Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Переломы диафиза плечевой кости. Переломы диафиза могут быть косыми, поперечными, винтообразными, оскольчатыми. Механизм переломов диафиза плеча может быть прямым (удар по плечу) и непрямым (падение на локоть, кисть, при броске предмета) В зависимости от уровня перелома смещение отломков различное. При переломе под хирургической шейкой плеча и над местом прикрепления большой грудной мышцы центральный отломок находится в положении отведения, наружной ротации и передней девиации. Периферический отломок смещен кверху, кнутри и кпереди. При переломе выше места прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок занимает положение бокового приведения под действием большой грудной и широкой мышц спины. При переломах ниже прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок вследствие тяги мышцы устанавливается в положении бокового отведения. Надмыщелковый перелом в нижней трети плечевой кости сопровождается смещением периферического отломка кпереди под действием сократившихся мышц предплечья, прикрепляющихся к метафизу плеча. Симптомы. При полных переломах деформируется плечо, появляется припухлость и патологическая подвижность. Иногда удается пальпировать через мягкие ткани плеча, сместившиеся отломки. Характер линии излома и смещения отломков устанавливают на рентгенограммах, сделанных в двух проекциях. При переломах диафиза плеча могут повреждаться сосуды и нервы. Переломы плеча в средней и нижней трети нередко осложняются повреждениями лучевого нерва, что приводит к параличу разгибателей кисти и пальцев, расстройству кожной чувствительности в зоне иннервации его. При сдавлении плечевой артерии может развиться ишемическая контрактура с нарушениями функции предплечья и кисти. 70 Первая помощь. Транспортная иммобилизация выполняется с помощью лестничной шины. Обезболивание – ненаркотические аналгетики. При оказании первой врачебной помощи производится местная анестезия области перелома 1% раствором новокаина в объеме 15-20 мл. Лечение диафизарных переломов плеча начинают с местной анестезии места перелома 40 мл 1% раствора новокаина. При переломе без смещения отломков гипсовая торако-брахиальная повязка на 2,5-3 месяца. Конечность фиксируется в положении бокового отведения - на 60-80 градусов и передней девиации 30-40 градусов. При смещении отломков показана закрытая ручная репозиция, которая выполняется под местной анестезией области перелома. Величину угла бокового отведения в плечевом суставе определяют по положению центрального отломка. При продолжающемся ручном вытяжении накладывается гипсовая торакобрахиальная повязка сроком на 2-2,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 месяца. Если с помощью закрытой ручной репозиции не удается сопоставить отломки плечевой кости, то используется метод постоянного скелетного вытяжения за локтевой отросток. Через 4-5 недель скелетного вытяжения лечение продолжается в торакобрахиальной гипсовой повязке до 2,5-3 месяцев. Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратом спицевого типа Если не удается консервативным путем сопоставить отломки или имеется повреждение сосудисто-нервного пучка, проводится оперативное лечение. При поперечных переломах остеосинтез выполняется компрессирующими пластинками, при косых - винтами. Внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов применяется при диафизарных оскольчатых переломах, а также при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах плечевой кости, когда, оперативное лечение применяется в тех случаях, когда иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой противопоказана из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, множественных переломов ребер. Переломы нижнего отдела плечевой кости. Переломы нижнего отдела плечевой кости бывают, надмыщелковые (внесуставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные). Среди надмыщелковых переломов различают разгибательные и сгибательные. К чрезмыщелковым переломам относятся переломы мыщелка (Т и У-образные), надмыщелков (наружного и внутреннего), а также головчатого возвышения. Надмыщелковые переломы. В результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую и отведенную руку наступает разгибательный перелом. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу и спереди, кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы, сокращения трехглавой мышцы и пронаторов смещается кзади, а центральный - кпереди. Сместившиеся отломки нередко сдавливают плечевую артерию, что способствует развитию ишемической контрактуры. При 71 падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу и сзади, кпереди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, а центральный кзади, образуется угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей. Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча при осмотре сбоку смещена кзади, а при сгибательном – кпереди, при пальпации часто удается определить сместившиеся отломки. Сместившийся кпереди центральный отломок плеча может повредить срединный нерв и плечевую артерию. При повреждении срединного нерва определяется расстройство кожной чувствительности в зоне иннервации этого нерва. При сдавлении артерии пульс на лучевой артерии не определяется или бывает ослаблен. