Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
подклювовидный (Luxatio humeri subcoracoidea) и подключичный (Luxatio humeri subclavicularis) вывихи, к передне-нижним - подкрыльцовый или подмышковый (Luxatio humeri axillaris), к нижним - вывих плеча под суставную впадину (Luxatio humeri subglenoidea), к задне-верхним - подакромиальный (Luxatio humeri subacromialis) и к задне-нижним вывихам - под острый (Luxatio humeri infraspinata). 54 В большинстве случаев встречаются передне-верхние вывихи, а именно подклювовидный и подключичный, поэтому они представляют наибольший клинический интерес. Клиническая картина при передних вывихах весьма характерна. При сравнительном осмотре бросается в глаза уплощение рельефа дельтовидной мышцы, ключично-акромиальное сочленение резко контурирует под кожей. Сразу под ним имеется западание мягких тканей. Подключичная ямка сглажена. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Ось плеча перемещается кнутри. Надплечье, голова и туловище могут быть наклонены в поврежденную сторону. Этим больной старается уменьшить напряжение мышц и болевые ощущения. Головка плеча на своем обычном месте не прощупывается, а определяется под клювовидным отростком или под ключицей, или в другом месте соответственно ввиду вывиха. Активные движения невозможны, пассивные производятся в незначительном объеме. Характерной особенностью их является пружинистость, зависящая от нарушения мышечного синергизма. При пассивном изменении положения плеча больного в момент прекращения усилий хирурга, удерживающего плечо, оно возвращается в первоначальное положение. Иногда вывих плеча осложняется сдавлением плечевого сплетения; тогда появляются боли, иррадиирующие в периферические отделы верхней конечности. Нередко возникает отрыв большого бугорка плечевой кости вследствие резкого сокращения прикрепляющихся к нему мышц (надостной, подостной и малой круглой). Характерна клиническая картина при подкрыльцовом, или подмышковом, вывихе: плечо отведено от туловища почти до горизонтальной линии, а головка плечевой кости прощупывается в подмышечной впадине. При задних вывихах плеча рука несколько повернута внутрь, а ось плечевой кости при осмотре больного сбоку со стороны повреждения проходит сзади плечевого сустава. Диагноз вывиха в плечевом суставе, а также морфологические особенности его уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях. Лечение.При вывихах плеча производят местное или общее обезболивание и вправляют вывих в порядке оказания неотложной помощи пострадавшему. Местное обезболивание достигается введением в полость сустава 30-40 мл 1% раствора новокаина. Вправляют вывих плеча одним из наиболее распространенных способов: по Джанелидзе, по Кохеру, Гиппократу - Куперу или Мухину - Моту. Способ Джанелидзе применяют при вправлении свежих вывихов. Заключается он в осуществлении двух основных этапов вправления. Больного укладывают на стол, на бок, соответствующий стороне вывиха. Предварительно делают местное обезболивание. Рука больного, упираясь о край стола подмышечной областью, свисает. Наружный край лопатки фиксируют либо к плоскости стола, либо с помощью мешочка с песком. Несоблюдение этого условия часто приводит к неудачам при вправлении. Голову больного поддерживает помощник либо под нее ставят небольшой столик или тумбочку. Через 10-15 минут лежания в таком положении под действием тяжести самой 55 поврежденной конечности наступает расслабление мышц плечевого пояса. Это первый этап вправления вывиха. Второй этап заключается в следующем. Хирург становится со стороны лица больного к нему боком, одноименным вывихнутой руке пострадавшего. Сгибает предплечье под прямым углом, захватив его у самого локтевого сгиба рукой, одноименной вывихнутой, а другой рукой - за область лучезапястного сустава. Производя вытяжение по оси плеча и осуществляя с помощью предплечья наружную и внутреннюю ротацию плеча, хирург вправляет вывих. Способ Кохера применяют после неудавшейся попытки вправить свежий вывих по Джанелидзе, с помощью аппарата Трубникова или при несвежих вывихах плеча. Заключается этот способ в последовательном осуществлении четырех этапов вправления. Первые три из них производят медленно, постепенно, а четвертый - быстро. При вправлении вывиха плечо и предплечье больного используются, как рычаги Вправление производят под наркозом. Больного укладывают на спину. Первый этап - хирург рукой, разноименной с вывихнутой, захватывает руку пострадавшего за нижнюю треть плеча, а второй рукой - за лучезапястный сустав, сгибает ее в локтевом суставе до 90°, осуществляет вытяжение по оси плеча и приводит его к туловищу. Помощник фиксирует надплечья больного. Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, хирург отводит предплечье кнаружи до тех пор, пока оно не станет во фронтальную плоскость туловища. Этим достигается наружная ротация плеча. Третий этап - перемещение локтевого сустава к средней линии тела. При этом сохраняются наружная ротация плеча и вытяжение по его оси. Четвертый этап - используя предплечье как рычаг, не меняя положения локтевого сустава, хирург производит внутреннюю ротацию плеча. Для этого кисть пострадавшего хирург перемещает на противоположный плечевой сустав, а предплечье в это время ложится на грудную клетку. При этом хирург не должен ослаблять усилий, направленных по оси плеча. Иногда головка плечевой кости вправляется после второго или третьего этапа. Если этого не произошло, вправление наступает после четвертого этапа. При вправлении вывиха плеча по методу Кохера благодаря рычагообразным манипуляциям плечом и предплечьем пострадавшего развивается значительная сила, которая может вызвать перелом плечевой кости. Об этом следует помнить и при вправлении вывиха не допускать грубых, резких движений. Способ Гиппократа - Купера состоит в следующем. Больного укладывают на пол, на разостланное одеяло или простыню либо на стол. Хирург снимает обувь со своей ноги, одноименной с вывихнутой рукой пострадавшего. Садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха и обеими руками захватывает его руку за кисть и лучезапястной сустав. Пятку разутой ноги хирург помещает в подмышечную впадину пострадавшего. Осуществляя вытяжение по оси руки, хирург пяткой отодвигает сместившуюся головку плечевой кости по направлению к суставной впадине лопатки и вправляет вывих. Способ Мухина - Мота заключается в фиксации лопатки пострадавшего с помощью полотенца или простыни, перекинутой через плечо и подмышечную 56 впадину больной руки. Вправляют вывих в положении больного лежа на столе или сидя на стуле. Сложенные вместе концы полотенца или простыни скручивают со стороны спины пострадавшего. Их удерживает помощник. Хирург одной рукой, разноименной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за область лучезапястного сустава, а другой рукой захватывает плечо за область нижней трети. Согнутую под прямым углом руку больного хирург постепенно отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Осуществляя вытяжение по оси плеча, и производя с помощью предплечья ротационные движения его, хирург, слегка приводя и отводя плечо, вправляет вывих. После вправления вывиха делают рентгеновские снимки. Удостоверившись, что вывих вправлен, верхнюю конечность фиксируют в среднефизиологическом положении с помощью клиновидной подушки и мягких бинтов в течение 2 недель. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1 - 1 1 / 2 , месяца. Преждевременное прекращение фиксации, ранняя форсированная разработка движений в плечевом суставе и выписка больного на работу мешают полному анатомическому восстановлению поврежденной сумки и способствуют развитию привычного вывиха плеча (luxatio humeri habitualis). Он возникает у больного по нескольку раз в месяц или даже в неделю от незначительных насилий (отведение плеча, его ротация, запрокидывание руки за голову, на поясницу и т. д.). Обычно больные сами вправляют эти вывихи. Лечение больных с привычными вывихами плеча оперативное. Предложено более 30 видов операций. В основном их можно разделить на операции на капсуле (метод Турнера, Путти, Зейделя - Ситенко, Озерова и др.), на мышцах и сухожилиях (операция Крупко, Вайнштейна, Бойчева, Хитрова, Галези и др.) и операции на костях (Фридланд, Эден, Ондард). Существуют и комбинированные методы оперативного лечения привычного вывиха плеча. Операции на капсуле предусматривают укрепление тем или иным способом наиболее уязвимого переднее - нижнего отдела капсулы плечевого сустава. Вмешательства на мышцах и связочном аппарате преследуют цель устранить диссоциацию взаимомышечного синергизма. Наконец, операции на костях направлены на создание внутреннего костного тормоза или удлинения processos coracoidebs. Необходимо все же отметить, что надежного способа оперативного лечения привычного вывиха плеча нет. Все известные методы в определенном проценте случаев дают рецидивы. Поэтому особое внимание следует уделять профилактике привычного вывиха, заключающейся в грамотном атравматичном вправлении свежего вывиха плеча и методически правильном последующем его лечении. Если вправлению свежего вывиха мешает оторванный большой бугорок или вывиху головки сопутствует перелом хирургической шейки плечевой кости, и консервативным путем вправить их не удалось, прибегают к открытому сопоставлению фрагментов и фиксации их металлическим винтом либо крючкообразной балкой Воронцова или Климова. Застарелые вывихи плеча подлежат так же оперативному лечению - открытому вправлению. 