Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом

• Название: Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом
• Дата: 28.10.2019
• Размер: 3.71 Mb.
• Имя файла: zachet_po_ortopedii.doc
• Тип: Документы; #92279
• страница: 18 из 18

3-D

Специалисты современной клиники, используя компьютер, уже на начальном этапе лечения имеют возможность смоделировать его процесс и получить прогнозируемый результат. Современные технологии в ортодонтии поднимают диагностику на принципиально иной уровень, значительно повышая эффективность воздействия на дефект. Благодаря отсутствию человеческого фактора, погрешность 3D-прогноза нулевая, и после одобрения пациентом конечного результата специалист приступает к претворению в реальность намеченного плана лечения. Применение 3-D компьютерных технологий - это безупречный диагноз, предсказуемость результата, лучший вариант лечения и выбора брекет-системы.

Типы брекетов

Традиционные системы бывают:

металлическими - финансово доступны и эффективны;

керамическими - практически невидимы при ношении;

сапфировыми - красивые и стильные, прочные и почти незаметные.

Для пациентов, которые не хотят демонстрировать исправление дефектов, применяют лингвальные STb-брекеты, располагаемые внутри зубного ряда и не видны другим людям. Их применение стало возможным лишь благодаря современным технологиям в ортодонтии, с помощью специальной программы они фиксируются на каждый зуб. Небольшие размеры не мешают пережевыванию пищи, не нарушают дикцию и абсолютно незаметны при улыбке.

Безлигатурная техника - прекрасный метод лечения для тех, кто не имеет возможности слишком часто посещать доктора. Такие системы не имеют привычных лигатур из металла или эластичных колец, дуга прикрепляется с помощью незаметной клипсы, защелки или фиксатора. Несомненными достоинствами инновационных брекетов являются:

небольшой размер;

увеличение интервала между визитами к врачу и сокращение их продолжительности;

отсутствие неприятных ощущений;

облегчение гигиенических процедур за счет уменьшения количества элементов конструкции;

возможность выбора с помощью визуализации наиболее предпочтительного варианта - керамического, металлического или сапфирового - в соответствии с финансовыми возможностями.

Элайнеры

Современные технологии представлены инновационным исправлением неправильного положения зубов без использования привычных брекетов. Их функцию выполняют каппы из биопластика, изготовленные методом прототипирования и безупречно дублирующие контуры каждого зуба. На основании диагностики изготавливается набор совершенно прозрачных капп, чередовать которые следует каждые 15 дней - самостоятельно или при визите к доктору. Основные достоинства использования - возможность снятия на время гигиенических процедур полости рта и приема пищи, бережность перемещения зубов в нужном направлении, комфортность в применении и желаемый эффект при условии соблюдения рекомендаций доктора. Инновационные технологии доказали свою состоятельность во многих странах мира, однако лишь консультация врача и диагностика смогут определить, применимы ли элайнеры в каждом конкретном случае.

Прекрасное оснащение современных клиник, отличная квалификация специалистов и современные технологии в ортодонтии способны творить чудеса. Не стоит затягивать решение проблем - записаться на прием к опытному специалисту можно уже сегодня.
Скелетная опора

Начну с того, что в ортодонтическом лечении опора является очень важной частью этого лечения. Врач часто не может найти решения, потому что не знает, за что зацепиться или от чего оттолкнуться. Чаще всего он для этого использует зубы. То есть, чтобы переместить одни зубы, он опирается на другие. Казалось бы чудесное решение. Но, не тут то было! Вспоминаем школу, физику в 5 или 6 класса, 3 закон Ньютона гласит, что сила действия равна силе противодействия. Вообще, ортодонтия это сплошная физика – законы, силы, моменты сил, трение, рычаги – со всем этим врачу приходится работать каждый день. Итак, в соответствии с 3 законом Ньютона, выравнивая одни зубы, мы можем изменить положение других и вряд ли в лучшую сторону. Вот так!!!

Получив в свое распоряжение скелетную опору, врач может опираться не на зубы, а на скелет, кости верхней и нижней челюстей. На сегодняшний день наиболее распространенным представителем скелетной опоры является миниимплант или минивинт, который под легкой анестезией вкручивается прямо в челюсть. Да-да, не бойтесь, в костной ткани нет болевых рецепторов, поэтому для манипуляции обезболивается только слизистая и надкостница. Делать это могут и хирурги, и ортодонты, но соблюдая все правила и меры предосторожности, как и при любых манипуляциях, и после соответствующего обучения.
Несъемная ортондическая аппаратура - брекет-системы последнего поколения:

не травмируют слизистую и не повреждают эмаль зубов в процессе лечения

обладают небольшим размером и хорошим дизайном, что делает их значительно эстетичнее по сравнению с другими аналогичными конструкциями

не влияют на дикцию

дают возможность в процессе лечения ортодонтии эффективнее других конструкций перемещать зубы на нужное место

после снятия брекет системы для закрепления полученного результата применяется прозрачный аппарат, который не заметен со стороны

для того, чтобы максимально сгладить дискомфорт, вызываемый лечебным аппаратом, в зуботехнической лаборатории ортодонтии детали аппарата тщательно полируют и подгоняют по размерам и форме зубов и челюстей пациента

съемные пластинки для ортодонтии изготавливают индивидуально для пациента из пластмассы от фирм- производителей, признанных мировых лидеров (эта пластмасса - неаллергична и обладает высокими косметическими качествами).

Внешние брекеты располагаются на передней поверхности зубов и быстрее перемещают зубы. Их изготовляют из металла, сапфира, керамики или полимеров. Сапфировые брекеты полностью прозрачны и могут стать своеодразным украшением зубов. Керамические или пластмассовые брекеты по цвету не отличаются от цвета зубов. Существуют различные оттенки таких брекет-систем.

Вопрос 76

Репонирующие Аппараты

1.1 Каппы

При переломах нижней челюсти со смещением и тугоподвижностью отломков показаны репонирующие (регулирующие) аппараты с вытя- жением отломков при помощи проволочных шин и резиновых колец или упругие проволочные шины и приспособления с винтами. Шины применяют при наличии зубов на обоих отломках. Составные шины выгибают раздельно для каждого отломка по наружной поверхности зубов из упругой нержавеющей стали толщиной 1,2—1,5 мм с крючками, на которые накладывают резиновые кольца для вытяжения . Шины укрепляют на зубах с помощью коронок, колец или проволочных лигатур. После установления отломков в правильное положение регулирующие шины заменяют фиксирующими. Целесообразно применение репонирующих аппаратов, которые после перемещения отломков можно использовать как шинирующие. К таким аппаратам относится аппарат Курляндского. Он состоит из капп. На щечной поверхности капп припаяны двойные трубки, в которые вводят стержни соответствующего сечения. Для изготовления аппарата снимают слепки с зубов каждого отломка и по полученным моделям готовят каппы из нержавеющей стали на эти группы зубов. После припасовки изготовленных капп во рту их составляют с моделью верхней челюсти по окклюзионным поверхностям и получают гипсовый блок , то есть модель. Каппы размещают по окклюзионной поверхности противоположной челюсти, чтобы определить направление смещения отломков и надежно фиксировать их после репозиции. К каппам со стороны преддверия рта припаивают сдвоенные трубки в горизонтальном направлении и к ним припасовывают стержни. Затем трубки распиливают между каппами и отдельно каждую каппу цементируют на зубах . После одномоментной репозиции отломков челюсти или вытяжения резиновыми кольцами их правильное поло жение закрепляют введением стержней в трубки, припаянные к каппам. Для репозиции используют 1-2 пружинящие дуги, которые вставляют в трубки, или винтовые приспособления. Дуги в виде петли, напоминающей пружину Коффина, изгибают по блок-моделям и после фиксации капп вставляют в трубки. Винтовые приспособления состоят из винта, вмонтированного в выступающую пластинку, вставляемую в трубки одной из капп. В трубки второй каппы вставляют изогнутую в направлении смещения отломков жесткую пластинку с площадкой упора для винта.

