Инфеккионные и паразитарные болезни. Инфекционные и паразитарные болезни. В. И. Прохоренков, Т. А. Яковлева, Инфекционные и паразитарные болезни кожи
 Скачать 1.21 Mb.
|
|
Классификация В отечественной дерматологии принята классификация, предложенная Jadassohn (1934), с некоторыми дополнениями и изменениями. Пиодермиты принято подразделять По этиологическому агенту: 1. стафилодермии, 2. стрептодермии, 3. стрептостафилодермии. По течению: 1. острые 2. хронические По глубине поражения: 1. поверхностные 2. глубокие По распространенности: 1. ограниченные 2. диффузные 3. распространенные По взаимосвязи: 1. приуроченные к фолликулярно-железистому аппарату 2. неприуроченные к фолликулярно-железистому аппарату. Таблица Клинические разновидности пиодермий
Стафилодермии Преимущественная локализация в сально-волосяных фолликулах и апокриновых железах. В глубине воронок волосяного фолликула, в устьях апокриновых желез стафилококки находят благоприятные условия для существования. Остиофолликулит (стафилококковое импетиго, импетиго Бокхарда) - полушаровидная, от булавочной головки до чечевицы величиной пустула, приуроченная к устью волосяной воронки. Пустула с момента возникновения наполнена густым желтоватым или желтовато-зеленым гноем, в центре пронизана волосом, а по периферии окружена розово-красным, не выступающим над поверхностью кожи гиперемированным венчиком. Через 3- 4 дня венчик гиперемии исчезает, содержимое пустулы ссыхается в буровато-коричневую корочку, по отпадении которой на короткий срок остается гиперемированное пятнышко с небольшим шелушением в окружности. Возникает обычно после бритья, втираний мази, согревающих компрессов. Фолликулиты. Возникают в результате распространения инфекта из устья волосяной воронки на различную глубину фолликулов. В одних случаях развитию фолликулита предшествует остиофолликулярная пустула, в других – фолликулит начинается с перифолликулярной конической, ярко-красного цвета, весьма болезненной папулы. В тех случаях, когда фолликулит начинается с папулы в устье волосяного фолликула, через 2-3 дня в центре ее формируется пустула, которая засыхает в корочку или вскрывается с выделением густого гноя. В дальнейшем гной засыхает в корочку, которая при заживлении отторгается, оставляя застойная гиперемию, порой точечный рубчик. Особое практическое значение приобретают профессиональные фолликулиты(так называемые “масляные фолликулиты”), наблюдающиеся у лиц, которые по условиям работы имеют контакт с продуктами нефти (керосин, смазочные масла, охлаждающие смеси, эмульсии), смолами, производными каменного угля (пек, антрацен и др.). Все эти вещества проникают через роговой слой, выстилающий устья сально-волосяных фолликулов, вызывают воспалительный процесс, способствуя тем самым развитию кокковой флоры. В устьях волосяных фолликулов обнаруживаются черные точки, формируются узелки. Узелки существуют обычно несколько месяцев, при рассасывании оставляют пигментацию или чаще штампованные рубчики. Реже профессиональные фолликулиты носят островоспалительный характер и служат источником фурункулов, абсцессов, флегмон. Профессиональные фолликулиты обычно возникают на разгибательных поверхностях предплечий, на передней поверхности бедер. Гистологической особенностью профессиональных фолликулитов является способность нефти и ее производных, продуктов перегонки каменного угля и других веществ вызывать гиперплазию и кератинизацию эпителия волосяных фолликулов. Весьма типично развитие явлений гиперкератоза, в результате которого в устьях сально-волосяных фолликулов образуются роговые пробки. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление сально- волосяного фолликула и окружающей его ткани. Начинается чаще всего с обычного остиофолликулита или фолликулита. Изредка, фурункул начинается с более глубоких отделов сально-волосяного фолликула с образованием в толще дермы величиной с горошину болезненного узелка. Фурункулы отличаются от фолликулитов наличием центрального некротического стержня. Фурункулы могут возникать на любом участке кожного покрова, где есть сально-волосяные фолликулы, чаще наблюдаются на задней поверхности шеи, пояснице, ягодицах и бедрах. В подавляющем большинстве случаев фурункулы одиночные, не сопровождаются выраженными нарушениями