57 ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Вывихи предплечья (luxatio antibrachii) встречаются чаще у мужчин в молодом возрасте и занимают по частоте второе место после вывихов плеча. Возникновению травматических вывихов предплечья способствует ряд анатомо-физиологических особенностей локтевого сустава - недостаточная прикрытость сустава мышцами, тонкая и малопрочная капсула, не укрепленная спереди и сзади прочными связками. В суставе отсутствуют боковые движения вследствие точной конгруэнтности суставных поверхностей и наличия боковых связок, а в то же время функциональные запросы к верхней конечности в целом и локтевому суставу в частности велики. Вывихи предплечья возникают преимущественно вследствие непрямого механизма травмы - упора при падении на кисть вытянутой и разогнутой в локтевом суставе руки. Различают вывихи обеих костей предплечья, изолированные вывихи лучевой кости и изолированные вывихи локтевой кости. Вывихи обеих костей предплечья Вывихи обеих костей предплечья могут быть кзади, кпереди, кнаружи, кнутри и расходящиеся (дивергирующие). Из всех вывихов наиболее часто встречается задний. Частота заднего вывиха по отношению ко всем вывихам предплечья достигает 90%. Вывихи кпереди, кнаружи и кнутри наблюдаются реже. Последние два вида смещения чаще сочетаются с вывихами предплечья кзади или кпереди. Расходящиеся вывихи костей предплечья, при которых рвутся кольцевидная и межкостная связки, встречаются чрезвычайно редко. Вывихи костей предплечья нередко осложняются переломами надмыщелков плеча, венечного, локтевого отростков или головки лучевой кости. Клиническая картина при заднем вывихе предплечья довольно характерна. Рука слегка согнута в локтевом суставе, пассивна, больной поддерживает ее здоровой рукой. Локтевой сустав отечен, увеличен в объеме. Характерно выстояние локтевого отростка кзади. Вывих нередко сочетается со смещением предплечья кнаружи (задне-наружный вывих), в результате чего при осмотре больного спереди определяется вальгусная деформация в области локтевого сустава cubitus valgus. При сравнительном осмотре отмечается относительное укорочение предплечья на стороне повреждения. При пальпации определяется локальная болезненность, отчетливо прощупывается смещенный кзади локтевой отросток. При обозначении путем ощупывания точек, образующих треугольник Гютера, выявляется нарушение равнобедренности, а вершина его направлена не дистально, а проксимально. Движения в локтевом суставе невозможны из-за болезненности и носят пружинящий характер. Пассивная пронация и супинация не ограничены. При вывихе костей предплечья кпереди бросается в глаза относительное укорочение плеча на больной стороне: локтевой сустав имеет необычно закругленную форму. Локтевой отросток (вершина треугольника Гютера) не прощупывается. На его месте имеется западание мягких тканей, а в области 58 локтевого сгиба при пальпации выявляется болезненный костный выступ - венечный отросток. Пассивные про- и супинационные движения возможны. При их определении можно прощупать вращающуюся головку лучевой кости. Если вывих предплечья сопровождается переломом или отрывом одного из апофизов локтевого сустава, это вызывает резкую местную локальную болезненность при пальпации. Диагноз и морфология вывиха уточняются по рентгенограммам, произведенным в двух проекциях. Лечение. При травматических вывихах обеих костей предплечья лечение заключается в проведении обезболивания, вправлении вывиха, кратковременной фиксации конечности и последующей физио-функциональной терапии. Обезболивание должно быть полным. По показаниям применяют наркоз, проводниковую или местную анестезию. Задний вывих предплечья вправляют в положении больного лежа на спине. После наступления обезболивания руку пострадавшего сгибают в плечевом суставе таким образом, чтобы плечо заняло строго вертикальное положение. Кисть передают помощнику, стоящему у противоположной вывихнутой руке стороны стола. Хирург становится возле больного на стороне повреждения лицом к вывихнутой руке и захватывает обеими руками плечо в нижней трети, устанавливая большие пальцы на смещенный кзади локтевой отросток, а остальными пальцами удерживая руку за область локтевого сгиба. Помощник медленно осуществляет сгибание предплечья и вытяжение по его оси. Хирург, надавливая большими пальцами на локтевой отросток, сдвигает предплечье кпереди и, в то же время, осуществляя противодавление остальными пальцами на область локтевого сгиба, смещает плечо кзади. Вправление вывиха происходит плавно, без труда и значительных усилий. Вывих предплечья кпереди вправляется также в положении больного лежа на спине. Плечо поврежденной руки отводят по отношению к туловищу до 90° и укладывают на подставной столик. Под нижнюю треть плеча подкладывают сложенную простыню или мешочек с песком. Плечо фиксирует помощник. Второй помощник заводит матерчатую петлю за область локтевого сгиба и верхнюю треть предплечья. Хирург медленно сгибает предплечье, а помощник оттягивает его кзади при помощи петли. Ощутив характерный щелчок, сопровождающий