Аппарат Шура. Изготовление аппарата Шура начинается со снятия оттиска с опорных боковых зубов. Изготавливают опорные коронки обычным штампованным способом без препарирования зубов и припасовывают их в полости рта. Вместе с коронками снимают оттиск с нижней челюсти , отливают гипсовую рабочую модель , на которой расположены опорные коронки. Заготавливают стержень толщиной 2-2,5 мм и длинной 40-45 мм, ½ этого стержня расплющивают и соответственно ему готовят плоскую трубку, которую припаивают к опорным коронкам с щечной стороны. С язычной стороны опорные коронки спаивают с проволокой толщиной в 1 мм, для укрепления конструкции. После проверки опорной части аппарата в полости рта в трубку вводится расплющенная часть стержня, а круглую выступающую часть загибают так, чтобы свободный ее конец при закрытом рте и смещенном отломке располагался вдоль щечных бугров зубов-антагонистов верхней челюсти. В лаборатории к круглому концу стержня припаивают наклонную плоскость высотой 10-15 мм и длиной 20-25мм вдоль расплющенного конца стержня, находящегося в трубке. На рабочей модели наклонную плоскость устанавливают по отношению к зубом-антаганистам под углом 10-15 градусов. В процессе лечения наклонную плоскость приближают к опорным зубам путем сжатия изогнутой дужки. Периодически (каждые 1-2 дня) приближением наклонной плоскости к ее опорной части корректируют положение отломка и приучают больного при закрывании рта ставить отломок нижней челюсти все в более правильное положение. Когда наклонная плоскость вплотную приблизится к своей опоре, отломок нижней челюсти установится в правильное положение. Через 2-6 месяцев пользования этим аппаратом даже при наличии большого дефекта кости больной может свободно, без наклонной плоскости устанавливать отломок нижней челюсти в правильное положение. Таким образом аппарат Шура отличается хорошим репонирующим действием, небольшим размером и простотой применения и изготовления. К более эффективным аппаратам которые применяют при смещениях отломков к срединной лини относятся аппараты: Катца, Бруна и Оксмана.
Фиксирующие аппараты. К фиксирующим челюстно-лицевым аппаратам относятся шины, которые фиксируют отломки челюсти в правильном положении. К таким аппаратам изготавливаемым лабораторным методом можно отнести: Шину Ванкевич, шину Степанова, Шину Вебера и т.д. 2.1  Шина Ванкевич При переломах нижней челюсти с большим количеством отсутствующих зубов лечение осуществляется шиной М. М. Ванкевич. Она представляет собой зубодесневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверхности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубому альвеолярному гребню. Альгинатной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей и гипсовые рабочие модели фиксируют в артикуляторе. Затем изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта. При открывании рта плоскости должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зубами. После моделирования шины , техник прикрепляет к ней в области жевательных зубов сложенную вдвое пластинку базисного воска высотой 2,5-3,0 см, затем воск заменяет на пластмассу, .проводит полимеризацию. После замены воска на пластмассу врач проверяет ее в полости рта корректирует поверхности опорных плоскостей быстротвердеющей пластмассой или стенсом(термопластической оттискной массой) с последующим замещением его на пластмассу. Эта шина может быть использована при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов. Шина Ванкевич была модифицирована А. И. Степановым, который небную пластинку заменил дугой (бюгелем).
Шина Вебера. Шину используют для фиксации отломков нижней челюсти после их сопоставления и для долечивания переломов- челюстей. Она покрывает оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми окклюзионные поверхно­сти и режущие края зубов. Изготовление. Снимают слепки с поврежденной и противо­положной челюстей, получают модели, составляют их в поло­жении центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор. Изго­тавливают каркас из нержавеющей проволоки диаметром 0,8 мм в форме замкнутой дуги. Проволока должна отстоять от зубов и альвеолярной части (отростка) на 0,7-0,8 мм и удер­живаться в этом положении поперечными проволоками, про­пущенными в области межзубных контактов. Места их сечения с продольными проволоками спаивают.  При использовании шины для лечения переломов верхней челюсти в боковых отделах припаивают трубки овальной формы для введения внеротовых стержней. Затем моделируют шину из воска, гипсуют в кювету прямым способом и заменяют воск пластмассой, после чего обрабатывают его. 

Формирующие аппараты. После механических, термиче­ских, химических и других повреждений мягких тканей по­лости рта и приротовой области образуются дефекты и рубцовые изменения. Дл я их устранения после заживления раны производят пластические операции, используя ткани соседних отдаленных участков тела . Для придания неподвижности трансплантату при его приживлении и для воспроизведения формы восстанавливаемой части используются различные формирующие ортопедические аппараты и протезы. Формирующие аппараты состоят из фиксирующих замещающих и формирующих элементов в виде утолщенных базисов против участков, подлежащих формированию. Они могут быть съемными и комбинированными с сочетанием несъемных частей в виде коронок и укрепленных на них съемных форми­рующих элементов. При пластике переходной складки и преддверия полости рта для успешного приживления кожного лоскута (толщиной 0,2-0,3 мм) используют жесткий вкладыш из термопластической массы, наслаиваемый на край шины или протеза, обращенный в сторону раны. Дл я этого же может быть использована простая алюминиевая проволочная шина, выгнута я по зубной дуге с петлями дл я наслаивания термопластической массы. При частичной потере зубов и протезировании съемной конструкцией протеза к вестибулярному краю против операци­онного поля припаивают зигзагообразную проволоку, на кото­рую наслаивают термопластическую массу с тонким кожным лоскутом. Если зубной ряд против операционного поля интактный, то на 3-4 зуба изготавливают ортодонтические коронки, вести­булярно припаивают горизонтальную трубку, в которую встав­ляют 3-образно изогнутую проволоку дл я наслоения термопластической массы и кожного лоскута . При пластике губ, щек, подбородка в качестве формирую­щих аппаратов используют зубочелюстные протезы, земещающие дефекты зубного ряда и костной ткани, шинирующие , поддерживающие и формирующие протезное ложе .

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты.

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.
Лицевые протезы - эктопротезы. Лицевые протезы в настоящее время изготовляются редко. Техника хирургического вмешательства на лице и челюстях достигла такого совершенства, что отпадает необходимость возмещения дефектов лица протезами. Однако в тех случаях, когда больные ослаблены и не в состоянии подвергаться многочисленным оперативным вмешательствам, приходится прибегать к лицевому протезированию, которое несомненно является суррогатом. Протезами приходится замещать нос, уши, глаза, губы и другие части лица. Протезы раньше изготовляли из целлулоида, желатины, фарфора, каучука.

