Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Пронационный вывих головки лучевой кости Пронационный вывих головки лучевой кости чаще встречается у детей и в отличие от изолированных вывихов головки этой кости у взрослых, встречается довольно часто. Возникает он преимущественно у девочек в возрасте от 1 года до 5-6 лет. Механизм травмы, как правило, непрямой - подтягивание (поднятие) ребенка за одну руку или падение на пронированное предплечье. Клиническая картина характерна: ребенок жалуется на боль в локте, плачет. Рука слегка согнута в локтевом суставе, пассивно свисает, предплечье пронировано. Движения затруднены, особенно супинация. Для исключения перелома рекомендуется сделать рентгеновский снимок в двух проекциях. Лечение. Вправление вывиха осуществляет хирург без помощника так, как это описано при вправлении изолированного вывиха головки лучевой кости у взрослых. Благодаря легкости и быстроте вправления обезболивание не производят. Достаточно в момент вправления показать ребенку какой-нибудь предмет или игрушку и отвлечь его внимание. Признаком вправления является разительная перемена в поведении больного ребенка: он перестает плакать, проявляет интерес к окружающему, забывает о том, что у него болела рука. Если попытка вправления не удалась, ребенку дают наркоз и осуществляют повторное вправление. После вправления вывиха руку фиксируют мягкой повязкой Жюде в положении супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под углом 65-70°. Через 3 дня повязку снимают. Других видов лечения это повреждение не требует. Изолированный вывих локтевой кости Изолированные вывихи локтевой кости кзади практически невозможно из- за сочленения головки лучевой кости с плечевой костью. Чаще всего возникает изолированный вывих дистального отдела локтевой кости, ее головки. Это повреждение, как и предыдущее, свойственно детям. Головка локтевой кости 61 при резком потягивании ребенка за кисть и пронировании предплечья теряет связь с сочленяющимися с ней костями - боковой поверхностью лучевой и трехгранной и смещается к тылу и в лучевую сторону. Клиническая картина довольно характерна. Постановка диагноза трудностей не вызывает. Вправление вывиха осуществляют под общим обезболиванием. Производят отклонение кисти в лучевую сторону и нажатие на головку локтевой кости. После вправления вывиха конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 2-3 недель. Затем назначают на неделю заднюю гипсовую шину, теплые ванночки, массаж, лечебную физкультуру. Через месяц наступает полное выздоровление. ВЫВИХИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ Травматические вывихи костей запястья происходят редко. Практическое значение имеют два наиболее часто встречающихся вывиха: вывих полулунной кости и вывих ладьевидной кости. Что же касается вывиха кисти в лучезапястном суставе (между первым рядом костей запястья и лучевой костью), то благодаря анатомо-физиологическим особенностям этого сустава (наличие плотной и прочной капсулы, мощных связок и др.) такой вывих в чистом виде не встречается. Вывих кисти может произойти только в сочетании с переломом дистального конца лучевой кости или костей первого ряда запястья. Вывих полулунной кости Вывих полулунной кости возникает при падении с опорой на ладонную поверхность кисти, находящейся в положении крайней тыльной флексии. Головчатая кость при этом, упираясь в полулунную, смещает ее в ладонном направлении. При продолжении действия травмирующей силы рвутся связки на тыльной и ладонной поверхностях полулунной кости, и она вывихивается в ладонном направлении, поворачиваясь при этом на 90° и более. Головчатая кость становится против лучевой. Клиническая картина заключается в отеке лучезапястного сустава. При пальпации со стороны ладонной поверхности кисти определяется костный выступ - вывихнутая полулунная кость. Движения в лучезапястном суставе ограничены, резко болезненны, сжать пальцы в кулак больной не может. Рентгенограмма в двух проекциях помогает поставить правильный диагноз. Лечение. Вправление вывиха полулунной кости - дело нелегкое, поэтому его осуществляют под наркозом или проводниковым обезболиванием. Руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Один помощник удерживает ее за локтевой сгиб, второй - одной рукой за большой палец, а другой - за остальные четыре пальца. Осуществляют продолжительное (до 15 минут) вытяжение по оси предплечья, благодаря чему между лучевой и головчатой костями образуется диастаз. Натянувшиеся сухожилия сгибателей кисти давят на вывихнутую полулунную кость и способствуют ее вправлению. Если этого не происходит, хирург путем нажатия на вывихнутую кость вправляет ее. 62 Вправление облегчается, если кисти придать