вправление вывиха, хирург медленно разгибает предплечье. При вправлении вывиха разгибание предплечья совершается свободно, без пружинистого сопротивления. При вывихах предплечья кпереди вытяжение по оси предплечья осуществлять не следует, так как это наносит дополнительную травму больному (разрыв капсулы сустава и др.). Если задние или передние вывихи предплечья сочетаются со смещениями предплечья кнаружи или кнутри, это учитывают при вправлении и дополнительно прилагают усилия, направленные на устранение бокового смещения. После вправления вывиха конечность фиксируют задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений в положении сгибания руки в локтевом суставе под углом 90° (при задних и боковых вывихах) или 120° (при передних вывихах). Фиксация продолжается 10-12 дней. Через 3-4 дня больному назначают сгибательные движения в локтевом 59 суставе в шине. Через неделю шину можно снимать, осторожно производить массаж мышц предплечья и плеча (минуя локтевой сустав) и разработку движений в плечевом и лучезапястном суставах. После удаления шины назначают теплые ванночки, а лечебную физкультуру несколько усложняют. Через месяц объем движений восстанавливается, и больной может приступить к работе. Следует помнить, что локтевой сустав весьма чувствителен к различным сильным механическим и тепловым раздражителям и реагирует на них тугоподвижностью и оссифицирующими процессами. Поэтому назначать и проводить упомянутое лечение необходимо внимательно и с большой осторожностью. При вправлении свежих вывихов предплечья, сопровождающихся переломами, нередко происходит ущемление фрагментов в суставной щели локтевого сустава или неправильное их сопоставление. Все это в дальнейшем может сильно нарушить функцию сустава. В таких случаях прибегают к оперативному лечению: извлечению из сустава ущемившихся костных фрагментов, их сопоставлению и фиксации с помощью швов, проведенных трансосально, костных либо металлических гвоздей или винтов. Лечение несвежих задних, передних или боковых вывихов предплечья осуществляется так же, как и свежих. Для облегчения вправления вывиха после обезболивания делают несколько регрессирующих движений предплечьем. Трудоспособность восстанавливается через 2 месяца. Застарелые вывихи предплечья подлежат оперативному лечению. Операцию производят по типу артропластики. Изолированные вывихи лучевой кости Повреждение встречается у взрослых и у детей. У взрослых эта патология наблюдается редко в виде вывиха головки луча кпереди, кнаружи или кзади. Вывихи головки лучевой кости кнаружи или кзади встречаются очень редко, поэтому большого практического значения не имеют. Чаще всего происходят вывихи головки кпереди. Возникают они вследствие разрыва кольцевидной связки лучевой кости при крайней степени насильственной пронации предплечья, находящегося в положении разгибания. Вывиху головки луча кпереди способствует и одновременное сокращение двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся в верхнем отделе лучевой кости к tuberositas radii. Клиническим симптомом этого повреждения является сглаженность локтевого сгиба. Предплечье пронировано и слегка согнуто в локтевом суставе. Переднее - задний размер этого сустава увеличен, что особенно хорошо видно при сравнительном осмотре. При пальпации передней поверхности локтевого сустава определяется изолированный костный выступ - сместившаяся головка лучевой кости. Попытка произвести пассивную супинацию предплечья встречает пружинящее сопротивление и вызывает резкую боль. Активное и пассивное сгибание предплечья невозможно из-за упора головки лучевой кости в переднюю поверхность плечевой. Рентгенограмма, произведенная в двух проекциях, облегчает и постановку диагноза. 60 Лечение.Вправление вывиха головки лучевой кости кпереди производят после тщательной проводниковой анестезии или под наркозом. Хирург захватывает кисть больного рукой, одноименной с поврежденной. Помощник фиксирует руку пострадавшего двумя руками за нижнюю треть плеча. Хирург постепенно осуществляет вытяжение по оси пронированного предплечья и разгибает его, затем производит супинацию, энергично надавливает на головку лучевой кости большим пальцем противоположной руки и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление. Фиксируют руку в течение 2 недель в положении сгибания в локтевом суставе до 85° и крайней супинации предплечья циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча. Для предотвращения рецидива смещения головки кпереди пол гипсовую повязку подкладывают ватно-марлевый пелот. После снятия гипсовой повязки на неделю накладывают заднюю гипсовую шину, назначают массаж, лечебную физкультуру теплые ванны. Через месяц трудоспособность восстанавливается. Несвежие и застарелые вывихи головки лучевой кости кпереди подлежат оперативному лечению с восстановлением кольцевидной связи этой кости. |