Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Тема: ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Учебные вопросы: Вывихи бедра, классификация, клиника, диагностика и лечение. Вывихи голени, классификация, клиника, диагностика и лечение. Вывихи стопы, классификация, клиника, диагностика и лечение. Переломы бедра, классификация, клиника, диагностика и лечение. Переломы костей голени, классификация, клиника, диагностика, лечение. Переломы костей стопы, классификация, клиника, диагностика, лечение. Способы транспортной иммобилизации. Контрольные вопросы, рекомендуемые для самоподготовки и устного (письменного) опроса студентов: 1. Вывих бедра, классификация, клиника, диагностика и лечение. 2. Вывих голени, классификация, клиника, диагностика и лечение. 3. Вывих надколенника, классификация, клиника, диагностика и лечение. 4. Вывих голени, классификация, клиника, диагностика и лечение. 5. Вывих стопы, классификация, клиника, диагностика и лечение. 6. Переломы бедра, классификация, клиника, диагностика и лечение. 7 .Переломы костей голени, классификация, клиника, диагностика, лечение. 8. Переломы костей стопы, классификация, клиника, диагностика, лечение. 9. Способы транспортной иммобилизации. Содержание занятия. ВЫВИХИ БЕДРА Травматические вывихи бедра Классификация вывихов бедра: задне-верхний (подвздошный), задне- нижний, (седалищный), передне-верхний( лонный), передне-нижний (запирательный). Механизм возникновения, клинические симптомы (вынужденное положение нижней конечности в зависимости от вида вывиха), рентгенодиагностика (вертлужная впадина, положение головки бедра и ротация бедра при каждом виде вывиха), лечение вывихов бедра (обезболивание, положение больного, одномоментное вправление по способу Кохера, последующая иммобилизация, ее сроки, восстановление функции), осложнения (асептический некроз головки бедра и деформирующий коксартроз) и их профилактика. 95 Травматические вывихи бедра (luxatio femoris) возникают вследствие непрямой массивной травмы (падение с высоты, автомобильная катастрофа и др.) преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Вывихи бедра встречаются сравнительно редко. Среди всех вывихов они составляют, по статистическим данным разных авторов, от 3 до 7%. Небольшая частота возникновения вывиха бедра объясняется рядом анатомо-физиологических особенностей тазобедренного сустава: полной конгруэнтностью суставных поверхностей, крепостью сумочно-связочного аппарата, прикрытием сустава мощными мышцами, предохраняющими его от внешних воздействий, и значительным объемом движений в суставе при относительно малых функциональных запросах к нижней конечности в целом. В соответствии с тем, куда по отношению к вертлужной впадине сместилась головка бедренной кости, принято различать задние и передниевывихи бедра. И те, и другие могут быть верхними и нижними. Всего, таким образом, различают четыре основных вывиха бедра: задне-верхний, или подвздошный, задненижний, или седалищный, передне-верхний, или надлонный, и передненижний, или залирательный. Чаще всего встречается подвздошный вывих бедра, составляющий 80 – 85% всех вывихов в тазобедренном суставе. На втором месте по частоте стоит седалищный вывих, затем идет запирательный и реже всех встречается надлонный вывих бедра. Основным симптомом при распознавании травматического вывиха бедра является деформация. Это объясняется тем, что каждому вывиху соответствует определенное положение головки бедренной кости, а следовательно, и всей нижней конечности, по отношению к туловищу и здоровой ноге пострадавшего. При такой тяжелой травме, как вывих бедра, очень важен сравнительный осмотр, поэтому обследовать пострадавшего нужно обнаженным. Задне-верхнему (подвздошному) вывиху бедра свойственно незначительное приведение поврежденной нижней конечности, легкое сгибание в тазобедренном и коленном суставах и ротация ноги внутрь. Большой вертел располагается над линией Розера - Нелатона. Ягодичная область на стороне вывиха приобретает большую округлость, а паховая складка выглядит более рельефно. Поясничный лордоз несколько увеличен. При задне-нижнем (седалищном) вывихе бедра деформация выражена значительно резче. Приведение, сгибание и внутренняя ротация ноги выражены настолько сильно, что при положении пострадавшего на спине больное бедро перекрещивает здоровую ногу выше коленного сустава. Большой вертел прощупывается несколько выше линии Розера - Нелатона. Передне-верхний (надлонный) вывих характеризуется незначительным