шпра. ШПОРА (2). Устройство и режим работы инфекционных больниц. Правила госпитализации инфекционных больных
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ Основана на применении препаратов из антигенов возбудителей заболевания (вакцин). Вакцины, как правило, следует назначать в период ремиссии болезней с целью обеспечить формирование полноценного иммунитета, способного предупредить развитие их рецидивов, а также – при затяжном и хроническом течении болезней (с незначительно выраженными клиническими проявлениями инфекционного процесса) с целью увеличить специфическое антигенное стимулирование иммунокомпетентных клеток. Примеры: моновакцина против брюшного тифа, Бруцеллезная вакцина, спиртовая дизентерийная вакцина, туляремийная и вакцина токсоплазмина. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ Она предусматривает устранение нарушений иммунитета посредством влияния на механизмы его регуляции. Пептиды вилочковой железы. Применение тималина и тимогена при легкой и среднетяжелой формах гриппа и других острых респираторных заболеваний. Интерлейкины. Интерфероны. Интерфероногены. Осложнения химио- и иммунотерапии при инфекционных заболеваниях. Побочные реакции при использовании иммунных сывороток и гамма-глобулинов, изготовленных из крови иммунизированных животных. Они обусловлены в основном формированием в организме больных иммунных реакций к антигенам чужеродного белка и проявляются анафилактическим шоком или сывороточной болезнью. Анафилактический шок связан со способностью антигенов белков животных индуцировать синтез IgE. В этих случаях через несколько секунд - минут после введения препарата развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, способной вызвать гибель больного. Также они обусловливают выработку в организме больных противосывороточных антител классов IgA, IgM, IgG. Последние способны взаимодействовать с молекулами применяемого чужеродного белка, образовывать иммунные комплексы антиген—антитело. Особенно много их образуется при продолжительном введении иммунных сывороток. В этих случаях происходит поражение иммунными комплексами капилляров, лимфатических сосудов, синовиальных оболочек, а также тканей внутренних органов. Клинический синдромокомплекс этого состояния называется сывороточной болезнью. Сывороточная болезнь развивается через 7—12 сут с момента начала серотерапии и характеризуется лихорадкой, полиаденитом, уртикарной, эритематозной или другого характера сопровождающейся зудом экзантемой, артралгическим, невралгическим, гепатолиенальным синдромами, тахикардией, лейкопенией, относительным лимфоцитозом, тромбоцитопенией, повышением СОЭ и другими изменениями. Вакцины могут оказать иммунодепрессивное действие и вызвать рецидив заболевания, они реактогенны и аллергенны.Недостатком интерферонов являются их антигенность и способность вызывать ряд побочных эффектов (гриппоподобный и депрессивный синдромы, импотенция, аутоиммунные болезни) Химиотерапия: т.к.это цитостатики: миелосупрессия, реакции ГЗТ, нейтропения, агранулоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения Сывороточная терапия инфекционных заболеваний. Осложнения сывороточной терапии. Лечение. Из средств этиотропной терапии следует выделять препараты специфического действия, т.е. действия, направленного на одинединственный вид возбудителя. Это иммунные сыворотки, обеспечивающим пассивную защиту. По происхождению эти препараты разделяют на гомологичные (изготовленные из сыворотки крови человека) и гетерологичные (из сыворотки крови гипериммунизированных животных). Гомологичные средства вводят сразу в полной дозе, гетерологичные — дробно по методу Безредки. Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. И антивирусные.Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Они бывают А) Гомологичные препараты (Гипериммунные иммуноглобулины: антистафилококковый, противоботулинический, противококлюшный, противостолбнячный)Б) Гетерологичные препараты (Гипериммунные сыворотки: противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная).Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины — только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).