Пед. Учебное пособие Саратов 2015
 Скачать 4.28 Mb.
|
|
Течение остеоартроза. Течение заболевания весьма вариабельно. В ряде случаев, несмотря на прогрессирование рентгенологической картины остеоартроза, состояние больных может оставаться стабильным в течение многих лет. Боли усиливаются постепенно на фоне развития деформации и тугоподвижности суставов. Ограничение движений в суставах длительное время остается не столь значительным. Периодически под воздействием провоцирующих факторов (охлаждения, респираторной инфекции) возникает реактивный синовит, рецидивы которого учащаются по мере продолжительности заболевания. При выраженном остеоартрозе могут возникать «блокады» суставов. Выделяют остеоартроз с быстрой генерализацией процесса и костно- суставной деструкцией (эрозивный артроз). Такое течение чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена и наследственной предрасположенности, а также у женщин в период менопаузы. У мужчин, обладающих более мощным связочно-мышечным аппаратом, отмечается более легкое течение остеоартроза. У них чаще определяется так называемое «малое артрозное состояние» - эпизодические полиартралгии с незначительными и медленно прогрессирующими изменениями на рентгенограммах. Такая клиническая картина развивается при возникновении остеоартроза в пожилом возрасте, так как у пожилых людей наблюдается разряжение субхондральной кости, вследствие чего увеличивается ее эластичность, что предохраняет хрящ от чрезмерной нагрузки. 167 Лечение остеоартроза Задачи лечения остеоартроза сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшению боли и проявлений синовита, улучшению функции суставов. Схематично лечение остеоартроза можно представить следующим образом. А. Лекарственная терапия: 1) «базисные» (хондропротективные) средства; 2) противовоспалительные препараты: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды; 3) средства, уменьшающие венозный стаз в субхондральной кости. В. Немедикаментозные методы лечения: 1) иглорефлексотерапия; 2) физиотерапевтические процедуры; 3) бальнеологическое лечение. С. Реабилитация больных: 1) медицинская (консервативная и хирургическая); 2) социальная. Современные рекомендации по лечению остеоартроза приведены в таблице №2. Таблица 2 № п/п Рекомендации 1 Комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов 2 Учѐт факторов риска 3 Немедикаментозная терапия: обучение пациента, физические упражнения, вспомогательные средства, снижение массы тела 4 Парацетамол для перорального применения является препаратом первой линии, а при наличии эффекта и средством для долговременного приѐма 5 Лечебные средства (НПВП) имеют клиническую эффективность 6 НПВП использовать у пациентов, которые не реагируют на парацетамол. При повышенном риске желудочно-кишечных заболеваний необходимо неселективные НПВП комбинировать с гастропротекторами или использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 7 Наркотические анальгетики с парацетамолом или без него могут использоваться при наличии противопоказаний для НПВП и при отсутствии клинического эффекта или при их непереносимости 8 Модифицирующие средства медленного действия при остеоартрозе: а) средства, включающие глюкозамин, хондроитинсульфат и гиалуроновую кислоту, имеют положительные клинические эффекты и могут изменять 168 структуру хрящевой ткани; б) пиаскледин оказывает выраженный клинический эффект за счѐт стимуляции синтеза коллагена и игибирования коллагенолитической активности хондроцитов, что способствует остановке прогрессирования деградации суставного хряща и модификации проявлений остеоартроза 9 Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов показаны при воспалительном процессе, особенно если он сопровождается выпотом 10 Эндопротезирование необходимо использовать у пациентов с выраженными клиническими проявлениями остеоартроза, резко выраженным или нестерпимым болевым синдромом, выраженными функциональными нарушениями Ортопедическая профилактика остеоартроза Первичная профилактика вторичного остеоартроза должна начинаться еще в раннем детском возрасте. Так, профилактика вторичного коксартроза, формирующегося вследствие аномалий развития тазобедренного сустава, во многом зависит от квалификации акушеров, микропедиатров и ортопедов. Именно они должны своевременно диагностировать врожденный вывих, подвывих бедра или дисплазию тазобедренного сустава, а затем проводить соответствующее ортопедическое лечение. Слабовыраженные дисплазии тазобедренного сустава у лиц молодого возраста удается диагностировать только рентгенологически с точным измерением параметров строения сустава. Однако с учетом невозможности при профилактическом осмотре выполнять всем лицам рентгенологическое исследование, следует тщательно измерять амплитуды всех