общего состояния. При локализации на конечностях возможно развитие лимфангоитов и лимфаденитов. Цикл развития фурункула 10-12 дней. Фурункулы лица, в частности верхней и нижней губы, носа и носогубных складок, часто протекают неблагоприятно. Сопровождаются тяжелым общим состоянием, высокой температурой, ознобами, рвотой, резко выраженным плотным отеком за счет тромбоза лимфатических и венозных сосудов, могут осложняться септическим флебитом, менингитом, сепсисом или септикопиемией и развитием септических абсцессов во внутренних органах. В качестве редких осложнений описаны остеомиелиты нижней челюсти при локализации фурункула на подбородке. Такому течению обычно предшествует выдавливание начальных элементов как самим больным, так и медицинским персоналом. Различают одиночные, множественные фурункулы и фурункулез. Фурункулез - хроническая рецидивирующая стафилодермия. Возникновение первого фурункула влечет за собой последовательное и длительное возникновение следующих фурункулов. Карбункул – острый некротически-гнойный процесс в глубоких слоях кожи и подкожно-жировой клетчатке, быстро распространяющийся в ширину и глубину. Заболевание может начаться с поверхностной пустулы или чаще в глубине кожи и подкожно-жировой клетчатке, где возникает быстро растущий деревянистой плотности чрезвычайно болезненный инфильтрат, в окружности которого развивается отек. Кожа приобретает багрово-красную окраску, которая в центральной части инфильтрата имеет синюшный оттенок. Процесс протекает при явлениях общего недомогания, головной боли и высокой лихорадке. На поверхности инфильтрата возникают пустулы, фликтены, которые превращаются в язвы. Язвы увеличиваются в размерах, нередко целиком некротизируются участки кожи между отдельными язвенными отверстиями в сплошной некротически-язвенный очаг. Карбункул чаще возникает в виде единичного очага в области задней поверхности шеи и поясницы. Гидраденит – заболевание апокринных потовых желез. Обычно локализуется в подмышечных впадинах, реже - на гениталиях и в промежности. Заболевание начинается в глубине кожи и подкожно-жировой клетчатки с появления небольшого, болезненного при надавливании величиной с горошину инфильтрата. В центре инфильтрата возникает флюктуация, абсцесс вскрывается с обильным выделением сливкообразного гноя, порой с примесью крови, образуется рубец. Нередко соседние гидрадениты сливаются в обширный, неровный, бугристый, сплошной, ярко-красного цвета, чрезвычайно болезненный инфильтрат, захватывающий порой всю подмышечную впадину (“сучье вымя”). Гидрадениты чаще наблюдаются у женщин, благоприятствует их развитию избыточная потливость, недостаточная гигиена, бритье подмышечных впадин, наличие некоторых дерматозов (опрелость, интертриго и др.) Нередко они наблюдаются у тучных людей в летнее время, иногда отмечается связь с нарушением функции половых желез у женщин. В качестве осложнений возможен лимфангоит, флегмона, экзематизация. От фурункула гидраденит отличается локализацией, полушаровидной формой, отсутствием первичной фолликулярной пустулы и некротического стержня, обильным нагноением и развитием инфильтрата из глубины ткани. Сикоз стафилококковый (вульгарный) - хронически рецидивирующий, диффузный, поверхностный фолликулит (остиофолликулит) с мощной перифолликулярной воспалительной инфильтрацией верхних отделов дермы. Одной из основных клинических особенностей являются постоянные рецидивы остиофолликулитов и фолликулитов в одном и том же фолликуле. На высоте заболевания наблюдается то более поверхностная, то более глубокая тестоватой консистенции инфильтрация, за счет которой очаг поражения несколько возвышается над поверхностью, кожа приобретает ярко-красный или багрово-красный цвет и у основания волос усеяна многочисленными мелкими узелками и пустулками, а также гнойными корками, порой довольно массивными, по удалении которых обнаруживается эрозированная легко кровоточащая поверхность. Волосы в пределах поражения в начале заболевания держатся крепко, эпиляция их весьма болезненна; при длительном существовании сикоза волосы извлекаются сравнительно легко, почти безболезненно. Болезнь наблюдается почти исключительно у мужчин в области бороды, усов, щек, реже в области бровей, края век, подмышечных впадин, лобка, волосистой