Антивирусные сыворотк А) гомологичные препараты ( - Нормальные; -Гипериммунные иммуноглобулины: антирабический, противвенесуэльского энцефаломиелита лошадей, против клещевого энцефалита, против лихорадки Эбола, против японского энцефалитаБ) Гетерологичные препараты ( Гипериммунные иммуноглобулины антирабический, антиротавирусный, против ВГВ, противогриппозная, против клещевого энцефалита, против ЦМВ)Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть четырех видов – 1) анафилактический шок 2)сывороточная болезнь.3) Двойная анафилактическая реакция4) Феномен Артюса. Анафилактический шок развивается сразу после введения сыворотки или гаммаглобулина. Общие рекомендации:Прекратить поступление аллергена в организм: наложение жгута выше места инъекции; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции адреналина – 0,3-0,5мл 0,1% р-ра с 4-5 мл физ. р-ра Уложить больного, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюстьПри остановке дыхания и кровообращения провести сердечно-легочную реанимациюПротивошоковая и противоаллергическая терапия:При АШ препаратом 1-й линии является адреналин. Вводят 0,1% р-ра адреналина в/м в дозе 0,20,5 мл, детям – 0,01 мл/кг, но не более 0,5 мл. При необходимости повторяют каждые 5-20 мин.При нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного адреналин (1 мл 0,1% р-ра) разводят в 100 мл. физ.р-ра и вводят в/в как можно медленнее, под контролем ЧСС и АД (САД поддерживать на уровне боле 100 мм.рт.ст.)Коррекцию артериальной гипотонии и восстановление ОЦК проводят с помощью кристаллоидных и коллоидных растворовПрименение вазопрессорных аминов показано только после восполнения ОЦК ( допамин – 400 мг на 500 мл 5 % р-ра глюкозы, норадреналин - 0,2 -2 мл на 500 мл 5 % р-ра глюкозы; доза титруется до достижения уровня САД 90 мм.рт.ст.)В/в струйно вводят ГКС (взрослым – 60-150 мг преднизолона, детям из расчета 2 мг на кг массы тела)Антигистаминные препараты назначают при наличии кожных проявлений аллергии и при нормализации АД Для купирования бронхоспазма показаны ингаляции ᵦ2агонистов короткого действия, предпочительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола или беродуала). В случае неэффективности бронодилататоров вводят в/в эуфиллин (2,4 % -10 мл, 240 мг) со скоростью 5 мг/кг в течение 20 мин. В случае развития АШ при введении пенициллина показано введение пенициллиназы в дозе 1000000 ЕД в/м. Возможно повторное введение пенициллиназы через каждые 2 суток № 3. Сывороточная болезнь развивается спустя 5—12 дней после введения препарата. Клинически она проявляется лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной сыпью и зудом в местах экзантемы; возможны радикулиты, невриты, синовиты. Заболевание длится около 6—12 дней, прогноз обычно благоприятный. Иногда реакция на сыворотку может быть только в месте ее введения в виде отека, гиперемии без повышения температуры тела. Сывороточную болезнь лечат с учетом формы (острая или хроническая) и тяжести реакции. При анафилактических проявлениях выше места инъекции препарата накладывается жгут, само место обкалывается 0,1 %-ным раствором адреналина, внутримышечно вводятся антигистаминные препараты: димедрол, супрастин. При системных проявлениях анафилаксии в зависимости от состояния внутривенно применяются глюкокортикостероидные препараты: дексазон (4-8 мг), преднизолон (15-30 мг). Если состояние не улучшается, капельно внутривенно вводится 125-250 мг гидрокортизона на 250500 мл физраствора, повторно внутривенно - антигистаминные препараты, сердечные гликозиды, при бронхоспазме - эуфиллин. По мере клинического улучшения дозу инъекционных глюкокортикостероидных препаратов снижают до полной отмены на фоне их перорального приема. Таблетированные глюкокортикостероидные препараты назначают при тяжелых реакциях с первого дня заболевания из расчета 0,51 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки. По мере улучшения состояния на фоне отмены инъекций пероральный прием препаратов продолжают с постепенным уменьшением дозы. Двойная анафилактическая реакция характеризуется возникновением у одного и того же пациента вначале анафилактического шока, а затем сывороточной болезни. Феномен Артюса возникает при длительном введении