Инфеккионные и паразитарные болезни. Инфекционные и паразитарные болезни. В. И. Прохоренков, Т. А. Яковлева, Инфекционные и паразитарные болезни кожи
 Скачать 1.21 Mb.
|
Туберкулез кожиДлительное время туберкулезные заболевания кожи представляли собой одну из трудных проблем дерматологии. Трудность этой проблемы определялась тяжестью заболевания туберкулезом кожи, длительностью течения и теми обезображиваниями и уродствами, которые являлись следствием несвоевременной диагностики и плохой терапии ввиду отсутствия специфических средств. В дореволюционной России никакой организованной лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом кожи не оказывали. Положение больных обезображивающими формами туберкулезной волчанки мало чем отличалось от положения больных лепрой – они были такими же отверженными людьми. Но часть больных проказой изолировали от окружающих, а больные волчанкой, не получая специализированного лечения, как правило, погибали от туберкулеза, от присоединяющегося ракового осложнения или от сопутствующих заболеваний. В 1921 году в Москве был создан первый в Советской России люпозорий на 30 коек и организован амбулаторный прием. Впоследствии были организованы люпозории в Одессе, Свердловске, Томске, Челябинске; кабинеты кожного туберкулеза при противотуберкулезных диспансерах. Организационно-методическое руководство их работой осуществлял Институт Кожного Туберкулеза. В результате снижения заболеваемости населения легочным туберкулезом, улучшения материального положения трудящихся, а также оказания лечебно- профилактической помощи больным туберкулезом, заболеваемость туберкулезом кожи заметно снизилась. Несмотря на это, в 1980-1990гг была отмечена стабилизация удельного веса внелегочного туберкулеза среди контингентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, замедление темпов снижения заболеваемости туберкулезом кожи детей и подростков, выявление запущенных форм туберкулеза кожи у 57,1% больных (Грунд В.Д., 1985; Никитина О.И., 1987; Петров И.Н., 1984). В настоящее время заболеваемость легочным туберкулезом начала расти с тревожной быстротой. К обострению ситуации привели неблагоприятные социально-экономические условия, сложившиеся в стране, прекращение программ по борьбе с туберкулезом, рост числа больных ВИЧ-инфекцией, наркоманов, алкоголиков, бездомных жителей. В сложившейся ситуации требуется усиление мер профилактики, повышение эффективности лечения и совершенствование диагностики туберкулеза кожи. Этиология. Пути распространения туберкулезной инфекции в организме и проникновение ее в кожу. Патогенез. Возбудитель туберкулеза (микобактерия) открыт в 1882г Робертом Кохом. M. tuberculosis – это аэробные не образующие спор неподвижные бациллы с большим содержанием липидов в клеточной стенке. Наиболее важной чертой окраски микобактерий является кислотоустойчивость, которую относят за счет способности задерживать карболовый фуксин после промывания кислотой или спиртом. Характерной чертой палочек является значительный полиморфизм, что может выражаться в изменении их длины или ширины, наличии кокковидных,фильтрующихся, а также L-форм. Они имеют сложный антигенный состав, чем в определенной мере объясняется многообразие реакций организма в ответ на внедрение возбудителя. При этом наряду с протеиновыми и полисахаридными компонентами микобактерий антигенной активностью обладают и фосфолипиды. Чаще туберкулез кожи вызывается туберкулезными микобактериями человеческого типа (68,5%), реже – бычьего типа (30,5%).Туберкулез кожи является одним из проявлений туберкулезного заболевания организма и вызывается проникновением в кожу туберкулезных палочек.Редкость вовлечения кожи в туберкулезный процесс может быть объяснена неблагоприятными условиями в ней для роста и развития микобактерий, поэтому экзогенное заражение возможно лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу. Кожный туберкулез характеризуется широким спектром поражений, зависящим от пути передачи, вирулентности микроорганизма и иммунного статуса макроорганизма. Туберкулезная волчанка и скрофулодерма, редкие сами по себе, являются двумя наиболее часто встречаемыми формами кожного туберкулеза. Ведущая роль наряду с массивностью инфицирования и вирулентностью бактерий принадлежит состоянию иммунной реактивности организма. Туберкулезное воспаление рассматривается как классический пример воспаления на иммунной основе, при котором наблюдается волнообразное течение со сменой клеточных и гуморальных иммунных механизмов соответственно фазам затухания и обострения процесса. Наиболее изучены при туберкулезе клеточные механизмы иммунитета, в первую очередь Т-система иммунитета.