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. Лечение. При переломах без смещения отломков выполняется местная анестезия 20-30 мл 1% раствора новокаина и иммобилизация двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру (у взрослых - 20-25 дней). При переломах со смещением отломков после местного обезболивания путем введения 20-30 мл 1% раствора новокаина в гематому производится ручная репозиция. При разгибательном переломе отломки сопоставляются постепенным вытяжением по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременной фиксации центрального отломка спереди. При сгибательном переломе вытяжение проводится за согнутое в локтевом суставе предплечье, а затем постепенно достигается полное разгибание в локтевом суставе при супинированном положении предплечья. Иммобилизация выполняется облегченной гипсовой торакобрахиальной повязкой в течение 4-5 нед. Если закрытая ручная репозиция оказывается неэффективной, то лечение продолжается методом постоянного скелетного вытяжения в течение 4-5 недель. Открытая репозиция и погружной остеосинтез пластинами, винтами показан в случаях, когда консервативными методами сопоставить и фиксировать отломки не удается. При оскольчатых переломах целесообразно применять метод внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Внесуставные переломы плеча (Т и У-образные) могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки смещаются кверху и по ширине. Переломы надмыщелков плеча происходят в результате падения на вытянутую руку. Чрезмерное насильственное отклонение предплечья кнаружи или кнутри приводит к перенапряжению боковых связок и отрыву надмыщелков. Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, описанному В.О. Марксом. При осмотре нормального локтя сзади, обозначив оба надмыщелка и проведя ось плеча, 72 можно убедиться, что она пересекает надмыщелковую линию под прямым углом. За счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка исчезают прямые угла между осью плеча и линией надмыщелков. Ось плеча при этом пересекает линию надмыщелков в стороне. Надмыщелковый перелом дистального конца плечевой кости со смещением отломков. Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при проведении рентгенографии в двух проекциях. Лечение. Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью лестничной шины. При внутрисуставных переломах без смещения отломков накладывается на 2-3 недели гипсовая повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Локтевой сустав фиксируется под углом 90-100 градусов, а предплечье - в среднем положении. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель. При внутрисуставных переломах это имеет большое значение, т.к. незначительная деформация приводит к ограничению функции в локтевом суставе. Другой особенностью лечения внутрисуставных переломов является раннее применение лечебной гимнастики. Во всех случаях, когда не удалось сопоставить отломки консервативным путем, показано оперативное лечение. Во время операции достигается точное сопоставление отломков и их фиксация с помощью винтов и болтов. При переломах надмыщелков без смещения отломков накладывается гипсовая повязка под углом 90 градусов в локтевом суставе и в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией на 3 недели. При значительном смещении надмыщелка, и особенно если он ущемлен в суставе, 73 показано оперативное лечение – остеосинтез шурупами или винтами. Локтевой сустав фиксируется наружной гипсовой лангетой в течение 2 недель. Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травмирует головчатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изолированным или сопровождаться переломом головки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху. Симптомы. Боль в локтевом суставе, гемартроз. Крупный сместившийся фрагмент иногда удается пропальпировать. Движения в локтевом суставе ограничены. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии. Лечение. Большие фрагменты чаще всего удается сопоставить закрытой ручной репозицией. Гипсовая повязка накладывается на 4 недели. Небольшие фрагменты головчатого возвышения удаляются оперативным путем. Повреждение предплечья и кисти. Переломы костей предплечья составляют 12% по отношению к общему числу закрытых переломов. По локализации переломы костей предплечья распределяются следующим образом: переломы обеих костей – 11%; переломы лучевой кости – 4%; переломы локтевой кости – 16%; переломы луча в типичном месте – 69%. Переломы локтевого отростка. Происходя чаще в результате прямого насилия (падение на локоть, удар) реже – вследствие резкого сокращения трехглавой мышцы плеча. Линия перелома, обычно косая, расположена чаще в средней части отростка, реже у его основания. Практически перелом всегда бывает внутрисуставным. Отломанный фрагмент локтевого отростка находится под влиянием действия прикрепляющейся к нему трехглавой мышцы плеча. Степень его смещения зависит от того, разорван или остается неповрежденным боковой разгибательный аппарат локтевого сустава (внутренняя боковая связка локтевого сустава и фасция с сухожильными растяжениями трехглавой мышцы). При целости этого аппарата диастаз между отломками незначителен, если аппарат разорван, то силой тяги трехглавой мышцы отломанный локтевой отросток может быть смещен кверху на несколько сантиметров. Если отломки соприкасаются или диастаз между ними не превышает 2 мм (разгибательный аппарат не поврежден) – проводится консервативное лечение. Если диастаз превышает 2 мм – необходима операция. Отмечается значительная припухлость в области локтевого сустава, обусловленная гемартрозом и кровоизлиянием в периартикулярные ткани. Пассивные движения довольно свободны, но болезненные. Если диастаз между отломками значительный, то между ними легко прощупывается поперечное западение. Активное разгибание предплечья, если произошел разрыв разгибательного аппарата, невозможно. Этот симптом определяют следующим образом. Больной 74 производит внутреннюю ротацию плеча, отводя его до прямого угла, предплечье и кисть свисают книзу. Больной должен активно разогнуть руку в локтевом суставе, преодолевая при этом силу тяжести предплечья и кисти. При соприкосновении отломков или диастазе между ними меньше 2 мм (что видно на боковой рентгенограмме), после пункции сустава для удаления крови, накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье под углом 90 градусов в локтевом суставе и в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Со 2-го дня производятся движения в пальцах, а с 3-го дня – в плечевом суставе. Гипсовая повязка снимается через 3 недели, после чего больному разрешают активные движения в локтевом суставе. Движения до полного объема