сыворотки после 6-го дня с момента первого введения. В таком случае на месте повторной инъекции возможно развитие тяжелого некротического процесса. Терапия феномена Артюса включает использование следующих препаратов и методик: Глюкокортикостероидные средства. Преднизолон и другие соединения этой группы Инфузионная терапия. Направлена на ускорение элиминации аллергена из организма, производится посредством приема большого количества жидкости, внутривенных вливаний. Иногда корректируется в зависимости от характера провоцирующего антигена – например, приемом определенных диуретиков, изменением pH мочи для лучшего растворения провоцирующего вещества. Антигистаминные препараты. Эффективны в большинстве случаев феномена Артюса, значительно снижают риск некроза и дальнейшего распространения патологического процесса. Применяются в сочетании со стероидными средствами. Местные мероприятия. Для профилактики инфекционных осложнений необходима тщательная асептическая обработка пораженной зоны. Спиномозговая пункция при инфекционных заболеваниях. Показатели в норме. Изменения при бактериальных и серозных менингитах, нейротоксикозе (менингизм). Это введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью. Целью диагностической пункции является взятие пробы спинномозговой жидкости, лабораторное исследование которой позволит подтвердить или исключить подозрение на какой-либо диагноз. С лечебной целью применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10—20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других ЛС. Противопоказания: ИТШ, гнойничковые поражения кожи, поражение позвоночника, гематома, геморрагические диатезы и др. заболевания, сопровождающиеся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью, с осторожностью при повышенном внутричерепном давлении, подозрении на опухоль задней черепной ямки. Показатели в норме :Цвет - прозрачный, бесцветный..Давление мм. вод. ст.- 130-180.Цитоз (кол-во клеток в 1 мл.) - 2-8Цитоз: лимфоцитарный 90-95%Нейтрофильный — 3-5% Белок в мг/л — 160-330 (0,16-0,33)Осадочные реакции: анди, Нонна-Апельта отр.Глюкоза — 1,83-3,89Хлориды (ммоль/л)- 120130Фибриновая пленка отр. Менингизм: Цвет- прозрачный, бесцветныйДавление мм. вод. ст.- 200-250Цитоз (кол-во клеток в 1 мл.) - 2-12Цитоз: лимфоцитарный 90-95%Нейтрофильный — 3-5% Белок в мг/л — 160-450Осадочные реакции: Анди, Нонна-Апельта отр.Глюкоза — 1,83-3,89Хлориды (ммоль/л)- 120-130Фибриновая пленка — отр.Серозно-бактериальный Цвет- ксантохромный, бесцветный, опалесцирующи Давление мм. вод. ст.- 250-500 Цитоз (кол-во клеток в 1 мл.) - 200-700 до 1000 Цитоз: лимфоцитарный 4060% Нейтрофильный — 20-40% Белок в мг/л — 1000 – 3300. Осадочные реакции: анди, Нонна-Апельта +++ (+++++) Глюкоза — снижена значительно Хлориды (ммоль/л)- снижено значительно Фибриновая пленка — в 30-40%. Дифференциальная диагностика менингитов (гнойного, серозного). Гнойный менингит: Быстро нарастающая головная боль, тошнота рвота озноб; острое. Возможен короткий продромальный период неск часок; Выр-ть менинг симптомов резкая с нарастанием в первые часы и сутки. Значительно повышена темп 39-40 озноб гиперемия кожи. Оглушенность сосопор кома бред галлюцинации. Цвет и прозрачность белосоватый или зеленоватый муный, Давление повыш цитоз более 1,0-15,0. Цитоз (кол-во клеток в 1 мл.) - 1000 и более Цитоз: лимфоцитарный 0-60% Нейтрофильный — 40100% Белок в мг/л — 660-16.000 Осадочные реакции: анди, Нонна- Апельта +++ (+++++)Глюкоза — снижена умеренно Хлориды (ммоль/л)- снижено умеренно Фибриновая пленка — грубая, чаще в виде осадка. Серозный менингит:Головная боль озноб тошнота реже рвота. Острое начало иногда после катара ДП и ЖК раст-в. Выраженность менинг сим-ов умеренная преобладает внутричерепная гипертензия. Умеренная лихорадка иногда двухфазная, кратковременная 3-7 сут.Обычно сомноленция, сопор, бред. Цвет- прозрачный, бесцветный, опалесцирующий Давление мм. вод. ст.- 200-300 Цитоз (кол-во клеток в 1 мл.) - 20-800 Цитоз: лимфоцитарный 80-100% Нейтрофильный — 0-20% Белок в мг/л — 160 и более до 1000 Осадочные реакции: анди, Нонна-Апельта + (++) Глюкоза — 3,89 и более Хлориды (ммоль/л)- 120-130 Фибриновая пленка — в 3-5%. Менингизм: Цвет- прозрачный, бесцветныйДавление мм. вод. ст.200-250Цитоз (кол-во клеток в 1 мл.) - 2-12Цитоз: лимфоцитарный 90-95%  Нейтрофильный — 3-5%Белок в мг/л — 160-450 Осадочные реакции: Анди, Нонна-Апельта отр.