Все лекции по СДв терапии. Учебное пособие Сестринское дело в терапии
 Скачать 313.32 Kb.
|
|
2.6. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО- МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного (нарушение нормальной структуры) прогрессирующего полиартрита. Эпидемиология. Заболевание поражает около 1% населения. Женщины болеют в 3 – 5 раз чаще. Через 20 лет от начала болезни 60 – 90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Этиология: не известна. Возможные этиологические факторы: Ø 35=5B8G5A:0O ?@54@0A?>;>65==>ABL : =0@CH5=8N 8< реактивности Ø 8=D5:F8>==K5 035=BK: 28@CA -1HB59=0 0@0, :@0A=CE8, 35@?5A0 8 4@. Предрасполагающие факторы: o холодный влажный климат, переохлаждение o профессиональная нагрузка на мелкие суставы кисти o психологическая травма Патогенез. Этиологический фактор действует в 2 направлениях: 1) на фоне генетической предрасположенности вызывает неконтролируемый синтез антител; 2) повреждает синовиальную оболочку и вызывает местную иммунную реакцию: ткань суставов, элементы крови и иммуноглобулин G приобретают свойства аутоантигенов, на которые вырабатываются аутоантитела (называются ревматоидным фактором). Соединение ревматоидного фактора с аутоантигенами даёт образование иммунных комплексов. Они откладываются в синовиальной оболочке сустава и вызывают её экссудативное воспаление, приобретающее затем пролиферативный характер. Разрастаясь, обширные грануляции разрушают хрящ, развивается анкилоз – внутрисуставные__ сращения, вызывающие ограничение движений в суставах до полной невозможности. Иммунные комплексы могут откладываться в стенке мелких сосудов внутренних органов, вызывая их поражение. Классификация: 1. РА без системных проявлений: полиартрит, олигоартрит, моноартрит. 2. РА с системными проявлениями: поражение серозных оболочек, лёгких, сердца, сосудов, глаз, почек, НС. Клиника. Суставной синдром: ü A8<<5B@8G=>5 ?>@065=85 <5;:8E ACAB02>2 (D0;0=3>2KE ACAB02>2 :8AB59 8 стоп). В последующем поражаются более крупные суставы: лучезапястный, голеностопный, коленный, локтевой. ü @57:85 1>;8 2 ACAB020E (@8B< 1>;8 2>A?0;8B5;L=K9) ?@8 42865=88 8 2 ?>:>5 ü >BQG=>ABL ACAB020 ü :>60 =04 ACAB020<8 38?5@5<8@>20=0, 3>@OG0O =0 >IC?L ü 42865=8O 2 ACAB020E >3@0=8G5=K, ?@8 ?@>3@5AA8@>20=88 ?@>F5AA0 =52>7<>6=K ü «CB@5==OO A:>20==>ABL» 2 B5G5=85 =5A:>;L:8E G0A>2 Периоды обострений сменяются периодами ремиссий. По мере прогрессирования заболевания появляются деформации суставов, подвывихи, контрактуры – стойкие мышечные сокращения (т.е. невозможность согнуть или разогнуть конечность). Пример: «ласта моржа» –отклонение пальцев кисти в сторону локтевой кости. Другие симптомы: лихорадка (от субфебрильной до фебрильной), слабость, астения, похудание. Системные проявления в виде поражения: § § :>68: @52<0B>84=K5 C75;:8 >:>;> ACAB02>2 § ": A=865=85 0??5B8B0, BO65ABL 2 M?830AB@88, <5B5>@87<, =0@CH5=85 ABC;0 § ;Q3:8E 8 ?;52@K: ?;52@8B, ?=52<>=8B § A5@4F0: M=4>:0@48B, <8>:0@48B, ?5@8:0@48B § ?>G5:: 0<8;>84>7, 3;><5@C;>=5D@8B__ § =5@2=>9 A8AB5 § B0:65 ;8 Диагностика: 1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ 2. Биохимия крови: диспротеинемия, повышение фибриногена, СРБ 3. В сыворотке крови наличие ревматоидного фактора 4. Рентгенография суставов: остеопороз, сужение суставной щели, костные эрозии. 