отведением конечности и ее наружной ротацией. Нога может находиться в состоянии небольшого сгибания в тазобедренном и коленном суставах или в выпрямленном положении. Головка бедренной кости прощупывается под пупартовой связкой. Иногда она отчетливо контурирует здесь, как бы выполняя собой углубление паховой области. Большой вертел смещен кпереди и прощупывается в стороне от линии Розера - Нелатона. Передне-нижний (запирательный) вывих головки бедренной кости 96 сопровождается резким сгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставах, значительной наружной ротацией и отведением бедра. Объем верхнего отдела бедра по сравнении со здоровым несколько увеличен. Мягкие ткани внутренней поверхности бедра напряжены. Большой вертел по сравнению со здоровым бедром прощупывается на необычном для него месте. Таким образом, задним вывихам бедра свойственны приведение и внутренняя ротация конечности, а для передних вывихов характерно отведение и наружная ротация. И тем, и другим вывихам свойственны сгибательные установки в тазобедренном и коленном суставах. Перечисленные деформации выражены сильнее при нижних вывихах. Другими симптомами, общими для всех видов вывиха бедра, являются боли, отсутствие активных движений, пружинящая подвижность при попытке пассивно изменить положение бедра. Головка бедренной кости на своем обычном месте отсутствует, имеется относительное укорочение ноги. На основании перечисленных признаков диагноз вывиха бедра ставится без особых затруднений. Надлонные вывихи бедра в какой-то мере напоминают клиническую картину переломов шейки бедренной кости (положение конечности, боли, отсутствие активных движений и др.). Пружинящие пассивные движения при вывихе и возможность произвести пассивные движения при переломе разрешают сомнения. В затруднительных случаях прибегают к рентгенографии, позволяющей уточнить диагноз и морфологические особенности смещения головки бедренной кости. Иногда вывиху головки бедренной кости сопутствуют осложнения: повреждения седалищного нерва или заднего края вертлужной впадины (при задне-нижнем вывихе), сдавление бедренной артерии или одноименного нерва (при передне-верхнем вывихе), травма запирательного нерва (при передне- нижнем вывихе бедра). Лечение.При травматических вывихах бедра лечение заключается в обезболивании, вправлении, кратковременной фиксации и функциональной терапии. Вправление свежих вывихов производят под наркозом в порядке оказания больному неотложной помощи. Несвежие вывихи бедра подлежат также одномоментному вправлению под наркозом. При неудаче прибегают к открытому вправлению. Застарелые вывихи требуют оперативного лечения - открытого вправления бедра по типу артропластики. Среди многих способов вправления вывиха бедра наибольшее распространение получили два способа: Коллена - Джанелидзе и Кохера. Способом Коллена - Джанелидзе вправляют свежие задние (подвздошный и седалищный), и передне-нижний (запирательный) вывихи бедра. Больного укладывают на стол животом вниз. Передние верхние ости должны упираться в плоскость стола или в мешочек с песком. Поврежденная нога свешивается через край стола. Помощник прочно фиксирует таз, надавливая руками на крестец. Через 16-20 минут свободного свисания поврежденной конечности она занимает положение, близкое к вертикальному. Хирург становится между краем стола и поврежденной конечностью, сгибает ногу в коленном суставе до угла 90° и слегка отводит ее в тазобедренном суставе. Разноименную с вывихнутой 97 ногой руку хирург ставит на область подколенной ямки, а второй рукой удерживает голень за область голеностопного сустава. Медленно, без резких движений хирург надавливается на область подколенной ямки, осуществляя вытяжение по оси бедра. Одновременно противоположной рукой, пользуясь голенью как рычагом, хирург производит наружнуюи внутреннюю ротацию бедра. В этот момент происходит вправление, сопровождающееся характерным щелкающим звуком. Иногда, особенно у мускулистых субъектов, усилий руки, помещенной в область подколенной ямки и осуществляющей вытяжение по оси бедра, бывает недостаточно. Тогда хирург производит вытяжение по оси бедра давлением своего колена, противоположного вывихнутому бедру. О вправлении вывиха свидетельствует появившаяся свобода движений в тазобедренном суставе и возможность разогнуть ногу. Рентгенологический контроль обязателен. Способ Кохера применяют при свежем передне-верхнем (надлонном) вывихе бедра в тех случаях, когда вправление по Коллену - Джанелидзе не