Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом
 Скачать 3.71 Mb.
|
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯИзготовление бюгельных протезов – это трудоемкий и длительный процесс, который включает два основных этапа: клинический и лабораторный. Протезы создаются по индивидуальным слепкам челюсти в условиях специально оборудованной зубоврачебной лаборатории. Клинический этап состоит из нескольких визитов к стоматологу и включает: Обследование пациента и составление подробного лечебного плана. Выбор опорных зубов, их предварительная подготовка (лечение и обточка при замковых и телескопических моделях). Зубы для опоры подбираются тщательно, чтобы исключить их перегрузку при эксплуатации и возможную потерю. Изготовление слепков с челюсти пациента, с каждой челюсти необходимо получить по два оттиска. Изготовление по слепку модели протеза, его пробная примерка и корректировка с учетом примерки. Окончательная установка конструкции в полости рта. Изготовление протезов в зубоврачебной лаборатории состоит из нескольких этапов. 1 этап. Изготавливается диагностическая модель из супер прочного гипса с целью создания точной конструкции для конкретного пациента. Она позволяет учесть все детали внутреннего строения полости рта. 2 этап. Определяется характер прикуса, точное взаимоположение верхней и нижней челюсти в трех перпендикулярных плоскостях. 3 этап. Измеряется уровень нагрузки на зубы, которые будут использоваться как опора для протеза. 4 этап. На диагностической гипсовой модели наносится чертеж будущего бюгельного протеза, его графическое изображение. 5 этап. Так же на гипсовой модели проводится моделирование процесса обточки опорных зубов (контрольное препарирование). В дальнейшем точно так же будут обточены натуральные опорные зубы. 6 этап. На гипсовой модели по чертежам формируется восковая модель базиса будущего каркаса бюгельного протеза. 7 этап. По восковой модели проводится отливка каркаса. Отливка осуществляется двумя способами: Восковая заготовка снимается с гипсовой модели, помещается в огнеупорную форму. Затем воск выплавляют и на его место заливают акриловую пластмассу. Отливка производится в полую восковую модель непосредственно на диагностической гипсовой модели. Этот метод исключает деформацию восковой заготовки при переносе в форму для заливки, а значит, конструкция получается более точной. Затем каркас очищают от воска, шлифуют и полируют, подгоняют по гипсовой модели, примеряют каркас в полости пациента. 8 этап. Искусственные зубы устанавливают на восковые валики, формируют на гипсовой модели. 9 этап. Эту восковую конструкцию с искусственными зубами помещают в гипсовую форму, воск выплавляют и удаляют, а на его место заливают акриловую пластмассу. Производится соединение металлической и пластмассовой частей протеза. 10 этап. Работа сдается стоматологу-ортопеду для установки. Система Нея представлена 5 типами кламмеров Первый тип - жесткий опорно-удерживающий кламмер Аккера, состоящий из окклюзионной накладки, тела и двух плеч. Иногда его называют трехплечим, считая накладку третьим плечом. Расположение кламмера Аккера (Ней-I) в зависимости от наклона коронки зуба Этот кламмер является самым распространенным из всех видов, т.к. его конструкция проста и препятствует смещениям протеза в трех направлениях - вертикальном, сагиттальном и трансверзальном При этом накладка располагается на окклюзионной поверхности перпендикулярно к продольной оси зуба как при вертикальном, так и наклонном положениях коронки моляра. Тело кламмера располагается на дистальной окклюзионной поверхности моляра приблизительно под прямым углом к оси окклюзионной накладки. При наклоне зуба площадь, занимаемая телом кламмера, увеличивается, улучшая тем самым стабилизацию протеза. Плечи кламмера начинаются от его тела и направляются под углом около 45° по окклюзионной поверхности зуба до пересечения с межевой линией, после чего продолжаются в десневую зону. Плечо кламмера Аккера состоит из трех частей: опорной, промежуточной и удерживающей. Опорная часть - наиболее жесткая, располагается в окклюзионной зоне, осуществляет охват зуба, способствуя стабилизации протеза на челюсти. Удерживающая часть является упругой, располагается в десневой зоне и обеспечивает фиксацию протеза. Длина удерживающей части приблизительно равна 1/3-1/2 длины плеча, т.