положение небольшой тыльной флексии. После вправления руку фиксируют в течение 3 недель циркулярной гипсовой повязкой от локтевого сгиба до пястно-фаланговых суставов в положении легкого ладонного сгибания кисти. После снятия гипса назначают массаж, тепло, разработку движений. Трудоспособность восстанавливается через 1 1 / 2 , месяца. Застарелые вывихи полулунной кости подлежат оперативному лечению - открытому вправлению, что весьма травматично. Поэтому перед операцией хирург должен решить, осуществлять ли вправление вывихнутой кости или ее экстирпацию. Вывих ладьевидной кости Вывих ладьевидной кости возникает при чрезмерном и быстром отклонении пронированной кисти в лучевую сторону. Ладьевидная кость, смещаясь, разрывает наименее защищенную связками капсулу сустава по тыльной поверхности и выпихивается к тылу. При осмотре больного обращает на себя внимание, ограниченное выпячивание на тыле кисти. Кисть отклонена в лучевую сторону, I палец слегка отведен, а остальные находятся в несколько согнутом положении. Пальпация тыльной поверхности кисти болезненна; здесь же удается прощупать вывихнутую ладьевидную кость. Рентгенограммы в двух проекциях облегчают диагностику. Лечение. Вправление вывиха производят под наркозом или проводниковым обезболиванием. Два помощника осуществляют вытяжение по оси предплечья. Помощник, удерживающий кисть, отводит ее в локтевую сторону, а хирург производит давление на вывихнутую ладьевидную кость в ладонно-лучевом направлении и вправляет ее. После вправления кисть фиксируют в течение 3 недель в положении легкой тыльной флексии и локтевого отклонения такой же циркулярной гипсовой повязкой, как и после вправления вывиха полулунной кости. Затем назначают массаж, разработку движений и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1 1 / 2 месяца. Застарелые вывихи подлежат оперативному лечению. Производят открытое вправление или удаление ладьевидной кости. ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Травматические вывихи пальцев кисти встречаются редко. Чаще всего вывихивается I палеи в пястно-фаланговом сочленении. Вывих I пальца кисти чаще всего происходит у мужчин среднего возраста при падении с упором на ладонную поверхность переразогнутого I пальца. Различают полный вывих и подвывих I пальца. При полном вывихе основная фаланга смещается на тыльную поверхность I пястной кости, а головка ее, разрывая связки и капсулу пястно-фалангового сочленения, смещается в ладонную сторону. Между основной фалангой и пястной костью образуется угол, открытый в тыльно-лучевую сторону. При подвывихе I пальца суставная поверхность основной фаланги сохраняет соприкосновение с частью суставной поверхности I пястной кости. 63 Клиническая картина характерна. При сравнительном осмотре бросается в глаза необычность внешнего вида пальца: он переразогнут в пястно-фаланговом сочленении, ногтевая фаланга его согнута. Со стороны ладонной поверхности прощупывается головка I пястной кости. Активные движения отсутствуют. При подвывихе I пальца возможно пассивное разгибание ногтевой фаланги. При полном вывихе в результате резкого напряжения сухожилия длинного сгибателя пальца это не удается. Диагноз уточняется рентгенологически. Лечение.Вправление вывиха I пальца кисти производят под наркозом пли после проводникового обезболивания. Хирург увеличивает переразгибание пальца и одновременно при помощи матерчатой петли смещает основание первой фаланги в дистальном направлении. Когда она, скользя по пястной кости, подходит к суставной поверхности головки, следует быстро произвести ладонное сгибание пальца. В этот момент обычно происходит вправление. Иногда вправление не удается из-за ущемления сухожилия длинного сгибателя пальца, обрывков связок и капсул или сесамовидных косточек. В таких случаях показана операция. После вправления вывиха I палец фиксируют прополочной пинтой Белера или ладонной гипсовой тиной и в слегка согнутом положении в течение недели. Затем назначают массаж, тепло, лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 4 недели. Лечение вывихов в пястно-фаланговых и межфаланговых сочленениях остальных пальцев кисти принципиально ничем не отличается от описанного. Переломы лопатки. Переломы лопатки встречаются редко и составляют от 0,3% до 1,5% всех переломов костей. Механизм перелома – прямое насилие (удар, падение на спину, толчок) и реже - непрямое (падение на отведенную руку, локоть). Различают переломы тела (продольные, поперечные),углов лопатки (нижнего, верхнего), отростков (акромиального, клювовидного), ости, суставной впадины и шейки лопатки. Наиболее сложными для лечения являются переломы шейки лопатки. При этих переломах периферический отломок под влиянием тяжести конечности смещается книзу. Нередко травмируется подкрыльцовый нерв, что приводит к парезу дельтовидной мышцы. 