В настоящее время лицевые протезы изготовляют из пластмассы. Для изготовления протезов лица необходимо иметь маску всего лица. С этой целью больного укладывают в горизонтальном положении, вставляют резиновые трубки в носовые отверстия для дыхания во время закрытия гипсом лица, волосистые части его смазывают вазелином и закрывают полотенцем голову и шею. Затем наливают на лицо слой жидкого гипса толщиной 5 см в следующей последовательности: лоб, глаза, нос, щеки, нижняя часть лица. Когда гипс затвердеет, отнимают оттиск от лица, опускают его в воду на 15 минут и отливают маску лица. На полученной маске моделируют недостающие части воском или пластилином. После моделировки снимают с пластилиновой репродукции гипсовую форму, внутреннюю поверхность которой покрывают расплавленным воском. Восковую форму используют для изготовления протеза. Эту форму приклеивают к маске лица, корригируют ее таким образом, чтобы она гармонировала с общим видом лица, потом отнимают, гипсуют, заменяют воск пластмассой и полимеризируют обычным способом.

Для окрашивания пластмассы к полимеру прибавляют красители по следующему рецепту (И. И. Ревзин): На 100 г пудры полимера 0,1 г ультрамарина » 40 » » » 0,1 » крона свинцового » 30 » » » 0,1 » кадмия сернистого красного » 20 » » » 2 » охры Фиксация носа осуществляется следующим образом. Берут очковую оправу, к которой прикрепляют протез посредством металлических зажимов. Можно еще укрепить протез посредством пружины внутри носовых отверстий. При наличии расщелины неба у больного, нуждающегося в протезе носа, протез укрепляют при помощи очковой оправы и соединения протеза с обтуратором. Протез носа с обтуратором соединяют двумя круглыми муфтами, в каждую муфту свободно входят спаянные на одном конце три прутика из нержавеющей стальной проволоки толщиной 0,7—0,8 мм. Такая фиксация лицевого протеза обусловливает также некоторую подвижность его (И. М. Оксман, В. А. Энтелис).

Ушную раковину изготовляют следующим образом. Снимают маску всего лица с особым четким отображением области недостающей или деформированной ушной раковины. По этой маске моделируют из воска ушную раковину, соответствующую по форме и размерам ушной раковине противоположной стороны. Одновременно с этим придавливают к наружному слуховому ходу кусок размягченного воска для отображения его рельефа. Затем приклеивают восковую репродукцию ушной раковины к репродукции наружного слухового хода и после тщательной отделки по ней отливают разборную модель из мраморного или другого гипса высокого качества. Затем восковую репродукцию извлекают из гипсовой формы и сохраняют с целью контроля и вторичного использования на случай неудачи. В гипсовую форму вновь наливают расплавленный воск, полученную при этом новую восковую репродукцию гипсуют в кювету и воск заменяют эластичной пластмассой. Укрепляют протез ушной раковины следующим образом. Придаток протеза вводят в естественное отверстие уха для фиксации нижней части протеза, а верхнюю часть его фиксируют посредством пружины, нижний конец которой укрепляют на протезе. Пружину перебрасывают по голове вверх и заканчивают на противоположной стороне головы.

Вопрос 77

Структура ортопедического отделения представлена в ЛДС

1. Стоматологическое ортопедическое лечение состоит из ряда процедур, осуществляемых врачом-ортопедом в клинике и зубным техником в зубопротезной лаборатории. Ортопедическое отделение (кабинет) рассчитано на одновременную работу нескольких врачей-ортопедов. Клиническое отделение (кабинет) имеет рабочие места врачей, стол для гипса, сестринский блок, стерилизационный блок. Рабочее место врача-стоматолога-ортопеда должно быть оборудовано стоматологическим креслом, электрической турбинной бормашиной, врачебным столиком, плевательницей, осветительным прибором, винтовым стулом. Расстановка оборудования. Стоматологическое кресло устанавливают напротив окна так, чтобы обеспечить достаточный доступ дневного света. Стоматологическая установка находится слева от больного. Реостат включения бормашины должен находиться справа от кресла, у ног врача, чтобы можно было работать, сидя на винтовом стуле. Врачебный столик предназначен для размещения необходимых для приема больного инструментов, медикаментов и материалов.

Структура зуботехнической лаборатории. Рабочее место зубного техника Для изготовления зубного протеза в лаборатории необходима организация в ней нескольких комнат (блоков): заготовительной (основной), гипсовочной, формовочной, полимеризационной, паяльной, полировочной, литейной. ^ Заготовочная комната предназначена для выполнения ряда основных процессов по изготовлению зубного протеза (моделировки, изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками, постановки искусственных чубов). Для выполнения процессов, связанных с изготовлением протезов, необходимо иметь специально оборудованное рабочее место для зубного техника. Это специальный стол, высотой 70-75 см. Поверхность стола спереди имеет полукруглый вырез. По центру выреза к краю стола укреплен деревянный выступ (для упора при работе). Непосредственно под вырезом в столе находятся ящики (для хранения инструментария, сбора отходов). К рабочему столу подведен газ (стол оснащен газовой горелкой, необходимой для подогревания инструментов, плавки легкоплавких металлов). На столе также должен быть осветительный прибор, шлифовальный мотор (слева от работающего), на нем целесообразно устанавливать рукав бормашины или специальную зуботехническую бормашину. ^ Гипсовочная комната предназначена для получения гипсовых моделей, гипсовки их в кювету, освобождения готовых протезов от гипса и т.д. Для этого в ней размещают стол с 2-3 отверстиями для отходов гипса, ящиками (для хранения кювет, артикуляторов, окклюдаторов), водопроводными кранами. На столе также устанавливается ящик (бункер) для хранения гипса, пресс для выдавливания гипса из кювет. ^ Формовочная и полимеризационная комнаты предназначены для приготовления пластмассы и изготовления пластмассовых протезов (полимеризации пластмасс). Паяльная комната необходима для проведения процесса паяния различных частей протезов. В литейной комнате устанавливаются литейные аппараты, предназначенные для отливки деталей зубных протезов из различных сплавов металлов. ^ Полировочная комната оснащена несколькими специальными аппаратами (с мощными пылеуловительными системами), с помощью которых полируют протезы, завершая их изготовление.

Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории. Для организации стоматологического кабинета на одно рабочее место должно быть выделено просторное помещение с хорошим естественным освещением, площадью не менее 14 м2 (примерно 4,3x3,3 м). На каждое дополнительное кресло добавляется площадь не менее 7м2. Кабинет необходимо обеспечить искусственным освещением. Стены должны быть светлые, покрашенные краской мягких тонов, а пол покрыт линолеумом. Мебель в кабинете должна быть расставлена рационально, так, чтобы были созданы благоприятные условия для работы врача и медсестры. В зуботехнической лаборатории основная (заготовочная) комната должна иметь: высоту не менее 3-3,5 м, объем 13 м3 (не менее 4 м2 на каждого работающего), стены гладкие, крашенные в светлые тона, полы кафельные или деревянные, покрытые линолеумом, световой коэффициент не менее 1/5, угол падения световых лучей на рабочем месте не менее 25-27°. Основная комната должна быть снабжена специальной вентиляцией, водой.

Вопрос 78

Стоматологическая установка это комплекс оборудования, предназначенного для выполнения стоматологических задач. Основной составляющей рабочего места (кабинета) является стоматологическая установка, которая в ряде случаев занимает площадь 4 м2 и может использоваться при: - препарировании твердых тканей зубов в терапевтической и ортопедической стоматологии; - эндодонтическом лечении зубов; - проведении ряда амбулаторных и стационарных хирургических стоматологических операций; - протезировании больных съемными и несъемными протезами; - осуществлении ортодонтических манипуляций.