движений в тазобедренном суставе. При выявлении любых отклонений в двигательной функции сустава (особенно уменьшении наружной ротации) необходимо провести рентгенологическое исследование, чтобы не упустить оптимальные сроки профилактического лечения. Кроме того, необходимо следить за осанкой детей и правильной позой их за школьной партой для предупреждения развития юношеского сколиоза, проводить коррекцию плоскостопия, заниматься физкультурой для укрепления мышц и связок. Учитывая, что факторами риска развития остеоартроза являются синдром генерализованной гипермобильности суставов, травмы, аномалии развития костей нижних конечностей, следует особое внимание уделять их ортопедическому статусу. Врожденные дефекты, лежащие в основе гипермобильности суставов, приводят к механической слабости их капсульно-связочного аппарата. При этом синдроме нередко возникают вторичные синовиты, тендениты, тендовагиниты. Нестабильность коленных суставов приводит к развитию вторичного гонартроза. При этом состоянии большое значение имеют профилактические мероприятия: правильный выбор профессии, не связанной с физическим перенапряжением, ограничения в занятиях определенными видами спорта, использование бандажей, эластичных наколенников, ортопедическая коррекция плоскостопия. Травмы крупных суставов могут стать причинами развития вторичных посттравматических коксартроза, гонартроза, остеоартроза голеностопного 169 сустава. Так, минимальные отклонения в строении коленного сустава, в частности неправильное соотношение осевых линий бедра и большеберцовой кости, могут явиться причинами развития вторичного гонартроза. Например, вальгусное отклонение оси большеберцовой кости по отношению к оси бедра в норме составляет угол вальгуса 5 о . Отклонения от этой величины в ту или иную сторону на 2-3 о могут играть патогенетическую роль в развитии артроза коленного сустава. Таким лицам необходимо рекомендовать тщательно следить за обувью, своевременно устранять износы каблуков, усиливающие анатомические аномалии. Достаточно часто по поводу различных врожденных аномалий скелета и приобретенных деформаций костей с целью профилактики развития остеоартрозов проводится хирургическое лечение, направленное на восстановление анатомии конечностей (хирургическая профилактика). При дисплазии тазобедренного сустава для профилактики развития коксартроза применяют операции по созданию искусственной крыши вертлужной впадины с помощью костного аутотрансплантата рецидивированию реактивного синовиита – дозированная ходьба, облегченный труд, ходьба с опорой и другие мероприятия, разгружающие суставы, а также постоянное применение базисной терапии. Рекомендуются общеукрепляющие мероприятия, направленные на улучшение общего кровообращения и обмена веществ. Ортопедическое лечение остеоартроза В настоящее время для лечения больных гонартрозом и коксартрозом II-III стадий широко применяются тотальные артропластики эндопротезами коленных и тазобедренных суставов. Эти операции считаются наиболее целесообразными, так как позволяют больному не только избавиться от боли, но и значительно повысить качество жизни за счет приобретения «полноценной» двигательной активности. При коксартрозе выполняют также различные реконструктивные и разгрузочные операции: межвертельную остеотомию, моделирующую резекцию тазобедренного сустава, фенестрацию широкой фасции бедра для уменьшения давления на головку бедренной кости, улучшения кровообращения и снижения боли. Однако все эти оперативные вмешательства конструктивно не решают проблему лечения больных коксартрозом, а носят паллиативный характер. Лечение больных гонартрозом, особенно осложненного варусной установкой коленного сустава, является прерогативой ортопеда. Кроме тотального эндопротезирования коленного сустава применяют разгрузочно- корригирующие оперативные вмешательства – остеотомию с коррекцией оси голени в сочетании с артротомией и удалением нежизнеспособных участков кости и хряща. 170 Оперативное лечение остеоартроза коленных суставов III ст. До остеотомии После остеотомии До эндопротезирования После эндопротезирования В стадии гонартроза, когда боли обусловлены стойким повышением внутрикостного давления, временный эффект достигается методом экскохлеации субхондральной кости в сочетании с туннелизацией костно- мозгового канала большеберцовой кости. Для лечения варусной установки используют методики высокой остеотомии большеберцовой кости или обеих костей голени. Для фиксации костных отломков применяют фиксаторы различной конструкции. В качестве костной распорки, заполняющей узкое пространство в виде расщепа, образующегося в результате коррекции оси голени между костными фрагментами, вводят обычно костный аутотрансплантат, взятый из той же большой берцовой кости. Эта