психолгическая поддержка матерей. Удк 616. 89 Ббк 53. 57 Д72 Рецензенты Членкорр. Российской академии образования, др психол наук, профессор, зав кафедрой психологии личности факультета психологии мгу им.
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Лекция 9 НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Сегодня мы будем говорить о психопатологии детского возраста. Потому что без знания хотя бы основ психопатологии детства невозможно эффективное использование моего метода. Небольшое отступление от основной темы, подтверждающее возможности психотерапии. Лет семь назад американцы: психотерапевты, психологи и онкологи, привезли в Москву группу неоперабельных онкологических детей и подростков. Состояние этой группы и работа с ней американских коллег вызвали у меня профессиональное восхищение. Прогноз был оптимистичнее, чем обычно при неоперабельных и некурабельных состояниях. Все-таки психотерапевты что-то могут делать и в онкологии. А если еще работать грамотно и с душой... Мы надеемся, что и в нашей стране онкологи заинтересуются нашим методом. Это первое. Теперь по поводу священнослужителей и контактов с ними. Опять личный опыт. Много-много лет назад судьба свела меня с Александром Менем. Я думаю, не нужно говорить о том, что это за человек. Красивый и благородный мужчина, жена его тоже очень красивая. Встреча состоялась дома у моих друзей. Я и мой приятель, физик-кибернетик, обещали хозяйке, детской писательнице Софье Прокофьевой, что будем вести себя «прилично». Но не тут-то было! Мы сразу же бросились на Меня в атаку. Через несколько минут мы были разбиты вдребезги. Он нам сказал: «Ребята, вы хорошие умные люди. Но вы поймите, нас специально готовят для диспутов с такими оппонентами как вы. Вы не подготовлены, я же хорошо подготовлен и поэтому совершенно безнадежно со мной спорить». Мы это поняли и дальше дружески провели вечер. Поэтому, когда мы говорим о том, что нам нужно сюда для диспутов приглашать священнослужителей, то, как бы нам действительно не оказаться в ситуации мосек, которые будут пытаться лаять на слонов. Я говорил, что у нас расхождения принципиальные, с одной стороны, и непринципиальные - с другой. Ибо многое из того, что используется религией - это, с моей точки зрения, та же самая суггестия на том или ином уровне, и нередко церковь выступает как наш конкурент. Мы постоянно говорим о том, что здоровье детей, их счастье, это, в общем, здоровье, счастье и будущее нации. Ну, а нервно-психическое здоровье детей - это генофонд нации. И если в обозримом будущем в стране что-то все же можно сделать: улучшить материальное положение населения, восстановить промышленность, может, сельское хозяйство, армию боеспособной сделать, науку поднять, то чтобы разрушенный позитивный генофонд нации восстановить, понадобится не менее трех-четырех поколений. Двух не хватит. И поэтому здоровье детей, особенно их нервно-психическое здоровье, - наша с вами задача. И в этом отношении мой метод имеет очень большие возможности. Кроме того, мы при нашем объединении создадим секцию по нашей методике. Секцию терапии материнской любовью, т. е. секцию детских психиатров и психологов, которые будут работать по этому методу, где мы будем обмениваться соответствующими материалами, мнениями, опытом и т. д. Поэтому очень важен интерес к методу, но меня тревожит, что метод расползается и расползается все-таки не очень грамотно. Многие, не освоив полностью, начинают работать. И, все же, получают хорошие результаты. На нашей кафедре - это кафедра детской и подростковой психиатрии, психотерапии, медицинской психологии - проходил месячник для психологов. Психологи проходят на кафедре профессиональное усовершенствование по медицинской психологии. Психологи очень хорошо занимаются, прекрасно слушают и остаются очень довольны. Их знакомят с детско-подростковой психиатрией, психопатологией и с психотерапией. Отзывы очень хорошие. Очень хорошо, что психологи внедряются в психотерапию, психиатрию. Потому, что психиатров, и тем более детских психотерапевтов, мало. Психиатры в загоне, психологи на подъеме. Народ к психологам идет. Но беда в том, что для того, чтобы работать с больными, все-таки нужно хорошо знать психопатологию и вообще быть достаточно клинически образованным. Приведу пример. У нас в больнице есть прекраснейшая школа, и там большой коллектив психологов. Периодически меня приглашают посмотреть больных. Школа учит больных, которые находятся на лечении в больнице. Половина же учеников - это проблемные дети, которые живут дома. Показали мне сложнейшего подростка. Нужно решать вопрос: оставить его в школе или нет. В консультации принимает участие психолог. Читаю заключение: да, нарушение эмоционально-волевой сферы, есть особенность мышления и т. д. и все. И устно психолог говорит: «Я уверена, что он не шизофреник». А я вот совершенно в этом не уверен. Понимаете? Многое заставляло думать, что нужно проводить дифференциальную диагностику, длительное наблюдение. Не прост был этот подросток. Но вот это безапелляционное заявление