Задачи. Высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

• Название: Высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
• Анкор: Задачи
• Дата: 12.02.2020
• Размер: 0.88 Mb.
• Имя файла: Задачи.doc
• Тип: Документы; #108204
• страница: 13 из 13

261. Мужчина, 22 года. Профессия – водитель – дальнобойщик. Обратился к терапевту с жалобами на боль в эпигастральной области малой интенсивности. Боль возникает через 30 минут после еды и проходит самостоятельно через 30 минут. Также беспокоит отрыжка с запахом тухлых яиц, рвота по утрам пищей, принятой за несколько дней до этого.

Объективно: Кожные покровы относительно бледные. Вес стабильный, стул без особенностей. Температура в подмышечной впадине 36.9. При осмотре живота в подложечной области заметны перистальтические и антиперистальтические сокращения желудка. Определяется поздний шум плеска.

Из анамнеза известно: Боль в области желудка беспокоит в течение 6 лет. Наблюдаются периоды обострений и ремиссий. Обострения бывают 2-3 раза в год, чаще в осенне-зимний период. На протяжении длительного времени к врачу не обращался.

Больной имеет вредные привычки - курит в течение 2-х лет в среднем 1 пачку сигарет в день. В пище отдает предпочтение острым и копченым блюдам.

Наследственность отягощена - мать страдает сахарным диабетом, дед по линии матери страдал язвой желудка.

При обследовании с помощью ФГДС была выявлена рубцующаяся язва в области привратника 0.4х2см. а также рядом рубец 0,6x1,5 см.

Анализ крови: НЬ 100г/л (N=130-160) эритр 4.0xlO12 (N=4.0 -5.5x10)12 СОЭ 13 мм/ч (N=1-10мм\ч) ЦП 0.85( N= 0.85-1.05). Содержание хлора 65 ммоль\л.(=95-1 10 ммоль\л.)

Вопросы:

1. 
   Какая патология ЖКТ Вами предполагается?
   
2. 
   Каков патогенез данной патологии?
   
3. 
   Что способствовало развитию заболевания?
   
4. 
   Объясните жалобы больного и объективные данные.
   
5. 
   Какие изменения образа жизни Вы бы порекомендовали?
   

262. В приемный покой детской хирургии была доставлена 12-и летняя девочка с жалобами на голодные, ночные боли в эпигастрии. Тошноту, рвоту, температуру до 37,6.

Со слов матери, боли в животе около года и, обычно, связаны с перееданием, либо ночные боли или на голодный желудок. За врачебной помощью не обращались. После ухудшения самочувствия обратились в скорую помощь.

При объективном обследовании; нормостеническое телосложение, живот мягкий при пальпации болезненный в эпигастральной области. Частота дыхания –18 в мин, пульс-76 в мин.

При рентгенологическом исследовании изменений со стороны органов брюшной и грудной полостей не выявлено.

Заключение: хирургической патологии не выявлено. Направлена в детское соматическое отделение.

УЗИ печени и желчного пузыря. В желчном пузыре регистрируется утолщение стенки до 4 мм (N-до 3 мм ) и выявляются множественные гетероэхогенные образования диаметром от 2 до 3 см.

Данные ФГДС: пищевод и ДПК без изменений; слизистая желудка отёчна гаперемирована, язв и эрозий нет.

При анализе дуоденального содержимого видно помутнение желчи.

Порции желчи:
А-20мл (=20-35мл)
В-ЗОмл (N=30-60мл)
С-нет(С=3Омл)

ОАК Л-4,1*10⁹/л (N-4-9*10⁹/л); СОЭ-7мм/ч (N-2-15)

Биохимический анализ:

Холестерин-3,4ммоль/л N=4,46-6,24ммоль/л):
Бетта липопротеиды-20ед (N=29-62ед)

Вопросы:

1. Сделайте заключение о патологическом процессе у больного.

2. Приведите современную классификацию данного патологического процесса.

3. Что является главным патогенетическим звеном для каждой из форм данной патологии?
263. Больная К., 25 лет, отмечает, что с детства совсем не может есть молочные продукты. По ее словам, один вид этих продуктов вызывает у нее отвращение, а употреб­ление их — тошноту, тяжесть, распирание в животе, жид­кий стул. Больная удовлетворительного питания, астенического телосложения. Ест мало, преимущественно белковую пищу (мясо, колбасу, яйца). При проведении пробы с нагрузкой углеводами прием 50 граммов молочного сахара в отличие от глюкозы и сахарозы не повышал уровня сахара в крови. Кожные пробы с цельным молоком, казеином, лактоглобулином отрицательные. При исследовании сыворот­ки крови не было обнаружено увеличения содержания иммуноглобулинов G и Е по сравнению с нормой.

Вопросы:

1. Укажите возможные причины и механизм развития непереносимости молочных продуктов у больной.

2. Какие формы синдрома мальабсорбции различают?

