Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Диафизарные переломы бедренной кости Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание). Диафизарные переломы бедренной кости чаше наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5-2 л и шоком. Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными. Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифе-образная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади вследствие тяги икроножной мышцы. Своевременно не устраненное смешение периферического отломка кзади может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что нередко сопровождается некрозом дистального отдела конечности. Симптомы. Наблюдаются характерные для перелома симптомы. При наличии смещения отломков конечность деформируется и укорачивается на 5-6 см. Важно установить сопутствующие повреждения (сосудов, нервов), а также ранние общие осложнения (кровопотеря, шок). Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы. На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков. Помощь на этапах эвакуации. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дитерихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми кольцами), в область перелома вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную терапию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в больницу (госпиталь). Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти задачи обычно решаются с помощью скелетного 109 вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами. Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа временного обездвиживания отломков, так и в качестве самостоятельного метода лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжелого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации. После обезболивания места перелома (20-25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5-10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз. При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий щит, кронштейн, тумбочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смешения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе. На период сопоставления отломков (в первые 5-7 дней) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5-2,5 мес., т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед.), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5-4 мес.). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию. Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения. Исходя из этих данных, каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации. Остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и 110 др.). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока. Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2-5 дней. Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра Смещение эпифиза происходит кпереди и кзади. При смещении эпифиза кзади возможно сдавление подколенной артерии и нервов. Поэтому репозиция должна быть выполнена как можно раньше. Методика. Наркоз. Больного укладывают на спину на ортопедический стол с упором в промежность. Здоровую конечность закрепляют на столе. Больную ногу сгибают под углом 140-135°, ассистент проводит постепенное вытяжение по длине. Хирург стремится давлением руками устранить смещение эпифиза бедра. После сопоставления сгибают коленный сустав до угла 120-135°, конечность фиксируют гипсовой повязкой, разрезанной по длине, на срок от 4 до 5 нед. Переломы мыщелков бедра Переломы мыщелков бедренной кости являются внутрисуставными, т. к. линия излома проходит в полость сустава. Классификация. Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т-образные переломы обоих мыщелков. Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома. Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего - кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования. Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов. При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 10-15 мл 1-2% раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175° на 3-4 нед. При наличии смещения отломков проводят репозицию. Репозиция отломков мыщелков бедра. Проводниковая анестезия. Больного 111 укладывают на спину. Ассистент создает противовытяжение, охватив обеими руками нижнюю треть бедра. Другой ассистент осуществляет вытяжение за область голеностопного сустава в положении разгибания в коленном суставе при переломе обоих мыщелков бедра, при переломе наружного мыщелка наряду с вытяжением голень отклоняет кнутри, внутреннего - кнаружи. Хирург оказывает воздействие на мыщелки руками. После репозиции конечность обездвиживают в течение месяца гипсовой повязкой. При неуспехе закрытой репозиции прибегают к операции. Остеосинтез изолированных переломов мыщелков. Наркоз или проводниковая анестезия. При переломе наружного мыщелка применяют переднее - наружный разрез, внутреннего переднее - внутренний со вскрытием коленного сустава. Удаляют сгустки крови и под контролем глаза сопоставляют отломки. Фрагмент мыщелка фиксируют одним или двумя винтами. Винты вводят в противоположный кортикальный слой на расстоянии не менее 2-2,5 см друг от друга. При достижении прочной фиксации отломков