шпра. ШПОРА (2). Устройство и режим работы инфекционных больниц. Правила госпитализации инфекционных больных
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Методы интенсивной терапии и реанимации включают комплекс экстренных мероприятий, направленных на восстановление острых нарушений жизненно важных функций организма и проводимых под контролем экспрессных лабораторных и инструментальных исследований. Эффективность определяется интенсивным наблюдением за больным. Интенсивное наблюдение состоит в непрерывном фиксировании физиологических параметров, характеризующих течение заболевания. Этим целям служат мониторные установки и приборы, регистрирующие пульс, дыхание, артериальное давление, ЭЭГ, ЭКГ и другие показатели состояния больного. В структуру отделения интенсивной терапии инфекционного стационара включается круглосуточно работающая экспресс-лаборатория, в которой проводится определение показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови и других тестов, позволяющих оценить состояние больного. Методами интенсивной терапии являются инфузионная терапия и фармакотерапия, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, различные способы экстракорпорального гемодиализа, заменные переливания крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, перфузия печени, брюшинный гемодиализ, диализ с помощью аппарата «искусственная почка» и др.В комплекс средств интенсивной терапии инфекционных больных по показаниям необходимо включать иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гаммаглобулины, антитоксины, анатоксины. Использование химиотерапевтических препаратов при интенсивной терапии является непременным условием ее успеха при абсолютном большинстве инфекций (особенно демонстративно при менингококковой инфекции, малярии, брюшном тифе, сальмонеллезе, чуме, лептоспирозе, сибирской язве и др.). Цели:•устранение признаков острой дыхательной недостаточности. По показанием перевод на ИВЛ,•нормализация показателей центральной и периферической гемодинамики под контролем ЦВД,•лечение ДВС-синдрома,•коррекция показателей водноэлектролитного баланса и КЩС,•лечение шока.(пример). Для неотложной помощи используют:•внутривенно-капельное введение 200мг допамина,•преднизолон в дозе 10-15 мг/кг/ сутки,•ингаляции кислородом.Для коррекции гемореологических нарушений:•гепарины нефракционные, •раствор реополиглюкина, •10% раствор альбумина, •10% раствор глюкозы с инсулином, •0.9% расвор NaCl, •строфантин 0.05% •кокарбоксилаза, •эуфиллин, •лазикс,•антиферментная терапия - контрикал.Антибактериальные препараты – цефалоспорины, аминогликозиды.При необходимости усилить ионотропный эффект, назначается еще добутамин, который повышает сердечный выброс и улучшает снабжение кислородом миокарда. Дезинтоксикационная терапия при инфекционных заболеваниях. Методы, показания. Расчет количества вводимых растворов. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ - лечебные меры, направленные на прекращение или уменьшение действия токсических веществ на организм. Объем и метод Д. т. определяются причинами, степенью тяжести и продолжительностью интоксикации. Этот вид лечения может проводиться с использованием внутренних ресурсов организма интракорпоральная дезинтоксикационная терапия (ИД), удаления содержимого с последующим очищением полости желудочнокишечного тракта, либо путем очищения крови вне организма экстракорпоральная дезинтоксикационная терапия (ЭД). Интоксикация - неспецифическая реакция организма на действие различных по происхождению токсинов, различающаяся относительным динамическим равновесием и определенной стабильностью во времени. Эта реакция представлена комплексом защитно-приспособительных реакций организма, направленных на элиминацию токсина из организма.Токсикоз - неспецифическая, извращенная реакция организма на действие микробных токсинов и вирусов. В генезе токсикоза большую роль играет самоповреждение организма вследствие быстрого перехода приспособительных реакций в патологические.