5. Исследование синовиальной жидкости. Лечение: А) Медикаментозная терапия: 1. НПВС – уменьшают боль и воспаление в суставах, но не влияют на прогрессирование повреждения суставов: ибупрофен, диклофенак, ацеклофенак, мелоксикам, целекоксиб 2. БПВП (базисные противовоспалительные препараты) – предупреждают структурные повреждения, имеют иммуносупрессивные эффекты: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота (кризанол) 3. ГКС. Б) Немедикаментозные методы: 1. Рекомендации по питанию (отмечено положительное влияние молочно- растительной и низкокалорийной диеты). 2. Массаж, ЛФК. В период обострения суставам необходимо обеспечить покой, при выраженных экссудативных явлениях им придают соответствующее положение для профилактики контрактур. Положение суставов меняют несколько раз в день. Пациент, по возможности, должен несколько раз в день менять положение тела в постели. При стихании явлений лёгкий поглаживающий массаж, активные и пассивные движения в суставе в медленном темпе. Для профилактики деформации суставов рекомендуется изменение стереотипа двигательной активности. Например, для профилактики ульнарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и т.д__ 3. Ортопедическое лечение: применяют особые ортопедические приспособления из термопластика, надеваемые на время сна, удерживающие сустав в правильном положении. 1) аппарат для разработки контрактур – сустав постепенно выравнивается в среднефизиологическое положение, изготавливается из термопластика, по индивидуальному слепку; 2) биофотоны – это современные материалы, которые были получены из разнообразного природного биосырья, измельченного с помощью высоких технологий на супермелкие частицы, содержат концентрат китайских лечебных трав; 3) фиксаторы голеностопа, надколенника, налокотники: уменьшается боль за счет укрепления связок, фиксация суставов, массирующее воздействие, защита от внешних воздействий; 4) мягкий бандаж для голеностопного сустава – увеличивает кровоснабжение сустава, снижает ограничение подвижности; 5) ортез на лучезапястный сустав – иммобилизация и стабилизация запястья и кисти при помощи наладонной алюминиевой шины. 4. Физиотерапия: лазерное облучение, электрофорез димексида, фонофорез гидрокортизона, УВЧ. В) Хирургическое лечение: пластика и протезирование суставов. Деформирующий остеоартроз. Деформирующий остеоартроз – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов без системных проявлений. Вторично при остеоартрозе могут появляться воспалительные изменения в суставах. Эпидемиология. Клинические проявления наблюдаются более чем у 20% населения, преимущественно в возрасте 40 – 50 лет. Классификация: 1. Первичный ДОА – развивается в здоровом до этого хряще под влиянием чрезмерной нагрузки. 2. Вторичный – происходит дегенерация (разрушение клеток и органов, ведущее к исчезновению) предварительно изменённого суставного хряща. Этиология. Факторы риска остеоартроза: Внешние: Ø B@02<0 ACAB020 Ø DC=:F8>=0;L=0O ?5@53@C7:0 (?@>D5AA8>=0;L=0O, A?>@B82=0O, 1KB>20O) Ø 8=B>:A8:0F88 8 ?@>D5AA8>=0;L=K5 2@54=>AB8 (=8B@0BK, A>;8 BO6Q;KE металлов) Внутренние: Ø 2@>64Q==K5 8 ?@8>1@5BQ==K5 701>;520=8O :>AB59 8 ACAB02>2 (48A?;0788, сколиоз позвоночника, инфекционный артрит) Ø 871KB>G=0O <0AA0 B5;0 Ø M=4>:@8==K5 =0@CH5=8O, =0@CH5=8O <5B01>;87<0 Ø =0A;54AB25==0O ?@54@0A?