Задачи. Высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
248. Вызов реанимационной бригады службы «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие. Мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы. При осмотре: общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости. Выраженная деформация и обширная гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в минуту. При аускультации легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в минуту. АД – 70/20 мм рт.ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью. Вопросы: Как можно определить состояние развившееся у пострадавшего? Что явилось причиной развития данного состояния? Ведущие патогенетические механизмы шока у данного пациента и его стадия. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента. 5. Патогенетические принципы терапии. 249. Мужчина 55 лет вызвал врача неотложной помощи. При осмотре врачом, состояние пациента средней тяжести. Обращает на себя внимание выраженное двигательное и речевое возбуждение. Жалуется на появившиеся около полутора часов назад острую загрудинную боль, чувство нехватки воздуха, резкую боль в области левого плеча. АД - 180/120 мм рт. ст. Указанные симптомы появились после затяжного эпизода сильного психоэмоционального перенапряжения. Принятые пациентом до приезда врача валидол и нитроглицерин не устранили сильной боли за грудиной. Вскоре состояние пациента резко ухудшилось: он стал "заторможен", АД - 60/40 мм рт. ст., тахикардия; резко снизилась двигательная активность; дыхание стало поверхностным По изменениям на ЭКГ врач установил диагноз: "Инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка". Больной в тяжелом состоянии доставлен в кардиологическое отделение больницы. Вопросы: 1. Какой патологический процесс развился у пациента в связи с инфарктом миокарда левого желудочка? Ответ обоснуйте. 2. Каковы его причина и стадии? Охарактеризуйте патогенез каждой из стадий. 3. Каковы принципы неотложной терапии данного процесса? 4. Возможно ли развитие недостаточности кровообращения и почечной недостаточности у пациента, если АД в течение нескольких часов не будет повышаться выше уровня 60/40 мм рт. ст.? Аргументируйте Ваш ответ. 250. 60-летний пациент М. доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. При осмотре: кожные покровы сухие, тургор кожи и тонус глазных яблок понижен, дыхание поверхностное; пульс - 96 уд. в мин, АД - 70/50 мм рт.ст; язык сухой; периодически наблюдаются судороги конечностей и мимической мускулатуры. Экспресс анализ крови: гипергликемия - 33 мм/л, гиперазотемия, гипернатриемия, рН - 7,32. Из опроса родственницы, сопровождавшей пациента, выяснилось, что он болен сахарным диабетом, в связи с чем принимал небольшие дозы пероральных сахаропонижающих средств. В последний месяц страдал обострением хронического холецистита и колита; нередко были рвота и понос; жаловался на постоянную жажду и выделение большого количества мочи. Вопросы: 1. Как называется состояние, в котором пациент доставлен в больницу? Ответ обоснуйте 2. Что послужило причиной возникновения этого состояния? Назовите и охарактеризуйте основные звенья его патогенеза. 3. Почему при развитии подобных патологических состояний утрачивается сознание? 4. Какие срочные лечебные мероприятия необходимы для выведения из таких состояний? 251. Врач скорой помощи прибыл к месту автомобильной аварии через 10 мин к пострадавшему с закрытой травмой грудной клетки и открытым переломом правой нижней конечности. Наложением жгута остановлено кровотечение из зоны перелома. Подкожно введены морфин и стимуляторы сердечной деятельности. Однако, пострадавший продолжает стонать от боли. Нарастает чувство нехватки воздуха; АД 60/3 5 мм рт.ст., пульс 126 в 1 мин; при аускультации легких: в левой половине грудной клетки дыхание частое, ослабленное, справа не прослушивается; сознание спутанное; кожа и слизистые - цианотичны. Для активации дыхания врач ввел подкожно стимулятор нейронов дыхательного центра - цититон. Однако и после этого состояние пострадавшего не улучшилось, он потерял сознание. Вопросы: 1. Какие патологические процессы развились у пациента в результате автомобильной аварии? Ответ обоснуйте данными из условия задачи. 2. Какой из этих патологических процессов можно назвать "ведущим" (по критерию его патогенности)? Какова его причина? 3. Каковы основные звенья патогенеза названного Вами патологического процесса? 4. Почему оказалось неэффективным введение пострадавшему: - большой дозы морфина? -цититона? - стимуляторов сердечной деятельности? 