Современная стоматологическая установка (рис. 7) оснащена турбинной бормашиной, электробормашиной, пневмобормашиной, имеет светильник дневного света с регулировкой освещенности рабочего поля от 8000 до 28 000 люкс и другие приспособления, позволяющие врачу и его ассистенту работать на современном уровне. Инструменты пневмои турбинной бормашины имеют воздушно-водяное охлаждение. В стоматологических бормашинах для передачи вращения от двигателя к наконечнику используют приводы трех видов: - жесткие многозвеньевые передачи со шнурами (жесткие рукава); - передачи с гибкими проволочными валами (гибкие рукава); - безрукавные передачи с использованием пневматических или электрических микродвигателей, которые непосредственно закрепляются на стоматологическом наконечнике или встраиваются в него.
В настоящее время в ортопедической стоматологии применяют различные бормашины с регулируемой скоростью вращения , которую принято считать (В. Н. Копейкин):

низкой (до 10 000 об/мин);

средней (от 25 000 до 50 000 об/ мин);

высокой (от 50 000 до 100 000 об мин);

очень высокой (от 100 000 до 300 000 об мин);

сверхвысокой (свыше 300 000 об/мин).
Стоматологические установки можно классифицировать:

1) по способу расположения в кабинете:

- на стационарные (см. рис. 7), жестко фиксируемые к полу кабинета;

- портативные (рис. 8, а), в которых врачебный блок-модуль не имеет жесткого соединения с креслом.
Поэтому стандартный передвижной комплекс на колесах и устойчивая подставка с высокоскоростными и низкоскоростными инструментами позволяют наиболее оптимально располагать его во время приема больного.

2) по количеству обслуживающего персонала (только для врача; для одновременной работы врача и его ассистента, т. е. так называемый принцип работы «в четыре руки»);

3) по способу расположения инструментального блока

4) по способу крепления шлангов для наконечников (верхняя и нижняя подача);

5) по типу привода:

• воздушные для установки на рукаве наконечников:

• турбинных;

• микромоторных;

• со встроенными воздушными микромоторами, которые устанавливаются на воздушный рукав через быстрый соединитель;

• специального назначения (лазерные, для препарирования лучом;

• для проведения эндодонтических работ;

• для пародонтологических манипуляций);

• для профессиональной гигиены (снятие зубных отложений; отбеливание содой под давлением) и снятия за счет разрушения цементного слоя искусственных коронок и мостовидных протезов;

• электрические для установки на них электрических микромоторов (щеточных и бесщеточных) и пьезоэлектрических скалеров.

Резюмируя все вышеизложенное, в качестве примера современной стационарной стоматологической установки можно назвать модель Доктор (Бразилия):
- с верхней подвеской;

- несущим гидравлическим креслом;

- двумя поворотными съемными подлокотниками и управлением на обеих сторонах спинки;

- ножным управлением;

- автовозвратом в «нулевое» (исходное) положение;

- совместным поднятием сидения и одновременным опусканием спинки;

- светильником (регулировка освещенности на три положения 24 Вт, 150 Вт; максимально 25 000 люкс);

- поворотным гидроблоком (плевательница и наполнитель стакана) антисептической системы подачи воды;

- блок-модулем врача на три наконечника и воздуховодометным пистолетом;

- блок-модулем ассистента (воздуховодометный пистолет, слюноотсос и кровоотсос эжекторнаго типа).
Наконечник стоматологический: виды

Основных групп всего две: турбинный и механический. Вращение первого происходит ввиду наличия давления сжатого воздуха системы на роторную часть стоматологического наконечника, а во втором за вращение отвечает электрический или пневматический микромотор.

Принцип работы турбинной бормашины (рис. 2) Компрессор, приводимый в движение электродвигателем, со­здает и поддерживает в ресивере давление от 4 до 6 атм. Кла­пан регулировки давления позволяет регулировать выходное давление, в соответствии с рабочим давлением используемого турбинного наконечника (обычно 2—3 атм). Установленное дав­ление отображается на манометре. Вода в водяном баке подпирается давлением воздуха из ресивера (чтобы давление воды соответствовало давлению воздуха). При нажатии на педаль на­пряжение подается на электропневмоклапан, который открыва­ет подачу воздуха и воды к турбинному наконечнику, через тур­бинный рукав. Регулировка количества охлаждающей воды и воздуха осуществляется кранами.

Микромоторы

Они делятся на электрические и пневматические. Для успешной работы основные характеристики наконечника и микромотора непременно должны быть идентичны.

Электрический микромотор (рис. 7) — коллекторный элек­тродвигатель постоянного тока. Размещается непосредствен­но в руке врача, соединяется с установкой парой гибких прово­дов. Стоматологический наконечник крепится непосредствен­но на микромотор. Терапевтические микромоторы развивают от 1 ООО до 40 ООО об/мин и имеют регулятор скорости враще­ния. Микромоторы для эндодонтии и хирургии развивают от 100 до 1000 об/мин и имеют регулятор скорости и реверс (из­менение направления вращения).

Пневматический микромотор (рис. 8) — размещается непосредственно в руке врача, соединяется с установкой тур­бинным рукавом. Внутри микромотора расположен пневмати­ческий турбинный модуль и понижающий редуктор. Принцип работы: сжатый воздух, поступающий по турбинному рукаву к микромотору, вращает турбину. Редуктор позволяет управлять скоростью вращения и выполнять реверс. Ручка регулятора оборотов и реверса установлена непосредственно на корпусе микромотора. Стоматологический наконечник крепится непо­средственно на микромотор. Пневматические микромоторы раз­вивают от 500 до 50 000 об /мин.

Водо-воздушный пистолет — предназначен для высуши­вания струей воздуха и орошения полости рта водой или водо­воздушной смесью.

– Слюноотсос – предназначен для утилизации слюны и других жидкостей непосредственно из полости рта пациента в канализационную систему.Сложновато объяснить работу слюноотсоса. Сам слюноотсос представляет из себя тройник. Два входа и один выход.

Через первый вход подается воздух или вода (зависет от типа слюноотсоса), чем сильнее давление воды или воздуха тем лучше работает слюноотсос. Внутри тройника первый вход сужается, что создает давление. Благодаря этому давлению, через второй вход всасывается слюна и отправляет на выход.

– Пылесос –предназначен для утилизации аэрозольной смеси, образующейся в полости рта при работе высокоскоростными (турбинными) наконечниками. Им комплектуются только установки, имеющие высокоскоростные инструменты.

Стоматологическое кресло должно иметь бесшумный электромеханический подъемник, что позволяет лечить больного при его положении лежа с соблюдением принципа работы «в четыре руки».

Правила ухода за стоматологическим оборудованием:

Любой стоматолог и член персонала клиники должен помнить, что очищать стоматологическое оборудование можно только тогда, когда оно выключено;

Чистить любые электронные механизмы нужно осторожно, без применения большого количества воды;

Пластиковые детали можно мыть мыльным раствором;

Дезинфекцию оборудования лучше проводить теми веществами, которые рекомендует сам производитель оборудования;

Поле чистки нужно обязательно протирать оборудование куском сухой материи;

Бор-инструменты нуждаются в особенно тщательном уходе, перед использованием их надо очень хорошо прочищать;

Все инструменты необходимо стерилизовать;

Система подачи воды и воздуха (аспирационная система) должна находиться в идеальном состоянии, так как засоры в ней вызывают серьезные сбои. Фильтры и шланги следует промывать каждый день.