е. ретенционную функцию выполняют лишь дистальные концы вестибулярного и орального плеч. Между этими двумя частями находится полужесткая промежуточная часть, расположенная в области межевой линии и пересекающая ее. Охватывающие (стабилизирующие) части плеч кламмеров должны окружать зуб больше, чем на 180°, а ретенционные окончания должны доходить, по возможности, почти до смежного зуба. Плечи кламмеров передают горизонтальную составляющую жевательной нагрузки на опорные зубы. Кламмер Аккера применяется при включенных дефектах и в тех случаях, когда линия обзора делит вестибулярную и оральную поверхности зуба примерно пополам. Кламмер первого типа не применяется при высоком расположении межевой линии на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту. Фиксирующие свойства плеча этого типа кламмера будут максимальны при глубине поднутрения в 0,5 мм. Второй тип - эластичный опорно-удерживающий кламмер, имеет одну окклюзионную накладку и два Т-образно расщепленных концевых отдела плеч (кламмеры Роуча), поэтому его иногда называют расщепленным кламмером. Кламмер Роуча (Ней-II) В 1930 г. Роуч описал 6 разновидностей стержневых плеч кламмеров, которые легли в основу конструирования цельнолитых бюгельных протезов. Наиболее распространенным является кламмер Роуча с двумя стержневыми плечами. Стержневые плечи кламмеров могут применяться с одной или с двух сторон опорного зуба. Стержневое плечо ответвляется от каркаса ниже уровня десневого края, пересекает область клинической шейки зуба, не касаясь слизистой оболочки альвеолярного отростка, и продолжается в вертикальном направлении до контакта с его десневой зоной. Начало стержневого плеча и его вертикальная часть должны иметь относительно большое сечение, чтобы не сломаться. Кламмеры Роуча должны изготавливаться из материалов, обеспечивающих их упругость и прочность. Этим требованиям отвечают золото-платиновые и кобальто-хромовые сплавы. Некоторые авторы сравнивают рессорное действие кламмеров Роуча с Т-образными плечами с распределителями давления и рекомендуют применять такие кламмеры при дефектах зубных рядов без дистальной опоры. Стержневые плечи кламмеров Роуча благодаря близкому расположению к шейке зуба обладают свойством защелки, т.е. оказывают большее сопротивление выведению, чем введению протеза на свое ложе. В отличие от кламмера Аккера, у которого окклюзионная накладка, тело и более половины длины плеч находятся выше межевой линии и обеспечивают функции опоры и охвата, в кламмере Роуча только небольшая ретенционная часть стержневого плеча контактирует с десневой зоной зуба. Поэтому для стабилизации бюгельного протеза на челюсти окклюзионные накладки кламмеров Роуча должны быть достаточно мощными. Кроме того, наряду с этими кламмерами в протезе целесообразно использовать другие, более жесткие системы, например, Аккера. Этот кламмер рекомендуется выбирать при диагональном прохождении межевой линии и при высоком ее расположении (близко к окклюзионной поверхности). Кламмер Роуча целесообразно применять при глубине поднутрения в пределах от 0,5 до 0,75 мм. При большой глубине поднутрения также нужно использовать кламмер с хорошими пружинящими свойствами. Применение в конструкции бюгельного протеза одних кламмеров Роуча благодаря рессорному действию стержневых плеч разгружает опорные зубы, но, с другой стороны, увеличивает нагрузку на альвеолярный отросток. Поэтому при невыраженном альвеолярном отростке использование одних кламмеров Роуча нецелесообразно. Третий тип - комбинированный