молодого психолога: «Я уверена»... Немножечко опрометчиво. Мы должны быть осторожны. «Не навредить» - самое главное, но недооценить тоже нельзя. Тем более что никакая проводимая по стандартным меркам психологическая коррекция этому мальчишке не помогла. Переходим к следующей истории болезни. Итак, мальчик, 1996 г. рождения. Ему пять с половиной лет. Первое обращение в двухтысячном году: в три года и девять месяцев. Ходит в логопедический детский садик и направлен на консультацию для уточнения диагноза и решения профиля детского учреждения. Жалобы: плохо говорит, отвлекается на занятиях, не усидчив, программу не усваивает. Данные о семье: в семье три человека. Мать -26 лет, среднее образование, страдает гипертонией. Отец - 27 лет, среднее образование, резчик бумаги. В армии не служил по соматическому заболеванию. Был химический ожог легких, в настоящее время практически здоров. Наследственность: дед по линии мамы страдал алкоголизмом. Дед по линии отца тоже. Троюродный дядька по линии отца пил и употреблял наркотические вещества. Не работал. Период новорожденное™. Пишут стандартно. Помните, я говорил, что мы должны начинать буквально с зачатия? Пока же психиатры трактуют все упрощенно. Беременность и роды. Период новорожденности. От первой беременности, протекавшей с нефропатией во второй половине, с отеком пуповины, повышенным артериальным давлением. Роды вызванные, в срок, на фоне гипертонического криза. Вес ребенка - 3,5 кг. Закричал сразу. К груди приложен на вторые сутки. Сосать не мог. Выписан на шестые сутки. В грудном возрасте - беспокойный, плохо спал, постоянно плакал. Пошел в год и один месяц (очень легкая задержка), сел нормально. Первые слова в два года и один месяц, т. е. выраженная задержка. Фразы в два года шесть месяцев. Наблюдался невропатологом до трех лет, лечения не получал. После трех лет получал пантогам, аминалон, когитум, седативные капли. В детских учреждениях с двух лет. Сразу был направлен в логопедические ясли. Привык быстро, с детьми играл хорошо. Рос общительным, но сам игру организовать не мог. Требовал постоянного внимания. Был ласков, но мог проявлять и агрессию. Например, к кошке. Программу детских логопедических яслей не усваивал. Операций под наркозом, сотрясений мозга, судорог не было. Инфекций тоже не было. Соматический статус: выглядит соответственно паспортному возрасту, кожные покровы чистые, по внутренним органам без патологии. Неврологический статус: череп с гидроцефальными чертами, диспластичный. Психический статус: контактно доступен, к обследованию привлекается, но внимание быстро истощается. Неусидчив. Отвлекается. Доску Сегена собирает путем зрительного соотнесения. Формы путает. Пирамидку собирает без учета размера колец, цвета. Путает. Порядковый счет до пяти. Выделить из множества два предмета по слову не смог. Диагноз: общие расстройства развития и речи. Краниограмма: умеренно выраженная открытая гидроцефалия. Невропатолог: плохая речь, плохая память, посещает логопедический детский сад, программу не усваивает. Ну, все остальное без особенностей. Заключение: резидуальная органика. Логопед: мальчик три года десять месяцев, посещает логопедические ясли с двух лет. Жалобы: плохо говорит. Направлен для определения в профильное детское учреждение. Нормальное речевое развитие. Первые слова появились в год, фразовая речь - с двух с половиной лет. На приеме: в контакт вступает легко, обращенную бытовую речь понимает достаточно, вопросные формы косвенных падежей в основном дифференцирует, понимает основные предлоги. Простой прочитанный текст понял. Другие грамматические связи устанавливает по возрасту. Собственная речь - фразовая. Грамматическое оформление в стадии формирования. Предложения по картинке составляет самостоятельно. Небольшой рассказ с помощью вопросов. Словарный запас — бытовой, ограниченный простейшими словами. Обобщениями владеет нечетко. Слоговая структура сформирована на уровне трех слогов. Звукопроизношение дефектное. Заключение: моторная алалия. Нуждается в систематической логопедической помощи. Целесообразно стационирование в специализированное отделение. Дефектолог: Направлен на решение вопроса о профильном учреждении. Мальчик посещает логопеда. Жалобы на недостаточное усвоение программного материала, повышенная отвлекаемость и возбудимость, иногда с проявлением агрессии по отношению к детям. Доступны простейшие конструктивные задания. Разновеликий стакан, доски Сегена собирает путем активных проб. После неоднократного обучения удержал принцип построения заборчика. Сложил разрезанную картинку из трех параллельных частей. Смог предложить группировку предметных картинок по пяти группам по категориям: одежда, посуда, фрукты. В отдельных отработанных вариантах исключил неподходящую картинку. Недостаточно понимает содержание сюжетных картинок. Наводящими вопросами коррегируется частично. В деятельности пресыщаем, отвлекаем. Исследования выявляют задержку умственного развития. Мальчик нуждается в коррекционно-развивающих занятиях. Февраль месяц. На приеме мать