Медицинская мебель — шкаф многоярусный для хране­ния медикаментов, инструментария, пломбировочных, перевя­зочных материалов, шкаф для ядовитых (А) и сильнодействую­щих (Б) веществ (обязательно запирающийся!), аптечка не­отложной помощи, кушетка, стулья для пациентов, шкаф для санитарного инвентаря.

Понятие "эргономика работы в стоматологической практике" можно разделить на три основные составляющие:

1. Позиция врача-стоматолога и ассистента, размещение инструментария

2. Положение пациента в стоматологическом кресле

3.Техника работы ассистента врача – стоматолога.

Все рабочие поверхности врача стоматолога и ассистента должны находиться на одном уровне на расстоянии руки врача или ассистента

Врачебный модуль должен располагаться справа от пациента. За головой пациента - рабочие столики врача и ассистента. Четкое разделение рабочей зоны врача и ассистента. Рабочая площадь делится по принципу циферблата на 12 "часов" Сегмент врача: 9.00 - 12.00 Сегмент ассистента: 1.00 - 3.00. Позиция врача-стоматолога и ассистента для уменьшения расстояния до пациента

Стул врача должен располагаться на такой высоте, чтобы угол между бедром и голенью равнялся 105°

Стул ассистента немного выше стула врача, чтобы обеспечить хороший обзор полости рта во время работы. Педаль находится под головой пациента. Врач должен доставать ее, не меняя удобной ему позы.

2. Положение пациента в стоматологическом кресле.

Пациент всегда в положении "лежа", наклон спины меньше 45°! При таком положении язык герметично закрывает глотку, защищая пациента от аспирации инородных тел. При проведении длительных сеансов лечения (больше 45-ти минут) смажьте углы рта пациента вазелином или бипантеновой мазью.

1. Уменьшать количество инструментов, стараясь максимально использовать каждый для нескольких видов манипуляций.

2. Инструменты в лотке должны размещаться исходя из частоты их использования.

3. Подготавливать инструменты, материалы и оборудование заранее, насколько это возможно.

4. Движение глаз от ярко освещенного поля в сторону удаленных объектов должно быть сведено к минимуму.

5. В работе использовать плавные непрерывные движения.

Вопрос 79

В зависимости от того, из какого материала изготовлена рабочая часть бора, они бывают стальные (в том числе упроченные), твердосплавные и с алмазным покрытием.

Стандартные стальные боры могут эффективно резать только дентин и только при небольших скоростях вращения. При высоких скоростях (более 10-12 тысяч оборотов в минуту, что соответствует 2 и 3 скорости установки УС-30) и при препа­рировании эмали на режущих гранях бора создаются очень высокие температуры, приводящие к их оплавлению и полной потере эффективности .

Твердосплавные боры, такие как карбидно-вольфрамовыеборы американской компании Kerr, оптимальны для точного препарирования эмали и дентина. После обработки такими стоматологическими борами остаются ровные и гладкие поверхности, поэтому логично применять их для создания границ препарирования. Кроме того, твердосплавные боры используют для разрезания металла.

Твердосплавная головка бора производится путем спекания или горячего прессования порошка карбида вольфрама и кобальта в условиях вакуума. Впоследствии твердосплавные заготовки разрезают на фрагменты и припаивают к стальным стержням. Затем большими алмазными дисками головке бора придают требуемую форму. Связь твердосплавной головки с несущим стержнем достаточно надежна, поэтому отрывы головки происходят довольно редко. После завершения обработки твердосплавной голоски несущей стержень укорачивают, уменьшают в диаметре или фрезеруют вырез для фиксации, чтобы получился бор для прямого, углового или турбинного стоматологического наконечника.

Большинство предназначенных для препарирования стоматологических боров имеет шесть и реже восемь граней. Боры для полировки обычно имеют двенадцать граней, иногда 20 и 30. Режущая поверхность каждой грани образована соединением двух поверхностей: передней и верхней. Угол между верхней поверхностью грани и препарируемой поверхностью грани называется углом допуска (задним углом). Этот угол определяет объём металла около режущей кромки. Для каждого диаметра бора существует оптимальное значение задних углов. Чем больше диаметр стоматологического бора, тем меньшее значение этого угла требуется. Чем меньше задний угол, тем прочнее режущая кромка грани. Однако, если этот угол слишком мал, то задняя кромка грани может касаться препарируемой поверхности, что приводит к перегреву и уменьшает эффективность препарирования.

Угол, под которым сходятся проведённая от режущей кромки до центра вращения (радиальная линия), называется главным передним углом режущего стоматологического инструмента.Этот угол может быть положительным или отрицательным. Чем более выражен положительный главный передний угол, тем острее режущая кромка грани бора и выше его режущие свойства. Позитивный главный передний угол ослабляет режущий край, поэтому грани бора создают либо с отрицательными, либо с нулевыми (радиальными) значениями этого угла и широкими основаниями. Такой дизайн несколько ухудшает режущие качества бора, однако повышает его прочность. Грани обычно располагаются по спирали, отделяясь пазами-канавками.Число витков спирали, или угол наклона винтовой канавки бора, также определяет режущие свойства инструмента. Стоматологический бор с большим углом наклона винтовой канавки создает более гладкую поверхность препарирования и работает с меньшей вибрацией, что также уменьшает изнашивание инструмента и препятствует засорению канавок опилками.

В некоторых борах грани пересечены поперечными бороздками. Стоматологические боры такой конфигурации называются зубчатыми. По некоторым данным, зубчатые боры обладают несколько большей режущей способностью. Несмотря на это, боры с гладкими гранями предпочтительнее для препарирования зубов под цельнолитые реставрации. Зубчатые боры оставляют глубокие поперечные борозды.

Некоторые твердосплавные боры включены в стандартный набор для препарирования, в который входят, как минимум, два конусных фиссурных бора (стандартной длины и удлиненный), торцевой бор и шаровидный бор №4. Кариозные ткани иссекают шаровидным стоматологическим бором №6 для углового наконечника. Здоровый дентин отличается от кариозного более выраженным сопротивлением к препарированию.

Конусные фиссурные боры используют на нескольких этапах препарирования зубов под литые металлические и керамические реставрации. Помимо создания проточек, коробчатых полостей и перешейков, они особенно удобны для сглаживания вертикальных стенок культи. Существуют конусные полировочные боры большей длины и диаметра, которыми удобнее работать на данном этапе.

К другим вращающимся инструментам, включенным в стандартный набор для препарирования, относятся обратный конусный стоматологический бор № 34, шаровидный стоматологический бор № 1/2 и спиралевидное стоматологическое сверло диаметром 0,6 мм.
Рабочая часть твердосплавного бора изготавливается из карбида вольфрама («победит»). На ней нарезаются 6—8 лопастей с острыми рабочими гранями. Головка припаяна к стержню из нержавеющей стали. Пайка — слабое место твердосплавных боров, поэтому при работе с ними следует избегать рычагообразнных движений. Эти боры обладают высокой режущей способностью, могут выдерживать большие тепловые перегрузки и эффективно обрабатывать эмаль, дентин, амальгаму, композиты и другие материалы на больших скоростях, в том числе и на турбинных бормашинах. Режущая эффективность твердос­плавных боров больше, чем алмазных, однако они менее долговечны.
Наряду с традиционными видами твердосплавных боров выпускаются многогранные боры, число граней на которых колеблется от 12 до 32 . Эти грани имеют малую высоту, поэтому они менее агрессивны при резке. Такие боры применяют для финирования краев эмали, шлифования и полирования пломб из композитов и амальгам (финальная или финишная обработка). Чем больше граней имеет бор, тем меньше его режущая способность и тем выше качество поли­рования.