К специфической дезинтоксикационной терапии относится этиотропная антитоксическое лечение (иммуннолечение, применение антидотов). Неспецифическими методами ИД являются ИТ, стимуляция активности ферментных систем, обеспечивающих связывание и метаболизм токсичных веществ внутри организма, и восстановление функции собственных органов и систем детоксикации (печени, почек, легких, кишечника, ретикулоэндотелиальной системы). Инфузионная дезинтоксикационная терапияИнфузионная дезинтоксикационная терапия проводится с помощью глюкозо-солевых растворов (чаще в соотношении 2:1 или 1:1). Ее объем зависит от степени интоксикации: при I степени половину объема можно ввести внутривенно капельно за 2-3 ч, при II степени этот объем вместе с жидкостью для возмещения плазмы вводят за 4-6 ч (до 8 ч), а остальную часть - до конца 1-х суток (медленно), при III степени 7090% суммарного объема жидкости вводят внутривенно равномерно в течение 1-х суток, далее - в зависимости от динамики клинических проявлений интоксикации с обязательным добавлением мочегонных средств. При тяжелой интоксикации и отсутствии истинной ОПН мощным средством является метод форсированного диуреза с помощью внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 1,0-1,5 ФП в сочетании с лазиксом (разовая доза 1-2 мг/кг), маннитолом (10 % раствор в дозе 10 мл/кг) с таким расчетом, чтобы объем введенной жидкости был равен диурезу. Форсированный диурез применяется преимущественно у детей старшего возраста; в 1-е сутки обычно они не получают еды, для усиления эффекта осуществляется желудочный и кишечный лаваж.Форсированный диурез чаще проводится с использованием внутривенных инфузий (если позволяет состояние больного, возможна пероральная водная нагрузка) со средней скоростью 8-10 мл/(кг-ч). Используют гемодилютанты кратковременного действия (раствор Рингера или другие официнальные смеси электролитов в сочетании с 5 или 10 % раствором глюкозы). Для удержания необходимого ОЦП и обеспечения микроциркуляции с помощью умеренной гемодилюции (разведения крови) показаны кровезаменители: реополиглюкин 10 мл/кг-сут) и по показаниям белковые препараты - 5-10% раствор альбумина в дозе 10 мл/(кг-сут). Если не происходит желаемого увеличения диуреза, используют диуретики (лазикс в суточной дозе 1-З мг/кг).По окончании форсированного диуреза контролируют содержание электролитов и гематокрит с последующей компенсацией обнаруженных нарушений.Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при нарушении функции почек. Глюкокортикостероиды в комплексной терапии инфекционных больных. В последнее время широкое применение в лечении инфекционных больных нашли кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Обладая противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами, они изменяют характер течения болезни. Помимо этого, кортикостероиды оказывают влияние на тканевый метаболизм. Они усиливают распад белков в мезенхимальных тканях и мышцах, повышают содержание аминокислот в плазме. Вместе с тем кортикостероиды стимулируют процесс потребления аминокислот печенью и повышают активность белоксинтезирующего аппарата гепатоцитов. Под влиянием кортикостероидов изменяется и углеводный обмен: нарастает содержание глюкозы в крови и повышается синтез гликогена в печени. Кортикостероиды, действуя как физиологические регуляторы метаболизма, предотвращают развитие воспалительных и аллергических реакций. Однако кортикостероидная терапия может оказать и отрицательное действие на организм больного в случае несоблюдения принципов комплексности и индивидуализации лечения.Известно, что кортизон тормозит процессы пролиферации фибробластов, образование коллагена, угнетает функции лимфоидной ткани, вследствие чего, снижается иммуногенез. Нарушается локализация инфекций, активизируются латентные очаги, что приводит к генерализации процесса. В связи с этим практически важно назначать кортикостероиды в сочетании с антибиотиками. Учитывая, что кортизон и в меньшей мере преднизолон способствуют задержке в организме натрия и выведению из него калия, необходимы ограничения поваренной соли в диете, введение калия и его препаратов. Такие побочные действия кортикостероидов, как образование пептической язвы желудка с возможными желудочными кровотечениями, остеопороз, повышение уровня глюкозы в крови диктуют необходимость осторожного применения этих препаратов.