3. Каковы принципы патогенетической терапии заболевания у данной больной?
Патофизиология печени
264. Больная С., 50 лет поступила в клинику с высокой температурой, жалобами на тянущие боли в правом подреберье, тошноту, горечь и сухость во рту, слабость, утомляемость. Объективно: температура 38⁰С, подчелюстные лимфоузлы увеличины и болезненны при пальпации, на коже мелкие узелковые высыпания, желтушность кожных покровов и видимых слизистых. При биохимическом исследовании гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия - общий белок 100 г/л, (норма 65-85 г/л), повышенное содержание иммунолобулинов G . При биопсии печени выявлены признаки активного гепатита.

Вопросы:

1.Какой типический патологический процесс можно предполагать у больной.

2. Объясните патогенез развития данного процесса, используя данные условия задачи.

3.Выделите основные причины и приведите классификацию гепатитов.

265. В анамнезе у больного цирроз печени. После  длительного приема антибиотиков тетрациклинового ряда (по поводу пневмонии), состояние резко ухудшилось. Больной потерял сознание. В крови обнаружено повышение концентрации билирубина до 50 мкмоль/л (N 3,4-22,2 мкмоль/л), в основном - за счет связанного билирубина, аланинотрансферазы до 1,8 (N 0,1-0,088 -мккат/л), снижение холестерина до 2,18 - ммоль/л, (N< 5,18 ммоль/л - снижение холинэстеразы до 80-ммоль/ч/л. (N 108-318 ммоль/ч. /л) содержание альбуминов до 28 г/л - (N 36-50 г/л), и резкое повышение концентрации аммиака до 60 мкмоль/л -(N 17,6- 47,0) мкмоль/л).

Вопросы:

1. 
   Какой патологический процесс имеются у пациента?
   
2. 
   Есть ли в данном случае признаки печеночной недостаточности?
   
3. 
   Какие формы печеночной недостаточности и печеночной комы выделяют по патогенезу?
   
4. 
   Каковы механизмы отклонений лабораторных показателей от нормы у данного пациента?  
   

266. У больного Б., 45 лет сознание отсутствует, отмечается желтуха, печеночный запах изо рта, явление геморрагического диатеза. В анамнезе длительный контакт с фосфором, в течение ряда лет развился цирроз печени. В сыворотке  крови - альбуминов 30 г/л - (N 36 -50 г/л) активность бутирилхолинэстеразы составляет 50 ммоль/ч/л (N 108-318 ммоль/ч-л). Содержание фибриногена снижено до 1,0 - г/л (N 2-4 г/л) Фибринолитическая активность повысилась до 28% (N 11-19%). Содержание аммиака до 65 мкмоль/л (N 17,6-47,0 мкмоль/л).

Вопросы:

1. 
   Какая форма патологии имеется у пациента?
   
2. 
   Есть ли признаки печеночной недостаточности? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.
   

3. Назовите формы печеночной недостаточности.

4. Какое состояние может развиться у больного в случае прогрессирования печеночной недостаточности?
267. В клинику поступил больной 28 лет с жалобами на появление боли в правом подреберье, тошноту, рвоту и желтушность кожных покровов. Из анамнеза выяснилось, что он длительное время находился в комнате с CCI_4. Объективно: желтушность кожных покровов, небольшое увеличение печени. Анализ крови - увеличение непрямого билирубина. Снижена детоксикационная функция печени, на что указывало замедление скорости полувыведения (Т1/2) антипирина до 18 часов. В норме Т ½ у здоровых людей равен 12 часам.

Вопросы:

1. 
   Какая форма патологии имеется у больного?
   
2. 
   Есть ли признаки печеночной недостаточности у больного?
   
3. 
   Расскажите о дезинтоксикационной функции печени, ее этапах.
   
4. 
   Назовите основные индикаторы повреждения печени.
   

268. Больная С., 30 лет, в течение ряда лет страдала приступами боли в правом подреберье, иногда они сопровождались повышением температуры и легкой желтушностью склер, кожных покровов. В последнее время беспокоили вздутие кишечника, боли в правом подреберье. Затем развилась желтуха, сопровождавшаяся потемнением мочи, обесцвечиванием кала. На 9-й день отмечалась сонливость, головные боли, временами спутанное сознание и беспокойство. Доставлена в клинику. Объективно: кожные покровы, склеры и видимые слизистые желтушны, язык влажный, обложен белым налетом, имеются небольшие расчесы в области живота и бедер. Печень выходит из-под ребер на 2 см, плотна и болезненна. Анализ крови: билирубин крови и активность щелочной фосфатазы повышены, ГГТ (гаммаглутамилтрансферазы) и холестерин выше нормы. При УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре один из них обтурирует просвет выводного протока.

Вопросы:

1. 
   О каком патологическом процессе можно думать в данном случае?
   
2. 
   Каков патогенез данной патологии?
   
3. 
   Приведите классификацию данного патологического процесса.
   

4. Перечислите основные ферменты-индикаторы повреждения печени.
269. Больной К. по поводу острой кровопотери была перелита одногрупная Rh-1 совместимая кровь. Через 3 недели после переливания крови больная стала раздражительна, отмечалась сонливость днем и бессоница ночью, головные боли, повышенная утомляемость, кожный зуд. Кожа и склеры приняли желтый оттенок. Кал стал бесцветным, а моча – пенистая, темно-желтого цвета. Объективно: кожа лица имеет желтушную окраску, на слизистой полости рта имеются геморрагии.