Алмазные боры изготавливаются путём нанесения градуированной алмазного покрытия на поверхность инструмента. Алмазная крошка наносится равномерно, несколькими слоями. Под «гранулированием» или «степенью зернистости» подразумевается размер частиц напыления в микронах. По диаметру несущей части боры имеют цветомаркировку, соответствующую степени их жёсткости и определяющую область их практического применения.

Алмазные боры предназначены для препарирования кариозных полостей, чистовой обработки тканей зуба и контурирования твёрдых (т.е. не вязких) пломбировочных материалов. Срок годности алмазного инструментария рассчитан на проведение не более, чем 5-6 операций. После этого практически неизбежно наблюдается стирание и частичный отлом контуров рабочей зоны бора, что проявляется снижением абразивной способности, ведёт к перегреву инструмента и вызывает ожог пульпы зуба.

Алмазные боры с большим трудом поддаются очистке, т.к. остатки твёрдых тканей зуба или пломбировочных материалов образуют плотный налёт на головке (рабочей поверхности) инструмента. Для устранения налёта используются ультразвуковые установки (время обработки (режим погружения инструмента) – 10 минут). В качестве альтернативного способа стерилизации применяются специальные растворы, предназначенные для растворения остатков органических тканей.

Карборунд Применяют для шлифовки фарфоровых, керамических коронок, а также для разрезания коронок из драгоценных металлов и пластика. Можно использовать для работы с дентином.

Боры бывают:

шаровидными – препарирование полостей среднего размера, коррекция окклюзионных поверхностей, вскрытие пульпы;

шаровидными с воротничком – вскрытие и препарирование полостей в «одно касание», т.е. без смены инструмента;

в форме обратного конуса – надрезание и удаление старых пломб (особенно пломб из амальгамы), препарирование окклюзионных поверхностей;

ромбовидными – препарирование окклюзионных поверхностей, финальная обработка и корректировка окклюзионного профиля;

колёсовидными –создание ретенционных пункотов.

фиссурными – расширение и подготовка ретенционных пунктов и контурирование боковых стенок полости;

грушевидными - вскрытие и формирование полостей по I и II классам, предварительная обработка полостей по V классу на окклюзионных поверхностях моляров, формирование полостей по III классу;

конусовидными – контурирование внутренних стенок полости, вскрытие и контурирование интерпроксимального пространства, обработка поддесневого пространства, формирование уступов и ступеней;

оливовидными – контурирование окклюзионных поверхностей реставраций, выполненных из композиционных пломбировочных материалов;

пламевидными – формирование фальца (линии скоса) по границе полости, препарирование лингвальной (нёбной) поверхности у зубов фронтальной группы, финальная обработка интерпроксимального и поддесневого пространств;

Алмазные головки имеют различную степень зернистости (размера частиц) (табл. 6, 7) с учетом конкретной стоматологической задачи: препарирования тканей зуба или полирования пломбировочных материалов.

Кроме головок, алмазная крошка наносится также на абразивные круги (камни), сепарационные диски. Первые служат для сошлифовывания эмали жевательной поверхности или режущего края зубов. Вторыми проводится сепарация (отделение) соседних зубов и препарирование их контактных поверхностей. Тонкие (толщиной 0,15 ММ) диски, например Турбо-Флекс (Германия), применяют для углубления межзубных промежутков у передних искусственных зубов и коронок с керамической облицовкой.


Вопрос 80

В терапевтической стоматологии для обследования и лечения пациентов используется определенный набор инструментов. Для осмотра пациентов применяются: стоматологическое зеркало, зонд, пинцет. Кроме этих инструментов при проведении лечения стоматолог использует гладилки, штопферы, шпатели, экскаваторы и другие инструменты. 
Зубные отложения удаляются специальным набором крючков. При лечении пульпитов, периодонтитов стоматолог использует мелкий эндодонтический инструментарий. 
Весь перечисленный инструментарий является ручным инструментом. 
Характеристика основного инструментария для обследования и лечения зубов.
Стоматологическое зеркало. Зеркало, которое используется стоматологом, бывает двух видов: вогнутое, увеличивающее изображение, и плоское, дающее истинное отображение. Этот инструмент предназначен для: 
- дополнительного освещения места работы; 
- осмотра недоступных прямому зрению участков слизис¬той оболочки, зуба; 
- защиты губ, щек, языка от травм во время лечения;
- фиксации губ, щек, языка при обследовании; 
- некоторого увеличения обследуемого участка полости рта.
Стоматологическое зеркало состоит из круглой зеркальной поверхности (диаметром 2 см) в металлической оправе и стержня, который навинчивается на ручку. 
Стоматологический зонд 
Стоматологический зонд может быть угловым (рабочая часть изогнута под углом) и прямым (штыкообразным). Форма рабочего конца заостренная. Данный инструмент используется для: 
- выявления кариозных полостей; 
- определения состояния фиссур (глубины, болезненности), характера размягчения зубных тканей; 
- определения наличия сообщений кариозной полости с полостью зуба; 
- уточнения топографии устьев корневых каналов. 
Примечание: при обследовании патологических зубодесневых карманов используется притупленный зонд с нанесенными линейными делениями (пуговчатый). 
Стоматологический пинцет 
Пинцет, применяемый стоматологом для обследования и лечения, отличается от других видов пинцетов. Концы этого инструмента загнуты под тупым углом. 
Стоматологический пинцет используется для: 
- удержания и переноса в полость рта ватных тампонов (изоляция от слюны, медикаментозная обработка кариозной полости и полости зуба); 
- определения степени подвижности зуба; 
- удерживания и переноса мелкого инструмента; 
- вспомогательных манипуляций при лечении. 
Примечание: при хирургических вмешательствах используется пинцет хирургический. 

