой производится сравнительно редко. Трансартикулярная фиксация спицами. В случае лечения околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и для избежания рецидива вывиха применяется трансартикулярная фиксация отломков. При проведении тонких спиц через хрящ на непродолжительное время (около 3-4 недель) и удалении их, хрящ регенерирует, и функция сустава не нарушается. Проведение спиц должно выполняться в строго асептических условиях. При оставлении спиц над кожей необходимо регулярно проводить туалет в области входа спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для предупреждения миграции спицу надо загнуть. Из других осложнений при этом методе наблюдаются переломы спиц, которые можно предупредить тщательной внешней иммобилизацией соответствующего сустава. Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Компрессионный остеосинтез взял свое начало еще в середине 80-х годов прошлого столетия. По началу, применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были только создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с помощью 2, а иногда и 4 гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома большеберцовой кости, в поперечном направлении к ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми металлическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повязку. В настоящее время предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для компрессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие для сопоставления отломков и реализации компрессионного остеосинтеза. Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда удается хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома между отломками и обеспечить их устойчивую неподвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создается при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при поперечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при поперечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на процесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необходимо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то, во всяком случае, не полезно. 20 Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контакта и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости перелома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются. Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше проявляются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафизов. В этих случаях отломки в губчатой кости настолько сближаются, что происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При свежих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно голени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репонируются, сближаются и обездвиживаются. В этом положительная сторона лечения таких переломов указанным способом. ФИКСАЦИЯ АППАРАТОМ |