методика высокой остеотомии большеберцовой кости может быть использована при варусной установке коленного сустава под углом не более 10 о . При варусной установке коленного сустава под большим углом требуется остеотомия обеих костей голени и соответствующая надежная фиксация вплоть до использования наряду с металлоостеосинтезом и дополнительной гипсовой повязки. В ряде случаев хороший результат наблюдается у больных с вторичным гонартрозом при артритах коленного сустава после резекции и аутопластики надколенника с помощью поверхностной фасции на ножке того же 171 надколенника: исчезают боли и улучшаются движения в коленном суставе. В связи с появлением артроскопической техники все шире используется мозаичная хондропластика суставных поверхностей коленного сустава, лишенных гиалинового хряща. Костносуставные трансплантаты при этом виде лечения берутся из того же сустава, но с ненагруженных поверхностей межмыщелкового пространства. Остеохондроз позвоночника. Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место. В основе заболевания лежат дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках. Начавшись в пульпозном ядре, процесс прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем на весь сегмент (тела смежных позвонков, межпозвоночные суставы и связочный аппарат). Возникающие вторичные радикулиты, статические, церебральные и вегетативные синдромы делают человека нетрудоспособным. Значительная часть больных становится инвалидами. Остеохондрозом заболевают люди преимущественно в 30-40 лет, то есть в наиболее работоспособном возрасте. По частоте поражения первое место занимает поясничный отдел позвоночника, второе - шейный, третье – грудной. Таким образом, поражаются чаще отделы позвоночника, на которые падает основная физическая и двигательная нагрузка. Этиология и патогенез. Остеохондроз позвоночника – заболевание полиэтиологичное. Оно обусловлено преимущественно (до85%) генетическими факторами при существенном влиянии средовых воздействий: статико- динамических, аутоиммунных, сосудистых и обменных нарушений. Этиология остеохондроза позвоночника недостаточно изучена, но нарастающая частота заболевания среди различных по профессии групп взрослого населения заставляет предполагать немалую роль социально значимых изменений в образе жизни современного человека, и в первую очередь гипокинезии. За последние 100 лет удельный вес физической нагрузки уменьшился в 10 раз при увеличении психоэмоциональной активности. Дефицит мышечных нагрузок, уменьшение физических усилий и замена их статическими в таких подвижных от природы частях тела, как шея и поясница, приводит к детренированности позвоночного «мышечного корсета», ослаблению рессорной функции мышц. На этом фоне усиливается осевая нагрузка на межпозвоночные диски и связочный аппарат, что создает условия для микротравматизации этих образований с развитием в них дегенеративно- дистрофических явлений. Предполагают, что в происхождении остеохондроза играют роль нарушения сегметарного кровообращения, ведущие к гипоксии и отеку одновременно в межпозвонковом диске и в области корешков. Возникающая боль через кору головного мозга создает рефлекторную дугу и условия для прогрессирования заболевания. 172 Среди причин возникновения остеохондроза позвоночника видное место отводится последствиям острой травмы позвоночника (трапецевидная деформация сломанного позвонка, болезнь Кюммеля) или хроническим микротравмам, связанным с перегрузкой позвоночника. Трудовая деятельность человека, так же как и другие виды его двигательной активности (бытовая, спортивная), не может играть роль этиологического фактора в развитии остеохондроза позвоночника. Однако имеющиеся изменения в позвоночном двигательном сегмента: спондилодисплазия, врожденная несостоятельность соединительной ткани и пр. (чаще всего генетически обусловленные) - могут быть предрасполагающими и провоцирующими моментами. Определенное место в этиологии остеохондроза позвоночника следует отнести таким факторам, как ожирение, вынужденное рабочее положение тела, статико-динамическим нарушениям, связанным с неравномерным распределением нагрузки на межпозвонковые диски при сколиозе, укорочению конечности, врожденным дефектам развития позвоночника. И, наконец, инвалюционная теория преждевременного изнашивания межпозвонкового диска под влиянием нагрузок и травмирующих воздействий, которым они подвергаются в течение жизни. Остеохондроз начинается с дегенерации пульпозного ядра, оно обезвоживается, теряет свой тургор, постепенно уменьшается и исчезает полностью. Наступает дегенерация и снижение прочности фиброзного кольца. При уменьшении тургора пульпозного ядра повышается нагрузка на фиброзное кольцо. Оно становится хрупким, в нем возникают радиальные разрывы и