Первичная профилактика стоматологических заболеваний (методичка). В. В. Алямовский, Р. Г. Буянкина, Е. А. Бриль, А. Н. Дуж. Первичная профилактика стоматологических заболеваний. Учебно
 Скачать 392.87 Kb.
|
|
Тема занятия: ОСМОТР ЗУБОВ. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДО РОВЫХ И ПОРАЖЕННЫХ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ. СПОСОБЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ОЧАГОВОЙ ДЕМИНЕРАЛИ ЗАЦИИ. ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ЗАБО ЛЕВАЕМОСТЬ КАРИЕСОМ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ИНТЕНСИВНОСТЬ (кп, КПУ, КПпУ, кпп), ПРИРОСТ ИНТЕНСИВНОСТИ ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ КАРИЕ СА ПО МЕТОДИКЕ ВОЗ, Т.Ф. ВИНОГРАДОВОЙ РЕ ДУКЦИЯ КАРИЕСА. Актуальность занятия: Кариес зубов, по-прежнему, остается одной из самых рас пространенных стоматологических патологий. Своевременная диагностика кариеса основывается на выявлении начальных этапов деминерализации эмали и четкой дифференцировки здоровых и пораженных твердых тканей зуба. Анализ распрос траненности и интенсивности заболевания, а также эффек тивность профилактических мероприятий проводится на ос новании показателя распространенности и индекса интенсивности кариеса зубов. В связи с этим, в практической деятельности врача-стоматолога определение данных показа телей является неотъемлемой частью его работы. Цель занятия: На основе знаний о строения твердых тканей зубов и ме тодов осмотра полости рта, научиться дифференцировать здо ровые и пораженные ткани зуба с регистрацией полученных' данных в истории болезни. Научиться определять распростра- 23 ненность и интенсивность кариеса зубов на основе получен ных показателей. Используя данные осмотра детей научиться распределять их по группам в зависимости от степени актив ности кариеса. Для этого необходимо: - знать признаки здоровой эмали; - уметь определять интенсивность кариеса у отдельного пациента и в группе; - иметь представление о заболеваниях, влияющих на со стояние твердых тканей зуба; - иметь навыки проведения профилактического осмот ра. План изучения темы: 1. Контроль исходных знаний: - строение и физиология твердых тканей зуба; - методы записи зубной формулы. 2. Самостоятельная работа: - запись зубной формулы; - выявление очаговой деминерализации; - расчет индексов интенсивности кариеса; - решение ситуационных задач. 3. Подведение итогов: - тестовый контроль. Основные понятия и положения темы: Методы определения распространенности и интенсивности кариеса зубов, индексов интенсивности кариеса Кариес зубов, по-прежнему, остается одной из самых рас пространенных стоматологических патологий. Своевременная диагностика кариеса основывается на выявлении начальных этапов деминерализации эмали и четкой дифференцировки здоровых и пораженных твердых тканей зуба. Анализ распрос траненности и интенсивности заболевания, а также эффек тивность профилактических мероприятий проводится на ос новании показателей распространенности и интенсивности 24 кариеса зубов. Определение данных показателей является неотъемлемой частью практической деятельности врача-сто матолога. Этапы диагностики 1. Определение распространенности кариеса зубов. 2. Определение интенсивности кариозного процесса. Индекс КПУ. КПп. Индекс кп. КПП. КПУ+кп. ВОЗ (1980) предложи ла 5 степеней пора жаемости, в зависи мости от числа разру шенных, отсутствую щих и пломбирован ных зубов у детей 12 лет. Средства диагностики Осмотр с помощью зонда и зеркала. То же. Критерии самоконтроля Распространенность заболевания оп ределяется процентом лиц, имею щих кариозные, пломбированные и удаленные зубы от числа обсле дованных. Интенсивность определяется по чис лу кариозных, леченных и удален ных зубов на одного обследованно го. Для постоянного прикуса: К- кари озный зуб, П - пломбированный, У - удаленный. Подсчитывают количество кариоз ных и пломбированных поверхнос тей в зубах. Этот индекс более ин формативен. Для временного прикуса. Количество кариозных и пломби рованных поверхностей. Для сменного прикуса удаленные и утраченные в результате физио логической смены временные зубы не учитывают. Очень низкая 0,0 - 1,1, низкая 1,2 - 2,6, умеренная 2,7 - 4,4, высокая 4,5 - 6,5, очень высокая 6,6 и более. Европейские цели стоматологичес кого здоровья к 2010 году (ВОЗ EURO, 1988): - 80% 6-летних детей будут здоро вы (не будут иметь кариеса). - Интенсивность кариеса зубов 25 Прирост интенсивности кариеса. у 12-летних детей не превысит КПУ-1,5. - У детей и подростков до 18 лет не будет удаленных зубов по пово ду кариеса. - Более чем 99% населения в возра сте 35-44 лет сохранят не менее 20 функционирующих зубов. - Количество беззубых пациентов в возрасте 65 лет и старше умень шится на 20%. Этот показатель применяется для получения более полного представ ления о профилактической работе. Для этого определяют интенсив ность кариеса у одного и того же лица или контингента через опре деленный срок (1,3 и 5 лет ). Разли чие в значении показателей между вторым и первым осмотром состав ляют прирост интенсивности кариеса. Одновременно