Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Тема: ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Учебные вопросы Травматические вывихи ключицы, плеча, предплечья, кисти. Переломы костей надплечья, плеча, предплечья, кисти. Механизм повреждений клиника, диагностика. Помощь пострадавшим на догоспитальном этапе. Способы транспортной иммобилизации. 47 Контрольные вопросы, рекомендуемые для самоподготовки и устного (письменного) опроса студентов: 1. Вывихи ключицы. Классификация, клиника, диагностика, лечение. 2. Вывихи плечевой кости. Классификация, клиника, диагностика, лечение 3. Вывихи костей предплечья. Классификация, клиника, диагностика, лечение 4. Вывихи костей запястья и пальцев кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение 5. Переломы ключицы. Классификация, клиника, диагностика, лечение 6. Переломы лопатки. Классификация, клиника, диагностика, лечение 7. Переломы плеча. Классификация, клиника, диагностика, лечение 8. Перелом предплечья. Классификация, клиника, диагностика, лечение 9. Переломы кисти Классификация, клиника, диагностика, лечение 10. Содержание помощи на догоспитальном этапе. 11. Способы транспортной иммобилизации подручными средствами и стандартными шинами. 12. Организация амбулаторного лечения и диспансеризация Содержание учебного занятия. ВЫВИХИ Травматическим вывихом называется полное смещение одной суставной поверхности сочленяющихся между собой костей по отношению к другой, наступившее в результате травмы и сопровождающееся разрывом окружающих сустав тканей (капсула, связки, сосуды и пр.). Различают полный вывих (luxatio), когда имеется полное смещение одной суставной поверхности по отношению к другой, и неполный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная поверхность смещается по отношению к другой не полностью, а частично. При подвывихе сохраняется соприкосновение суставных поверхностей, однако положение их по отношению друг к другу не конгруэнтно. По времени, прошедшему с момента возникновения вывиха, их принято делить на свежие, несвежие и застарелые. Свежими являются вывихи, давность которых не превышает 3 суток. Несвежие - вывихи, со дня возникновения которых прошло не более 2-3 недель. Если с момента вывиха прошло больше 3 недель, такие вывихи называют застарелыми. Кроме того, возникают еще осложненные травматические вывихи, сочетающиеся с проникающими в сустав повреждениями мягких тканей и кожных покровов (открытые вывихи), с повреждением магистральных сосудов и нервов, с внутрисуставными переломами и др. Вывихи встречаются в 18-20 раз реже переломов и составляют, по статистическим данным разных авторов, от 0,5 до 3% по отношению ко всем травматическим повреждениям. Возникают они у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у 48 женщин. Возраст пострадавших колеблется от 20 до 50-60 лет. Вывихи у детей - явление чрезвычайно редкое. В связи с крепостью связочного аппарата и слабостью костной ткани у них чаще всего возникают эпифизеолизы и околосуставные переломы. Если вывихи у детей после 10-летнего возраста все же возникают, то это преимущественно вывихи предплечья. У взрослых чаще всего наблюдается вывих плеча. На его долю приходится более половины всех травматических вывихов. Частота возникновения вывиха в том или ином суставе зависит от ряда анатомо-физиологических особенностей суставов. К ним относится в первую очередь степень соответствия суставных поверхностей друг другу. Примером несоответствия суставных поверхностей является шаровидный плечевой сустав. Суставная поверхность лопатки почти плоская, а на головке шаровидная. В результате этого несоответствия суставная поверхность головки плечевой кости как бы прилежит к суставной поверхности и лопатке. Вот почему вывихи в плечевом суставе возникают очень часто. Наоборот, вывихи в тазобедренном суставе, являющемся также шаровидным, встречаются редко в связи с тем, что вертлужная впадина охватывает ¾ суставной поверхности головки бедренной кости. Она глубоко сидит в вертлужной впадине, что придает большую прочность соединения сочленяющимся поверхностям. Второй анатомо-физиологической особенностью суставов является крепость суставной сумки и окружающего связочного аппарата. Капсула плечевого сустава тонка и слабо укреплена малочисленными связками, что предрасполагает к смещению головки плечевой кости. Тазобедренный сустав имеет прочную толстую капсулу, укрепленную очень мощными связками, потому вероятность возникновения вывиха в нем меньшая, чем в плечевом суставе. Глубина расположения сустава и отношение к нему окружающих групп мышц являются третьей анатомо-физиологической особенностью, играющей роль в частоте возникновения вывихов. Тазобедренный сустав, например, расположен