>;>65==>ABL, 2K@060NI0OAO 2 A=865=88 способности хряща противостоять механическим воздействиям Патогенез: Под влиянием этиологических факторов происходит быстрое и раннее «постарение» суставного хряща, он теряет свою эластичность, становится шероховатым, в нём появляются трещины, обнажается подлежащая кость. В дальнейшем хрящ может совсем исчезнуть. По краям суставных поверхностей появляются остеофиты – патологические костные наросты. В суставной полости остаются отломки хряща, поддерживающие воспаление. Клинические проявления: Поражаются в основном тазобедренный, коленный, голеностопный суставы, дистальные межфаланговые суставы кистей. Симметричность поражения не характерна. 1. Боли в суставе механического характера – возникают при нагрузке на сустав, ближе к вечеру, затихают в покое, ночью. 2. «Стартовая» боль – появляется при первых шагах, затем исчезает и вновь возникает при продолжительной нагрузке. 3. «Заклинивание» сустава – внезапная резкая боль в суставе при ущемлении суставной «мыши» (свободно расположенный в полости сустава фрагмент его тканей) между суставными поверхностями. Боль исчезает при определённом движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности. 4. «Утренняя скованность» обычно не более 30 – 40 минут. 5. Болезненность при пальпации суставов. 6. Феномен геля – отёчность сустава после его длительной иммобилизации. 7. Крепитация – проявляется хрустом, треском или скрипом при движении. 8. Узелки Гебердена – плотные безболезненные образования величиной с горошину в области дистальных межфаланговых суставов кистей за счёт краевых остеофитов. Такие же образования в области проксимальных суставов – узелки Бушара. 9. Стойкая деформация сустава. 10. Ограничение подвижности в суставе, атрофия мышц выражены меньше, чем при РА (кроме коксартроза). Общее состояние пациента не страдает. Диагностика: 1. Рентгенография суставов: остеосклероз, сужение суставной щели, остеофиты. 2. Исследование синовиальной жидкости. 3. Биопсия синовиальной оболочки. 4. ОАК и биохимия без особенностей. Лечение и профилактика: А) Обучение пациента правильному образу жизни: ü 70?@5I0NBAO 4;8B5;L=K5 E>4L10 8 AB>O=85, =>H5=85 BO65AB59, G0ABK5 A?CA:8 и подъёмы по лестнице, часто повторяющиеся стереотипные движения, длительно фиксированные позы, ношение узкой обуви, привычка перегибать пальцы рук «до хруста», носить груз в одной руке ü @5:><5=4CNBAO ?;020=85, 5740 =0 25;>A8?545, E>4L10 8 ?@>3C;:8 =0 ;K60E ü =5>1E>48<> 8A?>;L7>20=85 >?>@K ?@8 E>4L15, =>H5=85 M;0AB8G=>3> 18=B0, наколенника, коррекция плоскостопия, сколиоза ü $ , C?@06=5=8O, ?@54C?@5640NI85 0B@>D8N гимнастика для уменьшения влияния фиксированной позы во время работы__ ü <0AA06 8 A0<><0AA06 (<>6=> A 8A?>;L7>20=85< ?@>B82>2>A?0;8B5;L=KE мазей) ü B5?;> =0 >1;0ABL ?>@06Q==>3> ACAB020 ü A=865=85 871KB>G=>9 <0AAK B5;0 ü :>@@5:F8O ?8B0=8O: >1>AB@5=85 ACAB02=>3> A8=4@><0 <>65B 2K7K20BL употребление алкоголя, цитрусовых, кофе. Положительное влияние оказывает употребление свежих овощей, растительного масла, рыбы. Б) Лекарственная терапия: 1. НПВП при болях: см. РА 2. Структурно – модифицирующая терапия – способствует восстановлению суставного хряща: хондроитин сульфат, глюкозамин В) Немедикаментозная терапия: a. физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез с гидрокортизоном) b. иглорефлексотерапия Г) Хирургическое лечение (артроскопия с проведением лаважа, эндопротезирование). |