восстанавливаются через 1,5-2 месяца, трудоспособность – через 7-8 недель. Если диастаз между отломками достигает 2 мм и более, то показано оперативное лечение, которое производится под внутрикостной анестезией или местным инфильтрационным обезболиванием. Отломки фиксируются длинным винтом или двухлопастным штифтом, проведенным через локтевой отросток в локтевую кость. Обязательно наложение швов на разорванный разгибательный аппарат. Иммобилизация гипсовой лангетой. После прочной фиксации трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель. При отрыве и смещении верхушки локтевого отростка, а также при раздробленном переломе целесообразнее отломки удалить, а сухожилие трехглавой мышцы подшить к локтевой кости, проведя шелковую нить через поперечный канал, сделанный в основании локтевого отростка. Последующее лечение аналогично лечению переломов локтевого отростка без смещения отломков. Переломы венечного отростка наблюдаются чаще всего при заднем вывихе предплечья. Диагноз ставится на основании боковой рентгенограммы. Обычно смещение отломков невелико, и тогда конечность на 2-3 недели фиксируют гипсовой повязкой при согнутом под углом в 70-80 градусов локтевом суставе и среднем положении предплечья. В последующем назначаются теплые ванны и лечебная гимнастика для локтевого сустава. Если сместившийся фрагмент ограничивает сгибание в локтевом суставе, то его удаляют оперативным путем. Лечебную гимнастику назначают после снятия швов. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 недель. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на кисть вытянутой руки. Головка лучевой кости упирается в головчатое возвышение плеча и повреждается. Различают переломы головки лучевой кости без смещения и со смещением отломков, а также раздробленные переломы. Изолированные переломы шейки лучевой кости наблюдаются редко. При обследовании больного отмечается припухлость и боль в области головки луча. Ротационные движения предплечья резко болезненны, а при оскольчатых переломах – ограничены. Рентгенограмма в двух проекциях 75 подтверждает наличие перелома. При переломах без смещения отломков, а также при вколоченных переломах после введения в область перелома 10 мл 1% раствора новокаина накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений при сгибании в локтевом суставе 90 градусов. Предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией. Со 2-го дня разрешают движения в пальцах и плечевом суставе. Гипсовую повязку снимают через 2 недели, начинают производить осторожные движения (сгибание, разгибание и ротацию предплечья). Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель. Если перелом головки сопровождается смещением по оси, под углом или в сторону, то закрытая репозиция, как правило, успеха не дает, и поэтому нужно сразу назначать оперативное лечение. Операция должна производиться как можно раньше – в первые 3 дня, так как при более поздних сроках вмешательства результаты ухудшаются. Выделять головку лучевой кости следует осторожно, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва. У взрослых, если головка не вправляется, производят ее удаление. У детей удалять головку не следует (нарушение роста). Фиксации ее может быть осуществлена иглой чрескожно. После операции накладывается гипсовая лонгета при согнутом в локтевом суставе предплечья под углом 90 градусов, в среднем между пронацией и супинацией положении. Движения пальцев и движения в плечевом суставе начинают со 2-го дня. Гипсовая лонгета снимается через 2 недели, и назначаются движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца. Переломо-вывихи предплечья. При прямой тяжелой травме на границе верхней и средней трети предплечья может наступить перелом локтевой и вывих головки лучевой кости (вывих-перелом Монтеджи). Такая же травма на границе средней и нижней трети предплечья может привести к перелому лучевой и вывиху головки локтевой кости (вывих-перелом Галеацци). Перелом-вывих Монтеджи. При осмотре отмечается выраженная деформация в верхней трети предплечья и области локтевого сустава. Со стороны локтевой кости определяется "западение", по переднее - наружной поверхности локтевого сустава, и наоборот – выстояние вывихнутой головки лучевой кости. Предплечье укорочено, при - пальпации болезненность, активные движения в локтевом суставе невозможны. При пассивном сгибании отмечается боль и ощущается " пружинящее" сопротивление. Рентгенография обязательна в двух проекциях с захватом прилежащих к предплечью суставов. Позволяет установить наличие вывиха головки лучевой кости. Успешное консервативное вправление возможно только в ранние сроки после травмы и только в детском возрасте. У взрослых, а при позднем обращении и у детей, показано оперативное лечение. Необходима прочная фиксация отломков локтевой кости металлическим стержнем. Кольцевидная связка может и не восстанавливаться. Проще фиксировать головку лучевой кости спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку 76 луча и локтевую кость. Концы спицы оставляют над кожей и удаляют через 4 недели. Гипсовая иммобилизация – 8-10 недель, у детей – до 4 недель. После снятия иммобилизации лечение аналогично проводимому при переломах головки и шейки лучевой кости. Восстановление трудоспособности происходит через 10-12 недель. Перелом-вывих Галеацци. Диагноз ставится на основании деформации предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. Пальпацией можно определить нарушение оси лучевой кости и плотное костное выпячивание (смещение головки локтевой кости) по тыльно-локтевой или ладонно-локтевой стороне лучезапястного сустава при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области. Движения в лучезапястном суставе невозможны из-за болей. Рентгенография предплечья в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков. Консервативное вправление вывиха, как и при переломе Монтеджи не эффективно. Если головка локтевой кости при открытом вправлении вновь вывихивается, то производят ее фиксацию