удалось, а также при вправлении всех несвежих вывихов. Хирург осуществляет вправление путем рычагообразного действия всей нижней конечностью больного. Пострадавшего уклады ил им ил спину на стол. Помощник обеими руками фиксирует таз за передние верхние ости. Хирург становится со стороны вывихнутой ноги, захватив ее рукой, разноименной с вывихнутой ногой, за верхнюю треть голени, а второй рукой - за нижнюю треть голени. При вправлении передне-верхнего вывиха головки бедренной кости хирург добивается положения крайней наружной ротации бедра. Тем самым достигается отведение головки бедренной кости от лонной кости (первый этап). Затем следует приведение бедра, сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах до 120-130° и внутренняя ротация бедра (второй этап вправления). 13 результате этих манипуляций головка бедренной кости подводится к суставной впадине. Вправление достигается при осуществлении последнего, третьего, этапа вправления - разгибания ноги в тазобедренном и коленном суставах и отведения ее. При свежих задних вывихах бедра (подвздошном и седалищном), вправить которые по Коллену - Джанелидзе не удалось, а также при одноименных несвежих вывихах ногу медленно максимально приводят и сгибают в тазобедренном суставе. Одновременно производят вытяжение по оси бедра. Это первый этап вправления, в результате которого готовка бедренной кости смещается кнаружи и выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Второй этап вправления заключается в медленной наружной ротации бедра, осуществляемой с помощью голени. При этом усилия хирурга, направленные на вытяжение по оси бедра, не ослабевают. Вторым этапом достигается противопоставление головки бедренной кости вертлужной впадине. Третий этап вправления производится быстро, одним движением. Продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах, отводит ее и ротирует кнутри. В этот момент происходит вправление. После вправления вывиха тем или иным способом применяют 98 кратковременную фиксацию конечности в физиологическом положении. Больного укладывают на ортопедическую койку, ногу слегка сгибают в коленном и тазобедренном суставах, для чего под голень подкладывают жесткую ортопедическую подушку. На голень и бедро накладывают клеевое вытяжение с грузами по 2 кг, на стопу - подвешивающую петлю с грузом 1,5 кг. Через неделю назначают движения в тазобедренном суставе, массаж. Через 2-3 недели, больного ставят на костыли и разрешают дозированную нагрузку, а через 3-4 недели - полную нагрузку. Трудоспособность восстанавливается спустя 6-7 недель. ВЫВИХИ ГОЛЕНИ Травматические вывихи голени (luxatio cruris s. Luxatio genu) благодаря большой прочности связочного аппарата коленного сустава встречаются редко и составляют в среднем 1,5% всех вывихов. Различают полные и неполные вывихи голени. Полные вывихи наступают, как правило, при смещении голени кпереди или кзади, неполные (подвывихи) - в результате смещения голени кнаружи или кнутри. Вывихи голени возникают вследствие как прямой травмы - непосредственного приложения силы к верхней трети голени при фиксированном бедре или к бедру при фиксированной голени, так и непрямого насилия - резкого отклонения голени кнаружи или кнутри и переразгибания в коленном суставе. Полные вывихи голени сопровождаются значительными повреждениями структур коленного сустава: боковых и крестообразных связок, менисков и капсулы сустава. Нередко повреждаются и анатомические образования, проходящие вблизи сустава, сосуды и нервы подколенной ямки. Чаще всего наблюдается вывих голени кпереди. Клиническая картина полных вывихов голени характерна. В области коленного сустава отмечается разлитая болезненность. При передних вывихах верхний край большеберцовой кости резко выстоит кпереди, при задних - кзади. Ось голени соответственно проходит спереди или сзади оси бедра. Активное сгибание и разгибание в коленном суставе отсутствуют. Попытка пассивно произвести эти движения вызывает резкую боль и ощущение пружинистого сопротивления; боковые движения возможны. Вследствие сдавления сосудов подколенной ямки быстро развиваются синюшность и отечность голени и стопы. Клиническая картина полных вывихов голени напоминает картину при эпифизеолизах дистального отдела бедренной кости. Молодой возраст пострадавшего, резкая локальная болезненность в области поврежденного эпифиза и возможность получения в небольшом объеме пассивных сгибательно-разгибательных движении и коленном суставе решают вопрос в пользу эпифизеолиза. Окончательный диагноз и уточнение морфологии вывиха возможны только после изучения рентгеновских снимков, произведенных в двух проекциях. Лечение.