252. Больная П., 38 лет, инвалид, поступила в клинику с жалобами на отеки ног и увеличение живота. Из анамнеза известно, что больная неоднократно переносила ревмокардит, имеет порок сердца (сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза) При осмотре больная истощена, кожа цианотична, заметна желтушность склер. Отеки на ногах, в области поясницы, асцит, гидроторакс с обеих сторон. Печень выступает из-под реберной дуги на 8 см. Сердце резко увеличено в размерах (увеличены правые и левые отделы). У больной - мерцательная аритмия, ЧСС - 110-120 в мин. Диурез - 200 мл в сутки. Вопросы: Какая форма сердечной недостаточности у данной больной? Какие изменения показателей внутрисердечной гемодинамики наиболее вероятны для данной больной (ударный объем, сердечный индекс, фракция выброса, конечный диастолический объем, конечный систолический объем, величины давления наполнения левого и правого сердца)? Ответы дайте в сравнении с нормой (увеличен, снижен, не изменен). 253. Больной 68 лет в течение нескольких лет отмечал появление стенокардии ежедневно 1-2 раза при ходьбе. В течение последней недели число приступов постепенно увеличивалось и достигло 10-15 в день. Тяжесть приступов не изменилась, они прекращались после снятия нагрузки, иногда - после приема нитроглицерина. К врачам не обращался, антиангинальных препаратов не принимал. В день госпитализации на улице развился тяжелый ангинозный приступ, не купировавшийся нитроглицерином. При поступлении: больной бледен, испуган, жалуется на сильные боли за грудиной. АД - 90/60 мм рт. ст., пульс - 100 уд. в мин. На ЭКГ - в отведениях I, aVL, VrV4 - высокий подъем ST, "коронарный" Т в V,-V6. На ЭХО-грамме - истончение стенки левого желудочка, там же выявляется участок акинезии. В крови увеличен уровень миоглобина и тропонина, нейтрофильный лейкоцитоз. Температура тела - 38,4°С. Вопросы: Какое заболевание можно предположить у данного больного? Какова его возможная причина? О каких нарушениях свидетельствуют лейкоцитоз, повышение температуры тела, результаты биохимического исследования крови? Каков механизм возникновения тяжелого болевого приступа? Каковы патогенетически обоснованные рекомендации по лечению данного больного? 254. Больной К., 38 лет, шахтер, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобу на одышку при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца. До этого времени никаких жалоб не предъявлял. Объективно: больной высокого роста, астенического телосложения Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Границы сердца расширены влево и книзу. Сердечный толчок хорошо выражен. При аускультации на грудине выслушивается систолический шум, который распространяется по всей грудной клетке. Второй тон на аорте ослаблен. АД 110/85 мм рт. ст. Пульс 60 в мин. Патологии других внутренних органов не обнаружено. Вопросы: 1. Чем можно объяснить расширение границ сердца у больного? 2.Какие механизмы обеспечивают гипертрофию миокарда? 3.Объясните механизмы декомпенсации гипертрофированного миокарда. Патология системы пищеварения 255. Пациент М., 43 лет, страдающий тяжелым хроническим гастритом и энтеритом, обратился к врачу с жалобами на частые поносы, нарастающее недомогание, слабость, похудение, распространенные отеки. При обследования выявлены: гипохромная анемия; признаки полигиповитаминоза, надпочечниковой недостаточности и иммунодефицита. Лабораторное исследование кала: креаторрея, стеатоторрея, амилоррея. Результаты аспирационной энтеробиопсии: сниженная активность ферментов фракции полостного и пристеночного пищеварения, атрофия микроворсинок энтероцитов. Вопросы: 1. Как Вы обозначите описанный симптомокомплекс? Ответ аргументируйте. 2. Каковы возможные причины и патогенез этого синдрома? 3. Какими расстройствами пищеварения характеризуется описанный синдром у пациента и почему? 4. Каков патогенез каждого из перечисленных симптомов? Ответ обоснуйте. 256. Пациент Д., 35 л. поступил в клинику с жалобами на сильные приступообразные боли (чувство «жжения») в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после приема пищи; в последнее время боли стали сопровождаться тошнотой и, иногда, рвотой. Рвота, со слов пациента, приносит ему облегчение. Боли появляются так же ночью в связи с чем пациент просыпается, и на «голодный желудок». Прием пищи а этих случаях быстро снимает болевые ощущения. Пациент эмоционален, раздражителен; много курит и злоупотребляет алкоголем. Полгода назад перенес сильный стресс, с этого момента похудел на 8 кг. Врачом был поставлен диагноз и назначено лечение, которое существенно облегчило состояние больного. Вопросы: 1. Сформулируйте заключение о патологическом процессе у пациента и обоснуйте ответ. 2. Что может быть наиболее вероятной причиной и что является важными факторами риска возникновения патологического процесса в данном случае? 3. Сформулируйте основные положения современной концепции ЯБЖ и ДПК. 4. Каковы причины: -чувства боли (жжения) в эпигастральной области? -снижения веса пациента? 257. Мальчик 11 лет предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование никогда не проводилось. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца – сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы между приемами пищи. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, живот не вздут, болезненность в эпигастрии и пилодуоденальной области. Печень не увеличена, безболезненна. Стул регулярный. Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л ( 58-82 г/л); АсАТ – 38 Ед/л ( - 12 -16 МЕ); АлАТ – 32 Ед/л ( - 5-12 МЕ); общий билирубин – 18 мкмоль/л (ср. – 10,3 мкмоль/л), из них связ. – 0, ЩФ –140 Ед/л ( 70-142 Ед/л); амилаза – 38 Ед/л ( - 10- 120 Ед/л); тимоловая проба – 3 ед. ( до 0,2). Эзофагогастродуоуденофиброскопия: слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечна, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Биопсийный тест: на HP (++). Вопросы: 1. Сделайте заключение о патологическом процессе у больного, обоснуйте его. 2. Назовите этиологические факторы данной патологии. 3. Назовите пути передачи хеликобактерной инфекции. 4.Оцените результаты биохимического анализа крови. 258. Ребенок 1,5 лет, с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул. Анамнез болезни: в 1год ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию, лечился в стационаре. После выписки из стационара родители ребенка изменили его рацион питания. Пища стала содержать большое количество продуктов из зерновых культур. Через 1 месяц произошло ухудшение состояния, разжижение стула, вялость. Бактериологическое исследование дало отрицательные результаты. Ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, потерял в массе. Стул участился до 10 - 12 раз, стал обильным, жирным. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые, сухие. Умеренно выраженная отечность на голенях, передней брюшной стенке. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено. Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л (N -58 - 82); -глобулин- 25% (Nсp - 7,5%); мочевина -3,7 ммоль/л (N - 8,6 - 14,7 ммоль/л); билирубин - 7,0 мкмоль/л (N - 3,4 - 13,4 мкмоль/л); холестерин - 1,9 ммоль/л (N - 3,7 - 6,5 ммоль/л); ЩФ - 830 Ед/л (N - 220 - 820 Ед/л). Копрограмма: жирные кислоты - много, крахмал - много. Анализ кала на дисбактериоз: общее количество кишечной палочки - 3x108 (N - Зх108 - 4x108); кокковая флора - 10% (N - до25%); бифидобактерии - 102 (N - более 107). Липидограмма крови: общие липиды - 440 мг% (N - 450 - 700); фосфолипвды - 90 мг% (N - 100 - 160 мг%); триглицериды - 108 мг% (N - 160-190 мг%); Липидограмма кала: общие липиды - 1380 мг% (N - 790 мг%); моноглицериды - 173 мг% (N - 0 мг%) - диглицериды - 53 мг% (N - 38 мг%). Гистологическое исследование слизистой тонкой кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде полного исчезновения ворсин, увеличения глубины крипт. Вопросы: 1. Ваше заключение о патологическом процессе у ребенка, обоснование. 2. Какое значение для развития заболевания имеет перенесенная сальмонеллезная инфекция? 3. Дайте анализ объективных данных и данных лабораторных анализов. 4. Назначьте диету ребенку. 259. Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются yтром, натощак, через 1,5 - 2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу - неделю назад, после амбулаторной ЭГДС госпитализирована. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у oтца – гастрит. Объективно: болезненность в эпигастрии и пилодуоденальной области. Печень не увеличена, без болей. По другим органам без патологии. Биохимический анализ крови: общий. белок- 72 г/л (N - 58 - 82 г/л); АлАТ— 19 ЕД/л (N .- 12 - 16 ЕД/Л); АсАТ - 24 Ед/л (N 12-16), ЩФ - 138 Ед/л (N 7-140), амилаза,- 100 Ед/л, (N 10 - 120) тимоловая проба - 4 Ед (N - до 0,2), Билирубин - 15 мкмоль/д (Ncp - 10,3 мкмоль/л), из них связ. - 3 мкмоль( ср-2,5б). Эзофагогастродуоденоскопия: В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++). Вопросы 1. Ваше заключение, о нарушениях в системе пищеварения у больной, обоснуйте его. 2. Укажите ключевые критерии подтверждающие характер развившихся дисфункций. 3. Эпидемиология хеликобактерной инфекции и пути ее передачи. 4. Современные принципы лечения данного заболевания. 260. Ребенок 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе. Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев, при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния, 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар. Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка «не любят» молоко. Объективно: Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, слизистые обычной окраски. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна. Стул 2 рaзa в сутки, пенистый, с кислым запахом. Общий анализ крови. НЬ - 120 г/л (N - 12O - 160 г/л); Эр - 4,2х1о12/л (N - 4 – 4,5 1012 /л), Лейк-5,1 х109 /л (N - 6 - 11х109/л); п/я - 2% (N - 1,3 - 2,6%), с/я - 33% (N - 53,5 - 61,6%); э - 3% (N - 2,7 - 3,2%); л - 52% (N - 27,5 - 38%); м -10% ( 5,3 - 5,4%); СОЭ-3 мм/час (N- 5,3 -10,4 мм/час) Кал на углеводы: реакция положительная. Тест с лактозой: После нагрузки с лактозой появился жидкий стул. Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум – флоры. Вопросы: 1. Ваше заключение о патологическом процессе у больного. 2. Почему «не любят» молоко родственники ребенка? 3. Назначьте правильную диету. 4.Ваш прогноз? |