отслоения от гиалиновых пластинок. В результате происходит выдавливание фиброзного кольца в сторону. Тела смежных позвонков постепенно сближаются, высота диска уменьшается, снижается его амортизация. Разрыхленные ткани диска теряют свое фиксирующее свойство, что приводит к ненормальной подвижности тел, а нередко и к спондилолистезу. Наряду с «расшатанностью» пораженных сегментов наблюдается резкое ограничение общей подвижности позвоночника, особенно разгибания. Одновременно с дегенерацией диска возникает реактивный репаративный процесс. Под влиянием постоянной травматизации тел смежных позвонков появляются костные разрастания из краевого костного валика, что компенсаторно уменьшает нагрузку на каждый квадратный сантиметр суставной поверхности позвонка. Остеохондроз осложняется деформирующим артрозом межпозвонковых суставов. Сочетание этих двух процессов ведет к уменьшению размеров межпозвонкового отверстия и к сдавлению корешков нерва. Клиника и диагностика остеохондроза. В течение остеохондроза выделяют две стадии болезни: 1 стадия – хондроз (процесс ограничивается только диском) и II стадия – остеохондроз (процесс распространяется на тела позвонков). Первая стадия болезни обычно длительно протекает бессимптомно, так как межпозвонковые диски лишены нервных окончаний. Клинические проявления начинаются во второй стадии остеохондроза, когда в патологический процесс 173 вовлекаются связки, богато снабженные нервными окончаниями, и появляются краевые костно-хрящевые разрастания на телах позвонков с вторичными корешковыми болями. Остеохондроз развивается, как правило, в местах, подвергающихся наиболее значительной нагрузке. В каждом из отделов позвоночника заболевание имеет свои типичные места локализации и своеобразные особенности. Шейный остеохондроз. Страдают лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями головы (машинистки, бухгалтеры, токари, слесари, шоферы, хирурги и пр.). Клиническая картина заболевания данной локализации отличается многообразием симптомов. Прежде всего, выражены корешковые, спинальные и вегетодистрофические синдромы. Ведущим и постоянным признаком корешкового синдрома является боль, связанная с боковой корешковой компрессией костными разрастаниями. Она распространяется вниз на плечо, предплечье, пальцы. Нередко боли сопровождаются парастезиями в виде онемения, ощущения «ползания мурашек » по всей руке. Чувствительные и двигательные нарушения, а также снижение рефлексов встречаются не всегда. Часто наблюдается гипотрофия или гипотония мышц. Парезов не бывает. Спинальные синдромы, вызванные остеохондрозом, называют дискогенными миопатиями. Они могут возникнуть в результате выпячивания диска кзади, костных разрастаний, а также эпидурита, сопровождающихся венозным и ликворным застоем. Кроме того, спинальные синдромы могут развиться на почве нарушения кровообращения спинного мозга (ишемическая миелопатия), вызванного давлением остеофитов на переднюю спинальную или позвоночную артерию Основные симптомы дискогенной миопатии – двигательные расстройства в виде спастических парезов нижних конечностей. Больные жалуются на онемение и боли в ногах. Постепенно нарастает слабость и атрофия мышц рук. Проводниковые нарушения чувствительности выражены нерезко и проявляются гиперестензией. В запущенных случаях нарушается функция тазовых органов. или приступообразными (прострелы) болями в шее, и часто сопровождается хрустом. Патогенез цервикальной дискалгии вызван раздражением рецепторов связочного аппарата дегенеративным диском. У многих больных рефлекторное напряжение мышц шеи, и в частности передней лестничной мышцы, сопровождается сдавлением шейных нервов, плечевого сплетения и подключичной артерии. Это ведет к возникновению болей, распространяющихся по типу брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья до пальцев. У 26,3% больных выявляют плечелопаточный периартрит, а у 26,6% - синдром позвоночной артерии. Патологическое воздействие на артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе может быть вызвано: универтебральными экзостозами, разгибательным подвывихом позвонка, 174 экзостозами суставных отростков, напряжением лестничной мышцы, боковыми грыжами диска. Проявляется он черепно-мозговыми расстройствами – головными болями, особенно в области затылка и иррадиацией в теменно- височную область, тошнотой, нередко рвотой, головокружением. Грудной остеохондроз. Дегенеративный процесс чаще возникает в нескольких среднегрудных дисках, находящихся на высоте кифоза. Нередко поражаются и нижнегрудные отделы. Из факторов, способствующих развитию грудного остеохондроза, первое место занимают перегрузки (ношение тяжестей, неудобное положение тела во время работы, сидячие виды работ). Часто заболевание данной локализации связано