|
|
Клинические рекомендации Ведение больных с последствиями позвоно. Ведение больных с последствиями позвоночноспинномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медикосоциальной реабилитации
Приложение 7. Таблицы
Самый высокий уровень рекомендаций — I, А.
Класс
|
Описание
|
I
|
Доказательства и/или общее соглашение, что данные методы диагностики/лечения — благоприятны, полезны и эффективны.
|
II
|
Доказательства противоречивы и/или мнения относительно полезности/эффективности лечения или процедуры противоположны.
|
IIа
|
Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности.
|
IIб
|
Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/ определенного мнения.
|
III
|
Доказательства и/или общее соглашение свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и может быть вредным.
|
Таблица 2. Уровни доказательств
Уровень
|
Описание
|
А
|
Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или метаанализов.
|
В
|
Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований.
|
С
|
Согласованные мнения экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.
|
Клиническая картина и прогноз у больных с ПСМТ
Таблица 3. Основные звенья патогенеза, клиническая картина и особенности течения заболевания в зависимости от периода ПСМТ
Периоды травмы спинного мозга
|
Основные звенья патогенеза
|
Клиническая картина
|
Особенности течения заболевания
|
Острый (первые 3 суток после травмы)
|
Острое сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков, спинномозговых нервов, обусловленное внедрением в позвоночный канал костных фрагментов, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков
|
Спинальный шок
|
Возможно сочетание с черепно-мозговой травмой, повреждениями других органов и тканей, усугубляющее течение ПСМТ
|
Ранний (3 дня — 4 нед. после травмы)
|
Развитие первичных некрозов на месте приложения силы, размягчение распространяется выше и ниже повреждения на 1–1,5 сегмента. Формируется раннее сдавление спинного мозга, обусловленное эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением позвонков, субдуральной гидромой
|
Появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики ниже уровня поражения, выраженные вегетативно-трофические расстройства
|
Возможны осложнения, связанные с особенностями течения ПСМТ и/или с оперативным лечением (хирургической техникой и тактикой), отягчающие течение раннего периода, а порой приводящие к летальному исходу
|
Промежуточный (1–3 мес. после травмы)
|
Возникновение вторичных некрозов, являющихся следствием расстройства кровообращения и ликвороциркуляции, на границе очага размягчения развивается грануляционная ткань. Начинает формироваться позднее сдавление спинного мозга (рубцово-спаечный процесс)
|
Формирование чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня поражения, нарушение функции тазовых органов, присоединение урогенитальной инфекции, трофических нарушений и психоэмоциональных расстройств
|
Частичное восстановление некоторых функций за счет постепенного регресса проявлений спинального шока. Возможно прогредиентное течение заболевания, ухудшающее клинический прогноз, особенно у неоперированных больных
|
Восстановительный (более 3 мес. после травмы)
|
Развитие в очаге поражения сначала глиального, а затем соединительнотканного рубца, приводящее к продолжению формирования позднего сдавления спинного мозга вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, образования напряженной кисты
|
Стойкие чувствительные и двигательные расстройства ниже уровня поражения, нарушения функции тазовых органов и психоэмоционального состояния
|
Постепенное восстановление двигательных навыков и чувствительности за счет процессов компенсации или замещения утраченных функций
|
Поздний (более 3 лет после травмы)
|
Завершена денервация внутренних органов и тканей, иннервируемых сегментами, расположенными ниже уровня поражения спинного мозга; устранена обратная связь высших отделов ЦНС с периферией за счет разобщения афферентных путей; сформированы застойные очаги возбуждения в коре головного мозга и сегментах спинного мозга
|
Стойкие чувствительные и двигательные расстройства ниже уровня поражения, нарушения со стороны внутренних органов, стабилизация психо-эмоционального состояния
|
Стабильное течение
|
Таблица 4. Характеристика клинических проявлений и реабилитационный прогноз в зависимости от уровня поражения спинного мозга
Уровень поражения
|
Характеристика клинических проявлений
|
Реабилитационный прогноз
|
Краниоспинальный переход (C1–C4)
|
Так называемая высокая тетраплегия, сопровождающаяся не только двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях, расстройствами чувствительности и тазовыми расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц
|
Реабилитационный прогноз неблагоприятен, так как выжившие больные с тяжелой травмой выше уровня C4 нуждаются в искусственной вентиляции легких и лишены малейшей возможности самообслуживания
|
Шейное утолщение (C5–C8)
|