кламмер, состоящий из жесткого плеча с окклюзионной накладкой (как у кламмера Аккера) и эластического плеча кламмера Роуча. Кламмер применяется на премолярах, молярах и клыках при разных уровнях расположения межевой линии на поверхностях зуба. В этой конструкции удерживающим является стержневое плечо кламмера Роуча, которое может располагаться с вестибулярной или оральной сторон в зависимости от наклона зуба. При конвергенции опорного зуба (на нижней челюсти) с язычной стороны располагается плечо Роуча, а с вестибулярной стороны - плечо Аккера. При дивергенции опорного зуба (на верхней челюсти), наоборот, с небной стороны изготавливают плечо Аккера, а со щечной стороны - плечо Роуча. Следовательно, жесткое плечо расположено на той поверхности, где линия обзора проходит низко (близко к десневому краю), эластическое плечо - с противоположной стороны, там, где линия обзора находится близко к окклюзионной поверхности. Четвертый тип - одноплечий кламмер заднего (обратного) действия. Известны два его вида: 1) оральный одноплечий кламмер с дистальной накладкой; оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой. Служит для предотвращения смещения (отрыва) базиса без дистальной опоры от альвеолярного отростка. Поэтому, в соответствии с системой Нея, он называется кламмером заднего действия. Применяется на премолярах и клыках, чаще на премолярах нижней челюсти при концевых дефектах зубных рядов. С медиальной стороны опорного зуба от нижней дуги отходит в вертикальном направлении мощный поддерживающий стержень. Выше межевой линии от стержня отходит плечо, охватывающее зуб с оральной, дистальной и вестибулярной сторон. Учитывая топографию кламмера, его называют его оральным одноплечим кламмером. Пятый тип - одноплечий кольцевой. Известны три вида: 1) кольцевой кламмер с двумя накладками для верхней челюсти; 2) кольцевой кламмер с двумя накладками для нижней челюсти; 3) кольцевой кламмер с одной накладкой. Кольцевой кламмер применяют на одиночно стоящих наклоненных молярах с высоко расположенной межевой линией на стороне наклона и низко опущенной на противоположной стороне. Кламмер состоит из одной (двух) окклюзионных накладок, длинного плеча, почти полностью окружающего зуб, тела (со стороны дефекта) и поддерживающего стержня со стороны, противоположной наклону. Часть плеча, находящаяся между двумя окклюзионными накладками, располагается в окклюзионной зоне, т.е. выше межевой линии. Вопрос 75 Механически действующие аппараты характеризуются тем, что в их конструкции заложено активно действующее начало в виде резиновой тяги, пружины, винта, лигатуры. Сила, развиваемая такими аппаратами, регулируется (дозируется) врачом, ориентирующимся на ощущения больного. Эти аппараты действуют непрерывно. Такими аппаратами являются скользящая проволочная дуга с резиновой тягой (рис. 208, а), стандартная дуга Энгля (рис. 208,6), небная пластинка Небная пластинка Катца с наклонной плоскостью (а), аппарат Хургиной Сб), пластинка на верхнюю и нижнюю челюсти с окклюзионными накладками (в). ка с расширяющим винтом (рис. 208, в), небная пластинка с пружиной Коффина (рис. 208, г), аппарат Каламкарова, пластинка с рукообразными пружинами Калвелиса, расширяющие пластиночные аппараты, пластинки с сегментарными распилами (рис. 209, 210) и др. 2. К функционально действующим ортодонтическим аппаратам относятся аппараты, в конструкции которых нет активно действующих элементов. Эти аппараты оказывают действие на зубы, зубные ряды и положение нижней челюсти при смыкании зубов, т. е. во время функции, силой сокращения жевательных мышц или при перетренировке с их помощью мимических мышц околоротовой области. К таким аппаратам относятся направляющие коронки Катца, небная пластинка с наклонной плоскостью и перекидными кламмерами, пластинки с накусочной площадкой и окклюзионными накладками (рис. 211), небная пластинка Шварца с наклонной плоскостью и вестибулярной ретракционной (оттягивающей