коленный сустав обездвиживают двумя гипсовыми лонгетами в течение 2-3 нед. Нагрузку на конечность разрешают через 2,5-3 мес. При использовании рентгено- телевизионных устройств фиксацию мыщелков бедренной кости осуществляют закрытым способом путем введения канюлированных винтов. При лечении больных с переломами мыщелков бедренной кости применяют также скелетное вытяжение или аппараты для чрескостной фиксации. Применение шарнирных устройств позволяет начать движения в коленном суставе в первые дни после оперативного вмешательства. Переломы надколенника Надколенник представляет собой сесамовидную кость. Его переломы могут сопровождаться частичной или полной несостоятельностью разгибательного аппарата коленного сустава. Механизм. Чаще встречается прямой механизм травмы - падение на согнутый коленный сустав и значительно реже - непрямой: в результате сильного сокращения четырехглавой мышцы бедра происходит отрывной перелом надколенника. Классификация. Переломы бывают поперечные, продольные, краевые и оскольчатые; без- и со смещением отломков. При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра. Симптомы. Кроме общих признаков перелома обычно наблюдается гемартроз, а при переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного аппарата больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. В этих случаях при пальпации области перелома отчетливо определяется диастаз между отломками. При переломах без смещения отломков, т. е. не сопровождающихся разрывом сухожильного аппарата, сохраняется активное разгибание в коленном суставе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой (patella bipartita). 112 Лечение. При переломах без смещения отломков при наличии гемартроза выполняют пункцию коленного сустава, удаляют излившуюся кровь и накладывают на 3-4 нед гипсовую повязку от верхней трети бедра до лодыжек (тутор). При переломах со смещением отломков и при наличии диастаза между ними более 2-3 мм показано оперативное лечение. Основной задачей является репозиция и фиксация костных отломков с восстановлением целости разгибательного аппарата. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-разгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным положением отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза с ретропателлярной болью и слабостью четырехглавой мышцы. Переломы надколенника со смещением отломков, не превышающим 2 мм, свидетельствуют о целости разгибательного аппарата голени. Основным диагностическим тестом при этом является определение возможности удержания на весу, разогнутой голени. Лечение состоит в иммобилизации сустава на протяжении месяца гипсовым тутором. Переломы со смещением более 2 мм сопровождаются разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата. Лечение больных заключается в открытой репозиции отломков и прочной их фиксации, дополненной швом сухожильного растяжения. Обычно это бывает возможным лишь у больных с неоскольчатым характером перелома, когда прочная фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. При оскольчатых переломах остеосинтез следует выполнять с помощью комбинации спиц и проволоки по методу Вебера- Мюллера или «стягивающей петли». При многооскольчатых и особенно раздробленных переломах осуществляют «обвивной шов» надколенника лавсановым шнуром. В случае возникновения технических трудностей целесообразно удалять избыточно подвижные костные осколки по типу первичной резекции (обычно нижнего полюса) или пателлэктомии, выполняя при этом восстановление разгибательного аппарата. В зависимости от надежности фиксации отломков надколенника и разгибательного аппарата внешнюю иммобилизацию сустава осуществляют гипсовыми лонгетами, гипсовой повязкой-тутором либо функциональным ортезом на срок от нескольких дней до 5 недель. В ходе артротомии необходим тщательный осмотр суставной площадки на передней поверхности бедра, где могут быть обнаружены повреждения суставного хряща, возникшие от удара надколенником. Такие повреждения иногда становятся причиной пателло-феморального остеоартроза, сопровождающегося ретропателлярным болевым синдромом, несмотря на тщательную репозицию и стабильный остеосинтез отломков надколенника. Переломы костей голени Закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3% среди всех 113 закрытых переломов. При повреждении костей голени различают переломы мыщелков большеберцовой кости, диафиза и костей голени, образующих голеностопный сустав Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация.Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, а также обоих мыщелков. В зависимости от характера линии излома переломы обеих мыщелков подразделяют на Т- и У-образные. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани, и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости (так называемые компрессионные переломы). Изолированные переломы мыщелков возникают при падении на выпрямленные ноги с отклонением голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков - при падении на коленный сустав. При переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении отклонения кнутри, при переломах наружного – в положении отклонения кнаружи. Активные и пассивные движения в коленном суставе ограничены. При изучении рентгенограмм устанавливается вид перелома, характер смещения отломков и степень нарушения конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости. Лечение. Пункция коленного сустава с удалением крови и введением в полость сустава 0,5-1% раствора новокаина выполняется при значительном гемартрозе через 8-10 часов после травмы Принципы лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости те же самые, что и при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедра. При переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения отломков гипсовая повязка накладывается от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175 градусов на 3-4 недели. Со второго дня больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу. После снятия повязки назначается лечебная гимнастика, тепловые процедуры и массаж. Осевая нагрузка разрешается только после консолидации перелома (2-2,5 мес. после травмы). При смещении отломков проводится репозиция. При смещении отломка при изолированном переломе мыщелка показана закрытая ручная репозиция. После репозиции накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175 градусов на 6-7 недель. После снятия повязки назначается лечебная гимнастика, тепловые процедуры и массаж. Осевая нагрузка разрешается через 3-3,5 мес. после травмы. Скелетное вытяжение применяется при лечении Т- и У- образных переломов со смещением отломков. Необходимо сопоставить отломки в первые сутки для чего применяется груз от 6 до 12 кг. После сопоставления отломков груз постепенно уменьшается. Продолжительность скелетного вытяжения лечат 1,5 – 2 месяца. Внеочаговый остеосинтез позволяет сопоставить и фиксировать отломки 114 закрытым способом. Больные рано начинают ходить и сами себя обслуживать. Применение внеочагового остеосинтеза показано при оскольчатом характере Т- и У-образных переломов. Хорошая фиксация отломков и полное восстановление конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости при использовании аппаратов с шарнирным устройством позволяют больному после операции выполнять движения в коленном суставе. Аппарат снимается через 2,5-3,5 мес. Погружной остеосинтез применяется при изолированных переломах мыщелков, а также при Т- и У-образных переломах неоскольчатого характера, когда консервативными методами не удается сопоставить отломки. Остеосинтез выполняется винтами, шурупами, пластинкой. При стабильной фиксации отломков снимается гипсовая повязка через 2-3 недели, и назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры и массаж. Переломы диафиза костей голени. Классификация. Различают переломы большеберцовой или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях. По характеру линии излома они могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми. Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины – многооскольчатые и, нередко, двойные переломы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к винтообразным переломам костей голени; (большеберцовой на границе средней и нижней третей, а малоберцовой – в верхней трети и реже – на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его). При переломах большеберцовой кости от сгибания обычно на вогнутой стороне образуется треугольной формы осколок. У взрослых больных перелом большеберцовой кости, как правило, сопровождается переломом малоберцовой. Изолированные переломы большеберцовой кости чаще бывают у детей. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно возникают в результате прямого удара по наружной поверхности голени. Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и осевое. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением отломков, – т.к. вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра центральный отломок находится в положении максимального разгибания и образуется угол, открытый кзади. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома - боль, деформация в области перелома в зависимости от характера смещения отломков, патологическая подвижность, выраженной отек мягких тканей. При значительном подфасциальном кровоизлиянии, сдавливаются мышцы, сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения в стопе. Для определения характера перелома и смещения отломков проводится рентгенологическое исследование. 115 Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков накладывается циркулярная гипсовая повязка до средней трети бедра на 3 месяца. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным разрешают ходить с полной нагрузкой на конечность через 7-10 дней после травмы. При изолированных переломах малоберцовой кости после спирт- новокаиновой блокады области перелома осуществляется иммобилизация наружной гипсовой лангетой от 2 до 3 недель. Закрытая репозиция выполняется при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков. Продолжительность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой увеличивается до 3,5-4 месяцев. Скелетное вытяжение. Временное скелетное вытяжение используется для фиксации отломков на период обследования, выведения больного из шока или тяжелого состояния, а затем фиксация отломков выполняется другим методом. Метод постоянного скелетного вытяжения применяется при лечении, так называемых, «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообразные), а также в случаях, когда другие методы не могут быть использованы (нагноение, размозжение кожных покровов, гнойничковые заболевания и др.) Остеосинтез. Применяется после 1-2-х неудачных попыток закрытой ручной репозиции отломков («невправимые»), а также у больных с «неудержимыми» переломами. Внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости проводится на протяжении диафизарной ее части. При переломах в верхней трети длина короткого отломка должна быть не менее 8 см, а при переломах в нижней трети – не менее 10 см. Остеосинтез выполняется металлическими штифтами при поперечных или близких к ним переломах, когда консервативным путем не удается сопоставить отломки или удержать их в правильном положении. Ввиду того, что погружной остеосинтез на голени нередко осложняется некрозом кожи и вторичным нагноением, показания к применению этого метода должны быть убедительными. После операции конечность фиксируется двумя боковыми гипсовыми лонгетами на 10-12 дней (до снятия швов), а затем циркулярной гипсовой циркулярной повязкой до верхней трети бедра до 3,5- 4 мес. При стабильной фиксации отломков и хорошего торцевого упора разрешается дозированная нагрузка на конечность через 3-4 недели после операции. Остеосинтез пластинками показан для фиксации отломков в верхней и нижней третях большеберцовой кости, а при отсутствии повреждения кожных покровов - и в средней трети. Остеосинтез винтами выполняется при косых и винтообразных переломах большеберцовой кости. Иногда во время операции выясняется, что фиксировать отломки двумя винтами невозможно из-за небольшой линии излома или наличия дополнительных трещин и осколков. В этих случаях используется пластинка с дополнительным отверстием в центре. После сопоставления отломков, пластинка укладывается на большеберцовую кость. Первый винт проводится через центральное отверстие, чем достигается 116 фиксация отломков в месте перелома, а затем, шестью винтами, конструкция закрепляется на центральном и периферическом отломках. Аппараты внеочагового чрескостного остеосинтез используются при лечении оскольчатых метафизарных, двойных и открытых переломах. Обычно фиксация отломков достигается применением аппарата, состоящего из четырех колец. При поступлении больному накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость. Перед наложением аппарата конечность помещается на одноблочную шину, и груз увеличивается до 12-15 кг. Это облегчает репозицию отломков и наложение аппарата. Через каждый отломок проводится две пары перекрещивающихся спиц – в области метафизов (крайние) и ближе к месту перелома (средние). При лечении двойных переломов большеберцовой кости используется аппарат, состоящий из пяти колец (по паре на дистальном и проксимальном отломках и одно – на промежуточном). Переломы голени в области голеностопного сустава. Классифицируются по механизму травмы и по анатомической локализации. По механизму травмы различаются переломы пронационно- абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные), сгибательные и разгибательные переломы переднего или заднего края большеберцовой кости. Переломы лодыжек могут происходить в результате подвертывания стопы кнаружи (пронационные), внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы переднего или заднего края большеберцовой кости. Часто встречается комбинированный механизм перелома. Тяжесть повреждения зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной степени тяжести. Современная классификация основывается на механизме травмы, локализации повреждений костей и связок. Механизм пронационного перелома. При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка и происходит отрыв внутренней лодыжки (реже – разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и поперечному перелому малоберцовой кости от ее перегиба на 4-6 см выше уровня голеностопного сустава. Дальнейшее смещение таранной кости кнаружи разрывает переднюю и заднюю межберцовые связки и при этом возникает наружный подвывих или вывих стопы. Механизм ротационных переломов лодыжек. При ротации голени кнаружи происходит винтообразный перелом наружной лодыжки с линией излома снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие приводит к частичному повреждению межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки – отрывному перелому внутренней лодыжки (реже - разрыву дельтовидной связки без перелома внутренней лодыжки). 117 Если пронационный, супинационный или ротационный механизм травмы сопровождается форсированным подошвенным сгибанием стопы, то возникает перелом заднего края большеберцовой кости. Механизм супинационно - аддукционного перелома лодыжек Подвертывание стопы кнутри при достаточной прочности пяточно- малоберцовой связки, приводит к отрыву наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость смещается кнутри и вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывиха или вывиха (кнаружи, кзади) отчетливо можно определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава пальпируется большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовую кость можно обнаружить под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. При пальпации выявляется боль в области переломов и разрыва связок. При вывихе стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность и пульс на тыльной артерии стопы. Интегральным показателем адекватного кровообращения и иннервации является сохранение активных движений пальцев стопы. При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек. Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при переломе на уровне суставной щели. Для подтверждения разрыва межберцовых связок с диастазом в межберцовом сочленении выполняется рентгенография обоих голеностопных суставов при внутренней ротации стоп на 20 градусов. При переломе заднего края большеберцовой кости, определяются размеры фрагмента и какую часть 1/2, 1/3, 1/4 и др. суставной поверхности большеберцовой кости он составляет. Лечение переломов лодыжек. При изолированных переломах наружной лодыжки в область перелома (гематому) вводят 10 мл 1% раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени («гипсовый сапожок»). Гипсовая повязка снимается через 3 нед., и назначается парафиновые аппликации, теплые ванночки и массаж. При переломах обеих лодыжек, а также заднего края большеберцовой кости без смещения отломков и повреждения связок межберцового синдесмоза иммобилизация проводится циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра до 6 недель. Через 4 недели гипсовая повязка укорачивается до верхней трети голени, назначается ЛФК и массаж мышц бедра. 118 При смещении отломков, повреждения связок межберцового синдесмоза подвывихе и вывихе стопы проводится закрытая ручная репозиция. После репозиции пронационного и ротационного переломов лодыжек конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра в супинационном положении стопы на 6 недель. При супинационном переломе лодыжек накладывается такая же повязка, но в среднем положении стопы. При переломе лодыжек и заднего края большеберцовой кости, гипсовая повязка накладывается с приданием стопе положения максимального тыльного сгибания. Оперативное лечение показано в случаях, когда после закрытой ручной репозиции сохраняются смещения отломков лодыжек, заднего или переднего края большеберцовой кости, а также при разрыве связок межберцового синдесмоза. При разрыве межберцовых связок выполняется остеосинтез шурупом или стягивающим болтом (винтом). Расширение «вилки» голеностопного сустава при ротационных переломах нередко бывает обусловлено смещением фрагмента наружной лодыжки. Межберцовые связки при этом виде перелома повреждаются частично, и целью оперативного лечения является открытая репозиция и фиксация наружной лодыжки шурупом или штифтом. При пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом внутренней лодыжки и разрывом межберцовых связок, остеосинтез межберцового сочленения выполняется «болтом-стяжкой», а остеосинтез внутренней лодыжки – шурупом или двухлопастным гвоздем. При ротационных и ротационно-пронационных переломах, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва межберцовых связок, внутренняя лодыжка фиксируется двухлопастным гвоздем или шурупом, а наружная - штифтом. При разрыве межберцовых связок выполняется остеосинтез межберцового синдесмоза винтом-стяжкой или шурупом. При супинационных переломах остеосинтез внутренней лодыжки производится одним - двумя шурупами, а наружной лодыжки – шурупом или штифтом. Остеосинтез наружной лодыжки показан при смещении отломка с расширением «вилки» голеностопного сустава. После операции накладывается гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети голени на 5-6 нед., но при стабильной фиксации срок иммобилизации может быть сокращен до 3-4 недель. После остеосинтеза межберцового синдесмоза иммобилизация проводится до 10-12 недель. Эпифезиолиз дистального эпифиза большеберцовой кости Эпифизеолиз наблюдается у детей и нередко сочетается с переломом метафиза. При эпифизеолизах без смещения проводится иммобилизация гипсовой повязкой в течение 3-4 недель. Смещения отломков является показанием к закрытой ручной репозиции, в случае неудачи - репозиция выполняется методом постоянного скелетного вытяжения. 119 Переломы костей стопы Из переломов костей стопы наиболее часто встречаются переломы пальцев – 74%, реже – костей плюсны – 22 % и предплюсны – 4 % . Переломы таранной кости. Механизм. При падении с высоты на выпрямленные ноги таранная кость раздавливается между суставными поверхностями большеберцовой и пяточной костей, и возникают компрессионные раздробленные переломы. Форсированное подошвенное сгибание приводит к перелому заднего отростка, а чрезмерное тыльное сгибание – к перелому шейки таранной кости. Различают переломы тела, шейки и заднего отростка таранной кости. Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков, с подвывихом или вывихом тела таранной кости. Симптомы. Наблюдаются признаки, характерные для перелома. При переломе заднего отростка появляется боль в области ахиллова сухожилия при пальпации и движениях в голеностопном суставе. Переломы в области шейки таранной кости нередко сопровождаются значительным смещением фрагментов. При этом стопа находится в положении подошвенного сгибания. Очертания голеностопного сустава изменены. Под кожей пальпируются отломки таранной кости. Характер плоскости излома и смещение отломков определяется после рентгенологического исследования. Лечение. При переломах без смещения отломков накладывается гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети голени в положении стопы под углом 95 градусов на 6-8 недель. При раздробленных переломах тела таранной кости срок иммобилизации увеличивается до 3-4 месяцев. Смещение отломков при переломах шейки таранной кости является показанием к закрытой ручной репозиции, применения с целью репозиции скелетного вытяжения. Открытая репозиция и остеосинтез таранной кости выполняется крайне редко. Переломы пяточной кости Механизм. Переломы пяточной кости возникают при падении с высоты на пятки. Таранная кость при этом вклинивается в пяточную, раздавливает ее и раскалывает на отдельные части. При таком механизме часто бывают переломы обеих пяточных костей. Переломы верхней части бугра пяточной кости возникают при прямом действии травмы, а смещение отломков обусловлено сокращением икроножной мышцы. Классификация. Различают краевые переломы (по типу «утиного клюва», перелом внутреннего края пяточного бугра), продольные и поперечные, компрессионные переломы тела пяточной кости без повреждения суставных поверхностей, компрессионные переломы пяточной кости с повреждением суставных поверхностей. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. Смещение отломков. При краевом переломе пяточного бугра отломок под действием сокращенных икроножных мышц смещается кверху. Компрессионные переломы тела пяточной кости (сминание губчатого вещества 120 и смещение периферического отломка кверху) часто приводят к развитию травматического продольного плоскостопия. Симптомы. Переломы пяточной кости без смещения отломков сопровождаются умеренным отеком мягких тканей по боковым поверхностям пяточной кости. Продольный свод стопы не изменен. Перкуссия, пальпация и осевая нагрузка на пяточную кость умеренно болезненна. При переломах тела пяточной кости со смещением отломков наблюдается выраженный отек мягких тканей пяточной кости с распространением проксимально до лодыжек. Отчетливо определяется подкожная гематома по боковым поверхностям пяточной кости. Осевая нагрузка, пальпация и перкуссия, особенно по подошвенной поверхности, вызывает резкую боль. Продольный свод стопы уплощен. Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы пяточной кости в боковой и тыльно-подошвенной проекциях. Степень смещения отломков и величина уплощения поперечного свода стопы характеризуются изменениями пяточно-таранного угла (140-160 градусов) и угла суставной части пяточного бугра (20-40 градусов), которые образуются линиями, проведенными через внешние точки передней, а также задней частей подтаранного сустава и по верхней поверхности пяточной кости. Уменьшение угла суставной части пяточного бугра свидетельствует о смещении отломков и уплощении продольного свода стопы. Лечение. При краевых переломах пяточной кости без смещения отломков накладывается гипсовая повязка до верхней трети голени на 4-5 нед. При компрессионных переломах пяточной кости без смещения отломков циркулярная гипсовая повязка накладывается до средней трети бедра в положении подошвенного сгибания стопы и сгибания в коленном суставе (угол 150 градусов). Срок иммобилизации до 3 месяцев. Смещение отломков при компрессионных переломах пяточной кости является показанием к репозиции (закрытой одномоментной, методом скелетного вытяжения или открытой с остеосинтезом шурупами). Переломы плюсневых костей. Механизм. Переломы плюсневых костей чаще возникают под действием прямой травмы (падение тяжести, наезд колеса автомобиля) и реже – в результате форсированного подошвенного переразгибания стопы. Изолированные переломы наружного бугорка основания V плюсневой кости носят характер отрывного перелома, т.к. к этой области прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Классификация. Переломы могут быть одной или нескольких плюсневых костей, локализоваться в области головки, диафиза или основания. Они бывают без смещения и со смещением отломков. Симптомы. При изолированных переломах плюсневых костей определяется ограниченная гематома (обычно на тыле стопы) и локальная боль при пальпации и осевой нагрузке. При множественных переломах отек мягких тканей распространяется на весь передний отдел стопы. Рентгенография стопы 121 в двух проекциях подтверждает диагноз. Лечение. При переломах плюсневых костей без смещения отломков накладывается гипсовая повязка («сапожок») на 5-6 недель. При смещении отломков проводится репозиция. С последующей иммобилизацией гипсовой повязкой («сапожок») на 6-7 недель. Операция показана в случаях, когда невозможно сопоставить или удержать отломки в правильном положении. Отломки плюсневых костей чаще всего фиксируются интрамедуллярно введенными тонкими штифтами. Срок иммобилизации 6-7 недель. После снятия гипсовой повязки для профилактики травматического плоскостопия рекомендуется пользоваться ортопедическими стельками – супинаторами в течение 