спицей Киршнера (как и головки луча) или косую резекцию. Эта операция дает хороший косметический результат и на функции существенно не отражается. Пластическое восстановление связок дистального лучелоктевого сочленения не приносит функционального эффекта. После операции фиксации лучевой кости производится иммобилизация гипсовой повязкой в среднем положении предплечья до сращения перелома (8- 10 недель). Движения пальцами кисти и в плечевом суставе разрешается с первых дней после операции. По снятии повязки рекомендуется физиотерапия и лечебная гимнастика до восстановления трудоспособности (2,5-3 месяца). Диафизарные переломы костей предплечья. Эти переломы могут возникать как при воздействии прямой травмы (удар), так и непрямой (падение на кисть вытянутой руки). Первые – чаще поперечные, вторые – могут быть косыми, винтообразными, оскольчатыми. Смещение отломков при диафизарных переломах обусловлено направлением действующей силы и тягой мышц. Если перелом обеих костей предплечья произошел в верхней трети, то на центральный отломок лучевой кости будут влиять оба супинатора (двуглавая мышца, короткий супинатор) и он займет положение сгибания и крайней супинации. Периферический отломок (почти все предплечье и кисть) под влиянием круглого и квадратного пронаторов займет положение крайней пронации. При переломе костей предплечья в средней трети на центральный отломок лучевой кости, помимо супинаторов, будет влиять и антагонист – круглый пронатор, поэтому отломок займет среднее положение между супинацией и пронацией. Периферические отломки будут пронированы. Если перелом в верхней или средней трети предплечья срастается при указанном смещении, то будет потеряна возможность ротационных движений – основной функции предплечья. 77 При переломе в нижней трети - центральные отломки окажутся в положении незначительной пронации, т.к. на них действуют оба пронатора, находящиеся в более выгодных условиях по сравнению с супинаторами, прикрепляющимися в верхней трети лучевой кости. Оскольчатый перелом костей предплечья в средней трети со смещением отломков Помимо ротационных смещений, нередко наблюдается смещение всех четырех отломков в межкостный промежуток, где может наступать их синостоз, устранить который можно только оперативным путем. При вправлении и фиксации этих переломов, необходимо сопоставить периферические отломки по оси центральных. При осмотре отмечается вынужденное положение конечности (часто пострадавшую руку поддерживают здоровой), отечность и деформация предплечья (различной степени) с нарушением его оси. Определяется боль в месте перелома при пальпации, осевой нагрузке или сжатии предплечья (сближение костей между собой) вдали от места перелома, ограничение функции из-за боли. Часто наблюдаются патологическая подвижность на уровне перелома и крепитация. При диафизарных переломах обеих костей предплечья без смещения отломков и при поднадкостничных переломах (у детей) клинические признаки перелома выражены менее четко. Для уточнения диагноза и главным образом для определения характера смещения отломков необходимо производить рентгенографию в двух проекциях 78 с непременным захватом локтевого и лучезапястного суставов. При таком рентгенологическом обследовании легче избежать диагностических ошибок (сопутствующие и комбинированные повреждения, вывихи в соседних с переломами суставах и пр.) и легче выбрать метод лечения. Переломы обеих костей предплечья могут осложняться повреждением сосудов и нервов. Иногда в результате нейроциркуляторных нарушений возникает грозное осложнение – ишемический некроз глубокого сгибателя пальцев (контрактура Фолькмана), поэтому обязательно исследуется пульс на лучевой артерии, а для определения повреждения нервов исследуются все виды чувствительности и активные движения дистальнее перелома костей. Показаниями к консервативному лечению служат: переломы без смещения отломков; поднадкостничные переломы; переломы только с угловым смещением; переломы с ротационным смещением, но с соприкосновением плоскостей излома; переломы со смещением отломков по ширине не более чем наполовину поперечника костей. При переломах диафиза обеих костей предплечья без смещения отломков накладывается иммобилизирующая гипсовая повязка на 1,5-2 месяца при согнутом до 90 градусов в локтевом суставе предплечье, в среднем между супинацией и пронацией положении. Кисть устанавливается в положении тыльного разгибания под углом 30-35 градусов. С 3-4-го дня начинают активные движения в пальцах и плечевом суставе, а после снятия гипсовой повязки – в локтевом суставе. Обязательна физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2,5-3 месяца. Поднадкостничные переломы наблюдаются чаще у детей и отличаются угловым смещением отломков. После анестезии места перелома 1% раствором новокаина в количестве 15-20 мл производится вправление прямым воздействием на вершину угла деформации с последующей фиксацией предплечья циркулярной гипсовой повязкой. Если не удается сразу достичь устранения деформации, репозицию следует произвести в два этапа. Вначале осуществляют максимально возможную коррекцию и накладывают гипсовую повязку, а через 5-7 дней гипсовую повязку распиливают в поперечном направлении на уровне перелома и производят окончательную коррекцию. Вправление поднадкостничных переломов при угловом смещении значительно облегчается использованием методического приема. Лечение перелома костей предплечья со смещением отломков предусматривает обязательную репозицию отломков, которая осуществляется двумя методами: закрытым и открытым. Закрытое вправление при диафизарных переломах обеих костей предплечья со смещением отломков производится вручную или с помощью аппаратов (Соколовского, Демьянова) после внутрикостной анестезии или введения в гематому 30-40 мл 1% раствора новокаина. После репозиции циркулярную гипсовую повязку накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Кисть устанавливается в положении небольшого тыльного сгибания. Фиксация