глубоко и прикрыт со всех сторон толстым слоем мышц, надежно защищающих его от различных внешних воздействий. Поэтому вывихи здесь возникают редко. Локтевой сустав, наоборот, менее защищен. Апофизы образующих его костей мышцами не прикрыты, контурируют под кожей, легкодоступны различным травмирующим воздействиям, поэтому вывихи в локтевом суставе явление довольно частое. Четвертой анатомо- физиологической особенностью сустава, играющей определенную роль и возникновении вывихов, является соотношение между максимально возможным объемом движений в суставе и функциональными запросами, предъявляемыми к конечности в целом. В локтевом суставе, например, объем движений меньший, чем в тазобедренном, но функциональные вопросы к верхней конечности, в том числе и к локтевому суставу, значительно больше, чѐм к нижней конечности и, в частности, к тазобедренному суставу. Поэтому локтевой сустав чаще тазобедренного может занять такое положение или быть поставленным в такие условия, которые способствуют возникновению вывиха. Другими словами, чем меньше объем движений в суставе и чем разнообразнее они, тем вероятнее положение, которое может занять сустав или конечность в 49 целом, способствующее возникновению травматического вывиха. Механизм возникновения вывиха может быть прямым, когда сила, приложенная непосредственно на область сустава, выталкивает один из суставных концов. Чаще всего вывих возникает вследствие непрямой травмы. Сила при этом механизме травмы прикладывается вдали от сустава. Если учесть, что движения в суставах ограничиваются крепкими связками и костными выступами, на которые наталкивается кость при чрезмерном объеме движений, то станет понятным механизм возникновения вывиха. Образуется двуплечный рычаг: внутренний, с точкой опоры (костный выступ или крепкая связка) и коротким плечом рычага, расположенным внутрисуставно или вблизи него, и наружный, где длинным плечом рычага является диафиз вывихивающегося сегмента или вся конечность. При продолжающемся действии силы длинное плечо рычага, используя точку опоры, выталкивает из сустава короткое плечо рычага. Образуется вывих. Он возникает тем легче, чем больше разница в длине между внутренним плечом рычага и наружным. Примером непрямого механизма травмы с возникновением вывиха может быть вывих головки плечевой кости при падении с опорой на кисть вытянутой руки. Вывихи также могут возникать при внезапном некоординированном сокращении мышц (поражение электрическим током) или при чрезмерном сокращении их (бросание гранаты и т. д.). Частота вывихов в суставах верхней и нижней конечностей различна. Вывихи в суставах верхней конечности встречаются в 6-8 раз чаще, чем в суставах нижней конечности. Из суставов верхней конечности на первом месте стоит вывих в плечевом суставе (55-58% всех вывихов), затем вывих в локтевом суставе (25-27%), в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (7-9%) и в ключично-акромиальном сочленении (2-3%). В суставах нижней конечности, вывих чаще всего возникает в тазобедренном суставе, затем в голеностопном и, наконец, в коленном. Вывихи в суставах нижней конечности встречаются в среднем в 5-6%, а в суставах туловища – в 3 - 5,8%. Патологоанатомические изменения при травматических вывихах не ограничиваются только смещением суставных поверхностей. Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава, связок и внутрисуставным кровоизлиянием (гемартрозом), обусловленным разрывом мелких кровеносных сосудистых веточек. Повреждение мелких нервных веточек может привести к выявлению зон гипо- или гиперестезии. Смещение суставных поверхностей, приводящее к изменению относительной длины и оси вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного синергизма: меняется длина и направление отдельных мышц, одни могут растягиваться, а другие - укорачиваться. Новые условия, в которые попадают мышцы, приводят к рефлекторному их сокращению, что вызывает развитие вторичной мышечной ретракции, способствующей удержанию вывихнутого сегмента на новом месте. Вот почему важно, вправляя вывих, добиться полного расслабления мускулатуры. Вывихи нередко сопровождаются краевым отрывом апофизов - мест прикрепления мышц и связок (отрыв большого бугорка при вывихе плеча и т. д.). Клиническими симптомами вывиха являются вынужденное положение 50 конечности, изменение ее длины, отсутствие активных движений в суставе, боль при пальпации, отсутствие головки на обычном месте, резкое ограничение пассивных движений, изменение оси конечности, деформация и пружинящие движения в суставе, выявляемые при попытке произвести пассивные движения. Последний симптом возникает в результате напряжения мышц и связок, вызванного смещением суставной поверхности. Деформация при том или ином вывихе может быть настолько характерной, что по одному положению поврежденного сегмента или конечности в целом можно безошибочно поставить диагноз, который должен быть подтвержден рентгенологически. Лечение. При травматических вывихах лечение заключается в обезболивании, вправлении вывиха, кратковременной фиксации конечности и применении физио - функционального комплекса лечения. Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным. Это одно из наиболее важных условий их лечения. В соответствии с показаниями (морфология вывиха, возраст больного, степень развитости мускулатуры и др.) применяют наркоз, местное или проводниковое обезболивание. При особенно трудно вправимых вывихах показано применение миорелаксантов. Вправление вывиха производят в порядке оказания ургентной помощи больному и осуществляют без грубого насилия. Предложено много способов вправления травматических вывихов, однако решающую роль при вправлении играет способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышечной ткани. Вот почему важно добиться полного обезболивания и при вправлении вывиха тем или иным способом не применять грубой физической силы, так как это мучительно для больного и может привести к дополнительной травме, а в дальнейшем к развитию болевого синдрома, деформирующего артроза и ограничению подвижности в суставе. Немедленному вправлению подлежат свежие вывихи. Несвежие вывихи нужно попытаться вправить консервативно. При неудаче прибегают к открытому вправлению. Застарелые вывихи, сопровождающиеся значительными морфологическими изменениями в структурах сустава и окружающих его тканях, подлежат оперативному лечению. Производят открытое вправление или вправление по типу артропластики. В некоторых случаях делают артродез. После вправления свежего травматического вывиха показана кратковременная, в среднем в пределах 10-14 дней, фиксация конечности в полусогнутом среднефизиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей. Фиксацию в зависимости от локализации повреждения осуществляют задней гипсовой шиной, проволочной шиной, циркулярной гипсовой повязкой или клеевым вытяжением. За время фиксации конечности происходит заживление разорванной капсулы сустава и связок. Затем назначают разработку движений в суставе. Объем активных и пассивных движений наращивают медленно, применяют массаж, тепло. Лечение. Открытые вывихи требуют оперативного вмешательства - хирургической обработки раны, вправления вывиха, наложения первичных швов и превращения открытого вывиха в закрытый. Осложнения, нередко 51 сопутствующие вывиху (сдавление магистральных сосудов и нервов), иногда проходят после вправления. Если же явления повреждения сосуда или нервного ствола нарастают, показано оперативное вмешательство, характер которого определяется степенью повреждения упомянутых анатомических образований. Операция показана также, если между суставными поверхностями ущемился отломанный костный фрагмент, проходящее вблизи сухожилие мышцы или сама мышца. Соблюдение перечисленных правил лечения вывихов обеспечивает благоприятный исход и прогноз при данном повреждении. ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ Вывихи ключицы встречаются значительно реже ее переломов и составляют в среднем 3% всех вывихов. Встречаются они преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Различают вывихи ключицы в ключично-акромиальном и грудино- ключичном сочленениях. Вывих акромиального конца ключицы наблюдается вдвое чаще, чем грудинного. Полный вывих ключицы - явление исключительно редкое. Вывих акромиального конца ключицы, как правило,сопровождается смещением его вверх (надакромиальный вывих). Смещения ключицы вниз и назад встречаются очень редко. Возникает вывих вследствие падения на приведенное плечо или действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза и др.). При этом плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упора ключицы в I ребро. При продолжении действия травмирующей силы I ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрываются верхняя и нижняя ключично-акромиальная и клювовидно-ключичная связки, и происходит вывих акромиального конца ключицы. Если клювовидно- ключичная связка не повреждается, развивается только подвывих. Клиническая картина полного надакромиального вывиха ключицы характеризуется значительной деформацией в области наружного конца ключицы. Здесь имеется ступенькообразное выпячивание. Пальпация резко болезненна, а надавливание пальцем на акромиальный конец ключицы вызывает пружинящую подвижность его - «симптом клавиша». Отмечается слабость руки. Функция в плечевом суставе ограничена. Диагноз уточняется рентгенологически. В сомнительных случаях для сравнения производят рентгенограмму