Частичное нарушение проводимости на шейном уровне проявляется смешанным верхним и спастическим нижним парапарезом, расстройством чувствительности сегментарного типа на руках и проводникового типа ниже уровня поражения с нарушением функции тазовых органов по центральному типу, корешковыми болями в верхних конечностях. При высокой шейной локализации нередки стволовые симптомы, преимущественно бульбарные, вестибулярные головокружения
|
Прогноз и эффективность реабилитации больных с повреждением шейного утолщения на уровне сегмента C5 определяются возможностью сгибания руки в локтевом суставе; на уровне C6 — возможностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания кисти в лучезапястном (кистевом) суставе; на уровне C7 — возможностью сгибания и разгибания руки в локтевом суставе, разгибания и сгибания кисти в кистевом суставе, разгибания пальцев; на уровне C8, дополнительно к вышеуказанному — сохранностью сгибания пальцев
|
Грудной отдел (Th1–Th12)
|
Спастический нижний парапарез или параплегия (в период спинального шока — вялая), нарушение чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, расстройство функции тазовых органов
по центральному типу. Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга приводит к нарушению функции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ослаблением дыхания. Повреждение на уровне сегментов Th3–Th5 может сопровождаться нарушением сердечной деятельности, поскольку эти сегменты осуществляют иннервацию сердца. Повреждения на верхне- и среднегрудном уровнях сопровождаются параличом мышц спины, на уровне сегментов Th10–Th12 — параличом мышц брюшного пресса. При уровне повреждения ниже Th12 дыхательная функция обычно не страдает
|
Прогноз восстановления двигательных функций нижних конечностей при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня Th9 неблагоприятный. Чем каудальнее уровень поражения, тем более вероятно восстановление функции мышц ног, особенно в сгибателях бедра и разгибателях голени. При неврологическом уровне поражения, соответствующем сегменту Th1 и ниже, сохраняется функция рук, что обеспечивает больному возможность самообслуживания и передвижения в велоколяске. При уровне поражения Th12 и ниже велика вероятность того, что больной научится вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски
|
Поясничное утолщение L1–S1
|
Вялый паралич всех или только дистальных отделов нижних конечностей, выпадение сухожильных рефлексов, анестезия ниже уровня повреждения, нарушение функции тазовых органов (задержка мочи и стула с периодическим недержанием)
|
Сохранность функции мышц таза, возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность функции четырехглавой мышцы бедра хотя бы на одной стороне, а также наличие проприоцептивной чувствительности в тазобедренных и голеностопных суставах обусловливают благоприятный прогноз для восстановления ходьбы; при этом слабость разгибателей и абдукторов бедер может быть скомпенсирована при помощи костылей, а слабость мышц, осуществляющих движения в голеностопном суставе, — при помощи фиксирующих аппаратов для этого сустава
|
Конус (S2–S5)
|
Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу и нарушение чувствительности в аногенитальной области
|
Реабилитационный прогноз благоприятный, основные лечебные мероприятия направлены на восстановление функции тазовых органов, профилактику и лечение урогенитальных инфекций
|
Корешки конского хвоста
|
Вялые парезы дистальных отделов нижних конечностей с атрофией соответствующих мышечных групп, угнетение сухожильных рефлексов, расстройства чувствительности по корешковому типу с гипоанестезией, но чаще с гиперестезией с выраженным болевым синдромом
|
Прогноз наиболее благоприятный, и потенциал к восстановлению ходьбы наибольший
|
Таблица 5. Шкала Ватерлоу
Параметр
|
Характеристика
|
Балл
|
Телосложение, масса тела относительно роста
|
Среднее
|
0
|
Выше среднего
|
1
|
Ожирение
|
2
|
Ниже среднего
|
3
|
Тип кожи, зоны визуального риска
|
Здоровая
|
0
|
«Папиросная бумага»
|
1
|
Сухая
|
1
|
Отечная
|
1
|
Липкая (повышенная температура)
|
1
|
Изменение цвета
|
2
|
Трещины, пятна
|
3
|
Пол
|
Мужской
|
1
|
Женский
|
2
|
Возраст
|
14–49
|
1
|
50–64
|
2
|
65–74
|
3
|
75–81
|
4
|
>81
|
5
|
Особые факторы риска (нарушения питания кожи)
|
Терминальная кахексия
|
8
|
Сердечная недостаточность
|
5
|
Болезни периферических сосудов
|
5
|
Анемия
|
2
|
Курение (10 сигарет в день)
|
1
|
Параметр
|
Характеристика
|
Балл
|
Удержание мочи и кала
|
Полный контроль/катетер
|
0
|
Периодическое недержание
|
1
|
Недержание кала без недержания мочи (или мочевой катетер)
|
2
|
Недержание кала и мочи
|
3
|
Подвижность
|
Полная
|
0
|
Беспокойный, суетливый
|
1
|
Апатичный
|
2
|
Ограниченная подвижность
|
3
|
Инертный
|
4
|
Прикованный к креслу
|
5
|
Аппетит
|
Средний
|
0
|
Плохой
|
1
|
Питательный зонд/только жидкость
|
2
|
Парентерально/анорексия
|
3
|
Неврологические расстройства
|
Например, диабетическая невропатия, рассеянный склероз, инсульт; моторные, сенсорные параплегии
|
4–6
|
Обширное хирургическое вмешательство, травма
|
Ортопедическое (ниже пояса, позвоночник)
|
5
|
Более 2 ч на столе
|
5
|
Лекарственная терапия
|
Цитостатики, высокие дозы стероидов, противовоспалительные средства
|
4
| |
|
|
Скачать 0.77 Mb.