предплечья продолжается 10—12 недель. Затем применяют 79 физиотерапию и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 недель. Диафизарные переломы предплечья требуют тщательного стационарного наблюдения в течение не менее 2 суток после репозиции и наложения гипсовой повязки. При нарастающем отеке, сопровождающемся болями, гипсовую повязку обязательно рассекают по ладонной поверхности на всем протяжении, раздвигают гипсовыми щипцами, после спадения отека повязку вновь фиксируют гипсовыми бинтами. Оперативное вправление и фиксация отломков. Оперативному лечению подлежат: переломы, осложненные повреждением крупных сосудов и нервов; оскольчатые переломы с наличием осколков, препятствующих сопоставлению отломков и угрожающих повреждением сосудов, нервов или кожных покровов; множественные переломы одной или обеих костей со смещением отломков; переломы со смещением двух или всех четырех отломков в межкостное пространство; переломы одной или двух костей, закрытая репозиция которых не дала успеха, а также переломы с вторичным смещением отломков под гипсовой повязкой. Оптимальным сроком вмешательства, при отсутствии противопоказаний общего и местного порядка, являются первые двое суток. При оперативном лечении переломов костей предплечья надо не только идеально сопоставить отломки, но и прочно их фиксировать. Лучшая фиксация отломков лучевой кости достигается тавровой или угловой балкой (удерживают отломки от ротационных смещений и не сглаживают естественной кривизны), а также двухлопастным гвоздем. При косых переломах могут быть применены винты. Наряду с этим успехом применяется фиксация отломков компрессирующими пластинками Дани с эксцентриком и др. Применение металлического стержня анатомически более обосновано для фиксации отломков локтевой кости. Компрессионный остеосинтез отломков локтевой кости достигается пластинками с компрессирующим устройством. После остеосинтеза костей предплечья гипсовая повязка накладывается на срок от 8 до 10 недель. Дальнейшее лечение аналогично лечению переломов обеих костей предплечья без смещения отломков. Лечебная гимнастика должна быть дозированной и проводиться с учетом степени сращения костей. Металлические фиксаторы (гвозди, пластинки и др.) извлекаются после сращения перелома. Изолированные переломы диафиза лучевой и локтевой костей. Происходят эти переломы чаще всего под действием прямой силы. При изолированном переломе лучевой кости, который чаще наблюдается на границе верхней и средней трети, центральный отломок смещается в ладонную сторону под влиянием двуглавой мышцы. При изолированном переломе локтевой кости наступает угловое смещение под влиянием тяги двусуставных мышц. Из клинических признаков в первом случае характерна резкая боль при пассивной ротации предплечья, во втором – нарушение непрерывности хорошо прощупываемого гребня локтевой кости. Необходимо сделать рентгенографию в двух проекциях с захватом локтевого и луче - запястного суставов, для исключения вывихов. 80 Вправление и последующее лечение осуществляется, так же как и при диафизарном переломе обеих костей предплечья, однако, такое вправление далеко не всегда достигает цели, и поэтому нередко приходится прибегать к открытой репозиции и фиксации отломков. Переломы луча в типичном месте (классическом) месте составляют почти 70% всех переломов предплечья. У женщин они встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин. Возникают главным образом при падении на кисть вытянутой руки. Плоскость перелома проходит на месте бывшей эпифизарной пластинки (до16- 18-летнего возраста тот же механизм перелома может привести к эпифизеолизу). Смещение отломков типично и зависит от механизма перелома. Короткий периферический отломок смещается в тыльную сторону и в сторону большого пальца. При осмотре видны характерная штыкообразная деформация над лучезапястным суставом за счет смещения отломков, припухлость тканей, нередко подкожное кровоизлияние, которое бывает более выражено на ладонной поверхности. Пальпация вызывает локальную боль на месте перелома и, нередко, шиловидного отростка локтевой кости. Определяются костные выступы – конец центрального отломка с ладонной стороны и край дистального фрагмента – с тыльной. Активные движения в луче - запястном суставе невозможны, пассивные – резко болезненные и ограничены. Осевая нагрузка на предплечье и прием сдавления костей между собой вызывают усиление боли на месте перелома. Характер перелома и степень смещения отломков уточняются рентгенографией, произведенной в двух проекциях. Почти у 70% больных наблюдаются переломы шиловидного отростка локтевой кости. Иногда разрываются связки дистального лучелоктевого сустава с последующим подвывихом или полным вывихом головки локтевой кости. Нередко при этом переломе травмируется межкостная ветвь лучевого нерва (продолжение его глубокой ветви), что приводит к развитию тяжелого неврита (неврит Турнера). При этом кисть и пальцы резко отечны, движения их ограничены, кожа на тыле кисти истончена и блестит. Реже отмечаются повреждения (сдавления, ушибы, кровоизлияния) ствола срединного нерва и ветвей локтевого нерва. На рентгенограмме – резкий пятнистый остеопороз костей. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков для предупреждения развития неврита Турнера производится анестезия введением в гематому 30 мл спирт-новокаинового раствора (10 мл 96 градусного спирта на 90 мл 1% раствора новокаина). После анестезии перелом фиксируют ладонной гипсовой лангетой в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисти придают положение небольшого тыльного разгибания. 