Туберкулезом кожи можно заразиться тремя путями. Экзогенная инфекция развивается при нахождении ее источника вне организма (первичный инокуляционный туберкулез (туберкулезный шанкр) и бородавчатый туберкулез кожи). Второй путь возникновения инфекции – ее распространение эндогенно, что происходит за счет местного вовлечения кожи (скрофулодерма), распространение по лимфатическим (туберкулезная волчанка) или кровеносным (туберкулезная волчанка и милиарный туберкулез) сосудам. Третий путь распространения инфекции – аутоинокуляция возбудителя из очага активного туберкулеза внутреннего органа (орифициальный туберкулез).Для возникновения туберкулеза кожи необходим ряд условий, которые можно представить как совокупность эндогенных и экзогенных факторов. 1. функциональные нарушения ЦНС, нарушение функции эндокринных желез. 2. нарушение обменных процессов организма (минерального, холестеринового, водного). 3. острые инфекции, травмы 4. кортикостероидная и цитостатическая терапия 5. неполноценное питание с недостатком белков и витаминов. 6. неблагоприятные условия внешней среды (переохлаждения, перегревания организма), повреждения кожи. Классификация. На основании данных о путях инфицирования и распространения туберкулезной инфекции, состояния иммунитета и аллергии, периода болезни все формы туберкулеза условно разделены на 2 группы. I. Туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц: первичный аффект (первичный комплекс); колликвативный туберкулез (первичная, гематогенная скрофулодерма); первичный аффект на месте прививки БЦЖ. II. Туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных больных. 1). Преимущественно локальные формы: туберкулезная волчанка; бородавчатый туберкулез; скрофулодерма (вторичная по отношению к туберкулезу лимфатических узлов и реже других подлежащих тканей); язвенный (периорифициальный) туберкулез. 2). Преимущественно диссеминированные формы: папулонекротический туберкулез; лишай золотушных; эритема уплотненная; волчанка милиарная диссеминированная лица. Диагностика туберкулеза кожи. Условно можно выделить достоверные и вероятные признаки туберкулеза кожи. Достоверные признаки: Обнаружение возбудителя в очаге поражения кожи. а) бактериоскопическое исследование (окраска мазков по Цилю-Нильсену) б) бактериологическое исследование (посев материала на питательные среды) в) биологическая проба (заражение морских свинок патологическим материалом) г) гистологическое исследование (если при этом не обнаружены микобактерии, учитывать, что гранулематозная реакция характерна и для ряда других инфекционных заболеваний). Вероятные признаки: а) наличие туберкулеза внутренних органов у больного б) клинические проявления туберкулеза кожи в) кожные пробы с туберкулином. Клинические формы туберкулеза кожи. Туберкулез кожи первичный. Очень редко встречающаяся форма туберкулеза кожи, возникает обычно у ранее не инфицированных. Первичный туберкулезный шанкр развивается после непосредственного проникновения М.tuberculosisв кожу. Возбудитель не может проникнуть в неповрежденную кожу, поэтому заражение происходит через мелкие порезы и ссадины. Описывались и необычные случаи «венерического» заражения во время полового акта, а также передача возбудителя при искусственном дыхании «рот-в-рот» и обрезании, проводимом раввином, больным туберкулезом. Первичный туберкулез встречается у людей всех возрастных групп, но наиболее часто – у детей и молодых людей. Чаще всего поражения располагаются в области лица, слизистых оболочек (конъюнктивы и слизистых рта) и на нижних конечностях. Поражение развивается через 2-4 недели после заражения и представляет собой маленькую безболезненную, незаживающую, четко отграниченную язву. Через 3-8 недель после начала инфекции возникает регионарная лимфаденопатия, лимфатические узлы уплотняются, затем спаиваются между собой и с кожей, размягчаются и вскрываются с образованием язв. Первичный туберкулезный аффект необходимо дифференцировать в первую очередь от пиодермии, споротрихоза, твердого шанкра и эпителиомы. Решающим для отличия от первых трех заболеваний является микробиологическое, а от эпителиомы – гистологическое исследование. Туберкулезная волчанка. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гематогенно из других очагов туберкулезной инфекции в организме. Возникает обычно в детском или юношеском возрасте. Волчанка как название кожного заболевания возникло в древнее время из народной речи. Мандарус (XV век) пишет: «… как будто бы кровожадный волк изгрыз конечности». Основным морфологическим элементом волчанки является люпома – бугорок желтовато-коричневого цвета, мягкой консистенции. При надавливании на бугорок пуговчатым зондом последний как бы проваливается в него, что обусловлено разрушением коллагеновых и эластических волокон (симптом “зонда” А.