части кожи головы, а при выраженном гипертрихозе – на конечностях и туловище. У женщин заболевание иногда наблюдается в области лобка, подмышечных впадин и на волосистой части головы. Возможны случаи заболевания сикозом и среди детей с локализацией на коже головы. Клинические наблюдения показывают, что сикозу верхней губы обычно предшествуют явления ринита или упорно рецидивирующие фолликулиты на внутренних поверхностях крыльев носа. Эти же моменты способствуют возникновению коньюнктивита и сикозного блефарита. Сикоз подбородка может быть связан со случайно возникшим и не леченным стафилококковым импетиго после бритья. Появлению сикоза на коже подмышечных впадин, лобка, шеи нередко предшествуют фурункулы и гидрадениты. Люпоидный сикоз представляет собой своеобразно протекающий хронический стафилогенный гнойный фолликулит с довольно мощной перифолликулярной инфильтрацией по типу хронического воспаления, заканчивающийся рубцеванием и гибелью волосяных фолликулов. Заболевание начинается с появления фолликулярных пустул, сливающихся между собой; кожа в окружности слегка гиперемирована и уплотнена. Процесс длится многие годы. Поражение постепенно расширяется за счет появления новых фолликулитов по периферии, а в центре его развивается рубцовое облысение, порой келоидного вида. Очаги поражения обычно единичные, расположены нередко асимметрично на волосистой коже лица, особенно в районе щек. Размеры отдельных очагов с годами могут достичь ладони взрослого человека. Заболевание наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Розацеаподобный фолликулит – под этим термином Сеттон описал на лице фолликулярные сильно зудящие пустулы, окруженные эритематозной зоной значительной ширины. Заболевание имеет хроническое течение. Элементы сыпи расположены рассеянно или сливаются друг с другом. Подрывающий фолликулит головы. Хронически рецидивирующий, торпидно и своеобразно протекающий фолликулит на волосистой коже головы, особенно в затылочной и теменной областях. Заболевание начинается появлением слегка болезненных фолликулитов с центральной пустулой, массивной воспалительной перифолликулярной инфильтрацией и тенденцией к нагноению и образованию глубоких абсцессов. Абсцессы, возникающие на соседних фолликулах, сливаются своими основаниями, вскрываются, образуя многочисленные фистулезные ходы не только на поверхности, но и в глубине кожи. В результате возникают или ограниченные возвышения, или вытянутые и извилистые, бледной или синюшно-багровой окраски тестоватой консистенции тяжи, с фистулезными отверстиями, из которых при надавливании выделяется гной, засыхающий в гнойно-кровянистые корочки; большинство волос в пределах тяжей обычно выпадает. Шанкриформная пиодермия - встречается редко, но имеет практическое значение ввиду сходства с сифилитическим твердым шанкром. Заболевание начинается с небольшого пузырька, быстро превращающегося в эрозию или язву, правильной формы, безболезненную. В основании эрозии плотный инфильтрат, выходящий за пределы дефекта. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены, уплотнены, подвижны, безболезненны. Обычная локализация - гениталии, кожа лица, слизистая оболочка полости рта. Везикулопустулез (перипорит) – поверхностная форма пиодермии. Характеризуется воспалительными изменениями в области устьев эккринных потовых желез. Возникает, как правило, в первые дни жизни ребенка или к концу периода новорожденности. Вначале появляется множество красных точечных пятен вокруг пор эккринных потовых желез (красная потница), затем образуются величиной до просяного зерна пузырьки, превращающиеся в пустулы. Этот вариант белой потницы фактически является стафилококковой пиодермией, Обычно наблюдается большое количество пустул. Заболевание продолжается от 2-3 до 7-10 дней. Эта поверхностная форма пиодермии очень опасна, так как инфекция может распространяться по периферии и в глубину кожи. В редких случаях возникает гематогенное или лимфогенное распространение инфекции с поражением внутренних органов, костной системы, развитием септикопиемии и возникновением осложнений - пневмонии, отита, анемии. Множественные абсцессы (псевдофурункулез Фингера) Встречаются в первые месяцы жизни ребенка (реже до двух лет жизни). Поражается вся эккринная потовая