Гладилка 
Гладилки могут быть различных размеров, односторонние, двусторонние, а также комбинированные со штопфером. Рабочая часть гладилки представляет собой короткие плоские лопаточки, расположенные в различных плоскостях по отношению к ручке. 
Гладилка применяется для:
- внесения в обработанную кариозную полость лекарственных прокладок; 
- внесения пломбировочных материалов (временных и постоянных); 
- формирования пломбы. 
Штопфер 
Этот инструмент имеет рабочую часть в виде круглой, грушевидной или цилиндрической головки различных размеров. 
Применяется для уплотнения пломбировочного материала в полости. 
Шпатель металлический 
Шпатель представляет собой металлическую ручку, на обоих концах которой имеются удлиненные прямые лопаточки. 
Шпатель металлический используется для приготовления: 
- лекарственных веществ; 
- пломбировочных материалов; 
- паст для пломбирования каналов. 
Примечание: при приготовлении пломбировочных материалов, которые могут изменить цвет от металлических шпателей, используется пластмассовый шпатель. 
Экскаватор 
Экскаватор состоит из ручки, на обеих концах которой имеются расположенные под углом острые ложечки, рабочая поверхность которых обращена в разные стороны. 
Экскаватором удаляют: 
- остатки пищи из кариозной полости; 
- размягченный дентин; 
- временные пломбы; 
- мягкий зубной налет; 
- зубные отложения (наддесневые и поддесневые). 
Экскаваторы бывают размером 0-3. 
Стоматологические крючки 
Рабочая часть этих инструментов выполнена в виде прямой или изогнутой лопаточки, а также в форме серпа с заостренными ребрами. 
Стоматологические крючки предназначены для удаления зубных отложений. 
Кроме перечисленных инструментов стоматолог широко использует эндодонтический инструмент для работы в каналах зуба и боры зубные для препарирования твердых тканей зуба. 
К основному эндодонтическому инструментарию относятся: 
пульпоэкстрактор, состоящий из рукоятки и стержня, на котором имеются острые зубчики, расположенные с наклоном (типа елочки), размерами 3-5 см, тонкие (№1 и №2), средние (№3) и толстые (№ 4). Пульпоэкстрактор предназначен для удаления пульпы зуба и ее распадов; 
корневая игла, представляющая собой упругий граненный или круглый стержень с острой верхушкой (№№1,2,3). Корневая игла предназначена для проверки длины канала, его проходимости, медикаментозной обработки корневого канала с ватными турундами, для конденсации корневых пломб; 
дрильборы, которые состоят из ручки и стального сужающегося стержня со спиралевидными режущими гранями. Дрильборы могут быть ручными и машинными, применяются для расширения корневого канала; 
каналонаполнитель, состоящий из металлического стержня, на котором зафиксирована конусовидная проволочная спираль с витками, направленными против часовой стрелки. Инструмент предназначен для нагнетания пастообразного пломбировочного материала в корневой канал с помощью бормашины. 
Большой эндодонтический набор состоит из восьми инструментов: - глубиномер; 
- пульпоэкстрактор; 
- бурав корневой; 
- рашпиль корневой; 
- дрильбор; 
- развертка; 
- каналонаполнитель; 
- штопфер. 
В основном помещении зуботехнической лаборатории, где выполняются работы с применением драгоценных металлов, должны оборудоваться несгораемые шкафы для хранения золо­тых, серебряно-палладиевых и золотоплатиновых изделий. Кроме того, для работы с драгоценными металлами должно быть предусмотрено специальное помещение, находящееся под охранной сигнализацией. В этом помещении проводится взве­шивание, хранение и выдача сплавов золота и других драгоцен­ных металлов зубным техникам.

Внедрение в широкую ортопедическую практику протезов из керамики требует специального оборудования и материалов. Это, прежде всего, электропечь с программным управлением, которая обеспечивает обжиг и глазурование поверхности зуб­ных протезов из керамики по заданному режиму технологиче­ской обработки: сушка, обжиг, выдержка, охлаждение. Управ­ление технологическим процессом осуществляется автоматиче­ски по программе. Печь снабжена дисплеем для контроля тех­нологического режима (рис. 3.91). Учитывая специфику рабо­ты с металлокерамикой, которая требует специальной аппара­туры и оборудования, для этих целей выделяют отдельное по­мещение. Работа с керамикой требует соблюдения особой чи­стоты и поддержания в помещении постоянной температуры. Здесь выполняются только те этапы технологического процес­са получения протезов, которые непосредственно связаны с керамикой (моделировка, нанесение облицовочного слоя, об­жиг, сушка и др.).

Для замешивания формовочной массы, которой покрыва­ют восковые репродукции протеза используется вакуумный смеситель (рис. 3.92). Перед началом замешивания из сосуда с формовочной массой откачивается воздух, и воздушные пу­зырьки не попадают в формовочную массу, благодаря чему она монолитным слоем покрывает восковую модель и способствует получению чистой поверхности отливаемых деталей, преду­преждению пор, наплывов, наростов, раковин и пр.

Для освобождения отлитых деталей от остатков формовочной массы, окалины и подготовки их поверхности для окончательной отделки, в зубопротезной лаборатории используется специальная пескоструйная установка (рис. 3.93). Она состоит из корпуса, внутри которого размещены герметичная камера с бункером для сбора песка, и сопловое устройство. Камера имеет смотровое окно, два отверстия с перчатками для рук. К корпусу подключена педаль для ножного управления подачей сжатого воздуха к сопловому устройству, которое обеспечивает набор песка из бункера и подачу его под давлением на обрабатываемое отделение, имеется принудительный отсос пыли из аппарата.

Для моделирования коронок, мостовидных протезов из воска (рис. 3.94), нанесения на металлические поверхности облицовочных слоев из керамики выпускаются специальные наборы инструментов

Боры колесовидные - для снятия металлических коронок.

• Бумага наждачная - для шлифовки пластмассы.

• Горелка нагревательная спиртовая.

• Диски сепарационные - металлические и алмазные.

• Дискодержатели.

• Зеркало.

• Зонды прямые и угловые.

• Зубоврачебное зеркало.

• Зубоврачебные пинцеты.

• Карборундовые и алмазные камни и головки.

• Копировальная бумага - для припасовки на челюсти зубного протеза и проверки смыкания зубов.

• Коронкосниматели - для снятия металлических коронок.

• Металлические ложки - для получения слепков.

• Наковальни с зуботехническим молотком из металла - для обработки коронок.

• Наконечники прямые, угловые и турбинные.

• Нож для гипса.

• Ножницы для металла.

• Пустер для высушивания коронок.

• Фрезы металлические - для поправки пластмассового протеза.

• Чашки резиновые для замешивания гипса.

• Шпатели - для замешивания цемента.

• Шпатели широкие - для замешивания гипса и других оттискных материалов.

• Щипцы клювовидные - для поправки края металлической коронки.

• Щипцы крампонные - для изгиба кламмера, краев металлических коронок.

Вопрос 81

 Мед документация – система учетно-отчетных документов установленной формы, предназначенных для регистрации и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и разл групп населения, объем, содержание и качество оказываемой мед помощи, а также деят-ть ЛПУ. 

Используется для управления и планирования организации мед. помощи населению.  Строится на принципах единства показателей, методики и получения, соблюдения сроков составления отчетности и предоставления в выше стоящие инстанции.

Первичная учетная документация:

-мед карта стомат больного (ф 043у), 

-единый талон амбулаторного пациента (ф. 025-8), 

-листок ежедневного учета работы вр-стомат (037), 

-сводная ведомость учеты работы вр-стомат(039), 

-контрольная карта диспасерного наблюдения (030), 

-журнал записи амбулаторных операций (069).

Деятельность стомат. поликлиники по ф 039: I. Лечебная работа:

1. среднее число посещений в 1 день на 1 врача= число всех посещений / кол-во рабочих дней в году (выработанных всеми врачами).

2. среднее число посещений с лечебной целью в 1 день на 1 врача= число посещений с леч целью всего / кол-во рабочих дней в году.

3. среднее кол-во пломб в 1 день на 1 врача= всего наложено пломб/ кол-во раб дней в году.

4. число удаленных зубов=  число удал зубов/ кол-во раб дней в году.

5. отношение пломб к удалению= всего наложено пломб/ число удаленных зубов  

6. кол-во пломб на 1 первичного больного= всего наложено пломб/ кол-во первичных больных.

7. кол-во посещений на 1 пломбу= число всех посещений с лечебной целью/ всего наложено пломб.

8. отношение неосложненного кариеса к его осложнениям= начато и закончено в одно посещение + продолжено и закончено (лечение кариеса) / начато и закончено в одно посещение +продолжено и закончено (лечение пульпита и периодонтита) .