Абсолютным показанием к кортикостероидотерапии является состояние клинически выраженной острой недостаточности надпочечников, свойственной многим тяжелым инфекционным заболеваниям и прежде всего менингококковой инфекции (синдром Уотерхауса - Фридериксена), дифтерии, брюшному тифу, вирусному гепатиту (печеночная кома). В этих случаях кортикостероиды вводят внутривенно в больших дозах (гидрокортизона 250-500 мг, преднизолона 120-250 мг). Одновременно назначают антибиотики в достаточных дозах, активные в отношении конкретного возбудителя болезни, а также патогенетические и симптоматические средства. Кортикостероиды показаны при тяжелом течении различных инфекционных заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, эпидемический паротит, тяжелые поствакцинальные реакции, неспецифический язвенный колит). Противопоказаниями к назначению кортикостероидов являются язвенная болезнь, сахарный диабет, психозы, гипертоническая болезнь. Однако при абсолютной необходимости гормональной терапии врач вынужден не считаться с противопоказаниями. Применение кортикостероидов позволяет снизить интоксикацию, улучшает общее состояние больных, купирует лихорадку. Кортикостероиды являются средством патогенетической терапии. Принципы, методы и этапы регидратационной терапии инфекционных больных Степени обезвоживания:I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1–3% массы тела(стёртые и лёгкие формы); (стул до 10 раз, рвота до раз, жажда выражена слабо, диурез в норме, судорог нет, состояние удовлетворительное, глазные яблоки в норме, слиз оболочки рта, язык влажные, дыхание – норма, цианоза нет, тургор кожи норма, пульс норма, АД норма, рН 7,36-7,40, голосовое звучание сохранено, относит плотность плазмы – норма (до 1025), гематокрит – норма (40-46%)II степень — потери достигают 4–6% (форма средней тяжести) (стул до 20 раз, рвота 10 раз, жажда умеренно выраженая, диурез снижен, судороги икроножных мышц, кратковременные, состояние средней тяжести, глазные яблоки в норме, слиз оболочки, язык суховаты, дыхание норма, цианоз носогубного треугольника, тургор кожи в норми, пульс до 100 в мин, АДсист до 100, рН крови 7,36-7,40, голосовое звучание сохранено, относит плотность плазмы 1026-1029, гематокрит 46-50%III степень — 7–9% (тяжёлая); (стул более 20 раз, рвота более 20 раз, жажда резко выражена, диурез – олигоурия, судороги продолжительные, болезненные, состояние тяжелое, глазные яблоки запавшие, слиз оболочки и язык сухие, дыхание – умеренное тахипное, акроцианоз, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется более 1 сек), пульс до 120, АД сист 60-100, рН крови 7,3-7,36, осиплость голоса, относительная плотность плазмы 1030-1035, гематокрит 50-55%IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению) стул без счета, рвота много кратная )неукротимая), жажда неутолимая (или не может пить), анурия, судороги генерализованные, клонические, состояние очень тяжелое, гл яблоки резко запавшие, слиз обол и язык сухие, резко гиперемированные, дыхание тахипное, цианоз резко выраженный, диффузный, тургор кожи резко снижен (кожная складка расправляется более 2 сек), пульс выше 120 в мин, нитевидный, АД сист меньше 60, рН 7,3, афония, относит плотность плазмы 1036 и более, гематокрит выше 55%.)Терапия включает два этапа:1) первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) 2) корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов).Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.Формула Коэна:V = 4(или 5) × P × (Htб – Htн),где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Htб — гематокрит больного; Htн — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем 15.Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 г·0,08 = 5600 г (мл).Отношение кристаллоидных растворов ( р-р глюкозы, трисоль и тд) к коллоидным (реополиглюкин, альбумины) 3:1. Обязателен контроль диуреза.Кристаллоидные растворы исп для коррекции КЩС и электролитных нарушений, коллоидные растворы для перемещения жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространства.Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны 1) трисоль ♠ (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); 2) ацесоль ♠ (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); 3)хлосоль♠ (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) 4)раствор лактасол♠ (6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).Потери жидкости осуществляется с; 1) мочеотделением (1300-1500 мл)2) с фекалиями (около 100 мл)3) перспирационным путем - испарением с поверхности тела (около 500 мл)4.) через дыхательные пути (около 500 мл)5) при гипертермии с повышенным отделение пота потери воды составляют 400-500 мл на 1 градус сверх 37. 6) при лихорадочных состояниях организм может терять до 3-8 л жидкости в сутки.