64 Перелом тела лопатки. Для переломов тела, углов и ости лопатки характерна припухлость, обусловленная подкожным кровоизлиянием. Припухлость нередко повторяет очертания лопатки - симптом "треугольной подушки". Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования. При переломе шейки лопатки наблюдаются изменение контуров плечевого сустава и смещение головки плеча кпереди и вниз. В этих случаях выполняется аксиальная рентгенограмма. Переломы шейки лопатки могут осложниться приводящей контрактурой в плечевом суставе вследствие облитерации «кармана Риделя». Первая помощь заключается в наложении повязки Дезо или фиксации руки на косынке. При выраженном болевом синдроме вводятся анальгетики. Лечение. Наиболее эффективным методом обезболивания является введение в область перелома 30-40 мл 1% раствора новокаина. При переломах тела, углов лопатки и клювовидного отростка конечность фиксируется на 1,5 - 2 недели на косынке. При переломах шейки лопатки и акромиального отростка без смещения отломков накладывают отводящую шину с углом отведения в 60-70 градусов на 2-3 недели. Отведение необходимо для профилактики облитерации и развития стойкой приводящей контрактуры в плечевом суставе. При переломах акромиального отростка, шейки и суставной впадины со смещением отломков, накладывают на шину с углом бокового отведения до 80 градусов и задней девиации 10 градусов сроком на 1 месяц. При переломах лопатки без смещения отломков трудоспособность восстанавливается через 3-6 недель, а при переломах шейки и суставной впадины лопатки со смещением отломков через 2-3 месяца. 65 Переломы ключицы Переломы ключицы составляют 10 – 11% переломов костей. Механизм перелома может быть прямым (непосредственный удар, толчок, при отдаче ружейным прикладом в момент выстрела) и непрямым (при падении на плечо, локоть, вытянутую руку). Чаще всего переломы наблюдаются в средней и реже - в наружной трети ключицы. При переломе ключицы наблюдается типичное смещение отломков. Центральный отломок под влиянием сокращения грудино-ключично- сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. Периферический отломок под влиянием тяжести конечности смещается книзу. Симптомы. Надплечье на стороне повреждения укорочено, что можно определить при внешнем осмотре и точно установить измерением расстояния от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. При пальпации ключицы и давлении снаружи на плечевой сустав появляется боль в области перелома. Смещение отломков определяется не только при пальпации, но и при осмотре. При рентгенографии выясняют характер и локализацию перелома. Отломками ключицы могут повреждаться плечевое сплетение, подключичная артерия и вена. Первая помощь заключается в наложении повязки Дезо или фиксации руки на косынке. При выраженном болевом синдроме вводятся . Лечение. Место перелома обезболивается введением 20 мл 1% раствора новокаина. При смещениях отломков проводится репозиция. Сопоставить отломки удается сравнительно легко, однако удержать их в правильном положении трудно. Наиболее распространены методы фиксации с помощью специальных шин (С.И. Кузьминского и др.), повязок (М.И. Ситенко, А.В. Титовой, А.В. Каплана и др.), кольцами Дельбе или восьмиобразной повязкой (тканевой или гипсовой). Фиксация отломков ключицы наиболее часто достигается с помощью восьмиобразной повязки. При переломах без смещения отломков повязку накладывают на 3 недели марлевыми бинтами, а при наличии смещения выполняют репозицию и на 3-4 недели, иммобилизацию проводят восьмиобразной повязкой гипсовыми бинтами. Перед наложением повязки подмышечную область и переднюю, поверхность плечевых суставов покрывают ватно-марлевыми прокладками. Туры бинтов наматывают так, чтобы не вызывать излишнего сдавления мягких тканей. 66 Перелом ключицы Интрамедуллярный остеосинтез штифтом Оперативное лечение показано при значительном смещении отломков и при осложненных переломах ключицы или угрозах перфорации (сдавление сосудисто-нервного пучка, перфорации кожи одним из осколков, особенно когда они расположены перпендикулярно к кости. Для остеосинтеза применяется металлический штифт или длинный винт. 67 Накостный остеосинтез пластиной Переломы плечевой кости. Переломы плечевой кости составляют от 2,2% до 7% всех переломов. Различают переломы верхней трети (65,0%), диафизарные (20%) и нижней трети плеча (15%). Переломы в верхней трети плеча могут быть внутрисуставными (надбугорковыми) и внесуставными (подбугорковыми). К первым относятся переломы головки и анатомической шейки плечевой кости, ко вторым – чрезбугорковые переломы хирургической шейки, а также изолированные переломы большого и малого бугорков. К внутрисуставным переломам верхнего конца плечевой кости (надбугорковым) относятся оскольчатые переломы головки и ее переломо- вывихи. Эти переломы встречается редко и обычно у пожилых людей. Механизм травмы - падение на локтевой или плечевой сустав При осмотре плечевой сустав увеличен в объеме вследствие гемартроза. Движения в суставе резко ограничены из-за боли. Пальпация сустава и нагрузка по оси (поколачивание по локтевому суставу) вызывают боль в области перелома. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования плечевого сустава в двух проекциях (прямая и аксиальная). Лечение. При переломах головки и анатомической шейки плечевой кости без смещения или с небольшим смещением отломков область перелома обезболивается введением 20 мл 1% раствора новокаина. В подмышечную область помещают клиновидную подушку, на которую укладывают руку, согнутую под углом 70-80 градусов и фиксированную с помощью косынки. С 68 первых дней больным рекомендуют делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, а с 10-12-го дня - в плечевом и локтевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель. При раздробленных переломах головки плеча со значительным смещением отломков и при вывихе головки показано оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез, резекция головки плеча или эндопротезирование). Внесуставные переломы верхнего конца плечевой кости (подбугорковые) Переломы хирургической шейки плеча, как правило, бывают у пожилых людей и чаще у женщин. Они возникают при падении на вытянутую или приведенную к туловищу руку. Различают вколоченные и не вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости. При вколоченных переломах происходит внедрение одного отломка в другой без значительного смещения. При не вколоченных переломах в зависимости от механизма травмы могут наблюдаться отводящий и приводящий переломы. Первый возникает при падении на отведенную руку, второй - на приведенную руку. При осмотре определяется деформация области плечевого сустава. Активные движения в плечевом суставе при вколоченном переломе сохраняются, при не вколоченном – отсутствуют, но при этом появляется патологическая подвижность в области перелома. Диагноз подтверждается рентгенографией плечевого сустава в двух проекциях (передне-задняя и аксильная). Первая помощь заключается в транспортной иммобилизации с помощью лестничной шины или прибинтовывания конечности к туловищу, введении аналгетиков. Лечение. При вколоченных переломах в область гематомы вводят 20 мл 1% раствора новокаина. От здоровой лопатки до головок пястных костей на 3 недели накладывают заднюю гипсовую лонгету. С помощью клиновидной подушки, помещенной в подмышечную область, конечности придают положение бокового отведения до угла 45-90 градусов и передней девиации 30 градусов. Трудоспособность восстанавливается в срок от 5 до 8 нед. При не вколоченных приводящих переломах со смещением отломков после предварительного местного обезболивания выполняется закрытая ручная или аппаратная репозиция. Конечность фиксируется в положении бокового отведения до угла от 40 до 80 градусов и передней девиации 30-40 градусов. При отводящих переломах отломки сопоставляются вытяжением по длине и приведением периферического отдела конечности после предварительного помещения в подмышечную впадину валика. Конечность фиксируется шиной Виноградова, ЦИТО в положении отведения не более 45 градусов. Через 3-4 недели, не снимая отводящей шины, но, разрезав гипсовый бинт, фиксирующий к ней плечо, приступают к лечебной гимнастике. Иммобилизация продолжается 8-10 недель. Если 69 сопоставить отломки консервативным путем не удается, применяют оперативную репозицию и остеосинтез (винтом, балкой). Переломы большого или малого бугорков происходят в результате форсированного сокращения мышц, прикрепляющихся к ним. Переломы большого бугорка нередко возникают при вывихе плеча или переломе хирургической шейки. При переломе большого бугорка наблюдается боль и ограничение движений в плечевом суставе, особенно ротации. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Лечение. После предварительного обезболивания места перелома 20 мл 1% раствора новокаина, конечность фиксируется в положении бокового отведения на 70-80 градусов с помощью отводящей шины или клиновидной подушки. Иммобилизация проводится в течение 4 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 недель. Оперативное лечение показано при значительном смещении отломков, когда большой бугорок смещается в полость плечевого сустава. Выполняется открытая репозиция и фиксация отломка большого бугорка шурупом или внутрикостным лавсановым швом. |