Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Тема: ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. ДЕФОРМАЦИИ СТОП. Учебные вопросы Остеоартрозы (клиника, рентгенологическая диагностика, методы лечения). Остеохондроз (клиника, рентгенологическая диагностика, принципы лечения). Болезни и деформации стоп (плоскостопие, пяточная шпора, вальгусная деформация первого пальца стопы). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Контрольные вопросы, рекомендуемые для самоподготовки и устного (письменного) опроса студентов: 1. Основные причины развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставах. 2. Клинические и рентгенологические проявления дегенеративно- дистрофических заболеваний и статических деформаций опорно- двигательной системы. 3. Клинические и рентгенологические проявления остеоартроза по стадиям (I, II, III) заболевания. 4. Основные принципы консервативного и оперативного лечения остеоартроза. 5. Этиология, патогенез дегенеративных заболеваний позвоночника. 6. Клинические проявления остеохондроза. 7. Основные принципы консервативного лечения остеохондроза. 8. Показания, основные виды операции при остеохондрозе. 9. Виды деформаций стоп. 10. Причины статического плоскостопия, клинико-рентгенологическая диагностика. 158 11. Профилактика, консервативное лечение статических деформаций стоп. 12. Оперативное лечение при статических деформациях стоп. Содержание занятия Остеоартроз - хроническое прогрессирующее дегенеративно- дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, а также явным или скрыто протекающим синовиитом. В патологический процесс неизбежно вовлекаются синовиальная оболочка, субхондральная кость, капсула сустава, внутрисуставные и периартикулярные связки, мениски (коленный сустав), околосуставные мышцы. В связи с тем, что остеоартроз нередко, особенно при декомпенсации, сопровождается вторичным синовиитом, в англоязычных странах используется термин остеоартрит. Остеоартроз входит в группу ревматических заболеваний, отнесѐнных к III классу МКБ десятого пересмотра. Однако в связи с особенностями локальных клинических проявлений остеоартроза больные обращаются за лечебной помощью к специалистам различного профиля: ортопедам-травматологам, невропатологам, терапевтам, хирургам, ревматологам и т.д. Поэтому знаниями о сущности заболевания, причинах и механизмах его развития, методах профилактики и лечения должны владеть врачи многих специальностей. Кроме того, следует учитывать, что на долю остеоартроза приходится 60-70% всех ревматических болезней, и с возрастом его частота прогрессивно увеличивается. Так, среди лиц старше 50 лет остеоартроз встречается у каждого четвертого (27%), а в возрасте старше 60 лет - практически у всех (97%). Женщины страдают остеоартрозом почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Частота остеоартроза в семьях больных в 2 раза выше, чем во всей популяции, причем риск развития заболевания у лиц с врожденными дефектами опорно- двигательной системы повышен в 7,7 раза, а у лиц с избыточной массой тела – в 2 раза. Актуальность проблемы повышения эффективности профилактики и лечения больных остеоартрозом связана и с тем, что население высокоразвитых стран стареет, а, следовательно, возрастает число лиц, страдающих остеоартрозом. По данным Федерального ревматологического центра, заболеваемость остеоартрозом составляет 11,4 на 1000 населения старше 18 лет, а прирост заболеваемости происходит на 20% в год. Кроме того, остеоартроз является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая только ишемической болезни сердца. Изложенное свидетельствует о высокой социально-экономической значимости проблемы профилактики и лечения этого заболевания. В настоящее время принят полиэтиологический подход к возникновению заболевания с учѐтом влияния факторов риска. Выделяются три основных группы факторов риска. 1. Генетические факторы: а) пол (чаще болеют женщины); 159 б) наследственные нарушения коллагена ; в) мутации гена коллагена ; г) другая наследственная патология костей и суставов; д) этническая принадлежность пациентов. 2. Негенетические факторы: а) пожилой возраст; б) избыточная масса тела; в) состояние менопаузы; г) дефекты развития (дисплазия) или приобретѐнные заболевания костей и суставов. 