шпра. ШПОРА (2). Устройство и режим работы инфекционных больниц. Правила госпитализации инфекционных больных
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
113. Локализованные формы менингококковой инфекции. Клиника, диагностика и лечение. Острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным путем передачи возбудителя, проявляется интоксикацией, поражением сл об носоглотки, генерализацией в виде специфической септицемии (менингококкемии) и/или гнойного менингита. Этиология. Нейсерия менингитидис гр(-) диплококк, неподвижный, без жгутиков, спор. Неустойчив во внешней среде. Аэроб и фак анаэроб. Факторы патогенности: капсла, пили, липополисахарид (эндотоксин) и IgA-протеазы. Эпидемиология. Источник больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни (назофарингит), здоровые бактерионосители. Механизм воздушно-капельный. Восприимчивость высокая. Иммунитетп ожизненный типоспецифический. Сезонность холодное время года. Патогенез. СтадиИ: 1. Попадание на сл об носоглотки 2. Проникновение в кровь (бактериемия) 3. Гибель возбудителя (фагоцитоз, клетки-киллеры, АТ) с выделением эндотоксинов (токсинемия) 4. Элиминация возбудителя, выздоровление, формирование иммунитета 5. Повреждение энджотелия сосудов, нарушение микроциркуляции 6. Развитие септического шока, ДВСсиндрома 7. ПОН Класификация. Икуб период от 1 до 10 дней. Клинические формы: первично-локализованные (менингококконосительство, назофарингит) и вторично-генерализованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, сочетанная форма – менингококкемия + менингит). Менингококконосительство. Вегетация мениногокока на сл носоглотки, которая не приводит ни к аким видимым изменениям. Острое носительтво 3-4 нед, хрон до 1 года. Назофарингит. Общая слабость, гол боль, боль в горле при глотании, сухой кашель, заложенность носа, отечная зад ст глотки, гиперемирована, гиперплазия лимфоидных фолликулов. Темп чаще субфебрильная. Обычно заканчивается выздоровлением. Диагностика: Бактериологический метод – посев носоглоточной слизи, крови и ликвора с целью выделения культуры. Лечение. Менингококоносительство и назофариангит: антибактериальная монотерапия 5 дней амоксициллином 0,5 г 3 р/ сут, ципрофлоксацином 500 мг 2 р/сут. При гипертермии ыше 38 парацетамол. Др антибактериал – бензилпенициллин.  114. Генерализованные формы менингококковой инфекции. Менингит. Клиника, диагностика и лечение. Острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным путем передачи возбудителя, проявляется интоксикацией, поражением сл об носоглотки, генерализацией в виде специфической септицемии (менингококкемии) и/или гнойного менингита.Этиология. Нейсерия менингитидис гр(-) диплококк, неподвижный, без жгутиков, спор. Неустойчив во внешней среде. Аэроб и фак анаэроб. Факторы патогенности: капсла, пили, липополисахарид (эндотоксин) и IgA-протеазы. Эпидемиология. Источник больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни (назофарингит), здоровые бактерионосители. Механизм воздушно-капельный. Восприимчивость высокая. Иммунитетп ожизненный типоспецифический. Сезонность холодное время года. Патогенез менингита, менингоэнцефалита. В оболочках мозга менингококки вызывают сначала серозно-гнойное, а затем гнойное воспаление. Поражаются мягкая и паутинная об ГМ, СМ (менингит), а также эпендима желудочков мозга. Процесс распр в кору и поверхностные слои белого вещества мозга (энцефалит). В об и веществе мозга: полнокровие, стазы, тромбозы, кровоизлияния. Гиперпродукция цереброспинальной жидкости, нарушение ее оттока через форамен овале, развивается внутричерепная гипертензия, развивается отек-набухание ГМ. Класификация. Икуб период от 1 до 10 дней. Клинические формы: первично-локализованные (менингококконосительство, назофарингит) и вторично-генерализованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, сочетанная форма – менингококкемия + менингит). Менингококоовый менингит. Признаки менингита: характерная поза в постели (легавой собаки), изменение сознания от легкой оглушенности до комы, упорная гол боль, частая рвота не приносящая облегчения, общая гиперестезия, беспокойство, психомоторное возбуждение, бессонница или сонливость, бред, реже галлюцинации. Менингеальные неврологические симптомы (ригид затыл мышц, симптом кернига, симптом брудзинского). Сухожильные