с мальчиком - пять лет шесть месяцев. Посещает детский сад для детей с задержкой психического развития. Направлен на консультацию для обследования и уточнения диагноза. Жалобы: труден в поведении в детском саду. Двига-тельно расторможен. Слабо усваивает программу. Неврологически: череп с гидроцефальными чертами, усиленный венозный рисунок на висках. Грубой неврологической симптоматики не выявлено. Во время разговора с мамой спокойно сидит на стуле. Ведет себя с учетом ситуации. К обследованию привлекается, отвечает на вопросы, но понимание обращенной речи недостаточное. Запас общих сведений и представлений не соответствует возрастному. Доску Сегена сложил путем зрительного соотнесения. Собрал стаканы, вкладыши примериванием. Знает основные формы, цвета и некоторые оттенки. Порядковый счет до десяти. Выделяет из множества два или три предмета под словом. Сравнить множества не смог, счетные операции с закрытым результатом в пределах пяти. Заключительный диагноз: выявлена задержка интеллектуального развития. Общее недоразвитие речи вследствие раннего органического поражения ЦНС многомерной этиологии, невротические реакции. Опять консультации (я рассказываю коротко). Мальчик сложный, запущенный и остро нуждается в нашем лечении. Мама ложилась в больницу на операцию. Лечение - после ее возвращения, после операции. Это было в ноябре 2001 г. В ноябре и с начала декабря мама начала работать по методу. Очень быстро стал проявляться хороший результат. Вот опять дефектолог пишет: с раннего возраста отстает, пять лет шесть месяцев - патология с раннего возраста (на основании чего программа и оставлялась). С раннего возраста отстает в психоречевом развитии. С сентября 2000 г. посещает группу для детей с задержками психического развития. Программный материал усваивает слабо. Труден по поведению. Направлен по уточнению диагноза. Опять: легко вступает в контакт, поведение в кабинете правильное, спокоен, доброжелателен. На вопросы отвечает. Понимание обращенной речи в пределах быта. Собственная речь фразовая, словарный запас бедный. Записей много, работы мало. Сплошной психиатрический и педагогический формализм. Звукопроизношение дефектное. К выполнению предлагаемых заданий приступает с желанием. Старателен, но быстро пресыщается. Обращайте внимание вот на эти вещи: легко тормозится, быстро отвлекается, требует внешнего контроля. Новым способам действия обучается недостаточно. Перенос на аналогичные задания затруднен. Работоспособность снижена. Общий запас сведений ниже возрастных требований. Свой возраст путает. Не знает последовательности времен года. Понятие о цвете, форме, величине предметов простейшее. Счет механический до десяти. Итог подводит. Из множества выделяет до четырех предметов, пересчет. С пальцами соотносит неуверенно. Пересчеты с пальцами. Счетные операции производит в пределах трех-четырех на конкретном материале. Обобщения сформированы слабо. Исключение четвертого лишнего доступно только в наиболее простых вариантах. При усложнении стойко опирается на конкретно-ситуационные связи. Самостоятельно не устанавливает явно видимых причинно-следственных зависимостей серии картинок с простым бытовым сюжетом. Помощь использует недостаточно. На момент исследования выявляется выраженная задержка умственного развития. Нуждается в продолжении спецкоррекционных занятий - логопед, дефектолог. Целесообразно последующее обследование перед школой для уточнения профиля обучения. Логопед. Я сокращу его записи: Посещает спецсад. Отстает в умственном и речевом развитии. Занимается с логопедом и дефектологом по настоящее время. На обследовании вступил в контакт спокойно, внимание недостаточно устойчивое и целенаправленное, утомляем. Обращенную речь понимает на бытовом уровне. Короткий рассказ пересказал с помощью отдельных наводящих вопросов. При общении пользуется преимущественно простой фразой, с аграмматизмами. Звукопроизношение дефектное. Артикуляционный аппарат без патологии. Объем движений языка, губ достаточный. Заключение: задержка в речевом развитии по типу общего недоразвития. Психолог. Хорошее описание: Мальчик, пять лет четыре месяца. Во время исследования мальчик очень хорошо вступает в контакт. Ведет себя подчеркнуто правильно. Очень хочет понравиться. Изо всех сил старается произвести приятное впечатление. (База для работы!) На вопросы отвечает охотно. Активный словарь недостаточный. Речь аграмматичная. Боится темноты. (Психолог нашел, врачи прозевали.) Один дома не остается. В деятельности избирательно активен. Часто не доводит начатое задание до логического конца. Требуется контроль. Мальчик отвлекаем. Реагирует на любые внешние раздражители. Не может долго сидеть на одном месте. Любит похвалу. Радуется с детской непосредственностью. Ребенок инструкцию воспринимает не сразу. Соскальзывает, не удерживает требования. Пресыщается однообразной работой. Требуется менять вид заданий. Мальчик очень хочет быть в центре внимания. Стремится привлечь к себе внимание. В то же время не может применить собственные желания к требованиям