1 года. Переломы фаланг пальцев. Механизм повреждения прямой – сдавление пальцев или удар твердым предметом. Симптомы: боль, усиливающаяся при пальпации области перелома фаланги пальца и осевой нагрузке; отек мягких тканей и подкожная гематома, патологическая подвижность в месте перелома фаланги. На рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, уточняется характер перелома и смещение отломков. Лечение переломов фаланг пальцев без смещения отломков проводится с помощью гипсовой лонгеты в течение трех недель. При смещении отломков выполняется закрытая ручная репозиция с гипсовой иммобилизацией со сроком лечения 3-4 недели. При неудовлетворительных результатах закрытой ручной репозиции отломков применяется метод скелетного вытяжения за ногтевую фалангу, либо чрескостный остеосинтез спицами. ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ Выберите один или несколько правильных ответов 1 .МЕДИАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА 1) подголовчатые 2) чрезшеечные 3) переломы основания шейки 4) базальные 5) внесуставные 2. ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА 1) перелом большого вертела 2) базальный перелом шейки 3) перелом малого вертела 4) чрезвертельный 5) межвертельный 122 3. ШЕЕЧНО-ДИАФИЗАРНЫЙ УГОЛ РАВЕН (У ВЗРОСЛЫХ) 1) 95-97 градусов 2) 105-107 градусов 3) 125-127 градусов 4) 145 – 147 градусов 4. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА 1) субкапитальные переломы 2) чрезшеечные переломы 3) базальные переломы 4) вколоченные вальгусные переломы 5) вколоченные варусные переломы 5. НАГРУЗКА НА КОНЕЧНОСТЬ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА РАЗРЕШАЕТСЯ ЧЕРЕЗ 1) 2 месяца 2) 4 месяца 3) 6 месяцев 4) 8 месяцев 6. НАГРУЗКА НА КОНЕЧНОСТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА РАЗРЕШАЕТСЯ ЧЕРЕЗ 1) 2 месяца 2) 4 месяца 3) 6 месяцев 4) 9 месяцев 7. ТАЗОБЕДРЕННАЯ ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА НАКЛАДЫВАЕТСЯ С УЧЕТОМ ПРАВИЛА «ЧЕМ ВЫШЕ ПЕРЕЛОМ, ТЕМ» 1) больше приведение бедра 2) меньше сгибание бедра 3) больше отведение бедра 4) меньше разгибание бедра 8. ТАЗОБЕДРЕННАЯ ПОВЯЗКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА НАКЛАДЫВАЕТСЯ С ОТВЕДЕНИЕМ БЕДРА НА 1) 10-15 градусов 2) 15-20 градусов 3) 25-30 градусов 4) 35-40 градусов 5) 45-50 градусов 9. ТАЗОБЕДРЕННАЯ ПОВЯЗКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ НАКЛАДЫВАЕТСЯ С ОТВЕДЕНИЕМ 123 1) 10-15 градусов 2) 15-20 градусов 3) 25-30 градусов 4) 35-40 градусов 10. ТАЗОБЕДРЕННАЯ ПОВЯЗКА НАКЛАДЫВАЕТСЯ С УГЛОМ СГИБАНИЯ В ТАЗОБЕДРЕННОМ И КОЛЕННОМ СУСТАВАХ 1) 120 градусов 2) 130 градусов 3) 140 градусов 4) 150 градусов 11. ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ 1) штифтов 2) шурупов 3) винтов 4) пластин 5) компрессионно-дистракционных аппаратов 12. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА 1) остеосинтез 2) скелетное вытяжение 3) тазобедренная гипсовая повязка 4) голеностопная гипсовая повязка (деротационная) 13 .КОСТИ ТАЗА 1) безымянная 2) тазовая 3) крестец 4) копчик 5) лонная 6) седалищная 14. ПОВРЕЖДЕНИЯ С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА 1) перелом обеих ветвей лонной или лонной и седалищной костей с одной стороны таза 2) разрыв лонного симфиза 3) вертикальный перелом подвздошной кости 4) разрыв крестцово-подвздошного сочленения 5) перелом Мальгеня 6) перелом Вуалленье 124 15. КОСТИ ПЕРЕДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА 1) лонные 2) седалищные 3) подвздошные 4) крестец 16. КОСТИ ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА 1) лонные 2) седалищные 3) подвздошные 4) крестец 17. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ, ВХОДЯЩИХ В СОСТАВ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА 1) симптом Лозинского 2) симптом Табая 3) симптом «прилипшей пятки» 4) симптом Вернеиля 5) симптом Ларрея 18. КРОВОПОТЕРЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА 1) 500 мл 2) 1 литр 3) 2 литра 4) 3 литра 19. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА 1) 1 час 2) 6 часов 3) 12 часов 4) 1 - 2 суток 5) 3 и более суток 20. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА 1) наружное 2) внутреннее 3) внутритрюшинное 4) забрюшинное 5) внутритканевое 21. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБРЮШИННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1) устойчивое АД 2) лабильное АД 3) наличие свободной жидкости в брюшной полости 125 4) положительный симптом Джойса 5) отрицательный симптом Джойса 6) симптом перитонизма 22. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ В РАСПОЗНАВАНИИ ПРОНИКАЮЩИХ РАЗРЫВОВ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1) обзорная рентгенография костей таза 2) внутривенная урография 3) ретроградная цистография 4) цистоскопия 5) сонография 23. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ 1) непроизвольное мочеиспускание 2) острая задержка мочи 3) уретроррагия 4) пиурия 5) промежностная гематома 24. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ В РАСПОЗНОВАНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ УРЕТРЫ 1) обзорная рентгенография таза 2) нисходящая уретрография 3) восходящая уретрография 4) катетеризация мочевого пузыря 5) сонография 25. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА 1) блокада по Школьникову-Селиванову 2) катетеризация мочевого пузыря 3) капиллярная пункция мочевого пузыря 4) микроэпицистостомия 5) эпицистостомия 26.ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА 1) консервативный 2) оперативный 3) скелетное вытяжение 4) гипсовая повязка 5) иммобилизация по Волковичу 27. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ОКОЛОПУЗЫРНОЙ КЛЕТЧАТКИ ПРИ МОЧЕВЫХ ЗАТЕКАХ 126 1) по Буяльскому 2) по Куприянову 3) по Старкову 4) по Шапиропо Мак-Уортеру 28. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ 1) открытая репозиция и металлоостеосинтез 2) скелетное вытяжение 3) чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез 4) иммобилизация гипсовой повязкой 5) закрытая ручная репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой 29. ЛЕЧЕНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО ПЕРЕЛОМА МЕТАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ 1) открытая репозиция и металлоостеосинтез 2) скелетное вытяжение 3) чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез 4) иммобилизация гипсовой повязкой 5) закрытая ручная репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой 30. ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ С КОСОЙ И ВИНТООБРАЗНОЙ ЛИНИЕЙ ИЗЛОМА 1) открытая репозиция и металлоостеосинтез 2) скелетное вытяжение 3) чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез 4) иммобилизация гипсовой повязкой 5) закрытая ручная репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой 31. ЛЕЧЕНИЕ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 1) открытая репозиция и металлоостеосинтез 2) скелетное вытяжение 3) чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез 4) иммобилизация гипсовой повязкой 5) закрытая ручная репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой 32. ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 1) открытая репозиция и металлоостеосинтез 2) скелетное вытяжение 127 3) чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез 4) иммобилизация гипсовой повязкой 5) закрытая ручная репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой 33. ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРОИЗВОДИТСЯ ПОСЛЕ 1) открытой репозиции и металлоостеосинтеза 2) скелетного вытяжения 3) чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза 4) закрытой ручной репозиции 34. ДВИЖЕНИЯ В ГОЛЕНОСТОПЕНОМ СУСТАВЕ 1) сгибание 2) разгибание 3) качательные боковые 4) ротационные 35. СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА 1) дельтовидная 2) большеберцово-ладьевидная 3) большеберцово-пяточная 4) таранно-малоберцовая 5) пяточно-малоберцовая 6) передняя и задняя большеберцово-таранная 36. ДЕЛЬТОВИДНАЯ СВЯЗКА СОСТОИТ ИЗ 1) таранно-малоберцовой 2) передней большеберцово-таранной 3) задней большеберцово-таранной 4) большеберцово-пяточной 5) пяточно-малоберцовой 6) большеберцово-ладьевидной 37. ГИПСОВЫЙ «САПОЖОК» НАКЛАДЫВАЕТСЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ 1) одной лодыжки 2) двух лодыжек 3) трех лодыжек 4) четырех лодыжек 5) разрыве межберцового синдесмоза 38. ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА ОТ УРОВНЯ С/З БЕДРА НАКЛАДЫВАЕТСЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ 1) одной лодыжки 2) двух лодыжек 128 3) трех лодыжек 4) четырех лодыжек 5) разрыве межберцового синдесмоза 39. ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ И МЕТАЛЛОСТЕОСИНТЕЗА ЛОДЫЖЕК 1) сроки сокращаются в два раза по сравнению с консервативным лечением 2) сроки те же, что и при консервативном лечении 3) сроки сокращаются в три раза по сравнению с консервативным лечением 4) сроки удлиняются в 1,5 раза по сравнению с консервативным лечением 40. СМЕЩЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ОТЛОМКА ТЕЛА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ ПРОИСХОДИТ ЗА СЧЕТ СОКРАЩЕНИЯ МЫШЦЫ 1) передней б/берцовой 2) задней б/берцовой 3) трехглавой 4) малоберцовой 41. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ТЕЛА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ 1) 3-4 недели 2) 4-6 недель 3) 6-8 недель 4) 8-12 недель 42. ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА ТЕЛА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ 1) синовит в таранно-пяточном суставе 2) деформирующий артроз голеностопного сустава 3) плоскостопие 4) полая стопа 43 НОШЕНИЕ СТЕЛЬКИ-СУПИНАТОРА В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА ПОКАЗАНО ПРИ ПЕРЕЛОМАХ 1) лодыжек 2) костей предплечья 3) пяточной кости 4) плюсневых костей 5) фаланг пальцев стопы ОТВЕТЫ 129 1. – 2, 3 23 – 2, 3, 5 2. – 1, 2. 4 24 – 3 3. – 1, 2, 3 25 – 1, 2, 3 4. – 1,2 26 – 1, 3, 5 5. – 1, 2, 4, 6 27 – 1, 2, 3, 4, 5 6. – 4 28 – 4 7. – 3, 4, 5 29 – 5 8. – 3 30 – 1, 2, 3 9. – 3 31. – 1, 2, 3 10. – 2, 3 32. – 3 11. – 1, 4, 5 33. – 1, 2, 4 12. – 4 34. – 1, 2, 3, 4 13. – 1, 2, 3, 4, 5 35. – 1, 2, 3, 4, 5, 6 14. – 1, 2, 3, 4, 5, 6 36. – 2, 3, 4, 6 15. – 1, 2 37. – 1, 2, 4 16. – 3, 4 38. – 3 17. – 4, 5 39. – 2 18. – 1, 2, 3, 4 40. – 3 19. – а, б, в, г, д, е 41. – 4 20 – 2, 4, 5 42. – 3 21 – 1, 4, 6 43. – 1, 2, 3, 4 22 – 3 |