рефлексы повышены. Менингококковый менингоэнцефалит. Длииельные расстройства сознания, стойкая очаговая симптоматика, судорожный синдром, психические расстройства, пат рефлесы бабинского, Россолимо, Оппенгейма. При исслед ликвора белково-клеточная диссоциация. Дианостика. Наиболее информативны изменения в СМЖ. При спинномозговой пункции жидкость уже с первых часов болезни вытекает под повышенным давлением, однако при частой рвоте возможна и ликворная гипотензия. Раньше всего отмечают повышение уровня глюкозы до 3,5–4,5 ммоль/л. В дальнейшем этот уровень падает, а на 3–4-й день глюкоза может не определяться. Далее в СМЖ при нормальном цитозе появляются нейтрофилы. В это время, фактически до развития воспаления, возбудитель можно обнаружить в субарахноидальном пространстве всеми доступными методами. Затем в течение нескольких часов СМЖ приобретает гнойный характер, становится мутной, ней-трофилов содержит до 3–10 тыс. в 1 мкл (причём они составляют более 90% всех клеток), количество белка повышается до 1,5–6,0 г/л и более. Содержание лактата увеличивается до 10–25 ммоль/л. Становятся резко положительными осадочные пробы, pH СМЖ снижается до 7–7,1 (ацидоз). Лечение. Однократно: левомицетин сукцинат 1,0-2,0 г в/м или в/в; преднизолон 90-120 мг в/м или в/в; фуросемид 2-4 мл в/м или в/в; увлаж кислород. Этиотропная антимикробная терапия при бак менингитах с идентифицированным агентом.
115. Генерализованные формы менингококковой инфекции. Менингококкемия. Клиника, диагностика и лечение. Острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным путем передачи возбудителя, проявляется интоксикацией, поражением сл об носоглотки, генерализацией в виде специфической септицемии (менингококкемии) и/или гнойного менингита. Этиология. Нейсерия менингитидис гр(-) диплококк, неподвижный, без жгутиков, спор. Неустойчив во внешней среде. Аэроб и фак анаэроб. Факторы патогенности: капсла, пили, липополисахарид (эндотоксин) и IgA-протеазы. Эпидемиология. Источник больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни (назофарингит), здоровые бактерионосители. Механизм воздушно-капельный. Восприимчивость высокая. Иммунитетп ожизненный типоспецифический. Сезонность холодное время года. Патогенез менингита, менингоэнцефалита. В оболочках мозга менингококки вызывают сначала серозно-гнойное, а затем гнойное воспаление. Поражаются мягкая и паутинная об ГМ, СМ (менингит), а также эпендима желудочков мозга. Процесс распр в кору и поверхностные слои белого вещества мозга (энцефалит). В об и веществе мозга: полнокровие, стазы, тромбозы, кровоизлияния. Гиперпродукция цереброспинальной жидкости, нарушение ее оттока через форамен овале, развивается внутричерепная гипертензия, развивается отек-набухание ГМ. Класификация. Икуб период от 1 до 10 дней. Клинические формы: первично-локализованные (менингококконосительство, назофарингит) и вторично-генерализованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, сочетанная форма – менингококкемия + менингит). 3. Менингококкемия. Начало острое. Озноб, боли в мышцах, суставах, рвота, резкое повыш темп, кровоизлияния в сл об глаз, в тяжелых случаях носовые, ЖКК, маточные. Выраж интоксикация бледность, сухость кожных покровов, обложенный язык, повыш жажда, отсут аппетита. ССС: глухость сердечных тонов, синусовая тахиаритмия, сниж ад, мио, пери и эндокардит. Почки: токсический нефроз. Суставы: моно и полиартриты. ОАК: резко выраж лейкоцитоз, нетрофильный сдиг влево, анэозинофилия, ускор соэ. Сыпь: проявляется через 6-18 часов, неправильная, звездчатая, с плотным инфильтративным основанием, возышается на поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, после остается пигментация, чаще на дист отд нижних конечностей, латер поверхн бедер, ягодицах. Крупные элементы с некрозом в центре. Мб сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев. Лечнние. Антибактериальная терапия. Левомицетин сукцинат 1,0 4 р в сут, в/в в теч 1-2 дн с послед назначением бензилпенициллина натриевой соли по 24 млн/сут, через каж 3-4 ч в/м. Лечение острой циркуляторной недостаточности СТЕПЕНЬ ШОКА 1 степень 2 степень 3 степень Этиотропная терапия (антибиотикотерапия) для бактериальных инфекций обязательна в соответствии с возрастом и формой болезни (предпочтительно бактериостатическаялевомицетит сукцинат).