с записью той или иной формулы врач оп ределяет состояние зубов. Оцениваются следующие признаки: величина и форма коронок зубов, блеск эмали, состояние поверхности эмали. В результате осмотра могут быть выявлены аномалии ве личины (макродентия, микродентия) и изменение формы зубов: врожденные или приобретенные, вследствие разруше ния коронок зубов кариозным процессом, гипоплазия или "гиперплазия эмали, повышенной стираемости, травмы. Осмотр зубов - один из основных способов диагностики стоматологических заболеваний. Зубы осматриваются с помощью стоматологического зер кала при обычном искусственном освещении или использо ванием световолоконной оптики (трансиллюминационный метод). При этом обращают внимание на количество зубов, их расположение в зубной дуге, цвет, форму, величину, на личие очагов поражения, состояние протезов и пломб. После осмотра приступают к перкуссии и зондированию. Различают перкуссию пальцевую и инструментальную. 26 Пальцевым методом определяют состояние тканей, окружа ющих зуб. Инструментальную перкуссию проводят ручкой пин цета либо зонда в вертикальном или горизонтальном направ лениях. Постукивание не должно вызывать резких болевых или неприятных ощущений у пациента. Если необходимо выявить состояние твердых тканей зуба, а так же пульпы, прибегают к зондированию, т.е. к исследо ванию их с использованием углового или прямого зонда. При глубоком дефекте твердых тканей зуба определяют состояние крыши полости зуба, а при нарушении ее целостности - со стояние пульпы. Зондирование нужно проводить без усилия, особенно при исследовании дна кариозной полости, т.к. при неосторожном движении можно перфорировать оставшийся размягченный дентин и травмировать пульпу. С помощью зон дирования по консистенции твердых тканей кариозной по лости в комплексе с клиническими признаками можно су дить об остроте кариозного процесса. Для зондирования мягких тканей применяют пуговчатый зонд. Признаки здоровой эмали. 1. Цвет. В норме временные зубы имеют цвет от голубоватого до молочно-белого. Постоянные зубы - от белого до темно жел того. На изменение цвета эмали влияют ряд факторов: A. Налеты: - мягкий зубной налет; - налет курильщика; - пристлиевский зубной налет; - профессиональный налет. Б. Выбор метода лечения: - резорцин-формалиновый метод; - метод серебрения; - депофорез гидроокиси меди - кальция; - наложения пломбы, содержащей ионы металла. B. Заболевания: - гипоплазия (местная, системная); - флюороз. 2. Целостность эмали зуба (с помощью зеркала). 27 Норма; форма коронки соответствует групповой принад лежности, имеются фиссуры, слепые ямки. На остальных уча стках эмаль гладкая, без трещин и других деформаций. Патология: форма может быть изменена: разрушение ко ронок кариозным процессом, образование участков гипопла зии, гиперплазии эмали, наличие трещин эмали, повышен ная стираемость зубов. 3. Блеск эмали (с помощью зеркала). Норма: выраженный блеск. Патология: депульпированные зубы не имеют блеска. 4. Увлажненность эмали. Норма: поверхность эмали увлажнена. Патология: при отсутствии увлажненности (открытый при кус, ксеростомия) развивается галопириуюший кариес. Выявление очаговой деминерализации Для раннего кариеса характерна определенная локализа ция и, чтобы подчеркнуть этот признак, предложено назы вать деминерализацию эмали очаговой. Таким образом, в это понятие вкладывается суть патологических изменений в эма ли зубов на данной стадии а, кроме того, оно отражает ре альную возможность лечения деминерализации эмали иными методами, чем кариес зубов в стадии дефекта. Важно подчер кнуть необходимость дальнейшего поиска методов диагнос тики очаговой деминерализации на скрытых поверхностях эмали (контактные поверхности, фиссуры). Очаговая деминерализация эмали в зависимости от харак тера течения может быть медленно- и быстротекущая. Клиническая картина показывает, что деминерализация эмали зубов проходит, по меньшей мере, три стадии. Ранняя стадия - белое пятно размером 1-3 мм. На этой стадии разви тия, если у больного отсутствует поражение в более развив шейся, второй, стадии деминерализации или третьей - де фекте, еще нельзя определить характер течения деминерализации. Во второй, развившейся, стадии появля ются отличительные признаки медленно и быстротекущей деминерализации эмали. Для медленнотекущей деминерали зации характерна однородность изменений поверхности эма ли: на нескольких зубах преобладает одна из стадий разви тия, что наводит на мысль о возможности одновременного 28 возникновения очагов деминерализации. При зондировании поверхность эмали шероховатая, но плотная. Интенсивность окрашивания очагов деминерализации метиленовым синим соответствует в среднем 45 баллам по 10-польной шкале от тенков синего цвета. Быстротекущая деминерализация эмали во второй стадии отличается активностью процесса. Очаги деминерализации теряют четкие границы, их края становятся расплывчатыми. Поверхность эмали шероховатая, матовая. Зонд легко застре вает в участке деминерализации. Эмаль теряет плотность, легко соскабливается экскаватором. Интенсивность