извне. Неуступчив. Пытается настаивать на своем. Эмоциональные реакции выразительные. Лабильный. Мальчик склонен действовать импульсивно, под влиянием сиюминутных эмоций. Запас сведений недостаточный, неустойчивый. Интересы игровые. Познавательные мотивы сформированы слабо. Мальчик имеет сформированное наглядно-действенное мышление. Работоспособность невысокая, неустойчивая, т. к. мальчик пресыщаем, утомляем, а также несобран, отвлекаем. Плохо переносит как физическую, так и эмоциональную нагрузку. (Опять обратите на это внимание: легко возбуждается.) Память в пределах нормы. Отмечается скрытое левшество. (Смотрите сколько: три года мальчиком занимались и ничего не видели!) Таким образом, исследование выявляет неустойчивость работоспособности и невысокий уровень в сочетании с признаками повышенной утомляемости, пресыщаемости. Непереносимость ребенком как физической нагрузки, так и эмоциональных впечатлений. Среди особенностей личности обращает на себя внимание следующее: упрямство, желание настоять на своем, подверженность эмоциональным вспышкам. Стремление быть в центре внимания, но неумение это реализовать конструктивными способами у мальчика с недостаточными умственными достижениями на момент исследования. Вот такой ребенок. Мама хочет и может работать. Составляем программу, по которой мама работает. Если у вас есть какие-то вопросы по истории задайте. И попробуйте составить сами программу для этого ребенка. Из зала: А сколько Вы уже с ним работаете? - С конца ноября, потом начала декабря. Там был перерыв -мама болела. Тяжелую операцию перенесла. В общем, практически это единственный ребенок, который у них теперь может быть. Поэтому сейчас мама с папой вдвоем отчаянно за него борются. Возможности родить еще одного ребенка она не имеет. Ребенок очень хорошее впечатление производит. И он меняется в лучшую сторону. В настоящее время ребенок больше в лечении не нуждается. Теперь к теории. Для детей характерно патологическое состояние, которое можно охарактеризовать как психический дизонтогенез. Одна из особенностей - он происходит неравномерно. С резкими колебаниями или количественными или качественными изменениями в переходные возрастные периоды. Такие переходные периоды у детей вы знаете. Один период от 2 до 4 лет. Второй возрастной криз - от 6 до 8 лет. И третий возрастной криз. Криз от 12 до 18 лет. Пубертатный криз. Вот этот дизонтогенез является частью послеродового, постнатального дизонтогенеза и зависит в первую очередь от генетических, экзогенно-органических, микросоциальных и других видовых факторов. Добавляя к тому, что написано в книгах, можно сказать, что в основе этого дизонтогенеза лежат или могут лежать те глубинные психоэмоциональные взаимоотношения матери и ребенка, которые являются составной частью нашей с вами работы по методу «терапия материнской любовью». Существуют следующие типы психического дизонтогенеза: первый - ретардация. Что это такое? Это нарушение темпа и сроков психического развития. Вплоть до приостановки психического развития на том или ином этапе онтогенеза. Ретардация может быть тотальная, либо парциальная. Тотальная - когда идет остановка развития всех психических функций ребенка. Парциальная - когда может задержаться та или иная функция: моторика, речь, эмоциональная сфера. Другим типом психического дизонтогенеза является асинхрония. Это искаженное, дисгармоничное психическое развитие. Когда одни функции развиваются с опережением, а другие функции задерживаются в своем развитии. Следующей особенностью дизонтогенеза детского возраста является высвобождение и фиксация более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. Характерны примеры, когда говорящий ребенок вдруг перестает говорить, исчезает фразовая речь. Опрятный ребенок теряет навыки опрятности и т. д. То есть в результате той или иной экзогенной или эндогенной патологии происходит как бы возврат на уже пройденные этапы онтогенетического формирования функции. Это бывает при шизофрении, при органике, реактивных состояниях. Психопатологические расстройства, синдромы и симптомы, являясь продукцией мозга, делятся на продуктивные и негативные. Продуктивные являются активной патологической продукцией мозга. К ним относятся галлюцинации, психомоторное возбуждение, мании, навязчивости и т. д. Негативные расстройства - проявления выпадения тех или иных функций. Проявляются они падением энергетического потенциала, депрессией, аутизмом, умственной отсталостью. Что очень важно: мы не говорим о резко выраженных, бросающихся в глаза негативных и продуктивных проявлениях. Надо учитывать характерные для младшего возраста редуцированные, негрубо выраженные негативные и продуктивных расстройства. Вот тогда, включая их в программу, мы достаточно быстро добиваемся положительных результатов. Очень важно, составляя программу, оценивать состояние ребенка, помнить и знать периодизацию развития психо-эмоциональной сферы психической функции детей. Классификаций несколько. Но наиболее известная в мире - это возрастная классификация Пиаже. У нас