3. Факторы окружающей среды: а) физические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью; б) острая и хроническая травматизация суставов; в) занятия спортом. Сутью патогенеза остеоартроза является недостаточность восстановления хрящевой ткани при преобладании катаболических процессов, происходящих в суставном хряще при нагрузке на него. Патоморфология остеоартроза Наиболее ранние изменения хряща связаны с обеднением матрикса поверхностного слоя хряща протеогликанами, что сопровождается его гипергидратацией. Одновременно наблюдается некроз части хондроцитов, дезорганизация и уплотнение фибрилл коллагена. В дальнейшем происходит разволокнение поверхностного слоя хряща. В более глубоких его слоях наряду с некрозом хондроцитов развиваются реактивные изменения – гиперплазия и пролиферация хондроцитов с увеличением их синтетической функции - повышением синтеза протеогликанов. Эти изменения предшествуют деструкции хряща и развиваются в зоне наибольшей нагрузки. В развернутой стадии остеоартоза гистологически определяются вертикальные трещины хряща, вплоть до субхондральной кости, значительное уменьшение протеогликанов и хондроцитов в поверхностных и глубоких слоях хряща. Патологическая анатомия остеоартроза Суставной хрящ из эластичного, блестящего, с голубым оттенком становится тусклым, жѐлтым, с шероховатой поверхностью. В местах наибольшей нагрузки появляются зоны размягчения, а затем происходит растрескивание и фрагментация хряща. Могут появляться зоны обызвествления. Прогрессирующее растрескивание хряща приводит к его эррозированию вплоть до обнажения подлежащей кости. Хрящевой детрит поступает в полость сустава. Суставные концы костей, лишѐнные амортизации хрящевой тканью, испытывают возросшую и неравномерную механическую нагрузку. В результате этого в субхондральной кости появляются зоны механической перегрузки, что, в свою очередь, вызывает нарушение микроциркуляции. Это, в последующем, способствует развитию субхондрального остеосклероза, 160 образованию краевых костно-хрящевых разрастаний – остеофитов. Позже из-за неравномерной динамической функциональной перегрузки образуются трабекулярные микропереломы, появляются участки ишемии, некроза с образованием округлых дефектов – кист. Хрящевой и костный детрит в полости сустава подвергается фагоцитозу лейкоцитами с высвобождением медиаторов воспаления, лизосомальных ферментов, что и приводит к появлению синовита и развитию иммунологических реакций на продукты распада. Экссудативно-пролиферативный характер воспаления приводит к фиброзно-склеротическим изменениям мягких тканей сустава. Происходит ворсинчатая пролиферация синовиальной оболочки. Диффузное разрастание фиброзной ткани в субсиновиальном слое и капсуле сустава сопровождается утолщением капсулы и последующим еѐ склерозом. Одновременно из-за болей и бездействия развивается атрофия околосуставных мышц. К сожалению, морфологические изменения при остеоартрозе имеют необратимый характер. Классификация остеоартроза Традиционно остеоартрозы классифицируются на первичные и вторичные. Считается, что первичные (или идиопатические, или генуинные) остеоартрозы возникают без каких-либо предшествующих заболеваний, а вторичным остеоартрозам предшествуют патологические состояния, способствующие дегенерации суставного хряща. Первичный остеоартроз по числу поражѐнных суставов подразделяется на локализованный и генерализованный. Первичный (идиопатический) А. Локализованный (менее 3-х суставов): 1. Суставы кистей. 2. Суставы стоп. 3. Коленные суставы. 4. Тазобедренные суставы. 5. Позвоночник. 6. Другие суставы. Б. Генерализованный (3 и более суставов): 1. С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов – так называемый узелковый остеоартроз с поражением дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей. 2. С поражением крупных суставов. 3. Эрозивный. 161 Коленные суставы Тазобедренные суставы Дистальные межфаланговые суставы (узлы Гебердена) Проксимальные межфаланговые суставы (узлы Бушара) 1-й плюснефалангоый сустав Позвоночник Вторичный остеоартроз а. Посттравматический. б. Вследствие врождѐнных, приобретѐнных или эндемических заболеваний (синдром гипермобильности, болезнь Пертеса, болезнь Кашина-Бека и др.) в. Вследствие болезней обмена веществ (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше). г. Вследствие эндокринопатий (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз). д. Вследствие болезни отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит). е. Вследствие нейропатии. ж. Вследствие других заболеваний (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.). По Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) различают: 715. Остеоартроз и связанные с ним нарушения: 715.0 Генерализованный. 