окрашивания в среднем равна 60 баллам. Усиление окрашивания связано с увеличением пористости эмали. Быстротекущая деминерали зация переходит в третью стадию - стадию дефекта эмали. На этой стадии также отмечаются характерные признаки для обеих форм поражения. Прирост интенсивности. Это среднее количество новых пораженных кариесом зу бов, возникших за определенный промежуток времени, в рас чете на одного обследуемого. Обычно прирост кариеса рас считывают через год, а у лиц с повышенной степенью риска к кариесу (больные ревматизмом, туберкулезом легких, с па тологией щитовидной железы, активным течением кариоз ного процесса) через 6 месяцев. Данный показатель исполь зую при планировании и прогнозировании потребности населения в стоматологической помощи, а так же для оцен ки эффективности проводимых профилактических меропри ятий. С этой целью вычисляют прирост кариеса и кариозных полостей. Степень активности кариеса по Т. Ф. Виноградовой. Т.Ф.Виноградова выделяет группы детей с компенсиро ванной, субкомпенсированной и декомпенсированной фор мами течения кариозного процесса. Распределение по группам производят в зависимости от интенсивности поражения. При компенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп не превышает сред нюю интенсивность кариеса соответствующей группы в дан ной климато-географической зоне. При субкомпенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп, КПУ+кп равен сумме сред него показателя и трех сигмальных отклонений. При деком- 29 пенсированной форме у ребенка показатели КПУ, кп, КПУ+кп превышают максимальные показатели субкомпен- сированной формы или при меньшем значении КПУ обнару живаются множественные меловидные пятна. Для определения сигмального отклонения необходимо из максимального значения индекса интенсивности кариеса у одного из обследованных в группе вычесть минимальное зна чение индекса интенсивности в группе и разделить на таб личный коэфициент (К), который зависит от количества об следованных детей. Vmax- Vmin σ = —————— К Некоторые значения К приведены ниже. Количество обследованных детей. Значение коэффициента (К). 25 3,93 50 4,5 100 5,02 200 5,49 300 5,76 400 5,94 500 6,07 1000 6,48 Далее определяется три сигмальных отклонения. После чего можно проводить распределение детей по группам с учетом степени активности кариеса. Указанный подход позволяет осуществить дифференци рованный подход при проведении санации. Учитывая, что интенсивность кариеса у детей с отяго щенным анамнезом не одинакова, Т.Ф.Виноградова опреде лила различную кратность осмотров и санации. У детей 1-ой группы (компенсированная форма течения кариеса) доста точно проводить осмотр 1 раз в год. Дети 2-ой группы (субкомпенсированное течение) подле жит осмотру и санации не менее 2-х раз в год. У детей 3-ей группы (декомпенсированная форма) сана цию полости рта необходимо проводить не менее 3-х раз в год. Эффективность санационной работы при таком подходе повышается, а общий объем ее (количество осмотров) умень шается на 25 %. 30 Практическая работа: Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который позволит адекватно оценить состояние твердых тка ней зуба и слизистой оболочки полости рта. В связи с этим, следует повторить материал, касающийся основ строения и физиологии твердых тканей зуба, пародонта и слизистой обо лочки полости рта. С целью отработки навыков оценки стоматологического статуса необходимо провести осмотр пациентов с регистра цией следующих элементов стоматологического статуса: а) запись зубной формулы в графико-цифровом виде, б) ин декса интенсивности кариеса, соответствующего возрасту па циента, в) очаговой деминерализации эмали в баллах, с ука занием зуба по системе ВОЗ. На основании полученных данных необходимо рассчитать индекс интенсивности кариеса. По результатам осмотра группы пациентов определить распрост раненность и интенсивность кариеса в группе. Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятель ности: Тесты, ситуационные задачи с эталонами ответов. Список тем УИРС: 1. Новые методы диагностики кариеса. 2. Активность кариеса среди дошкольников г. Красно ярска. Рекомендуемая литература: 1. Лекции. 2. Бахтурина Г.И., Буянкина Р.Г., Алямовский В.В., Дуж А.Н. Активность кариеса зубов у дошкольников Красноярска и методы ее расчета: Методические рекомендации для сту дентов. - Красноярск, 2001. 3. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. - Москва, 1982. 4. Сунцов ВТ., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Первичная стоматологическая профилактика у детей. - Омск, 1997. 31 Профилактика стоматологических заболеваний (методическая разработка для студентов) ЗАНЯТИЕ № 4 (IV семестр) Тема занятия: МЕТОДИКА ОСМОТРА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (ЩЕК, ГУБ, НЕБА, ДЕСНЫ). ВЫЯВ ЛЕНИЕ АНОМАЛИЙ УЗДЕЧЕК СЛИЗИСТОЙ ПРЕД ДВЕРИЯ РТА И ЯЗЫКА. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВОЙ И ПОРАЖЕННОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧ КИ ПОЛОСТИ РТА. ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСВОЕНИЕ ОП РЕДЕЛЕНИЯ ИНДЕКСОВ РМА ПИ, КПИ, CPITN. Актуальность занятия: Диагностика, лечение и профилактика заболеваний сли зистой оболочки полости рта (СОПР) остаются важной про блемой современной терапевтической стоматологии, несмотря на ее постоянное совершенствование. Практикующий стома толог должен уметь самостоятельно обследовать и лечить про фильных пациентов с ограниченными повреждениями СОПР. В связи с этим, обследование и регистрация состояния СОПР является важным этапом в диагностике и лечении. Цель занятия: На основе знаний о строении СОПР и органов полости рта научиться выявлять и регистрировать патологические со стояния СОПР, в том числе с использованием специальных индексов. Для этого необходимо: - знать строение СОПР в различных участках полости рта; - уметь обследовать зоны риска слизистой оболочки по лости рта; 32 - иметь представления об элементах поражения слизис той оболочки полости рта; - иметь навыки осмотра и оценки состояния слизистой оболочки полости рта. План изучения темы: 1. Контроль исходных знаний: - методика осмотра слизистой оболочки полости рта; - состояние слизистой оболочки полости рта и пародон- та здорового человека; - графико-цифровая система записи зубной формулы; - правила асептики и антисептики при осмотре слизис той оболочки полости рта. 2. Самостоятельная работа: - проведение осмотров полости рта; - определение индексов, регистрирующих состояние СОПР. 3. Подведение итогов: - тестовый контроль. Основные понятия и положения темы: Обследование тканей пароданта Диагностика, лечение и профилактика заболеваний сли зистой оболочки полости рта (СОПР) остаются важной про блемой современной терапевтической стоматологии, несмотря на ее постоянное совершенствование. Практикующий стома толог должен уметь самостоятельно обследовать и лечить про фильных пациентов с ограниченными повреждениями СОПР. Обследование тканей пародонта начинают с преддверия полости рта. При этом отмечают его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек, места их прикрепления на альвеолярном отростке, ширину прикреп ленной десны, состояние прикуса и форму зубов. В норме различаю свободную десну, или десневой край, и прикрепленную, границей между которыми служит так на зываемый десневой желобок, идущий параллельно краю дес- 33 ны на расстоянии 0,5 - 1,5 мм. Десневой желобок лучше выра жен у детей. У взрослых он определяется на нижней челюсти в 38 % случаев, а на верхней - в 27 % случаев. При гингивите он исчезает. Ширина свободной десны составляет примерно 1,5 мм и является относительно постоянной величиной в от личие от прикрепленной десны, варьирующей от 1 до 9 мм. Ширина прикрепленной десны зависит от формы альвеоляр ного отростка и вида прикуса, положения отдельных зубов, она индивидуальна для каждого человека. Прикрепленная дес на переходит в подвижную слизистую переходной части. В норме прикрепленная десна служит своеобразным буфером между мышцами губы, с одной стороны, и свободной десной - с другой. При недостаточной ширине прикрепления десны на тяжение губ и натяжение уздечек влекут за собой побледне- ние или смещение свободной десны. Уздечка губы представ ляет собой тонкую треугольную складку слизистой, имеющую широкое основание на губе и оканчивающуюся по средней линии альвеолярного отростка примерно на расстоянии 0,5 см от десневого края. Аномалии уздечек характеризуются мес том прикрепления, формой, размерами. Выделяют сильные уздечки с местом прикрепления на вершине межзубного со сочка, средние, прикрепляющиеся на расстоянии 1-5 мм от вершины межзубного сосочка, и слабые, прикрепляющиеся в области переходной складки. Во время осмотра десны оценивают ее цвет, поверхность, консистенцию, контуры и расположение десневого края, раз меры, кровоточивость, болезненность и т.д. Обычно десны имеют бледно-розовый цвет, причем в норме межзубные со сочки и свободная десна окрашены более интенсивно, в свя зи с их обильной васкуляризацией. Цвет десны - важный клинический признак состояния пародонта. При патологических изменениях в ряде случаев отмечают диффузное изменение окраски десны, распростра няющееся на свободный и прикрепленный его участки. Поверхность прикрепленной десны в норме характеризу ется наличием равномерно расположенных незначительных возвышений, которые придают ей вид, напоминающий ко журу апельсина. При развитии патологических изменений 34 поверхность десны может утрачивать свойственный ей вид и становиться гладкой, блестящей. Это наблюдается при воз никновении отека и воспалительных явлениях. Консистенцию десны определяют пальпаторно. В норме десна упругая. Если есть патологические изменения, она рых лая, пастозная, либо уплотненная. Изменение консистенции десны часто сопровождается изменениями ее контура. В норме межзубные сосочки обладают остроконечной фор мой. При хронических воспалительных процессах десна вали- кообразно утолщается, десневой край приобретает фестон- чатость. Но возможны и другие варианты изменения контура. Так, после перенесенных язвенных процессов десневые сосочки имеют кратеровидную усеченную форму, при атро- фических гингивитах контур