в России наиболее адекватной является периодизация, изложенная Владимиром Викторовичем Ковалевым. Вот на каком уровне идет реализация психопатологии в том или ином возрасте: • Первый период - от рождения до трех лет. Это синдромы ранней врожденной невропатии. Он характеризуется соматовегета-тивными расстройствами: повышенная общая вегетативная возбудимость, нарушены: питание, сон, навыки опрятности и пр., • Следующий период - от четырех до семи лет. Психомоторный период реагирования. Здесь, как правило, возникают моторные расстройства: гиперактивность и системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства, тики, гиперкинезы, заикания, мутизм. • По мере развития мозга ребенка, его психических функций наступает следующий период, который начинается с шести-семи лет, - до десяти. Для этого периода характерны аффективные расстройства: дошкольные и ранние школьные страхи, психоэмоциональная возбудимость, поведенческие реакции. То, о чем мы с вами уже говорили: настроение пониженное и т. д. Ребенок уже эмоционально, по мере развития эмоциональной сферы, реагирует на те внешние и внутренние трудности, с которыми он сталкивается. • И наконец, подростковый период: с одиннадцати-двенадцати лет до шестнадцати-семнадцати. Реагирование идет на уровне эмоционально-идеаторном. Высшие познавательные функции достаточно созрели, поэтому идет реакция и личностная и эмоциональная. Чаще всего в этом возрасте появляются навязчивости и другие расстройства. Психопатология совпадает с психопатологией взрослого возраста. Это для нас сейчас имеет меньшее значение. Патологические реакции пубертатного возраста, ситуационные реакции протеста, эмансипации. Это хорошо систематизировал А. Е. Личко: группирование, сверхценные, ипохондрические симптомы подростковые, дисморфофобии22, анорексии, сверхценные влечения, интересы, философическая интоксикация и многое другое. Приведу общепринятую классификацию психопатологических расстройств у детей: 1. Расстройства психомоторики 2. Расстройства влечений 3. Эмоциональные (аффективные) расстройства 4. Нарушения преимущественно чувственного (образного) познания 5. Нарушения преимущественно абстрактного познания 6. Интеллектуально-мнестические расстройства 7. Расстройства сознания 8. Негативно-дизонтогенетические синдромы 9. Продуктивно-дизонтогенетические синдромы Остановимся на некоторых расстройствах, которые имеют наибольшее значение для нашего метода. Рассмотрим первую группу -расстройства психомоторики. Говоря о возможностях применения нашего метода, очень важно ориентироваться в выраженных или невыраженных проявлениях кататонического возбуждения. В чем они проявляются: в бесцельной маятникообразной ходьбе, манежном беге, в стереотипных подпрыгиваниях, хлопании в ладоши, выкриках, бесцельных звукосочетаниях, неологизмах и т. д. Импульсивные поступки по типу короткого замыкания, эхолалии, эхопраксии23, нелепые вычурные движения. Что еще очень важно: отсутствие содружественных движений. Ребенок гримасничает, жмурится, морщит лобик. К вечеру, когда он устает, состояние психомоторного возбуждения резко увеличивается. И, наконец, нелепое потряхивание кистями, взмахивание ручками как крыльями, перебирание пальцами, подпрыгивание на носочках и т. д. То есть вы определяете вот в этом возбуждении наличие нелепых проявлений. Иногда в этом хаосе мы говорим о невротическом проявлении. А это в общем-то кататоническое возбуждение, которое требует уже действий, выходящих за рамки наших возможностей. Это требует специального внимания. Кроме проявлений кататонического возбуждения есть противоположное состояние - это кататонический ступор. Он, как правило, до трех лет встречается редко и основные его проявления возникают в возрасте от трех до пяти лет: кратковременное застывание в той или иной позе, частичный или полный мутизм, замедленность, скованность в движениях, медленно говорит, медленно жует, медленно одевается. Может быть временный отказ от пищи, может быть задержка мочи и кала. В дальнейшем с возрастом идет появление и усиление активного или пассивного негативизма. Что характерно для маленьких детей - кататонический ступор очень часто перемежается с состоянием кататонического возбуждения. Когда мы имеем дело с проявлением кататонического возбуждения, в первую очередь нам приходится думать о процессуальном заболевании, т. е. шизофрении; но внешние проявления часто бывают и при органических психозах, реактивных психозах. Однако кататоническое возбуждение и ступор - это психотический уровень реагирования. Нозологическая принадлежность кататонического возбуждения не исключает использования нашего метода «терапия материнской любовью». Разница только в чем? Надо все-таки искать причину в глубинных психоэмоциональных связях с матерью. Если мы их находим, то метод может и должен дать эффект. Если все наши усилия идут мимо, то, по всей вероятности, мы помочь не сможем. Но не забывайте, что в последние годы речь идет о возникновении и наличии врожденной шизофрении. Шизофрения это или нет? Трудно сказать, что это такое. Но