кзади) дугой, каппа Бынина, аппарат Брюкля и другие конструкции. Так же действуют двучелюстные вестибулярные, вестибулооральные и внутриротовые ортодонтические аппараты. Опираясь на одну из челюстей, двучелюстные аппараты оказывают действие на другую челюсть за счет силы сокращения жевательных и мимических мышц в связи с изготовлением аппарата в положении конструктивного прикуса. Конструктивный прикус —это искомый прикус, т. е. то соотношение челюстей, которое стремятся получить в результате лечения. Конструктивный прикус определяется врачом. Для этого на гипсовую модель верхней челюсти изготавливают базис из воска с окклюзионным валиком, покрывающим зубной ряд. Под контролем врача больной перемещает нижнюю челюсть вперед при дистальном прикусе или назад при мезиальном смещении нижней челюсти до фиссурнобугоркового (нейтрального) соотношения первых постоянных моляров. При этом происходит разобщение боковых зубов в вертикальном направлении и на окклюзионном валике базиса из воска остаются отпечатки нижнего зубного ряда. Модели челюстей устанавливают и фиксируют в положении определенного конструктивного прикуса и гипсуют в окклюдаторе. При наличии сагиттальной щели между верхними и нижними передними зубами, превышающей 3^4 мм, конструктивный прикус устанавливают постепенно, в 2—3 этапа, для предупреждения чрезмерного напряжения мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и связок височно-нижнечелюстных суставов. К таким аппаратам относятся активатор или моноблок Андресена — Гойпля, открытый активатор Кламмта, регуляторы функции Френкеля и др. (рис. 212). Аппараты сочетанного действия представляют собой функционально действующие аппараты, в конструкцию которых введены и механически действующие элементы в виде винта, пружины, резиновой тяги, дуги, рычага. Примерами таких аппаратов являются аппарат Хургиной, которая добавила в небную пластинку Катца с наклонной плоскостью винт для расширения зубного ряда или верхней челюсти; аппарат Гуляевой, состоящий из скользящей дуги, к которой присоединена наклонная плоскость из металла или пластмассы; аппараты Башаровой с наклонной плоскостью из металлических полосок (ретракторов-протракторов — затягивателей-выталкивателей) и ее формирователи прикуса, которые могут оказывать, кроме функционального, также и механическое действие. Ретенционные аппараты могут , быть несъемными и съемными. Они закрепляют результаты ортодонтического лечения. Для этой же цели можно пользоваться теми аппаратами, с помощью которых провели лечение`, но в неактивном состоянии, если они не очень громоздки, либо изготавливают специальный ретенционный аппарат. Несъемные ретенционные аппараты имеют вид спаянных между собой колец, кольца с припаянными дугами, крючками или касательными проволоками, удлиненных коронок, колец с ветибулярными и небными дугами. Съемные представляют собой базисные пластинки с необходимыми ретенционными деталями, как и в несъемных аппаратах. По способу фиксации ортодонтические аппараты могут быть съемными и несъемными. Съемные аппараты имеют значительные преимущества перед несъемными. Они более гигиеничны, так как их можно снимать и чистить, легче вносить изменения в их конструкцию в процессе лечения, их можно снимать днем на время еды, учебы или работы. По месту расположения ортодонтические аппараты могут быть вестибулярные, внутрйротовые, внеротовые и сочетанные. Внутриротовые аппараты бывают одночелюстными и двучелюстными. Применяя различные ортодонтические аппараты, можно повернуть отдельные зубы вокруг вертикальной и горизонтальной осей, наклонить или переместить зубы, расширить или сузить зубные ряды, придать нужное направление росту челюстей, удержать достигнутые результаты лечения. Активация механически действующих аппаратов. При активации проволочных элементов объективно отмечается небольшой участок ишемии межзубных сосочков в области перемещаемых зубов, которая в скором времени