715.1 Локализованный первичный. 715.2 Локализованный вторичный. 715.3 Локализованный, не уточненный как первичный или вторичный. 715.8 С вовлечением или упоминанием более чем одной локализации, но не уточненный как генерализованный. 162 715.9 Не уточненный как генерализованный или локализованный. Кроме того, в МКБ-10 выделяют: М15. Полиартроз. Включен артроз более чем одного сустава. Исключено двустороннее поражение одних и тех же суставов (М16-М19). М16. Коксартроз (артроз тазобедренного сустава). М17. Гонартроз (артроз коленного сустава). М18. Артроз первого запястно-пястного сустава. М19. Другие артрозы. Исключены: артроз позвоночника (М47), ригидный большой палец стопы (М20.2), полиартроз (М15). В данной классификации предусматривается употребление терминов «остеоартроз» и «артроз». Клиническая картина остеоартроза Остеоартроз обычно начинается как моноартикулярное заболевание с последующим вовлечением в процесс новых суставов, реже поражается сразу несколько суставов (полиостеоартроз). Первым признаком заболевания является появление кратковременных болей в тех суставах, которые испытывают наибольшую нагрузку. Это, прежде всего, суставы нижних конечностей - тазобедренный, коленный, плюснефаланговый 1-го пальца стопы. Из суставов верхних конечностей чаще поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, запястно-пястный сустав большого пальца кисти. Ведущими клиническими симптомами остеоартроза являются боль, изменения формы сустава и нарушение функции. Причины боли: реактивный синовит, воспаление околосуставных мягких тканей, рефлекторный спазм прилежащих мышц, нарушения микроциркуляции, особенно при нарушениях венозного кровотока в субхондральной кости. Болям свойственен механический ритм – возникновение и усиление пропорционально длительности пребывания на ногах, физической нагрузке и их уменьшение во время ночного отдыха. Характерна кратковременная «стартовая» боль, возникающая при начале движения после периода покоя. Поражение капсулы сустава и прикрепляющихся к ней сухожилий может вызывать боли при определѐнных движениях. Рефлекторный спазм прилежащих мышц обусловливает постоянные боли при любом движении в суставах. Возможна «блокада сустава» - внезапное появление резкой боли с одновременным ограничением функции, что связано с ущемлением между суставными поверхностями «суставной мыши» - костного или хрящевого «свободного» фрагмента. В коленном суставе причиной блокады может быть дегенерированный мениск. В основе возникновения интраартикулярного хруста и нежной крепитации при активных и пассивных движениях лежит неконгруэнтность суставных поверхностей, а для коленного сустава – дегенерированные мениски. 163 Ревматоидный полиартрит При механических перегрузках сустава, то есть при превышении его функциональных возможностей, может появиться вторичный синовит или периартрит. Аналогичные состояния могут быть спровоцированы гипермобильными дегенерированными менисками. Наличие синовита объясняет появление болей в покое, утреннюю скованность, припухлость сустава и местное повышение температуры. Обычно течение остеоартроза - хроническое с постоянным нарастанием выраженности симптомов. Деформация суставов усиливается за счѐт развития остеофитов, фиброзирования капсулы, разрушения хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей и гипотрофии мышц. При нарушении конгруэнтности суставных поверхностей, прогрессировании слабости капсульно-связочного аппарата и атрофии мышц могут возникать и подвывихи суставов. При пальпации пораженного сустава определяется болезненность, особенно по ходу суставной щели. Причиной этого являются остеофиты, а в коленном суставе – дегенерированные мениски. Особую клиническую картину имеет остеоартроз, сопровождающийся синовитом. Чаще всего синовит возникает в коленных суставах, а также в дистальных и проксимальных суставах кисти при наличии узелков Гебердена