десневого края сглаженный. Реже встречается рассеченный контур, при котором по краю дес ны на вестибулярной поверхности находится расщелина с округлыми валикообразно утолщенными краями, верхушки десневых сосочков при этом затуплены. Увеличение размеров десны при гипертрофическом гингивите приводит к измене нию формы сосочков. Вершины их закруглены, а иногда при обретают шаровидную форму. Увеличение размера десны вос палительного характера наблюдается при отечной форме гипертрофического гингивита, а также при десневых и паро- донтальных абсцессах. Эти изменения бывают локализован ными и генерализованными. Хроническая воспалительная ги пертрофия может распространиться и на десневой край. Иногда увеличение объема десны носит не воспалитель ный характер и связан с явлениями гиперплазии. Такие со стояния возникают при лечении больных эпилепсией анти конвульсивными препаратами. При этом десна увеличивается и на вестибулярной и язычной поверхности. Разрастания мо гут покрывать всю коронку зуба, вплоть до режущего края, имеют зернистую, бугристую поверхность. Частота их у дан ной группы пациентов колеблется от 3 до 62 %. Гиперплазия десневого края отмечается также при гормо нальных сдвигах в организме (беременность, пубертатный возраст), лейкемических состояниях, гиповитаминозе С. Она может сочетаться со вторичными воспалительными измене ниями. 35 Карман - углубление физиологической десневой борозд ки, обусловленное разрушением зубодесневого прикрепления и пролиферацией эпителия в апикальном направлении. Раз личают истинные и ложные карманы. При истинном кармане нарушается целостность эпителиального прикрепления и кру говой связки. Образование ложного кармана связано с увели чением размеров десны и не сопровождается разрушением тканей пародонта. О наличии истинного кармана свидетель ствуют такие косвенные признаки: цианотичный десневои край с закругленными, отслоенными от зубов межзубными сосоч ками, гиперемия десны в виде вертикальной зоны от десне- вого края до переходной складки, нарушение вестибуло-языч- ного соединения межзубных сосочков, отечность десны в сочетании с обнажением корня зуба, гнойный экссудат, под вижность зубов и их смещение, появление промежутков меж ду зубами. Наиболее точный метод обнаружения карманов и выявления их размеров - осторожное тщательное зондирова ние десневого края вдоль поверхности каждого зуба. Осмотр языка начинают с определения состояния сосоч ков, особенно при наличии жалоб на изменение чувстви тельности или жжения и болезненность каких-либо участков. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедле ния отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности ЖКТ, а воз можно, и патологических изменений при кандидозе в полос ти рта. При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретен ный) Оценка гигиенического состояния полости рта, осуще ствляется методами, которые в литературе получили назва ние индексов. Всего описано более 60 индексов. Все они в той или иной степени отражают динамику микрофлоры полости рта и состояние тканей пародонта. Индекс CPITN предназначен для определения распрост раненности и интенсивности заболеваний пародонта при эпи демиологических исследованиях, а также для обоснования расстановки кадров. 36 Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта) предложенного ВОЗ, необходимо об следовать окружающие ткани в области 10 зубов: 17/16 11 26/27, что соответствует зубам 7,6,1,6,7, на верхней челюсти и 31, 36/37, 46/47, что соответствует 7,6,1,6,7 зубам на ниж ней челюсти. Указанная группа зубов позволяет создать пол ное представление о состоянии тканей пародонта обеих че люстей. Ее формула 17 16 11 | 26 27 47 46 | 31 36 37 В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании этих зубов учитывают коды, соот ветствующие более тяжелому состоянию. Если какой-либо из указанных признаков отсутствует, то осматривают зуб, сто ящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участву ет в сводных результатах. Обследование тканей пародонта проводится методом зон дирования для выявления кровоточивости, над- и поддесне- вого зубного камня с помощью пуговчатого зонда. Зондирование проводят без давления, погружая зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана и передви гая его по периметру зуба. Если темная часть зонда погружа ется под десну, значит, глубина кармана более 6 мм и сек стант получает оценку 4 балла. Если маркировка несколько видна из-под десны - карман глубиной 4 - 5 мм и это соответ ствует 3 баллам. При полностью видимой маркировочной час ти и наличии над- и поддесневого зубного камня оценка бу дет 2 балла. Оценка 1 балл означает кровоточивость, которая определяется через 30-40 секунд, при глубине кармана до 3 мм. При отсутствии указанных признаков ставится 0 баллов. Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании не должна быть более 25 г. Практический тест для этого - надав ливание пародонтальным зондом под ноготь большого паль ца руки без причинения боли или дискомфорта. Сила зондирования может быть разделена на рабочий ком понент (для определения глубины кармана) и чувствитель ный компонент (для обнаружения поддесневого камня). Не 37 существует четких правил, определяющих число зондирова ний, которое зависит от состояния тканей, окружающих зуб. Однако, вряд ли потребуется зондирование более 4 раз в об ласти 1 зуба. Признак кровоточивости может проявляться как сразу же после зондирования, так и спустя 30 - 40 сек. Поддесневой зубной камень определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при движении зонда вдоль коронки зуба по его анатомической конфигурации. Индекс предусматривает регистрацию количества пора женных секстантов по каждому признаку на одного обследо ванного. Объем необходимых мероприятий оценивают: 0 баллов - лечение не требуется, 1 - балл - проводят инструктаж по уходу за полостью рта и обучают чистке зубов с использова нием в качестве контроля гигиенических индексов. В случае 2- 3 баллов необходимы снятие зубных отложений (профессио нальная гигиена) и обучение гигиеническому уходу за полостью рта. Оценка 4 баллов предусматривает лечение бо лезней пародонта. Оценка CPITN проводится по следующим кодам: 0 - нет признаков заболевания, 1 - кровоточивость десны после зондирования, 2 - наличие над- и поддесневого зубного камня, 3 - патологический карман глубиной 4-5 мм, 4 - патологический карман глубиной 6 мм и более. Индекс гингивита РМА (Schour, Massler) в модификации Parma (определение факторов риска) - папиллярно- марги нально- альвеолярный индекс вычисляется после окрашива ние десны в области всех зубов йод-йодистым раствором, путем сложения оценок состояния десны у каждого зуба в % по формуле: Сумма показателей РМА = —————————— × 100% 3 × число зубов 0 - отсутствие воспаление, 1 - воспаление межзубного сосочка (Р) 2 - воспаление маргинальной десны (М) 3 - воспаление альвеолярной десны (А) 38 В возрасте 6 - 7 лет количество зубов в норме 24, 12 - 14 лет - 28, а в 15 лет и старше - 28 или 30. Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменени ям в клинической картине, и на его величину могут оказать влияние случайные воздействия. Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для выявле ния развившихся форм патологии, предложен в 1956 году Rassel. Он отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактичес кую потерю функцию зуба. Регистрацию ограничивают выра женными поражениями, которые очевидны при осмотре. Пародонтальный индекс учитывает показатели: тяжесть гингивита, наличие пародонтальных карманом, подвижность зубов, деструкцию костной ткани и др. В зубной формуле напротив каждого зуба проставляют ус ловные цифры, отражающие состояние тканей пародонта. При подсчете индекса сумму всех оценок делят на количество об- следуемых зубов. Оценка индекса ПИ: 0 - нет явных признаков нарушения строения и функции пародонта, 1 - легкий гингивит, ограниченный в области десневого сосочка, 2 - гингивит, воспаление десны вокруг зуба, но без ви димого нарушения целостности прикрепления эпите лия (отсутствует пародонтальный карман), 6 - гингивит с образованием пародонтального кармана, но видимых нарушений функции нет, зуб неподвижен, 8 - зуб подвижен, может быть смещен, выраженная дес трукция всех тканей пародонта, наличие пародонталь ного кармана. При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оценивают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0-8. Индекс определяют делением суммы баллов на число обследованных зубов: сумма баллов ПИ = ———————— число зубов После вычисления цифрового значения индекса опреде ляют стадию заболевания пародонта по таблице: 39 от 0,1 до 1,0 начальная и I стадия заболевания, 1,5 - 4,0 - II стадия заболевания, 4,0 - 8,0 - III стадия заболевания. Комплексный периодонтальный индекс - КПИ (П.А.Ле- ус, 1988). Он включает в себя оценку состояния десны и глу бину зубодесневого кармана. 0 - нет признаков, 1 - имеется зубной налет, 2 - кровоточивость, 3 - зубной камень, 4 - патологический карман, 5 - подвижность. При наличии нескольких признаков регистрируют тот, который имеет большее цифровое значение. В зависимости от возраста пациента исследование реко мендуется проводить в области следующих зубов: в 3-4 года - 55, 51, 65, 75, 71, 85; в 7-14 лет - 16, И, 26, 36, 31, 46; старше 15 лет - 17, 16, 11, 26, 27, 36, 37, 31, 46, 47. сумма показателей КПИ = ————————— количество зубов Количество зубов зависит от возраста обследуемого. Оцен ка индекса КПИ в зависимости от тяжести поражения произ водится следующим образом: 0,1 - 1,0 - риск заболевания, 1,1 - 2,0 - легкая форма, 2,1 - 3,5 - заболевание средней тяжести, 3,6 - 5,0 - тяжелая форма. Пародонтальные индексы предназначены для объектив ной оценки состояния тканей пародонта. Они подразделяют ся на обратимые, необратимые и сложные. Индексы, рассчи танные на одного больного, называются индивидуальными, средние показатели для группы больных именуются группо выми индексами. Обратимые индексы. Ими оценивают динамику заболева ния пародонта, они основаны на таких клинических призна ках, как воспаление, подвижность зуба, кровоточивость, ме няющихся в процессе развития заболевания и под влиянием лечения. 