Типы дегидратаций (не знаю надо или нет!!!)1) Изотоническая дегидратация развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Этот вид эксикоза чаще всего возникает у больных острыми кишечными инфекциями.2) Гипертоническая дегидратация – Na > 150 ммоль/л.Развивается в результате преобладания потерь жидкости над солями, неадекватно быстром введении солей при недостаточности жидкости.3) Гипотоническая дегидратация – Na < 130 ммоль/лРегидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении (1:1). Принципы и методы иммунотерапии инфекционных больных. Иммунотерапия – это лечебные мероприятия, направленные на подавление инфекционного процесса или на обеспечение благоприятного его течения с помощью целенаправленного повышения (в отдельных случаях – понижения) иммунитета. Абсолютные показания для иммунотерапии имеются при всех экзотоксических инфекционных заболеваниях (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), сопровождающихся быстрым поражением жизненно важных органов и систем макроорганизма, а также при других болезнях, сопровождающихся тяжелым и крайне тяжелом течением инфекционного процесса. Иммунотерапия также показана при нозологических формах болезней, антигены возбудителей которых обладают сравнительно низкими иммуногенными свойствами (брюшной тиф, паратиф А и В, дизентерия, туляремия).Применяемые в современных условиях методы иммунотерапии делятся на Специфические методы предусматривают повышение или ослабление иммунитета к антигенам конкретных возбудителей заболеваний, Неспецифические– обеспечивают этот эффект посредством изменения общей реактивности иммунной системы с помощью неспецифических веществ.Активные методы обеспечивают повышение иммунитета путем дополнительного антигенного воздействия на иммунную системуПассивные– с помощью введения во внутреннюю среду макроорганизма недостающих клеточных или гуморальных ее факторов СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯПрименяемые с лечебной целью специфические антитела выпускаются промышленностью в виде иммунных сывороток или активных в иммунном отношении фракций – иммуноглобулинов. Их готовят из крови людей (гомогенные) или животных (гетерогенные). Гетерогенные можно применять только после проверки чувствительности организма больного с помощью внутрикожной пробы с разведенными препаратами. Сыворотку назначают при отрицательной пробе после предварительной десенсибилизации организма, осуществляемой путем последовательного подкожного (с интервалом в 30 – 60 мин) введения небольших порций этого вещества. Затем внутримышечно применяется вся доза лечебной сыворотки. При положительной пробе на чувствительность к чужеродному белку гетерогенные препараты вводятся под наркозом или под прикрытием больших доз глюкокортикоидов. Антимикробный и клинический эффект иммунных сывороток (иммуноглобулинов) тем выше, чем раньше они применяются. Назначение их после 4 – 5-го дня болезни редко дает выраженный положительный результат. В настоящее время микробиологическая промышленность России и других стран производит иммунные сыворотки и иммуноглобулины для лечения больных многими инфекционными заболеваниями. Это предусмотрено в отношении возбудителей тех болезней, в патогенезе которых первостепенное значение играют экзотоксины (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), а также ряда опасных для здоровья людей болезней – стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, гриппа, бешенства, клещевого энцефалита. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ Используется, в основном, в острый период инфекционных заболеваний, в отношении возбудителей которых не разработаны или по каким-либо причинам отсутствуют иммунные сыворотки (иммуноглобулины) – при тяжелой форме брюшного тифа, дизентерии и других болезнях бактериальной этиологии. Например: трансфузии свежей одногрупповой донорской крови (по 100 – 150 – 200 мл/сут) содержащей не только иммуноглобулины против антигенов различных инфекций, но и полноценные в функциональном отношении иммунокомпетентные клетки. В качестве неспецифической пассивной иммунотерапии может использоваться и применение нативной плазмы крови (свежей или криоконсервированной), в составе которой имеется широкий спектр иммуноглобулинов, а также белки. способные неспецифическим путем адсорбировать микробные антигены (альбумин и др.) и таким образом устранять их иммунодепрессивный эффект. |