с шизофреноподобной симптоматикой, с кататоническим возбуждением и пр. мы встречаемся часто. К этой же группе относятся и сложные по происхождению (по генезу) и по проявлениям навязчивости, или компульсии. Что такое навязчивость? Это психический или психомоторный феномен, возникающий независимо и вопреки желанию и воле больного, причем возникает непреодолимо и с большим постоянством. В детском возрасте - это чаще всего невротические или навязчивые тики. К тикам относятся элементарные движения, склонные к повторению. Например, учащенные моргания, наморщивание лобика, нахмуривание бровей, поворачивание головы, подергивание плечами, облизывание или покусывание губ, поправление одежды, отбрасывание волос со лба, хмыканье и т. д. В чем их особенность? Они воспринимаются детьми как чуждые. Болезненные. Часто они трактуются как дурные привычки. На начальных этапах болезни они могут быть в то или иное время подавлены волевым усилием, т. е. ребенок может их сдержать. По физиологическому механизму эти двигательные моторные тики можно отнести к навязчивым движениям, которые связаны с возникновением чувства внутреннего напряжения, внутренней тревогой, протопатическим страхом и другими так называемыми смутными ощущениями. Тут наши с вами возможности огромны. Лекарства мало помогают, но что-то сдерживают. А вот работа с мамой направлена на снятие эмоционального напряжения ребенка (которое чаще всего связано с депривацией, которую надо найти, раскрутить и т. д.), помогает преодолевать эти тики. У маленьких детей тики сопровождаются ощущением чуждости, но у самых маленьких детей чувства чуждости может и не быть. Особенно, если тики носят примитивный характер: моргание и т. д. К сожалению, тики иногда возникают до года. Но наиболее часто, как уже говорилось, - в возрасте моторного реагирования, в возрасте от трех до семи лет, т. е. это моторный уровень эмоционального психического реагирования. Навязчивые тики постепенно усложняются, фиксируются и переходят в навязчивые движения. Они могут из монокомпонентных становится многокомпонентными, т. е. не только жмурение, моргание, подергивание плечиком, но возникают довольно сложные ритуалы и навязчивые действия, и само состояние приводящего к ним эмоционального напряжения может достигать фобического уровня. К навязчивым действиям относятся сложные нарушения, состоящие из разнообразных произвольных движений с тенденцией к повторению этих движений и действий. Преодолимы они уже с трудом. Выполнение их на время освобождает больного от навязчивых страхов и опасений. Структура моторных нарушений усложняется и соединяются компоненты не только внутреннего напряжения, но уже частично ритуальных действий: если не сделаю, то произойдет то-то; если не сделаю, мама умрет; если не сделаю, мама не придет домой и т. д. Сложная и строгая последовательность этих действий выполняется обязательно: нельзя ребенка, младшего подростка заставить изменить систему навязчивых движений. Попробуйте как-нибудь: ему надо 25 раз подпрыгнуть, 23 раза не дают эффекта, надо именно 25 раз и т. д. Сложная и строгая последовательность действий приводит к возникновению навязчивых ритуалов. То есть они становятся ритуальными действиями. У детей это проявляется, когда они моются, когда они одеваются, когда они ложатся спать и т. д. Чаще всего навязчивые действия встречаются при двух нозологиях: при неврозах навязчивых действий, неврозах навязчивых страхов и при шизофрении. И вот здесь трудна дифференциальная диагностика. Строится она на следующем: при неврозах прослеживается тенденция к усложнению, обрастанию дополнительными деталями, а при шизофрении - тенденция к регрессу: упрощаются, становятся более примитивными и т. д. Иногда нам нужно проводить дифференциальную диагностику между невротическими и неврозоподобными навязчивыми действиями, но вообще деление на невротические и неврозоподобные расстройства одними психиатрами принимается, другими отрицается. Тенденция выявления неврозоподобных расстройств началась с работ Владимира Ковалева. Вот деление по Ковалеву: о неврозоподобной природе тиков и навязчивых действий говорит отсутствие аффективного компонента, т. е. эмоционального переживания и отсутствие чуждости этих явлений. Эти проявления при неврозоподобных состояниях более элементарны и монотонны, и в них определенно прослеживается монотонный ритм. Дети не пытаются их скрывать и бороться с ними: есть и есть. И что самое важное, очень часто тики и навязчивые действия сочетаются с проявлениями психорганического синдрома. К ним относятся заикание, энурез, психопатоподобные поведенческие проявления, синдром гиперактивности. Невротические навязчивости могут носить характер более или менее изолированный - в виде инкапсулированной системы ритуального действия, а проявления психоорганического синдрома нет. А вершиной гиперкинетической болезни является синдром Жиля де ля Туретта. Появляется звуковое оформление, иногда неопределенные звуки, иногда мяуканье, хрюканье и т.