Гепаринотерапия: 1 ст 50-100 ЕД/кг/сут; 2 ст 25-50; 3 ст не показан. Приотсут эффекта от гормонал терапии – катехоламин 1 порядка – допамин 5-10 мг/кг, под контролем АД. Есоли нет реакции гемодинамики эпинефрин/норадреналин 0,05-2,0 мкг/кг/мин. Ноотропы: церебролизин 2 мл/сут в/м, пирацетам 60 мл/сут. Улучш перфузии тк мозга: трентал 10 мл 2 р в/в, эуфиллин.   116. Дифференциальная диагностика менингококкового менингита, менингококкемииМенингококоовый менингит. Признаки менингита: характерная поза в постели (легавой собаки), изменение сознания от легкой оглушенности до комы, упорная гол боль, частая рвота не приносящая облегчения, общая гиперестезия, беспокойство, психомоторное возбуждение, бессонница или сонливость, бред, реже галлюцинации. Менингеальные неврологические симптомы (ригид затыл мышц, симптом кернига, симптом брудзинского). Сухожильные рефлексы повышены. Менингококкемия. Начало острое. Озноб, боли в мышцах, суставах, рвота, резкое повыш темп, кровоизлияния в сл об глаз, в тяжелых случаях носовые, ЖКК, маточные. Выраж интоксикация бледность, сухость кожных покровов, обложенный язык, повыш жажда, отсут аппетита. ССС: глухость сердечных тонов, синусовая тахиаритмия, сниж ад, мио, пери и эндокардит. Почки: токсический нефроз. Суставы: моно и полиартриты. ОАК: резко выраж лейкоцитоз, нетрофильный сдиг влево, анэозинофилия, ускор соэ. Сыпь: проявляется через 6-18 часов, неправильная, звездчатая, с плотным инфильтративным основанием, возышается на поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, после остается пигментация, чаще на дист отд нижних конечностей, латер поверхн бедер, ягодицах. Крупные элементы с некрозом в центре. Мб сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев. ЦСЖ при менингите: жидкость уже с первых часов болезни вытекает под повышенным давлением, однако при частой рвоте возможна и ликворная гипотензия. Раньше всего отмечают повышение уровня глюкозы до 3,5–4,5 ммоль/л. В дальнейшем этот уровень падает, а на 3–4-й день глюкоза может не определяться. Далее в СМЖ при нормальном цитозе появляются нейтрофилы. В это время, фактически до развития воспаления, возбудитель можно обнаружить в субарахноидальном пространстве всеми доступными методами. Затем в течение нескольких часов СМЖ приобретает гнойный характер, становится мутной, ней-трофилов содержит до 3–10 тыс. в 1 мкл (причём они составляют более 90% всех клеток), количество белка повышается до 1,5–6,0 г/л и более. Содержание лактата увеличивается до 10–25 ммоль/л. Становятся резко положительными осадочные пробы, pH СМЖ снижается до 7–7,1 (ацидоз). 117. Лечение больных менингококковой инфекцией на различных этапах оказания медицинской помощи Менингококкемия: догоспитальная помощь - цефтриаксон 2г, лазикс, реланиум 2 г при судорогах, преднизолон 90-120 мг, реополиглюкин В стационаре: цефтриаксон 2 г 2 раза в/в или цефотаксим 2г 3 раза в/в (Афтаева), альтернатива ципрофлоксацин 1200мг/сут в/в на 3 введения, левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза Гордокс до 100 тыс ЕД, контрикал, ГКС при ИТШ1 3-5 мг/кг сут, при ИТШ2 5-10 мг/кг сут, ИТШ3 больше 10. Если Ад не поднимается