с последствиями перелома позвоночника, сколиозом, остеохондропатиями апофизов позвонков и другими причинами. Грудной остеохондроз менее богат клиническими симптомами, чем шейный. Здесь на первое место выступает боль чаще в межлопаточной области. Боль усиливается от физической нагрузки или длительного вынужденного положения. Болезненна пальпация остистых отростков. Движения в грудном отделе ограничены, в основном разгибательные. Усиление физиологического грудного кифоза и некоторая скованность движений придают своеобразный вид больному. Висцеральные симптомы у больных наблюдаются в виде боли в области сердца, животе, правом подреберье, что нередко приводит к ошибочным диагнозам, а иногда к неоправданным хирургическим вмешательствам на брюшной полости. Поясничный остеохондроз. Поясничный отдел позвоночника - наиболее частая локализация остеохондроза. У большинства больных в патологический процесс вовлекается один диск, значительно реже два и очень редко 3-4 диска. Почти у половины больных страдает диск L 4-5, на втором месте - L 3-4. Эта частота поражения каудальных поясничных дисков обусловлена преобладанием нагрузки данного отдела позвоночника при вращениях и наклонах туловища, а также при подъеме и ношении тяжестей. Поясничный остеохондроз в большинстве встречается у лиц, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или неудобным положением тела (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, грузчики, штангисты и пр.). Основная жалоба больных с поясничной локализацией остеохондроза – боль. Причем боль может локализоваться только в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу (преимущественная локализация – 90%) или только в ноге. Характер болей различный: тупые, ноющие, усиливающиеся при движениях и работе. Возможны прострелы с вынужденным положением туловища. Чувствительные нарушения, как и корешковые боли, являются проекционными. Более характерно при поясничном остеохондрозе снижение болевой и тактильной чувствительности. Обычно зоны нарушения чувствительности располагаются в ягодичной области, вдоль бедра, голени, часто сочетаются с парестезиями в виде ползания мурашек, чувства покалывания и пр. 175 У всех больных, особенно в период обострения заболевания, положительны симптомы натяжения. Многие исследователи считают симптом Лассега постоянным при заднем выпячивании диска. Из других симптомов натяжения следует отметить усиление люмбо-ишалгических болей при сгибании головы (симптом Нери), при разгибании коленного сустава в положении больного на животе (симптом Мацкевича). У длительно болеющих людей, как правило, отмечается атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов на конечности, в которую иррадиируют боли. Поясничный остеохондроз сопровождают вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде цианоза, нарушения потоотделения, сухости и шелушения кожи, зябкости конечностей, мышечных и сосудистых спазмов и пр. И, наконец, дегенеративно-дистрофические изменения в дисках постепенно приводит к статическим нарушениям: уплощению поясничного лордоза, возникновению рефлекторно-болевого сколиоза. Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничена из- за болезненности. Вместе с тем наблюдается нестабильность поясничного отдела, связанная с дегенерацией и нарушением фиксирующей функции межпозвонковых дисков. Компенсаторное перенапряжение поясничных мышц со временем приводит к их атрофии, а прогрессирующая дегенерация диска – к смещению позвонков – спондилолистезу. Рентгенологическая диагностика. Остеохондроз дает характерные рентгенологические признаки. В первой стадии болезни – хондроз – обнаруживается снижение высоты диска, что улавливается при сравнении с соседними дисками. Пролабирование вещества диска и выпячивание его в начале патологического процесса рентгенологически незаметно. В дальнейшем на боковых снимках могут быть видны ниши в телах позвонков от грыжевых узлов Шморля. Типичную картину дает вторая стадия заболевания – остеохондроз. Кроме снижения высоты диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков на рентгенограммах видны костные разрастания, исходящие перпендикулярно продольной оси позвоночника. Эти костные разрастания, как и при деформируюшем артрозе, увеличивают размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани, так как нагрузка, падающая на заинтересованный сегмент, распределяется при этих условиях на большей площади. Костные разрастания имеют диагностическое значение, ибо свидетельствуют о дегенерации и выпячивании диска. По мере нарастания остеохондроза гиалиновые замыкательные пластинки становятся неровными, извилистыми, с множественными углублениями. Одновременно нарастает субхондральный склероз как ответная реакция на постоянную травматизацию тел позвонков. |