Вопросы:

5. 
   Какой патологический процесс развился в данном случае?
   
6. 
   Объясните как и почему происходит изменение цвета кала и мочи в зависимости от стадии процесса.
   
7. 
   Может ли возникнуть холестаз у больной?
   

270. У больного Б. тяжелое течение вирусного гепатита. Отмечается печеночный запах изо рта, явление геморрагического диатеза. Содержание альбуминов в сыворотке крови 28 г/л - (N=36,0-50,0г/л), активность - аланинотрансферазы превышает 5,5 мккат/л (N=0,1-0,88/л), общее содержание билирубина превышает 171 ммоль/л (N=3,4 -22,2 ммоль/л), фибриноген 1,2 - г/л (N=1,5 -3,6 г/л).

Вопросы:

1. 
   Какая форма патологии имеется у пациента?
   
2. 
   Есть ли признаки печеночной недостаточности? Ответ аргументируйте.
   
3. 
   Какие формы печеночной недостаточности выделяют?
   
4. 
   Дайте характеристику основным видам вирусных гепатитов.
   

271. Девочка М., 3,5 лет, поступила в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность кожи, лихорадку, темную окраску мочи.

Из анамнеза известно, что ребенок болен около двух недель, когда появились кашель, слизистые выделения из носа, температура 38,5⁰С, Получала анальгин, бисептол. Затем произошло родители отметили нарастание слабости, появилась темная моча, ребенок стал сонлив. Участковым врачом заподозрен инфекционный гепатит.

При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожных покровов, иктеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический шум. Печень выступает из под реберной дуги на 4 см., селезенка - на 3 см., пальпация их слегка болезненна. Моча цвета «темного пива». Стул окрашенный.

Общий анализ крови: Нb – 55г/л (N – 127,5 – 132г/л), Эр – 2.2х10¹²/л (N – 4.07 – 4,76х10¹²/л), Ц.п. – 0,98 (N 0,8 – 1,0), Ретик. – 11% (N 2,6 – 6,8), Тромб. – 230х10⁹/л (N244 – 285х10⁹/л), Лейк. – 12,3х10⁹/л (N 5-12х10⁹/л), миелоциты – 1% (N 0%), п/я – 7% (N 0,5 - 4%), с/я – 55% (N 27 – 48%), э – 1% (N – 1,4 – 7,2), л – 30% (N 37 – 66%), м – 5% (N-10%), СОЭ 45 мм/ч (N 6,8 – 12 мм/ч), выражен анизоцитоз, в некоторых полях зрения встречаются микроциты.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л (N 58 – 82 г/л), мочевина – 3,7 ммоль/л(N – 8,6 – 14,7 ммоль/л); креатинин – 60 ммоль/л, билирубин: прямой – 7 мкмоль/л (N_ср в среднем 2,56мкмоль/л), непрямой – 67,2 мкмоль/л (N_ср– 8,5 мкмоль/л), АСТ – 28 ЕД (N 12 – 16 МЕ), АЛТ – 30 ЕД (N 5 – 15 МЕ).

Общий анализ мочи: уробилин – положительный, свободный гемоглобин отсутствует, белок – 0,33% (N – нет), лейкоциты – 1 – 2 в п/з (N 10 в 1 мкл.).

Проба Кумбса с эритроцитами положительная.

Вопросы:

1. Каково ваше заключение о патологическом процессе у больной. Обоснуйте его, учитывая клинические и лабораторные данные.

2. От каких заболеваний следует отличать данный патологический процесс?

3. Какие возможны осложнения ,учитывая патогенез развития процесса.

5. 
   Приведите классификацию желтух.
   

272. Мальчик Ю., 2,5 лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37,8⁰ С, ребенок пожелтел. В поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия – гемоглобин 72 г/л. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, а у отца периодически желтеют склеры.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий безболезненный. Печень +1 см., селезенка +4 см ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.

Общий анализ крови: Hb – 72 г/л, Эр – 2,0х10¹²/л, Ц.п. – 1,12, ретик – 16%, лейк – 10,2х10⁹/л, п/я – 2%, с – 45%, э – 3%, л – 37%, м – 13%, СОЭ – 24 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 82 г/л, билирубин: непрямой – 140,4 мкмоль/л, прямой – нет.

Осмотическая резистентность эритроцитов: min – 0,58, max – 0,32.

60% эритроцитов имеют сферическую форму.

Вопросы:

1. 
   О каком заболевании Вы подумали?
   
2. 
   Какой вид гемолиза при этом заболевании?
   
3. 
   Объясните его патогенез.
   
4. 
   По какому типу наследования передается это заболевание?
   
5. 
   Укажите основные дифференциальные признаки желтух.
   
6. 
   Какие формы желтух новорожденных выделяют? Объясните механизмы их развития.