дофамин 3 мкг/кг Инфузионная терапия: 5% глюкоза, квартосоль, реополигдюкин. Крист:колл=3:1 Контроль диуреза (0,5-1 мл мочи в мин). При отсутствии заметного клинического эффекта от аб за 72 часаисследование ликвора для решения вопроса о смене аб. Критерии отмены аб: в ликворе цитоз менее 100 в 1 мкл, 7080%лимфоциты, глюкоза в норме. Уменьшение лихорадки, регресс общемозговой симптоматики. Менингит: Лечение: догоспитальная помощь - пенициллин 1-4 млн, по показаниям седуксен (судороги), лазикс (20-40мг) В стационаре: пенициллин 24 млн в сутки по 4 млн 6 раз в день, альтернатива ципрофлоксацин 1200мг/сут в/в на 3 введения, левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза Актовегин 250мл/сут, вит Е,С Цитофлавин, церебродизин 2мл/сут в/м, пирацетам 60 мл/сут гкс 2-3 мкг/кг при ОНГМ Ингибиторы протеолиза: гордокс, контрикал 50-100000 ЕД в/в Лазикс 0,5 мг/кг, повтор по показаниям 0,3-0,5 мг/кг При отсутствии заметного клинического эффекта от аб за 72 часаисследование ликвора для решения вопроса о смене аб. Критерии отмены аб: в ликворе цитоз менее 100 в 1 мкл, 7080%лимфоциты, глюкоза в норме. Уменьшение лихорадки, регресс общемозговой симптоматики. Правила выписки из стационара: после 2 отриц. Бак посева из носоглотки с интервалом 2 дня, проведенного через 3 дня после отмены а/б. Носительство: санация рифампицином (600мг 2 р в день 4 дня), Назофарингит: Лечение: рифампицин 600 мг 2 раза в день 4 дня Цефтриаксон в/м 1 раз в день 250 мг 3 дня + симптоматическое. Через 3 дня после а/б проводится бак обследование, выписка в коллектив. Контактные: не позднее 7 дней после контакта вводится Ig чел 3 мл Диспансеризация 2 года: терапевт, невролог. Первый год – й раз в 3 месяца, 2 год 1 раз в 6 мес. 118. Синдром Уотерхауза – Фридрехсена. Клиника, диагностика, лечение. Молниеносная менингококкемия. Внезапное начало, очень быстрое прогрессирование болезни, быстрое нарастание геморрагической сыпи по типу трупных пятен, элементы сыпи укрупняются, быстро некротизируются. Обширные п/к кровоизлияния. Критическое падение темп тела до норм или субнорм уровня. Признаки генерализованногос пазма сосудов в начале (бледность кож покровов, цианоз слизитых, конечности холодные на ощупь, сохран сознание). Паралитическое расширение сосудистого русла (больной впадает в коматозное состояние, снижается сердечный выброс, резко падает ад, прекращается мочеотделение, развиваются судороги. Синдром Уотерхауса – Фридериксена связан с разрушением коры надпочечников. Деструктивный процесс в этом случае протекает интенсивнее (обычно это кровоизлияние в надпочечники – двустороннее, массивное, реже острая ишемия), развивается внезапно, без предшествующей стадии хронического дефицита кортикостероидов. Лечение: ГКС жо 20 мг/кг, Инфузионная терапия: 5% глюкоза, квартосоль, альбумин, плазма – струйно 30-60 мин, 4% бикарбонаты 300-400 мл. Крист:колл=3:1 Контроль диуреза (0,5-1 мл мочи в мин). Дофамин 3мкг/кг и больше, гордокс, контрикал до 100тыс ЕД в/в цефтриаксон 2 г 2 раза в/в или цефотаксим 2г 3 раза в/в (Афтаева), альтернатива ципрофлоксацин 1200мг/сут в/в на 3 введения, левофлоксацин 500 мг в/в 2 раз а |