исчезает. В других же случаях основываются на субъективном ощущении пациентом болезненности в области зуба, к которому прилагаются усилия. Проволочные элементы активируются 1 раз в неделю: протракционные пружины распрямляются вперёд до пружинящего ощущения аппарата на перемещаемом зубе. Рукообразные пружины прижимаются к контактной поверхности зуба (дистальной или медиальной). Вестибулярные дуги активируются за счет сокращения петель или активаторов, которые, как правило, располагаются или в области клыков или в области первых временных моляров (первых постоянных моляров). Принципы активации винтов зависят от их конструкции и назначения. Так винты, предназначенные для оптимального раскрытия срединного нёбного шва, расширения нижней челюсти, дистализации, вваренные в базис аппарата, активируются 1 раз в 3 – 4 дня на два отверстия (180° - половина оборота). Винты же, которые скелетированы в несъёмных ортодонтических аппаратах и предназначены для экспансивного раскрытия срединного нёбного шва, активируются особым способом. Во-первых, поскольку активация аппарата проводится в полости рта, то ключ от винта фиксируется на мизинец пациента (для профилактики его аспирации), во-вторых, режим активации значительно более интенсивный – один раз в день на полный оборот. Хлопчатобумажная нить под влиянием ротовой жидкости набухает и укорачивается и тем самым развивает силу тяги на протяжении от 1 до 2 дней, но из гигиенических соображений замену нити проводят 1 раз в день. Дуги с ЭПФ не активируются, поскольку сила их действует постоянно на всем протяжении «восстановления формы». Когда выполнена функция определённой дуги, производится её замена следующей. Активация аппаратов функционального действия. Если источником силы в аппаратах механического действия является непосредственно регулирующий элемент, то в аппаратах функционального действия (или пассивных аппаратах) они участвуют в механизме перемещения зубов, групп зубов и челюстей косвенно, перераспределяя силу, развиваемую жевательными мышцами. Таким образом, мы можем говорить о рефлекторном регулировании силы действия функциональных аппаратов. Одномоментно изменять высоту прикуса можно только на высоту физиологического покоя, то есть не более чем на 2 мм. Поскольку перестройка в височно-нижнечелюстном суставе длится по некоторым данным от 4 до 6 месяцев, а по другим данным от 6 до 8 месяцев, то приняты такие сроки активирования регулирующих элементов функционального действия: на 2 мм через 6 месяцев. Критерии активации: после перебазировки обязательно наличие разобщения между антагонистами (состояния физиологического покоя), жевательные мышцы находятся в состоянии физиологического равновесия, пациент чувствует себя комфортно. Впервые ортодонтические силы по величине воздействия систематизировал А.М. Шварц на основе проведенных клинико-экспериментальных исследований. В основе расчетов лежит величина внутрикапиллярного давления - 26 г/см2 . Так, к первой группе А.М. Шварц отнес малые силы - 3-5 г/см2 — эти силы малы и не вызывают реакции пародонта. Ко второй группе сил относят силы меньшие или равные внутрикапиллярному давлению - 15 — 20 г/см2 . При применении таких сил подавляется микроциркуляторное кровообращение в области зоны давления, что сопровождается обратимыми изменениями в стенке альвеолы и корня перемещаемого зуба. К третьей группе - относятся силы 30-40 г/см2. Они подавляют кровообращение, что сопровождается гипоксией тканей и выраженными обратимыми реактивными изменениями. К четвертой группе - относятся большие силы - более 60 г/см2; они разрушают мягкие ткани путем раздавливания, то есть такие явления необратимы после прекращения действия силы. Таким образом, оптимальной является сила второй степени. Благодаря новейшим технологиям, направленным на исправление дефекта и создание максимально незаметных во рту аппаратов, проблема нарушения прикуса решается эффективно и с минимальными затратами. |