40 Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменени ям в клинической картине, и на его величину могут оказать влияние случайные воздействия. Необратимые индексы. Уровень стоматологической помощи (УСП) - групповой индекс. Он применяется при массовых стоматологических об следованиях детей, а также взрослого населения по возраст ным группам ВОЗ и выражается в процентах. В одной возраст ной группе должно быть не менее 20 человек. При стоматологическом обследовании регистрируется: кариес, пломбированные и удаленные зубы (КПУ), определяется, какое количество зубов из числа удаленных восстановлено протезами: К + А УСП = 100 % – ——————— × 100% КПУ где К - среднее количество кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба, А - среднее количество уда ленных зубов, не восстановленных протезами, КПУ - сред няя интенсивность кариеса зубов обследованной группы на селения. В зависимости от УСП определяется 4 уровня стоматоло гической помощи: плохой (УСП меньше 10%), недостаточ ный (10 - 49%), удовлетворительный (50 - 74%), хороший (75% и выше). Практическая работа: Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который позволяет логически подойти к оценке состояния слизистой оболочки полости рта. В связи с этим, следует по вторить материал, касающийся основ строения слизистой оболочки полости рта. Необходимо вернуться к теоретичес ким вопросам зон риска слизистых полости рта. С целью реального знакомства с особенностями строения слизистой полости рта целесообразно провести взаимные ос мотры полости рта студентов для закрепления навыков реги страции стоматологического статуса: а) зубной формулы в графико-цифровой форме; б) индекса интенсивности карие- 41 са; в) регистрация состояния слизистой оболочки полости рта; определение индекса РМА в модификации Parma; опре деление индекса УСП. Указанные комментарии и рекомендации могут быть из ложены устно, либо письменно с описанием исходной ситу ации в полости рта. Задания на уяснение темы, методики вида деятельности: Тесты, ситуационные задачи с эталонами ответов. Список тем УИРС: 1. Состояние тканей пародонта школьников г. Краснояр ска. 2. Новые методы диагностики состояния слизистой обо лочки полости рта. 3. Уровень стоматологической помощи, оказываемый де тям Красноярска. Рекомендуемая литература: 1. Лекции. 2. Алямовский В.В., Буянкина Р.Г., Журавлева Т.Б. Рас пространенность и интенсивность кариеса зубов у детей г.Крас ноярска и пос.Балахта Красноярского края // Деп. в ВНИИ- МИ, №Д-25190 от 1996 г., 6 с. 3. Буянкина Р.Г., Тумшевиц О.Н., Дерр М.Я. Некоторые эпидемиологические аспекты и уровень стоматологической помощи детям г.Красноярска //Деп в ВНИИМИ, №-Д 22390, 1992 г., 8 с. 4. Железный П.А., Рева В.В. Первичная профилактика сто матологических заболеваний. - Новосибирск, 1999. 5. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. - Москва, 1982. 6. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Первичная стоматологическая профилактика у детей. - Омск, 1997. 42 Профилактика стоматологических заболеваний (методическая разработка для студентов) ЗАНЯТИЕ № 5 (IV семестр) Тема занятия: ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА. ИНДЕКСЫ ГИГИЕНЫ. КРАСИТЕЛИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗУБНОГО НА ЛЕТА. Актуальность занятия: Гигиена полости рта является одним из наиболее доступ ных и, в то же время, одним из ведущих методов профилак тики заболеваний полости рта. Регулярный и грамотный уход за полостью рта является неотъемлемой частью всех профи лактических мероприятий. Массовые обследования населения, проведенные во всех странах мира, убедительно показали, что систематический уход за полостью рта имеет несомнен ное профилактическое значение. Объективно оценить уровень гигиены полости рта возможно только с использованием ги гиенических индексов. Цель занятия: На основе знаний о строении твердых тканей зуба на учиться оценивать уровень гигиены полости рта с использо ванием гигиенических индексов. Для этого необходимо: - знать красители, используемые для выявления зубных отложений; - уметь определять и рассчитывать гигиенические индек сы; - иметь представление о механизме действия красителей; - иметь навыки проведения профилактических осмотров. 43 План изучения темы: 1. Контроль исходных знаний: - строение твердых тканей зуба. 2. Самостоятельная работа: - проведение осмотров полости рта с определением ги гиенического индекса. - решение ситуационных задач. 