и Бушара. В частности, при остеоартрозе коленных суставов с синовитом выявляются следующие симптомы: умеренная или сильная боль, возникающая через 5-10 минут после начала ходьбы и не исчезающая в покое; утренняя скованность продолжительностью не менее 15 минут; локальное повышение кожной температуры; нарастание ограничения движений; иногда увеличение сустава в объеме из-за наличия экссудата. Синовит часто сопровождается тендобурситом, который проявляется ограниченной припухлостью, болезненностью при пальпации. Синовит и тендобурсит при остеоартрозе никогда не достигают такой интенсивности, как при артритах, а боли довольно 164 быстро затихают при соблюдении постельного режима и назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. При деформации сустава иногда отмечаются дистрофические изменения кожных покровов в виде сухости и истонченности. Характерными для остеоартроза являются ограничение подвижности сустава и вынужденное положение конечности, однако полного отсутствия движения в нем не наблюдается. При длительном течении заболевания выявляется отчетливая деформация суставов. Лабораторные данные. Клинический анализ крови и мочи при остеоартрозе обычно находится в пределах нормы. В случаях выраженного вторичного синовита может ускоряться СОЭ до 30 мм/час, появляться умеренный лейкоцитоз. Биохимические и иммунологические показатели у больных остеоартрозом, как правило, соответствуют норме. Умеренно увеличенные содержания С- реактивного белка, α 2 -глобулина и фибриногена в крови могут появляться при наличии синовита. Общеклиническое обследование, включая изучение цитоза и других стандартных показателей синовиальной жидкости, обычно не выявляет резко выраженных отклонений от нормы. Морфологическое изучение биоптата синовиальной оболочки выявляет еѐ фиброзно-жировое перерождение и очаги слабо выраженной лимфоидной инфильтрации. Клинико-рентгенологическая диагностика остеоартроза Кроме клинической диагностики, практически всегда используют и рентгенографические методы исследования. Основные рентгенологические признаки остеоартроза: 1. Остеофиты – костные краевые разрастания, изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей. 2. Сужение суставной щели – более ярко проявляется в сегментах, испытывающих наиболее выраженную нагрузку (в коленных суставах – в медиальных отделах, в тазобедренных – в латеральных отделах). 3. Субхондральный склероз – уплотнение костной ткани. Необязательными рентгенологическими признаками остеоартроза являются: 1. Кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки). 2. Подвывихи и вывихи. 3. Эрозии. Для определения степени выраженности остеоартроза по данным рентгенологической диагностики используются различные классификации. Приводим классификацию остеоартроза J.Kellgren и J.Lawrence (табл.1). 165 Таблица 1 Клинико-рентгенологическая диагностика остеоартроза по J.Kellgren и J.Lawrence (1957) Стадия Характеристика рентгенологических изменений 0 (норма) Отсутствие рентгенологических признаков I (сомнительная) Сомнительное сужение суставных щелей и заострение суставных поверхностей II (минимальная) Определѐнные остеофиты и возможное сужение суставной щели III (средняя) Множественные остеофиты средних размеров, определѐнное сужение суставной щели, склероз и возможная деформация эпифизов IV (выраженная) Крупные остеофиты, выраженное сужение суставной щели, выраженный склероз и деформация эпифизов Следует отметить нередкое отсутствие параллелизма между выраженностью рентгенологической картины и клиническими проявлениями заболевания. Необходимо учитывать, что динамика рентгенологических изменений при остеоартрозе отличается медленным темпом: скорость снижения высоты суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год. Поэтому для ранней диагностики патологических изменений в суставах, выявления реактивного синовита, уточнения состояния мягкотканных структур сустава, состояния менисков, определения свободных тел в полости сустава используют сцинтиграфию, ультрасонографию, компьютерную и магнитно- резонансную томографии и артроскопию. Артроскопию рассматривают как метод ранней диагностики остеоартроза, так как она позволяет в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни оценить состояние хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов. |