81 Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. С первого дня необходимо производить активные движения пальцами. Гипсовую лонгету снимают через 2 недели, после чего назначают физиотерапию. Восстановление трудоспособности наступает через 4-5 недель. Переломы лучевой кости в типичном месте со смещением отломков репонируются путем вытяжения руками или на аппарате (Соколовского, Эдельштейна). Репозиция производится после местного обезболивания спирт- новокаиновым раствором. После контрольного рентгеновского исследования при правильном положении отломков накладывают ладонную и тыльную гипсовые лонгеты от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава. Гипсовые лонгеты снимают через 3-4 недели. Дальнейшее лечение такое же, как и при аналогичных переломах без смещения. Восстановление трудоспособности происходит в сроки от 5 до 8 недель. При раздробленных, а также при смещающихся после репозиции дистальных отломков лучевой кости, производится репозиция отломков на аппаратах. После устранения смещений и рентгенологического контроля накладывается гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до средней трети плеча при согнутом под углом 90 градусов предплечье, в среднем между супинацией и пронацией положении и тыльной флексии кисти. Срок иммобилизации – 4 недели. Ошибки при лечении переломов костей предплечья: наложение гипсовой повязки до локтевого сустава при диафизарных переломах костей предплечья; фиксация предплечья в положении пронации; консервативное лечение диафизарных переломов при неустраненных смещениях отломков; недооценка внешней иммобилизации при внутренней фиксации переломов костей предплечья. 82 Переломы костей кисти В силу высоких требований, предъявляемых к функции кисти, лечение еѐ, повреждения ее имеют исключительно важное практическое значение. Открытые травмы кисти преобладают над закрытыми: от одной трети до половины повреждений приходится на раны кисти и пальцев, более одной четверти – на ушибы и растяжения и примерно одну пятую часть составляют переломы и вывихи. Переломы костей кисти и пальцев составляют около 35% переломов всех костей. По локализации они распределяются следующим образом: переломы костей запястья – 1%; переломы пястных костей – 16%; переломы фаланг – 83%. Переломы костей запястья. Среди переломов костей запястья чаще всего встречаются повреждения ладьевидной кости, много реже – полулунной и трехгранной и совсем редко – остальных костей запястья. Иногда встречается сочетание перелома одной кости с вывихом другой. Перелом ладьевидной кости чаще всего происходит от сжатия между лучом и опорной плоскостью при падении с упором на ладонь при тыльно- радиальном отклонении кисти. Механизм перелома сходен с механизмом перелома луча в типичном месте. Диагноз перелома ставят на основании локальной припухлости по лучевому краю лучезапястного сустава и в области «анатомической табакерки», ограничения и болезненности при движениях в суставе, особенно в тыльно-лучевую сторону. При нагрузке по оси первого и второго пальцев возникает боль, как и при непосредственном давлении на ладьевидную кость под шиловидным отростком лучевой кости. Сила кисти ослаблена. Уточняется диагноз на рентгенограммах, сделанных в передне- задней, боковой и косой (3 /4) проекциях. При переломах ладьевидной кости, как правило, не бывает смещения отломков, поэтому проследить линию перелома на рентгенограммах часто невозможно. В подобных случаях для установления диагноза ведущей является клиническая картина, и повреждение расценивается как перелом до повторной рентгенографии. Повторные рентгенограммы обеих кистей делают через 2 недели. За этот срок линия перелома становится шире и, как правило, обнаруживается на рентгенограмме. Отрицательные данные и при повторной рентгенографии исследовании позволяют исключить перелом. Перелом ладьевидной кости лечат иммобилизацией гипсовой повязкой в положении тыльного сгибания и лучевого отведения. Иммобилизация продолжается 2,5 – 3 месяца, после чего проводится лечебная гимнастика для суставов пальцев кисти. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Однако и при очень длительной иммобилизации сращение перелома не наступает. Поэтому лучше сразу же проводить оперативное лечение. 83 Перелом ладьевидной кости Остеосинтез металлоконструкцией с «памятью формы» Переломы других костей запястья встречаются редко и почти всегда без смещения отломков. Иммобилизация производится так же, как и при переломе ладьевидной кости, но продолжается 3-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель. Переломы пястных костей Среди переломов пястных костей наибольшее значение имеет перелом- вывих основания первой пястной кости (перелом Беннета). Типичным механизмом перелома служит толчок по оси приведенного большого пальца. Этим вызывается сгибание первой пястной кости и перелом ее основания. Костный отломок связками удерживается на своем месте, а пястная кость вместе с большим пальцем смещается в тыльно-лучевую сторону, образуя подвывих в первом пястно-запястном суставе. Клиническая картина типичная: большой палец приведен и слегка согнут, у основания пястной кости припухлость, кровоподтек; углубление «анатомической табакерки» сглажено; боль при пальпации и осевой нагрузке: невозможность отведения пальца, иногда ненормальная подвижность и крепитация. Рентгенограммы уточняют характер смещения отломков. Под местной анестезией легко достигается репозиция путем вытяжения по оси отведенного первого пальца с одновременным давлением на основание пястной кости в ладонно-локтевом направлении. Во время наложения гипсовой повязки необходимо помнить о возможности повторного смещения. Повязку следует хорошо моделировать, особенно у основания 1 пальца. Во избежание вторичных смещений положение, приданное во время репозиции, сохраняют до затвердевания гипса. Результат репозиции контролируется рентгенограммой. 