д. Следующим этапом является появление охульных слов, непроизвольные ругательства, которые выскакивают из человека. И ничего не можешь сделать. Очень часто это сочетается с мощным гиперкинетическим синдромом. По литературным данным, в основе синдрома Жиля де ля Туретта может лежать шизофрения. Очень важно нам с вами знать и уметь дифференцировать тики и гиперкинезы с психомоторными, пароксизмальными расстройствами, пароксизмально-судорожными расстройствами. Для пароксизма характерны следующие признаки: внезапность возникновения и внезапность обрыва, прекращения. Второй признак - стереотипность пароксизма. И определенная периодичность. Итак, пароксизмы возникают и прекращаются внезапно, они носят стереотипный характер и подчиняются закону определенной периодичности. Во время пароксизма моторные нарушения автоматизированы, и, как правило, пароксизм протекает на фоне сумеречного состояния сознания и сопровождается последующей амнезией. Для маленьких детей они очень элементарные, чаще всего проявляются в форме оральных автоматизмов. К ним относятся кратковременные приступы глотательных, жевательных, сосательных движений, сопровождающиеся обильным слюнотечением. Проявляются чаще всего во сне или сумеречном состоянии сознания. Чем старше ребенок, тем больше усложняется пароксизм, и в более старшем возрасте, на фоне сумеречного изменения сознания появляются потирание рук, пританцовывание, бессвязное проговаривание слов, раздевание и т. д. А в школьном возрасте наблюдается дальнейшее усложнение пароксизмов, они становятся более грубыми, появляется агрессия, немотивированное нарушение поведения, амбулаторные автоматизмы. Это уход и бродяжничество. Подросток, живущий в Москве, вдруг обнаруживает себя на Дальнем Востоке: автоматически уехал из Москвы, совершал целую гамму направленных действий, а состояние сознания оставалось у него сумрачное. Что еще характерно для детей - это большое включение в автоматизмы вегетативных расстройств. Многие детские психиатры знают, что иногда при эпилепсии единственным проявлением приступа являются боли в животе, рвота, иногда энурез и т. д. Ну, и по нозологии - это, в основном, эпилепсия, не надо ее пропускать. Из всех вариантов эпилепсии это более характерно для височной эпилепсии. Принципиальное значение в детском возрасте имеют расстройства влечений. Что такое влечения? Это малоосознанные и даже неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты. Инстинкты так же, как влечения, бывают: повышенными, ослабленными, извращенными, импульсивными, т. е. непреодолимыми. Для детей характерно и чаще всего встречается расстройство влечения к пище, которое проявляется снижением аппетита, избирательностью в еде, извращением пищевого рефлекса, а у самых маленьких - срыгиванием, рвотой. В методе есть фраза: «Ты хорошо кушаешь и поэтому быстро растешь и развиваешься». При необходимости индивидуально включается и настройка на « определенный вид еды, пищевые продукты. Но бывает и повышение аппетита. Повышенное влечение к пище - для нас это имеет принципиальное значение - происходит на фоне хронических, психотравмирующих переживаний. Насыщение или пресыщение на время как бы компенсирует отрицательные эмоциональные переживания, внутреннее напряжение: наелся - вроде бы отпустило. Вот вчера и позавчера я контактировал с подростком, у которого неудачная любовь в четырнадцать лет. Мальчик эндокринный, но он не гипогенитальный эндокринопат, а наоборот, гипергенитальный, т. е. в четырнадцать лет он уже зрелый мужчина с усами, нормально развитым половым органом и пр. Он учится в восьмом классе математической школы. Там двадцать парней и четыре девочки. На свое несчастье он влюбился в одноклассницу. А девочка незрелая, у нее очень жесткая, строгая мама. Начались всякие трудности. Вначале они говорили друг другу, что любят друг друга, а потом девочка сказала юноше, что она его не любит, и перестала с ним встречаться. Подросток дал тяжеленную реактивную депрессию, его пытались лечить амбулаторно, но встал вопрос о стационировании.'Уговаривая его на лечение в больнице, я начал расхваливать отделение. Я иногда это делаю, ведь есть за что отделение похвалить-то. Он внимательно слушал, я спросил: «Алеша, у тебя есть по этому поводу вопросы?». И знаете, какой он вопрос задал, потрясающе: «А как там со жратвой?». Свое напряжение он глушит, и что совершенно характерно - глушит насыщением, едой. Следующая группа влечений, кроме пищевых, - это сексуальные влечения. В чем у маленьких детей это проявляется? У маленьких детей это стереотипное манипулирование с половыми органами. Внешне ребенок краснеет, покрывается потом, шумно дышит - все как бывает при сексуальных эксцессах. В дошкольном возрасте, и особенно это характерно для детсадовских детей, существует тенденция показывать свои половые органы, рассматривать и трогать половые органы других детей, обнимать, целовать друг друга, прижиматься к ногам, к ягодицам взрослых и т. д. Есть целые детские сады, которые заражены всеми этими сексуальными вещами. И как может быть иначе, если мальчики и девочки лежат рядом в кроватках и не спят