И. Поспелова). При диаскопии люпома просвечивает в виде пятна цвета жженого сахара или яблочного желе (феномен “яблочного желе”). Эти феномены имеют важное значение для диагностики волчанки. Существует до 20 разновидностей туберкулезной волчанки (плоская, язвенная, псориазиформная, инфильтративная, опухолевидная, мутилирующая, саркоидоподобная, эритематозоподобная). При плоской форме волчанки люпомы почти не возвышаются над кожей. Язвенная волчанка характеризуется изъязвлением люпом, язвы поверхностные, края их мягкие, мало болезненные, легко кровоточат. Мутилирующая форма туберкулезной волчанки характеризуется глубокими разрушениями (кончик и крылья носа, ушные раковины, пальцы), приводит к уродствам со значительной потерей функции. У одного и того же больного нередко наблюдаются различные клинические проявления волчанки: плоская форма сочетается с язвенной, бородавчатой или с другими разновидностями. Исход волчанки – рубцевание. Рубцы тонкие, гладкие, поверхностные, пигментированные, в дальнейшем депигментирующиеся. Напоминают папиросную бумагу, легко собирающуюся в складки; реже могут образовываться рубцы, напоминающие келоидные. Для волчанки характерно образование на рубцах свежих люпом, иногда изъязвления. Излюбленная локализация – лицо(75%). Чаще поражается нос, затем верхняя губа. Язвенные формы могут приводить к деформациям носа, рубцовым сужениям рта, нарушениям речи. На лбу и щеках преобладает плоская форма волчанки, на кистях и стопах – бородавчатая. На волосистой части головы волчанка локализуется редко. Волчаночный процесс поражает не только кожу, но и слизистые оболочки верхних дыхательных путей и полости рта. Из осложнений при волчанке встречается рожистое воспаление, слоновый отек, раковое перерождение (lupus carcinoma). Дифференциальный диагноз туберкулезной волчанки необходимо проводить с бугорковым сифилидом, туберкулоидной лепрой, туберкулоидной формой лейшманиоза, глубокими микозами, хронической пиодермией, хронической дискоидной красной волчанкой. Таблица Дифференциальная диагностика туберкулезной волчанки и бугоркового сифилида
Бородавчатый туберкулез кожи. Бородавчатый туберкулез кожи (трупный бугорок, бородавка анатома, бородавка прозектора) возникает у лиц, уже имевших контакт с инфекцией и вновь инфицированных извне. Реинфицирование происходит через мелкие порезы и ссадины. Большему риску заболеть – в связи с профессиональной деятельностью подвергаются студенты-медики, патологоанатомы и технический персонал лабораторий, заражающиеся во время аутопсии, а также фермеры, выращивающие скот. Обычно имеется одиночное поражение на кисти или пальце. Поражение не беспокоит и постепенно разрастается, превращаясь из маленькой папулы в гиперкератотическую бородавчатую бляшку, которую можно спутать с обычной бородавкой. Регионарные лимфоузлы, как правило, в процесс не вовлекаются. Бородавчатый туберкулез кожи следует дифференцировать от хромомикоза, вегетирующей пиодермии, бородавчатой формы красного плоского лишая. Туберкулез кожи колликвативный (первичная и вторичная скрофулодерма) Первичная скрофулодерма развивается вследствие гематогенного попадания в кожу туберкулезных микобактерий во время бациллемии в период первичного туберкулеза. Клинически эта форма характеризуется образованием преимущественно в области конечностей подвижных, плотноватых узлов. Кожа над ними истончается, образуются изъязвления с выделением гноя и крупинок некротической ткани. Язвы неправильной формы, поверхностные, нередко соединяются фистулезными ходами. Рубцы мостиковидные, с наличием сосочков. Поспелов А.И. назвал их «мохнатыми». При первичной скрофулодерме не удается установить связь с пораженными лимфатическими узлами или свищами костно-суставного туберкулеза. Вторичная скрофулодерма развивается контактным путем, когда туберкулезная инфекция переходит с пораженных лимфатических узлов или из свищей костно-суставного процесса в кожу. При вторичной скрофулодерме узлы наиболее часто располагаются на шее, под нижней челюстью, на щеках, в надключичной и подключичной областях, в области грудины. Язвы более глубокие, нередко имеют свищевые ходы в пораженный лимфатический узел. Рубцы втянутые, обезображивающие. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сифилитическими гуммами, глубокими микозами, актиномикозом, хронической пиодермией, для чего проводят микробиологическое, серологическое исследование, постановку туберкулиновых проб. Папулонекротический туберкулез кожи. В основе заболевания лежит аллергический васкулит, развивающийся вследствие сенсибилизации туберкулезными бактериями или их продуктами. Возникает преимущественно при хроническом течении первичного туберкулеза за счет периодической гематогенной диссеминации небольшого количества микобактерий. Встречается папулонекротический туберкулез в основном у подростков и молодых людей, преимущественно женщин. Основным элементом сыпи является плотный узелок бледно-красного цвета, в центре его появляется пустула, а затем образуется некротическая коричневатая корка, в дальнейшем остается белый ровный рубец, эти типичные рубчики называются «штампованными». Эволюция каждого элемента продолжается 