Вправление голени производят под общим обезболиванием, максимально щадяще и осторожно. Грубые манипуляции могут вызвать дополнительные повреждения структур сустава и сосудисто-нервного пучка 99 (разрыв или тромбоз сосуда, повреждение нерва и др.). Один помощник, захватив обеими руками стопу лежащего на спине больного, производит вытяжение по оси нижней конечности, второй - удерживая бедро за нижнюю треть, осуществляет противотягу. Хирург, надавливая на проксимальный отдел голени в направлении, противоположном смещению, производит вправление вывиха. Вправление сопровождается щелкающим звуком и появлением свободных движений в коленном суставе. После вправления на месяц накладывают циркулярную гипсовую повязку с поясом и стопой в физиологическом положении нижней конечности (сгибание в коленном суставе до 10°). После вправления подвывиха голени фиксацию ноги можно осуществить задней гипсовой шиной со стопой до верхней трети бедра на 3- 4 недели. Затем фиксацию прекращают, назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло. Трудоспособность восстанавливается через 1 1 / 2 - 2 месяца. ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА Вывихи надколенника (luxatio patellae) встречаются редко. Они составляют в среднем 0,5% всех вывихов и происходят, как правило, в результате прямой травмы - ушиба надколенника при падении на согнутое колено или удара непосредственно по какому-либо из краев надколенника. Вывих может быть полным и неполным. Принято различать боковые вывихи надколенника (кнаружи или кнутри), вертикальные(вокруг продольной оси) и книзу (надколенник попадает между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей). Практическое значение имеет наиболее часто встречающийся вывих надколенника кнаружи. Он возникает от удара по внутреннему краю надколенника при одновременном отклонении голени кнаружи и резком сокращении четырехглавой мышцы бедра. При этом происходит продольный разрыв капсулы сустава и смещение надколенника кнаружи. При сравнительном осмотре больного отмечается необычное выпячивание по наружной поверхности поврежденного коленного сустава. В то же время контур надколенника на обычном месте не определяется, сустав как бы уплощен. Нога слегка согнута в коленном суставе, имеется отклонение голени кнаружи (genu valgum). При ощупывании коленного сустава определяется резкая болезненность, надколенник выявляется по наружной поверхности, при исследовании слегка подвижен. Активные движения в коленном суставе невозможны. Диагноз уточняется по рентгенограммам, снятым в двух проекциях. Лечение. Вправление свежих травматических вывихов надколенника возможно только при полном расслаблении четырехглавой мышцы бедра. С этой целью применяют наркоз. Больного укладывают на стол на спину. Для облегчения вправления ногу полностью разгибают в колейном суставе и сгибают в тазобедренном до 100-90°. В таком положении ногу удерживает помощник. Хирург осуществляет давление на надколенник и вправляет его. Ногу после вправления фиксируют в положении полного разгибания задней гипсовой шиной со стопой и до ягодичной складки в течение 3 недель. С 10-го дня назначают массаж четырехглавой мышцы бедра, а спустя 3 недели - лечебную физкультуру и тепло. Трудоспособность восстанавливается через 100 месяц. Нередко после вправления вывиха надколенника при повторных травмах развивается привычный вывих. Од может возникнуть вследствие невыдерживания срока фиксации ноги после вправления. Привычный вывих надколенника, так же как несвежие и застарелые вывихи с нарушением функции нижней конечности, подлежит оперативному лечению. Производят одну из трех наиболее распространенных операций: 1) перемещение места прикрепления собственной связки надколенника кнутри (операция Вредена); 2) ослабление наружного апоневротического растяжения и одновременная фиксация надколенника выкроенным фасциальным лоскутом, предотвращающим возможность смещения надколенника кнаружи (операция Ситенко); 3) перемещение через надколенник выкроенной с внутренней стороны апоневротической полосы и ушивание ее между краями наружного апоневротического разреза (операция Крогиуса). После операции конечность в течение 3недель фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с поясом и стопой. Затем назначают физио-функциональный комплекс лечения. Трудоспособность восстанавливается через 1 ½ - 2 месяца. |