Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
ВЫВИХИ СТОПЫ Изолированные травматические вывихи стопы (luxatio pedis) встречаются крайне редко. Как правило, они сочетаются с переломами в области голеностопного сустава (перелом лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости). Эти переломо-вывихи рассмотрены в соответствующих разделах. Из травматических вывихов в Других суставах стопы заслуживают внимания чаще всего возникающие подтаранные вывихи стопы, вывихи плюсневых костей в суставе Лисфранка и вывихи пальцев стопы. Подтаранные вывихи стопы (luxatio pedis sub talo) Повреждения возникают редко. При вывихах таранная кость остается на своем месте. Смещаются пяточная кость и кости, расположенные впереди шопаровского сочленения. В результате действия непрямой сильной травмы (падение с высоты с опорой на подвернутую стопу) вывих может произойти кпереди, кзади, кнутри и кнаружи. Чаще всего встречаются внутренние и задне- внутренние подтаранные вывихи стопы. При внутренних вывихах стопа находится в положении варуса и подошвенного сгибания. Стопа резко сдвинута внутрь и напоминает деформацию при косолапости. Наружная лодыжка контурирует под кожей очень резко. Ткани над ней напряжены. Внутренняя лодыжка, наоборот, определяется с трудом. Ее нелегко выявить даже при пальпации. Хорошо прощупывается головка таранной кости. Активные и пассивные движения стопой резко ограничены, болезненны. Опорная функция нижней конечности отсутствует. Если внутренний подтаранный вывих стопы сочетается со смещением стопы кзади, к описанным изменениям 101 присоединяется резко увеличенная пятка. Лечение. Вправление подтаранного вывиха стопы производят под наркозом. Хирург осуществляет вытяжение за стопу и надавливание в направлении, противоположном смещению стопы. После вправления на 3-4 недели накладывают циркулярную гипсовую повязку с хорошо отмоделированным продольным сводом стопы. Затем назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру, ходьбу с помощью костылей и дозированную нагрузку. Обязательно пользование вкладкой-супинатором в течение полугода. Трудоспособность восстанавливается через 1 ½ - 2 месяца. Вывихи плюсневых костей в суставе Лисфранка Эти вывихи встречаются сравнительно редко. Различают вывих всей плюсны и отдельных плюсневых костей, преимущественно первой. Смещения могут быть кнаружи, кнутри, к тылу и в подошвенную сторону. В клинической практике в основном встречаются вывихи кнаружи и к тылу. Нередко вывихи сочетаются с переломами основания одной из плюсневых костей, чаще II или V, или костей предплюсны – I или II клиновидной кости. Основным клиническим признаком вывиха плюсневых костей является деформация: передний отдел стопы расширен, поперечный размер ее увеличен. В свежих случаях, когда отек еще не успел развиться, а также в несвежих случаях, когда он уже исчез, можно увидеть ступенькообразную возвышенность на тыле стопы. Продольный и поперечный своды уплощены. Движения в голеностопном суставе сохранены, но болезненны, в суставах пальцев ограничены. Рентгенограмма в двух проекциях облегчает диагностику. Лечение. Вправление не всегда удается. Производят его под наркозом. Один помощник фиксирует задний отдел стопы с голеностопным суставом, второй - осуществляет вытяжение за передний отдел стопы, придавая ей положение подошвенного сгибания. Хирург нажимает на плюсну в направлении, противоположном ее смещению, а второй помощник при этом старается придать переднему отделу стопы положение тыльного отклонения. После вправления накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава в положении стопы по отношению к голени под прямым углом. Тщательно моделируют продольный свод стопы. В дальнейшем ведение больного такое же, как и при подтаранном вывихе стопы. При неудавшемся вправлении, а также при несвежих и застарелых вывихах назначают вкладки- супинаторы или специальную ортопедическую обувь. Вывихи пальцев стопы Вывихи пальцев стопы встречаются наиболее часто среди вывихов в других суставах стопы. Чаще всего возникают вывихи в метатарзофалангеальном сочленении пальца стопы. Значительно реже наблюдаются вывихи в межфаланговых суставах остальных пальцев. Наиболее частый механизм травмы - прямой удар пальцем о твердый неподвижный 102 предмет. Диагноз нетруден, особенно при наличии рентгеновских снимков в двух проекциях. Лечение.Вправление лучше осуществлять под наркозом. Вытяжение по оси пальца не производят. Вначале увеличивают деформацию, а затем медленно сдвигают основание вывихнутой фаланги, а вместе с ней и весь палец в дистальном направлении. Последним этапом вправления является сгибание пальца. Стопу фиксируют в течение 2 недель циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава. Затем назначают физио- функциональное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели. Ношение вкладки-супинатора облегчает нагрузку стопы при ходьбе. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Из всех закрытых переломов костей переломы бедренной кости составляют 2,7%. По локализации переломы подразделяют на переломы верхнего конца бедренной кости, диафиза бедренной кости, мыщелков бедра. Переломы бедренной кости относят к тяжелым. Наблюдается значительное кровоизлияние в месте перелома (до 2 л) и часто развивается шок. Переломы верхнего конца бедренной кости Классификация. Различают переломы: I. Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедренной кости. 1. Субкапитальный перелом - плоскость излома проходит под самой головкой бедренной кости. У детей наблюдаются субкапитальные эпифизеолизы - смещение головки бедра по линии ростковой зоны. 2. Трансцервикальный - линия излома проходит через шейку. 