Глюкоза — 1,833,89Хлориды (ммоль/л)- 120-130Фибриновая пленка — отр.23. Инфекционно-токсический шок – как осложнение инфекционных заболеваний. Причины развития. Лечение. ИТШ. Причины: может развиваться при следующих видах заболеваний:бактериальных – менингококковой инфекции, брюшном тифе, паратифах, чуме, дизентерии, сибирской язве;вирусных – гриппе, геморрагической лихорадке;рикетсиозных; спирохетозных; грибковых заболеваниях. Причиной могут быть также стафилококки, стрептококки, пневмококки. Если инфекционное заболевание протекает на фоне хронического воспалительного процесса, то ИТШ могут вызвать также протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, аэробактер, бактероиды. Эндотоксин → повреждающее действие на стенку сосудов → сладж → запуск ДВС-синдрома → выброс катехоламинов → закрытие прекапилляра → открываются шунты (сначала чтобы выровнять периферическое и центральное давление). В клетку не поступает артериальная кровь, она обеспечивает свое питание за счет шунта (Это 1-2 стадия ИТШ) – компенсация. Декомпенсация: истощение механизмов → открываются и пре-, и посткапилляры → кровь поступает в капилляр, но оттока нет → шунты забиваются → образование микротромбов → капилляр переполняется → дефицит ОЦК, гипоксия, анаэробное дыхание, ацидоз → централизация кровообращения → появление шоковых органов → ПОН. Клиника: Шок 1 ст(компенсированный)общее состояние тяжелое,но сознание ясное, бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг, гипертермия до 39-40, конечности холодные, двигательное беспокойство, тревога, Ад норм или умеренно сниженно, в редких случаях повышено,тахикардия, тахипноэ, диурез снижен,в Крови-компенсированный метаболческий ацидоз, раО2 80-90 мм рт ст, гиперкоагуляция, фибриноген повышен, тромбоцитопения, сыпь локализуется на нижних конечностях и ягодицах. Шок 2 ст(субкомпенсированный)развивается через неск часов состояние тяжелое на фоне новых геморрагических элементов на коже кот расп на туловище, появляется заторможенность, вялость, кожные покровы бледные с сероватым оттенком,холодные, влажные, акроцианоз, тем тела субфеб тахикардия,пуль слабый,тоны сердца приглушены, Ад до 50% нормы падает,сниж диуреза, олигурия,В крови: нар водно-электр равновесия и метаболических процессовсубкомп метаб ацидоз, прогрессирующая тромбоцитопения, сниж ПТИ, удлинение АЧТВ, сниж фибриногена. Шок 3 ст(декомпенсированный)состояние крайне тяжелое, сознание сохр, в состоянии прострации, анестезия кожи, кожа синюшносероватого цвета холодная,тотальный цианоз с множеством геморрагией.Сыпь расп на лицеАд падение менее 50 % нормы, тоны сердца глухие,аритмия, в легких дыхание ослаблено, темп тела субнормальная олигоанурия, разв носовые, ЖКТ,почечные кровотечения,В крови:декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксия,гипокалиемия, тромбогеморрагический синдром (тромбоцитопения) менее 20 тыс. Шок 4 ст: (рефрактерная) состояние сознание отс Все прояв такие же как и в 3 ст, но отсут реация на введенеи вазопрессоров и инф терапии. Полная несвертываемость крови с диффузным кровотечением АД и пульс не опр. Анурия. Лечение: Антибактериальная терапия. Левомицетин сукцинат 1,0 4 р в сут, в/в в теч 1-2 дн с послед назначением бензилпенициллина натриевой соли по 24 млн/сут, через каж 3-4 ч в/м. Лечение острой циркуляторной недостаточности СТЕПЕНЬ ШОКА 1 степень 2 степень 3 степень Этиотропная терапия (антибиотикотерапия) для бактериальных инфекций обязательна в соответствии с возрастом и формой болезни (предпочтительно бактериостатическаялевомицетит сукцинат).
Гепаринотерапия: 1 ст 50-100 ЕД/кг/сут; 2 ст 25-50; 3 ст не показан. Приотсут эффекта от гормонал терапии – катехоламин 1 порядка – допамин 5-10 мг/кг, под контролем АД. Есоли нет реакции гемодинамики эпинефрин/норадреналин 0,05-2,0 мкг/кг/мин. Ноотропы: церебролизин 2 мл/сут в/м, пирацетам 60 мл/сут. Улучш перфузии тк мозга: трентал 10 мл 2 р в/в, эуфиллин. 24. Инфекционно-токсический шок. Этиология, патогенез, клиника, лечение. |