84 При хорошем положении отломков иммобилизацию сохраняют 4 недели. Больные возвращаются к труду через 5-6 недель. При невозможности сопоставить отломки закрытым способом производят оперативную репозицию и чрескожную фиксацию спицей. Сроки иммобилизации после операции такие же, как и при консервативном лечении. Если основание первой пястной кости сильно раздроблено, то может потребоваться артродез в функционально выгодном положении большого пальца. Лечение переломов диафиза первой пястной кости производится таким же образом. Переломы II-V пястных костей чаще возникают в результате прямых ударов. Отломки под действием межкостных и червеобразных мышц устанавливаются под углом, открытым в ладонную сторону. Симптомы: припухлость на тыле кисти, боль при давлении на месте перелома и по оси пальца. Ограничение активной и пассивной подвижности в суставах соответствующего пальца. При переломах II-V пястных костей без смещения отломков после обезболивания накладывают на 3 недели гипсовую лонгету от границы средней нижней трети предплечья, по ладонной поверхности кисти до кончика пальца, соответствующего сломанной пястной кости. На протяжении пальца лангету обрезают по бокам. Кисть устанавливается в положении тыльного сгибания под углом 30 градусов, в пястно-фаланговом суставе – в положении ладонного сгибания под углом 10-20 градусов, в межфаланговых суставах – в положении ладонного сгибания под углом 45 градусов. Остальные пальцы иммобилизации не подлежат. Необходимо раннее применение лечебной гимнастики. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель. Переломы пястных костей со смещением отломков лечатся так же, как и без смещения, но при условии точной репозиции отломков. Если контрольная рентгенограмма показывает, что вправление перелома пястной кости не достигнуто, то приступают к оперативному лечению. Остеосинтез осуществляется спицей. Сроки иммобилизации и дальнейшего лечения такие же, как и при консервативном лечении. При околосуставных переломах фиксация отломков может быть достигнута, как правило, только с помощью спицы. В этих случаях во избежание развития тугоподвижности в пястно-фаланговом суставе необходимо рано (на 7-10-й день) прекратить фиксацию гипсовой лонгетой и назначить ЛФК. 85 Поперечный перелом V пястной кости со смещением отломков под углом До операции. Остеосинтез металлоконструкцией с «памятью формы» Остеосинтез перелома III пястной кости аппаратом стержневого типа. Переломы фаланг пальцев. Эти переломы вызываются прямой травмой (удар, сдавление, толчок и пр.). Под влиянием межкостных и червеобразных мышц отломки при переломах тела основной и средней фаланг устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Симптомы: разлитая отечность на протяжении всего поврежденного 86 пальца, полное разгибание пальца невозможно, резкая болезненность при пальпации, часто обнаруживается деформация. Вправление и иммобилизация отломков производится так же, как и при переломах пястных костей. Необходимо рано (с первого же дня) начинать движения неповрежденными пальцами, что важно для восстановления функции кисти. Переломы фаланг со смещением отломков при неудавшемся вправлении следует оперировать, с фиксацией отломков спицей. После операции накладывается гипсовая шина на палец и кисть на 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 недель. Для лечения переломов пястных костей и фаланг может быть также использована шина Белера. Переломы ногтевой фаланги часто бывают раздробленными, так как в большинстве случаев связаны с ударом молотка или другим предметом. Поврежденную и соседнюю с ней фалангу фиксируют, обматывая их несколькими слоями липкого пластыря. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели. Ошибки лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев: консервативное лечение при неудавшейся репозиции отломков; иммобилизация пальцев в разогнутом положении; иммобилизация неповрежденных пальцев; заднее проведение лечебной гимнастики неповрежденных пальцев. ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ Выберите один или несколько правильных ответов 1. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ ОБРАЗУЮТ 1) плечевая кость и головка лучевой кости 2) плечевая кость, головка и шейка лучевой кости 3) плечевая кость, головка и шейка лучевой кости, локтевой отросток локтевой кости 4) плечевая кость и локтевой отросток локтевой кости 2. ПРИ ГИПСОВОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ ФИКСИРУЮТ В ПОЛОЖЕНИИ 1) сгибания до угла 90 градусов 2) разгибания до угла 110 градусов 3) разгибания до угла 125 градусов 4) разгибания до угла 150 градусов 3. ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА ВЫПОЛНЯЮТ ПРИ 1) окольчатом характере перелома без смещения 2) оскольчатом характере перелома со смещением 3) смещении (диастаз) отломка локтевого отростка на 2 мм 4) смещение (диастаз) отломка локтевого отростка на 5 мм 5) смещении (диастаз) отломка локтевого кости на 1 см 4. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ МОНТЕДЖА 1) перелом локтевой кости в в/3 с вывихом головки лучевой кости 2) перелом локтевой кости в в/3 с вывихом головки лучевой кости 3) перелом локтевой кости в н/3 с вывихом головки лучевой кости 4) перелом локтевой кости в в/3 с вывихом головки локтевой кости 5. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ ГАЛЕАЦЦИ 1) перелом лучевой кости в в/3 и вывих головки локтевой кости 2) перелом лучевой кости в с/3 и вывих головки локтевой кости 3) перелом лучевой кости в н/3 и вывих головки локтевой кости 4) перелом лучевой кости в с/3 и вывих головки лучевой кости 6. ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (КОЛЛИСА) 1) флексионный 2) экстензионный 3) в верхней трети кости 88 4) в средней трети кости 5) в нижней трети кости 7. ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (СМИТА) 1) флексионный 2) экстензионный 3) в верхней трети кости 4) в средней трети кости 5) в нижней трети кости 8. КИСТЬ СОСТОИТ ИЗ 1) 17 костей 2) 27 костей 3) 37 костей 4) 47 костей 9. ПРИПУХЛОСТЬ И БОЛЬ В ОБЛАСТИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ ТАБАКЕРКИ» ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ 1) 1 пястной кости 2) кубовидной кости 3) ладьевидной кости 4) головчатой кости 10. ПЕРЕЛОМЫ БЕННЕТА 1) перелом головки 1 пястной кости 2) перелом основания 1 пяточной кости 3) перелом основания 1 пястной кости с вывихом в запястно- пястном суставе 4) переломо-вывих 1 пястной кости 11 ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТЕЙ КИСТИ ЧАЩЕ ВСЕГО ВЫПОЛНЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ 1) пластин 2) шурупов 3) спиц 4) винтов 12. В ОБРАЗОВАНИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА УЧАСТВУЮТ 1) головка плечевой кости 2) клювовидный отросток лопатки 3) акромион 4) суставная впадина лопатки 5) акромиальный конец ключицы 13. КАК ПРАВИЛЬНО СФОРМУЛИРОВАТЬ ДИАГНОЗ 89 1) вывих плеча 2) вывих в плечевом суставе 3) вывих верхней конечности 4) вывих лопатки в плечевом суставе 14. ЗАСТАРЕЛЫМ СЧИТАЕТСЯ НЕУСТРАНЕННЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА В ТЕЧЕНИЕ 1) 1 недели 2) 2-х недель 3) 3-х недель 4) 4-х недель 5) 5 недель 15. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЗАСТАРЕЛОМ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА 1) внутрисуставное введение анестетика 2) проводниковая анестезия 3) параартикулярное введение анастетика 4) общее обезболивание 16. ПРИЧИНА ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА 1) длительная иммобилизация 2) недостаточная иммобилизация 3) ранняя физическая нагрузка 4) травматичное вправление вывиха 5) повреждение суставной губы 17. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА 1) боковые 2) нижние 3) передние 4) задние 5) верхние 18. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ВЫВИХИ ПЛЕЧА 1) передние 2) задние 3) подмышковые 4) подостные 19. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПОСЛЕ ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХА ПЛЕЧА 1) 1-2 недели 2) 3-4 недели 3) 5-6 недель 4) 8-10 недель 90 20. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ, ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 1) головки 2) анатомической шейки 3) хирургической шейки 4) малого бугорка 21. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВКОЛОЧЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА 1) амбулаторное 2) стационарное 3) оперативное 4) консервативное 22. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ВКОЛОЧЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА 1) 2-3 недели 2) 3-4 недели 3) 4-5 недель 4) 5-6 недель 5) 6-7 недель 6) 7-8 недель 23. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ СО СМЕЩЕНИЕМ (ПОСЛЕ РЕПОЗИЦИИ) 1) 2-3 недели 2) 3-4 недели 3) 4-5 недель 4) 5-6 недель 5) 6-7 недель 6) 7-8 недель 24. ПРАВИЛА ЗАКРЫТОЙ РУЧНОЙ РЕПОЗИЦИИ 1) центральный отломок кости сопоставляют (ставят) по периферическому 2) периферический отломок кости ставят по центральному 3) репозицию проводят повторяя механизм травмы 4) репозицию производят обратно механизму травмы 25. ЦЕЛЬ ФИКСАЦИИ ПЛЕЧА ТОРАКОБРАХИАЛЬНОЙ ПОВЯЗКОЙ 1) релаксация мышц плечевого пояса 2) улучшение кровообращения в верхней конечности 3) предупреждение облитерации «кармана Риделя» 91 4) предупреждение неврита лучевого нерва 26. РУЧНАЯ РЕПОЗИЦИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИАФИЗА ПЛЕЧА НА УРОВНЕ 1) верхней трети 2) средней трети 3) нижней трети 27. СОПОСТАВЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ КОСОЙ ЛИНИИ ИЗЛОМА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ 1) ручной репозиции 2) скелетного вытяжения 3) открытой репозиции во время операции погружного металлоостеосинтеза 4) закрытой репозиции с помощью аппарата внеочагового остеосинтеза 28. ЛИНИЯ И ТРЕУГОЛЬНИК ГЮТЕРА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПРИ 1) переломах хирургической шейки плеча 2) переломах диафиза плеча в в/з 3) переломах диафиза плеча в с\з 4) переломах диафиза плеча в н/з 5) переломах надмыщелков плеча 29. СВЯЗКИ НАРУЖНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ 1) ключично-реберная 2) ключично-лопаточная 3) акромиально-ключичная 4) клювоключичная 30. ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ ПРОИСХОДИТ ПРИ РАЗРЫВЕ СВЯЗОК 1) ключично-реберная 2) ключично-лопаточная 3) акромиально-ключичная 4) клювоключичная 31. ДОСТОВЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЫВИХА АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ 1) деформация 2) припухлость 3) симптом «флотации» 4) симптом «клавиши» 32. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА 92 АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ 1) повязка Дезо 2) повязка Волковича 3) гипсовая повязка 4) пластика акромиально-ключичной и клювоключичной связок 33. ТИПИЧНОЕ СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ КЛЮЧИЦЫ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ 1) центральный отломок вниз и вперед 2) центральный отломок вверх и кзади 3) дистальный отломок книзу и кнутри 4) дистальный отломок вверх и кнаружи 34. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ 1) повреждение сосудисто-нервного пучка 2) открытый перелом 3) многооскольчатый перелом с угрозой повреждения сосудов и нервов 4) интерпозиция мягких тканей 5) угроза перфорации кожи острым отломком 35. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА КЛЮЧИЦЫ 1) 1-2 недели 2) 2-3 недели 3) 4-6 недель 4) 7-10 недель 36. РЕПОЗИЦИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ 1) тела, ости и углов лопатки с незначительным смещением 2) шейки лопатки без смещения 3) шейки лопатки со смещением 4) акромиона и клювовидного отростка со смещением 37. ПРИ КАКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРЕЛОМА ЛОПАТКИ ПЛЕЧА ОТВОДЯТ НА 80-90 ГРАДУСОВ И ОТКЛОНЯЮТ КЗАДИ ОТ ОСИ НАДПЛЕЧИЙ НА 10-15 ГРАДУСОВ 1) тело и углы 2) ость 3) шейка 4) акромион 5) клювовидный отросток 38. КАКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРЕЛОМА ЛОПАТКИ ИМЕЕТ 93 ХАРАКТЕР ВНУТРИСУСТАВНОГО 1) тело и углы 2) ость 3) шейка 4) акромион 5) клювовидный отросток ОТВЕТЫ 1. – 3 20 – 3 2. – 2 21 – 1, 4 3. – 2, 4, 5 22 – 2 4. – 1 23 – 4, 6 5. – 3 24 – 2, 3 6. – 2, 5 25 – 3 7. – 1, 5 26 – 1 8. – 2 27 – 2, 3, 4 9. – 3 28 – 3, 5 10. – 3, 4 29 – 1, 3, 4 11. – 3 30 – 3 12. – 1, 4 31. – 4 13. – 1, 2 32. – 4 14. – 3, 4, 5 33. – 2, 3 15. – 4 34. – 1, 2, 3, 4 5 16. – 2, 3, 4, 5 35. – 3 17. – 2, 3, 4 36. – 3 18. – 1, 3 37. – 3, 4, 5 19. – 2 38. – 3 |