1-1,5 месяца. Высыпание узелков происходит приступами, поэтому клиническая картина заболевания становится пестрой (ложный полиморфизм). Чаще всего папулонекротический туберкулез локализуется на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ягодицах. Встречаются случаи универсального поражения. От обычной клинической картины могут быть некоторые отклонения. Так, папулезные элементы не подвергаются центральному некрозу, а регрессируют без рубца, оставляя после себя пигментные пятна, исчезающие в дальнейшем. В то же время на поверхности других элементов за счет большей выраженности экссудативного компонента может сформироваться псевдопустула, придающая сходство высыпаниям (особенно при локализации на лице) с угревой сыпью. Течение заболевания хроническое, с ухудшением зимой и улучшением в теплое время года. Однако вследствие гиперинсоляции может возникать обострение летом. Туберкулиновые пробы положительны. Туберкулезные бациллы обнаруживаются лишь в единичных случаях. В период вспышки могут быть признаки интоксикации с повышением температуры, недомоганием, болью в суставах. Прогноз для выздоровления благоприятный. Первичный очаг (в легких, лимфатических узлах, костях и суставах) чаще неактивный. Между приступами общее состояние больных обычно не страдает. Дифференциальный диагноз нужно проводить с аллергическим некротическим васкулитом, почесухой, лекарственными сыпями, юношескими угрями. Туберкулез кожи уплотненный (эритема уплотненная Базена). В основе заболевания дермо-гиподермальный аллергический васкулит, вызванный повышенной чуствительностью к микобактериям, которые попадают в кожу преимущественно гематогенно. Болеют обычно девушки и молодые женщины. Способствующие факторы – частое охлаждение конечностей; работа, связанная с длительным пребыванием на ногах. Проявляется плотными, глубоко расположенными узлами или обширными инфильтратами. Узлы немногочисленны, малоболезненны, расположены преимущественно на голенях, бедрах, ягодицах. Узлы постепенно разрешаются, оставляя легкую атрофию. Иногда узлы изъязвляются, оставляя втянутые рубцы с гиперпигментацией по периферии. Без лечения процесс длится месяцами и годами. Осенью и зимой возможны рецидивы. Дифференциальная диагностика с узловатой эритемой, скрофулодермой, гуммозными сифилидами, аллергическим узловатым васкулитом. Узловатая эритема отличается локализацией на передней поверхности голеней, не распадается и не изъязвляется обычно. Характеризуется выраженным воспалением, болезненностью, повышением температуры. При этом в организме больного не находят туберкулеза. Гистопатология туберкулеза кожи. Патогистологические изменения при каждой клинической форме туберкулеза кожи имеют свои особенности, также имеет значение и фаза кожного процесса. Обычно на ранних стадиях изменения неспецифичны, доминирует островоспалительная инфильтрация (лимфоцитарно-плазмоклеточная), деструкция. Могут обнаруживаться микобактерии. Значительные сосудистые изменения с набуханием и пролиферацией эндотелия, тромбозом, облитерацией просветов. В дальнейшем формируется специфическая гранулематозная реакция. Типичные бугорки представлены эпителиоидными клетками с казеозным некрозом в центре, окруженные лимфоцитами, гигантскими клетками Лангханса. Лечение. Лечение больных туберкулезом кожи должно быть комплексным, непрерывным, длительным, проводиться с учетом теоретических основ химиотерапии при туберкулезе. Этиологическое лечение сочетается с патогенетическим, направленным на повышение факторов иммунной защиты, снижение воспалительной реакции и повышенной чувствительности к микобактериям, предупреждение осложнений туберкулезной инфекции и побочного действия антибактериальных средств. Антибактериальная терапия осуществляется с использованием туберкулостатических препаратов. Применяемые в настоящее время противотуберкулезные средства разделяются на две группы. К 1-й группе относятся основные противотуберкулезные препараты: стрептомицин (дигидрострептомицин), препараты группы гидразида изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид, салюзид, метазид, ПАСК (бепаск), рифампицин. Во 2-ю (резервную) группу входят тибон, этионамид (протионамид), пиразинамид, этамбутол, циклосерин, виомицин, канамицин. Для повышения эффективности используется комбинированная антибактериальная терапия, чем значительно задерживается скорость развития лекарственной устойчивости и тем самым облегчается возможность длительного лечения больных. Несоблюдение пациентами режима медикаментозной терапии может способствовать развитию перекрестной устойчивости. Основной курс антибактериальной терапии желательно проводить в условиях специализированного стационара (санатория) или отделения для больных внелегочными формами туберкулеза, где обеспечивается необходимый лечебно-охранительный режим. Таблица Противотуберкулезные препараты и их основные побочные эффекты.
|