здорового ключично-акромиального сочленения. Лечение. Вправляют вывихнутый конец ключицы и удерживают во вправленном положении с помощью гипсовой повязки Подгорельского. Эта повязка состоит из гипсового корсета и пригипсованной к нему лонгеты для верхней конечности под углом отведения в плечевом суставе до 100°, переднего отклонения до 20-30° и сгибания в локтевом суставе до прямого угла. Часть лонгеты, предназначенную для предплечья, несколько приподнимают. Лонгету укрепляют палочкой-распоркой. Вначале производят тщательное обезболивание 10-20 мл 1% раствора новокаина, затем накладывают корсет с лангетой и укладывает на нее руку. Одновременно пальцами хирург производит давление 52 на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпереди, чем достигается вправление. Справленный акромиальный конец ключицы удерживают пелотом и прочной ватно-марлевой полосой, переброшенной через плечо и пелот и в гипсовальной в переднюю и заднюю часть корсета. Фиксацию продолжают 4 недели. Важно следить, чтобы не ослабевала фиксация ключицы ватно- марлевой полосой. С этой целью периодически увеличивают пелот или подтягивают фиксирующую полосу. Через 4 недели повязку снимают. В течение недели фиксируют конечность клиновидной подушкой, затем назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло. Вывих акромиального конца Повязка Ванштейна ключицы Если одномоментная репозиция не удалась, что часто бывает из-за трудности удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении, прибегают к оперативному лечению. Производят открытое сопоставление и фиксацию наружного конца ключицы к акромиальному отростку лопатки металлическим гвоздем, винтом, металлическим проволочным швом, шелком или капроновой нитью. Хорошие результаты дает операция Беннэла, направленная на воссоздание клювовидно-ключичной связки. После операции накладывают торакобрахиальную повязку на 2-3 недели. Затем гипсовую повязку снимают и назначают клиновидную подушку на неделю, массаж, тепло, лечебную физкультуру. Трудоспособность при лечении вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 5-6 недель. 53 Вывих грудного конца ключицывстречается редко. Возникает он в результате прямого или непрямого механизма травмы. В последнем случае (при падении большой тяжести и пр.) могут создаться такие условия, при которых плечо и акромиальный конец ключицы придавливаются и резко смещаются книзу, а внутренний конец ее оттягивается кпереди. При упоре ключицы в I ребро внутренний конец ее, продолжая смещаться кпереди, рвет капсулу сустава и вывихивается. Наиболее часто возникает передний вывих (предгрудинный); верхний (надгрудинный) и задний (загрудинный) вывихи внутреннего конца ключицы - явление чрезвычайно редкое. Клинические признаки переднего вывиха - выстояние конца ключицы кпереди, контурирование его под кожей, укорочение надплечья, местная болезненность. Смещенный конец отчетливо выявляется при пальпации. Лечение. Показано оперативное вмешательство. Наиболее эффективна операция Марксера, заключающаяся в обнажении полуокружным разрезом грудино-ключичного сочленения, удалении хрящевого диска и освобождении суставных поверхностей от обрывков капсулы сустава. Электросверлом делают 4 отверстия: по два в грудинном конце ключицы и в области рукоятки грудины. Через отверстия проводят шелковую лигатуру или капроновую нить и прочно завязывают ее узлом. Дальнейшее ведение больного аналогично описанному при оперативном лечении вывиха наружного конца ключицы. ВЫВИХИ ПЛЕЧА Вывихи плеча (Luxatio humeri) встречаются наиболее часто. У мужчин возникают они в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Возраст пострадавших колеблется от 30 до 60 лет. Частота вывиха плеча объясняется его анатомо- физиологическими особенностями: шаровидной формой сустава и большим объемом совершаемых в нем движений, несоответствием друг другу суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связочного аппарата (по существу имеется только одна клюво-плечевая связка), обширностью и недостаточной прочностью суставной капсулы. Мышцы, окружающие плечевой сустав, прикрывают его только в задне-верхнем и частично передне-внутреннем отделах, оставляя неприкрытым нижний отдел сустав. Вывихи в плечевом суставе возникают, чаще всего, вследствие непрямого механизма травмы - падения на отведенную и вытянутую руку или на локоть и т. д. Прямой механизм травмы, при котором действующая сила выбирает головку плечевой кости из сустава в направлении сзади наперед или спереди назад, наблюдается реже. В зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости, различают передне-верхние, передне-нижние, нижние, задне-верхние и задне- нижние вывихи плеча. К передне-верхним вывихам плеча относятся |