днем? Конечно, персонал в это время кушает, а дети лазают друг к другу. А потом их всех рассаживают на горшки: несмотря на пол, и мальчиков, и девочек рядом. Конечно, в детских садах ничего не учитывается. Существуют еще и условно сексуальные действия. Когда вы сталкиваетесь с этим не забывайте, что причины надо искать очень глубоко в психологии материнских отношений. Это яктация - однообразные раскачивания туловищем и головой. Лежит ребенок на подушке и протирает себе до плеши головку. Или сидит и раскачивается. К условно сексуальным действиям относится и энкопрез: не только пачкание штанишек, а при различных нозологиях то, о чем мы с вами говорили, - размазывание кала. К условно сексуальным действиям относится трихотиломания. Трихотиломания - это выдергивание волос. Бороться в подростковом возрасте невероятно сложно, а при появлении в детском возрасте можно - по нашей методике. К сожалению, эти дети в первую очередь попадают к кожникам, к дерматологам. Их мажут различными мазями, а волосики не растут, Что характерно для трихотиломании, как ее можно заподозрить? Во-первых, очень своеобразное выщипывание волос. Это не тотальное облысение, а гнездное. Во-вторых, часто выдергиваются не только волосы на голове, но выдергиваются брови, ресницы. В более старшем возрасте выдергиваются волосы в подмышках и на лобке. Характерно, что в начальный период ребенок испытывает сладостно болевое чувство, а затем все это становится автоматическим действием, навязчивым - он смотрит телевизор и в это время дерет свои волосы. Характерно, и это очень важно знать и прослеживать, что ребенок делает с волосом. Бывает просто так выдергивает и бросает волосы на пол, но, как правило, трихотиломанию мы относим к условно сексуальным действиям. С волосом совершается определенный ритуал: от него откусывается луковица, им раздражаются губы, вызываются определенные сексуальные ощущения, затем волос проглатывается и у детей возникает явление гиперацидного гастрита. Вся слизистая желудка у них как бы утыкана волосиками, которые они проглотили. Следующая группа. Агрессивно-садистическое поведение, которое может проявляться с раннего возраста, особенно часто у маленьких детей в период возрастного криза от двух до четырех лет. Эти дети стремятся причинить физическую боль или нравственные страдания окружающим. При этом они испытывают определенное сексуальное удовольствие. Они получают удовольствие, когда ударяют мать, братьев, сестер. Любят смотреть, когда гибнут насекомые: бабочки, жуки, терзают животных. В дошкольном возрасте диапазон начинает расширяться. Дети активно изводят взрослых, мучают животных и стремятся совершить определенные негативные действия, вызывающие отвращение у взрослых, что взрослые не приемлют, от чего их тошнит и мутит. В школьном возрасте эти извращения становятся еще более грубыми. Начинают изводить больных, более слабых, мучают стариков, издеваются над близкими, сверстниками, проявляется тенденция клеветать на них. Иногда школьники убивают взрослых и т. д. Особенно опасно то, что в подростковом возрасте агрессивно-садистическое поведение сочетается с возникновением агрессивно-садистических фантазий. К сожалению, сегодня достаточно вечером включить телевизор - и не найдете ни одного канала, где бы не убивали, не текла кровь, где не бьют и не насилуют. Чаще всего агрессивно-садистические действия свойственны мальчикам. Нозологически наиболее жестокие и извращенные формы наблюдаются при шизофрении. Они часто являются составной частью или предвестником гебоидной шизофрении, гебоидного синдрома, гебефрении. Но садистические действия наблюдаются и при формировании психопатии: особенно истероидные, возбудимые, эксплозивные; при конституциональных, органических психопатиях и при органических психопатоподобных состояниях. К инстинктивной сфере относятся следующие проявления. Повышенный инстинкт самосохранения', дети боятся новизны, незнакомых лиц, поэтому они как бы привержены рутине, трудно меняют ситуацию, привержены к заведенному порядку. Инстинкт самосохранения характерен для детей с врожденной невропатией, для детей с ранним детским аутизмом. Но встречаются и при шизофрении, при формирующихся психопатиях и т. д. При возникновении агрессивности мы как бы имеем сочетание - это опять для нас очень важно конституциональных особенностей личности и приобретенных ею свойств за счет социально-психологических факторов, в частности при фрустрации и депривации. В периоде упрямства - первом возрастном кризе от двух до четырех лет - возникают агрессивные вспышки. Дети неустойчивы, конфликтны, упрямы, отказываются от еды и других необходимых действий. При патологически протекающем периоде упрямства становятся очень агрессивными по отношению к матери и близким. Ну, и в заключение, особая форма, встречающаяся у детей, -импульсивное влечение. У детей, старших детей - это влечение к огню (пиромания), к бродяжничеству (дромомания) и воровству (клептомания). Мы очень часто не учитываем, что это влечение, и начинаем применять меры социального воздействия. |