3. Подведение итогов: - тестовый контроль. Основные понятия и положения темы: Индексы гигиены полости рта Гигиена полости рта является одним из наиболее доступ ных и в то же время одним из ведущих методов профилакти ки заболеваний полости рта. Регулярный и грамотный уход за полостью рта является неотъемлемой частью всех профилак тических мероприятий. Массовые обследования населения, проведенные во всех странах мира, убедительно показали, что систематический уход за полостью рта имеет несомнен ное профилактическое значение. Объективно оценить уровень гигиены полости рта возможно только с использованием ги гиенических индексов. Этапы диагностики 1. Индекс Федорова- Володкиной. Средства диагностики Красители: раствор Люголя, Шил лера-Писарева, метил еновый синий, эритро- зин (таблетки, раствор), фуксина основного и другие. Критерии самоконтроля Раствором Люголя окрашивается ве стибулярная поверхность шести пе редних зубов нижней челюсти - рез цов и клыков. Опенка по 5-ти баль ной системе: 5 баллов - окрашивается вся повер хность зубов, 4 балла - 3/4 поверхности зуба, 3 балла - 1/2 поверхности зуба. 2 балла - 1/4 поверхности зуба. 1 балл - отсутствие окрашивания ИГ = сумма баллов шести зубов 6. 1,1 -1,5-хорошая, 1,6-2,0-удовлетворительная, 44 45 2. Индекс Грина- Вермилиона (1964) - упрощенный индекс гигиены (УИГ, ИГР-У, OHI-S). 3. Индекс РНР - индекс эффективности гигиены полости рта Красители: раствор Люго- ля, Шиллера- Писарева, метиленовый синий, эритро- зин (таблетки, раствор), фуксина основ ного и другие. Окрашивают 6 зубов: 16,'26, И, 31 2.1-2,5- неудовлетворительная, 2,6-3.4- плохая, 3.5-5,0- очень плохая. Определяют наличие зубного нале та и зубного камня на щечной по верхности первых верхних молярах. язычной поверхности нижних мо ляров, вестибулярной поверхности 11 и 31 зубов. 6 1\ 6 6 \ 1 6 На всех поверхностях вна чале определяют зубной налет, за тем зубной камень. 0 - отсутствие налета (камня), 1 - налет покрывает до 1/3 поверх ности зуба, 2 - налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба, 3 - налет покрывает более 2/3 поверхности зуба, Оценка зубного камня: 0 - отсутствие зубного камня, 1 - наддесневой зубной камень по крывает не более 1/3 коронки зуба, 2 - наддесневой зубной камень по крывает от 1/3 до 2/3 коронки зуба, либо определяются одиночные об разования поддесневого зубного камня, 3 - наддесневой зубной камень по крывает более 2/3 коронки зуба, либо определяются значительные отложения поддесневого зубного камня по всей окружности зуба. ИЗН — сумма показателей 6-ти зубов 6 Оценку индекса зубного камня про водят аналогично УИГ = ИЗН + ИЗК 0-0,6 - хорошая, 0,7-1,6 - удовлетворительная. 1,7-2,5 - неудовлетворительная, 2,6-3 - плохая. Обследуемая поверхность делится на 5 участков: 3-медиальный, 2-дистальный, 3-срединно-оклюзи- (Podshadley, Haley - 1968) -вестибулярные поверхности. 36, 46 - язычные поверхности онный. 4-центральный, 5-средин- но-пришеечный. На каждом участке оценивается зуб ной налет: 0 - отсутствие окрашивания 1 - выявлено окрашивание Для каждого зуба суммируют коды участков. Затем суммируют значе ния всех обследованных зубов и де лят полученную сумму на количе ство зубов. Значения индекса: 0 - отличный 0,1-0,6 - хороший 0,7-1,6 - удовлетворительный 1,7 и более - неудовлетворительный Красители для выявления зубного налета. 1. Раствор Шиллера-Писарева: Состав: иодид калия - 2,0 г. йод кристаллический - 1,0 г. вода дистиллированная - 40,0 мл Способ окрашивания зубного налета: аппликапия ват ным шариком. Механизма окрашивания: йод + гликоген полисахари дов = желтовато-розовое окрашивание. 2. Раствор Люголя: - иодид калия - 2,0 г, - йод кристаллический - 1,0 г, - вода дистиллированная - 17 мл. Способ и механизм такие же, как и в предыдущем кра сителе. 3. Раствор Л юголя с глицерином: - иодид калия - 2,0 г, - йод кристаллический - 1,0 г, - глицерин - 94,0 г, - вода дистиллированная - 3 мл. 4. Метиленовый синий: - 1% водный раствор, Механизм: сорбция: сине-голубое окрашивание. 46 5. Красящая таблетка: - эритрозин красный, Способ: разжевать таблетку. Механизм: сорбция: грязно-красный цвет. 6. 6% спиртовой раствор фуксина основного: - фуксин основной - 1,5 г, - 70% спирт этиловый - 25 мл. Способ окрашивания: 15 капель на стакан воды 0,75%, энергичное полоскание рта в течение 30 секунд избыток кра сителя удаляется полосканием рта водой. Механизм: сорбция: цвет от розового до малинового. Практическая работа: Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который позволяет логически подойти к выявлению и оцен ке зубных отложений. В связи с этим, следует повторить мате риал, касающийся анатомии зубов. С целью знакомства с определением гигиенических ин дексов необходимо провести осмотр полости рта, регистри руя при этом: а) зубную формулу в графико-цифровом виде; б) индекс интенсивности кариеса, соответствующий возрас ту; в) индекс гигиены Федорова-Володкиной и ИГР - У. Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности: Тесты, ситуационные задачи с эталонами ответов. Список тем УИРС: 1. Оценка состояния гигиены полости рта при использо вании различных индексов гигиены. 2. Роль гигиены полости рта в оценке профилактики сто матологических заболеваний. Рекомендуемая литература: 1. Лекции. 2. Железный П.А., Рева В.В. Первичная профилактика сто матологических заболеваний. - Новосибирск, 1999. 47 3. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. - Москва, 1982. 4. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Первичная стоматологическая профилактика у детей. - Омск, 1997. 48 Профилактика стоматологических заболеваний (методическая разработка для студентов) ЗАНЯТИЕ № 6 (IV семестр) |