3. Базисцервикальный - плоскость излома у основания шейки бедренной кости. II. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы. 1. Межвертельный. 2. Чрезвертельный перелом. 3. Перелом большого и малого вертелов. Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у людей пожилого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый перелом). Переломы вертельной области сопровождаются значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их более тяжело, чем медиальные переломы. Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление такого перелома происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения) 103 соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте, как правило, облитерируются. Поэтому сращение медиальных переломов замедлено и требует длительного обездвиживания. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями. Длительное неподвижное положение таких больных приводит к развитию гипостатических пневмоний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболических осложнений, часто являющихся причиной летальных исходов. Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У больных, имеющих вертельные переломы, обычно обнаруживаются обширные кровоподтеки, а вот при медиальных переломах их не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Отмечаются относительное укорочение конечности, и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирголава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях. Смещение отломков. При медиальных переломах шейки бедренной кости различают два основных вида смещения отломков, сопровождающихся увеличением шеечно-диафизарного угла (вальгусные или абдукционные) либо его уменьшением (варусные или аддукционные). При вальгусных смешениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смещениях, как правило, переломы невколоченные. При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно не обнаружить смещения отломков. Линия излома видна плохо, на ее месте, вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков, иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию. Лечение медиальных переломов шейки бедра При лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости перед хирургом стоят задачи спасения жизни больных, ранней их активизации и достижения сращения переломов. Эти задачи наиболее эффективно решаются оперативной фиксацией отломков трехлопастным гвоздем, Г-образной 104 пластиной, канюлированными винтами. Выполняют также, по показаниям, однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных, реже - вертельных переломах. При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со щитом. Конечность помещают на шину Брауна (Белера). Через 3 нед проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку разрешают не ранее 4-5 мес. после перелома и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес. Преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков. Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6-8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остеосинтеза. Больного тщательно обследуют, проводят необходимые мероприятия (интенсивную терапию) по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2-3-й день выполняют контрольную рентгенографию. При удовлетворительном положении отломков груз уменьшают до 3-5 кг. Операцию выполняют в первые 2-5 дней под эпидуральной анестезией по жизненным показаниям. Основные задачи операции: точное сопоставление отломков, прочная их фиксация, перевод перелома во вколоченный, возможность ранней активизации больного, предупреждение осложнений. Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит от состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани. В зависимости от характера перелома выделяют нестабильные переломы. К ним относят: оскольчатые переломы задней кортикальной пластины, кортикальной пластины в области дуги Адамса, косые переломы с костным выступом по нижнему краю проксимального отломка, истинные субкапитальные переломы. При нестабильных переломах выполняют остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с костной ауто-аллопластикой либо первичное эндопротезирование. Остеосинтез медиальных переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем. Операция остеосинтеза шейки бедра металлическим гвоздем может быть выполнена закрытым и открытым способом. При закрытом способе проводят репозицию на ортопедическом столе и серию рентгенограмм с использованием специальных направляющих приспособлений. Такой остеосинтез не сопровождается дополнительной травмой тканей и вскрытием сустава. Специальные направители дают возможность удерживать и вводить гвоздь с точностью до одного градуса. Использование в качестве навигационного обеспечения двух электронно-оптических преобразователей (ЭОП) в 105 значительной степени уменьшает время операции при более точной репозиции отломков. При наличии противопоказаний к выполнению остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем, динамическими конструкциями в настоящее время используют малоинвазивные методики с применением канюлированных винтов (диаметр резьбовой части винта 7,0 мм; сквозное отверстие диаметром 2,1 мм; длина от 60 до 120 мм). При медиальных переломах шейки бедренной кости могут быть следующие осложнения: неправильно сросшиеся переломы (чаще с варусной деформацией), ложные суставы и асептический некроз головки бедренной кости. Асептический некроз развивается у 10-15% больных вследствие нарушения внутри костного кровообращения. Дополнительное повреждение сосудов происходит в результате травмы, наносимой во время операции, особенно при повторных введениях гвоздя. При открытом способе обнажают место перелома и вводят гвоздь под контролем глаза. Способ применяют редко, так как выделение отломков и остеосинтез сопровождаются значительной кровопотерей. Вместе с тем в ходе операции можно оценить жизнеспособность головки бедра до репозиции, проделав в ней отверстие 2 мм сверлом. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводят при нестабильных медиальных переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста (старше 70-75 лет), а также при развитии ложного сустава или асептического некроза головки бедренной кости. У пожилых людей, отягощенных сопутствующими заболеваниями, предпочтение отдается однополюсному протезированию, а у больных с высокими функциональными запросами - тотальному. Преимущество эндопротезирования заключается в сокращении периода реабилитации, профилактике общих осложнений. Однополюсные (замещается шейка и головка бедренной кости) протезы применяют у больных старше 70 лет с низкими функциональными запросами (передвижение в пределах квартиры). Операция отличается малой травматичностью, ликвидирует болевой синдром и позволяет рано активизировать больного. Среди недостатков операции следует отметить, что пара трения «кость - металл» при длительном использовании протеза может привести к протрузии вертлужной впадины и возобновлению болевого синдрома. Конструкции для остеосинтеза переломов шейки бедра 106 Компрессирующий винт Трехлопастной гвоздь Конструкции с диафизарными накладками Лечение латеральных (вертельных) переломов бедренной кости Классификация. Среди вертельных переломов различают два основных их вида: черезвертельные, когда линия перелома проходит через вертелы, и межвертельные - между ними. Лечение вертельных переломов бедренной кости может быть осуществлено консервативным или оперативным путем. Консервативное лечение с успехом применяют у лиц молодого возраста, у пожилых больных лучше применить оперативное лечение, не требующее длительного постельного режима и позволяющее рано активизировать пострадавших. Консервативное лечение. Осуществляют скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости, что уменьшает негативное воздействие тяги на коленный сустав. Конечность помещают на шину, придают положение отведения (15-30°) и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Степень отведения конечности определяется положением отломков. Груз должен быть не менее 7-8 кг. Основными задачами лечения являются: устранение смещения по длине, восстановление шеечно-диафизарного угла, обездвиживание отломков. На скелетном вытяжении больной находится в течение 2-2,5 мес.; в это время он получает общеукрепляющее лечение, занимается лечебной физкультурой. После снятия скелетного вытяжения больному разрешают ходить с помощью костылей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Полную нагрузку на конечность разрешают не ранее 3-4 мес. после перелома. 107 Оперативное лечение. Остеосинтез межвертельных переломов может быть выполнен трехлопастным гвоздем с боковой пластиной, Г-образными пластинами (95°, 130°), пластиной с компрессирующим винтом (ОН5), спонгиозными канюлированными винтами. Летальность больных с переломами шейки бедра при консервативном методе составляла около 14%, а при использовании оперативного лечения она снизилась до 7%, при вертельных переломах бедра она составляла 22-30%, при применении остеосинтеза уменьшилась до 14-15%. В последние годы для остеосинтеза латеральных переломов бедренной кости применяют пластины с динамическими компрессирующими (ОН8) винтами. В отличие от других жестких имплантов, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии перелома предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом. В послеоперационном периоде с первых дней начинают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с костылями и частичную нагрузку конечности разрешают с 5-7-го дня, полную нагрузку - через 6 нед. Изолированный перелом большого или малого вертела Механизм. Перелом большого вертела возникает при падении на наружную поверхность верхней трети бедра. Симптомы. Боль в области большого вертела, припухлость, кровоподтек или гематома. Отмечается усиление боли при попытке движений в тазобедренном суставе, особенно при отведении. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования. Обычно значительного смещения большого вертела не бывает. Лечение. В область перелома 2-3 раза вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной соблюдает постельный режим. Ногу укладывают на шину. Выполняют массаж, тепловые процедуры, лечебную физкультуру. Ходить с помощью костылей разрешают после уменьшения болевого синдрома. Трудоспособность восстанавливается через 30 дней. При значительном смещении фрагмента большого вертела выполняют остеосинтез винтами. Переломы малого вертела часто сочетаются с чрезвертельными переломами, а также наблюдаются у спортсменов при резком сокращении подвздошно-поясничной мышцы («холостой» удар по мячу, столкновение с препятствием при беге и др.). Симптомы. Боль и припухлость в верхней трети внутренней поверхности бедра. Усиление боли при попытке поднять выпрямленную ногу в положении лежа. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии. Лечение. Назначают постельный режим, конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 2-3 нед. Затем разрешают ходить с помощью костылей, постепенно расширяя режим в течение 12-14 дней. |