железа. Излюбленная локализация - затылок, спина, ягодицы, задняя поверхность бедер. Высыпания характеризуются подкожными узлами величиной от горошины до лесного ореха, багрово-красного с синюшным оттенком цвета. По мере развития узлов в центре появляется флюктуация, при вскрытии абсцессов выделяется желто-зеленый гной. Заживает, оставляя рубчики. Множественные абсцессы могут быть источником глубоких флегмон. Процесс часто сопровождается повышением температуры до 38-39 °С. Появляется диспепсия, интоксикация, умеренное увеличение печени, селезенки. Наблюдается лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ увеличена. При тяжелом, рецидивирующем течении развивается септицемия, пневмония с пневмотораксом и плевритом, гнойный менингит и перитонит. Возможны летальные исходы. Поэтому детей, даже с единичными абсцессами, необходимо госпитализировать и лечить. Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид) - поверхностное гнойное поражение кожи, появляется на 3-5-й день жизни, реже на 8-15-й день после рождения. Заболевание очень контагиозно. Источником инфекции для детей могут быть больной медицинский персонал, больная мать, инфекция может передаваться также через предметы ухода. Вялые пузырьки (фликтены) величиной от горошины до лесного ореха вскрываются, эрозии корками не покрываются, эпителизируясь, оставляют пигментные пятна. При тяжелых формах заболевания число пузырей велико и они более крупные. Локализация высыпаний - живот, конечности, спина, крупные складки, очень редко - ладони и подошвы. Иногда может развиться септикопиемия, температура повышается до 38°С. В крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ. У детей обычно обнаруживаются изменения в области пупочной ранки (фунгус, омфалит). Возможны осложнения: молочница, отит, пневмония. Больных детей необходимо изолировать и лечить. Эпидемическую пузырчатку необходимо дифференцировать с сифилитической пузырчаткой и врожденным эпидермолизом. Эксфолиативный дерматит Риттера является наиболее тяжелой формой стафилодермии новорожденных и рассматривается как злокачественная разновидность эпидемической пузырчатки новорожденных. Выделяют 3 стадии болезни - эритематозную, эксфолиативную, регенеративную. Заболевание начинается с покраснения, трещин, слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка. Далее происходит отслойка эпидермиса от дермы, что напоминает ожог II степени. Процесс быстро, иногда в течение 6-12 часов распространяется и захватывает все тело. При потягивании за остатки пузыря происходит отслойка эпидермиса на значительное расстояние (положительный симптом Никольского). Общее состояние больных тяжелое. Температура повышается до 40-41°С, в крови гипопротеинемия с явлениями диспротеинемии, гипохромная анемия, лейкоцитоз, увеличение С0Э. Нередко возникают осложнения: пневмония, отиты, абсцессы, флегмоны, пиелонефрит. В настоящее время такие больные встречаются относительно редко, а при современных методах лечения прогноз заболевания стал более благоприятным. Обычно наблюдается “абортивная” форма эксфолиативного дерматита, которая проявляется пластинчатым шелушением и слабо выраженной эритемой. Эрозии не образуются, отслойка эпидермиса происходит только в пределах рогового слоя. Состояние детей удовлетворительное. Поражение кожи, аналогичное эксфолиативному дерматиту, может наблюдаться у детей и после 1 месяца жизни (обычно до 5-летнего возраста) и носит название синдрома стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) или сокращенно S.S.S.S. Этот синдром связан с проникновением в организм ребенка стафилококковой инфекции, которая обусловливает выработку особого токсина, называемого эксфолиатин А или В. Он вызывает отслойку эпидермиса непосредственно под зернистым слоем. У взрослых людей эпидермолитический токсин быстро разрушается и удаляется из организма в связи с более совершенной иммунной системой. На коже появляются кирпично-красные пятна, в складках очаги мацерации кожи. Вокруг естественных отверстий скапливаются гнойные корки. В течение 24-48 часов появляются пузырьки, их содержимое стерильно. Кожа приобретает вид ошпаренной или обожженной. Тяжелых поражений слизистых оболочек, как правило, не наблюдается. В течение 5-7 дней происходит эпителизация эрозий. | ||||||||||||