9. % пульпитов, вылеченных в один сеанс= начато и закончено в одно посещение (лечение пульпита)*100% / кол-во вылеченных пульпитов( начато и закончено+продолжено и закончено).

10. % периодонтитов – то же.

11. кол-во санаций в 1 день на 1 врача= общее число санированных больных / кол-во раб дней в году.

12. кол-во посещений на 1 санацию= общее число посещений с целью лечения / общее число санированных больных

13. % санированных больных= общее число санированных больных*100% / общее число первичных посещений.

Документация отделения ортопедической стоматологии

При приеме больных необходимо четкое ведение медицинской документации, в первую очередь истории болезни пациента. История болезни является юридическим документом, она должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться все изменения и осложнения, возникающие в процессе лечения, при изготовлении протеза. Не допускаются в последующем исправления, вычеркивания, подчистка записей. История болезни является обязательным врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения.

Учетно-отчетная документация врача-ортопеда.

- Медицинская карта стоматологического больного - форма № 043У.

- Дневник учета работы врача - форма № 039-4У.

- Листок ежедневного учета работы врача - форма № 037-1/У.

- Заказ-наряд для изготовления ортопедической работы.

- Талон назначения на прием.

Документация ортопедического отделения.

- История болезни (амбулаторная карточка больного).

- Талон назначения больного к врачу.

- Бланки направлений: на рентгенографическое исследование, физиотерапевтическое лечение, консультации в другие лечебные учреждения.

- Справки о посещении больными врача.

- Наряд-заказ - финансовый документ, сопровождающий выполнение зубного протеза от начала до конца его изготовления.

Для углубленного анализа работы врачей-стоматологов отдельных специальностей можно использовать следующие статистические показатели и критерии деятельности.

Показатели и критерии оценки деятельности врача стоматолога-ортопеда:

• удельный вес починок съемных протезов к общему числу съемных протезов, изготовленных в учреждении за определенный период времени;

• средние сроки изготовления зубных протезов; • среднее число лиц, получивших протезы в течение месяца; • соотношение несъемных конструкций протезов к съемным при пародонтите; • среднее число посещений на одного больного для получения протеза; • среднее число опорных зубов в несъемном протезе в соотношении к искусственным; • удельный вес бюгельных протезов к частично съемным; • доля зубных протезов, изготовленных по современным методикам; • выполнение финансового плана (%); • число переделок зубных протезов (%).

Примечание: учет ведется по зубопротезным единицам. Одна единица трудоемкости — время и объем работы, необходимые для изготовления 1 штампованной металлической коронки. Все прение виды ортопедических работ оцениваются, исходя из единиц трудоемкости. За 1 год стоматолог-ортопед должен выполнить работу в общем объеме на 2100 единиц трудоемкости при стаже работы свыше 30 лет, при стаже работы до 5 лет — на 1750, при стаже до 15 лет — на 1900.

Кроме того, экспертно оцениваются: • медицинские карты с осмотром протезов; • правильность выбора конструкции протеза; • полнота обследования; • коррекция протеза; • сроки изготовления зубных протезов в соответствии с нормами. Примечание: несъемный мостовидный - 3 нед; съемные протезы — 4 нед; бюгельный — 5 нед; одиночные коронки — 1,5 нед; комбинированные коронки —1,5 нед; пластмассовые коронки (каппа) — 1 нед; починка съемных протезов — 3 дня. 



Принятие нового Гражданского кодекса Российской Федерации, формирование рынка товаров и медицинских услуг в здравоохранении, развитие обязательного и добровольного медицинского страхования, децентрализация управления на федеральном и региональном уровнях — все это способствует развитию частных стоматологических организаций. Сегодня частный сектор стоматологической помощи представлен как различными по своей организационно-правовой форме коммерческими структурами, так и отдельными предпринимателями, осуществляющими свою деятельность по оказанию стоматологических услуг индивидуально (без образования юридического лица). Основную часть частных стоматологических организаций составляют небольшие амбулатории (в среднем на 2-3 кресла) и отдельные кабинеты. Реже встречаются более крупные клиники и даже целые сети клиник, которые можно встретить практически только в больших городах. В условиях формирующегося рынка медицинских услуг у населения появилась реальная возможность выбора стоматологической организации и врача стоматолога. В этих условиях идет конкуренция между стоматологическими организациями различных форм собственности за привлечение пациента, что в известной мере способствует повышению качества стоматологических услуг. Процессы реформирования стоматологической службы происходят на фоне развивающейся конкуренции между стоматологическими организациями. Особенно это заметно в крупных городах, где для формирования конкурентной среды есть все условия, причем в этом процессе все более явно прослеживаются следующие тенденции: во-первых, конкуренция между государственными (муниципальными) и частными стоматологическими организациями; во-вторых, между частными клиниками и частнопрактикующими врачами; в-третьих, между различными государственными и муниципальными стоматологическими учреждениями. По мнению известного отечественного организатора стоматологической службы академика РАМН В.К. Леонтьева, в перспективе государственный сектор в общем объеме стоматологических услуг может составить 50-60%, частный — 25-40%, ведомственный — 5-10%. Хотя более вероятный прогноз — увеличение объема стоматологической помощи, оказываемой в частном секторе, и сокращение соответственно доли государственного сектора стоматологических услуг, причем этот процесс не должен затрагивать интересы населения, а касаться только перераспределения форм собственности в рамках действующего законодательства. Стоматологические организации частных форм собственности, работая по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, предоставляя более высокий уровень сервисного обслуживания и качества стоматологических услуг, в состоянии обеспечить доступной стоматологической помощью широкие слои населения.

При этом нельзя забывать о негативной стороне, которая высветилась при формировании рынка стоматологических услуг. Это, прежде всего, всемерное удорожание стоматологической помощи, расслоение потока пациентов по материальным возможностям и выбору технологий для лечения и как следствие этого уменьшение ее доступности для большинства граждан. В таких условиях страдают социально незащищенные слои населения: дети, пенсионеры, инвалиды, военнослужащие, учащиеся и другие, потому что выделяемых из бюджета и фонда ОМС средств крайне недостаточно для использования при лечении всего населения дорогостоящих современных технологий. Социальная незащищенность отдельных категорий граждан — это главный негативный фактор становления рыночных отношений в здравоохранении. С учетом этого, на наш взгляд, приватизация государственных и муниципальных стоматологических учреждений возможна только при соблюдении определенных условий, в числе которых главное — создание эффективного механизма социальной зашиты детей, подростков, беременных, инвалидов, пенсионеров и других незащищенных слоев населения. 
В новых экономических условиях сохранить детскую стоматологию бесплатной стало невозможным в связи с недостатком финансирования. Это привело к поиску альтернативных путей выхода из кризиса. Бюджетное финансирование и финансирование по фонду обязательного медицинского страхования (ФОМС) не обеспечивают детское население качественной помощью в полном объеме. В связи с этим ухудшилось качество стоматологической помощи детям, что негативно отразилось на их здоровье.

Поэтому в настоящее время детская стоматология все более активно привлекает внебюджетные средства. В результате увеличился сектор платных услуг, открылись коммерческие поликлиники и кабинеты. Дополнительные источники финансирования позволили расширить применение в детской стоматологии современных технологий лечения. Названные источники финансирования (добровольное медицинское страхование, платные услуги и др.) позволили шире внедрять высокоэффективные методы лечения зубочелюстных аномалий.

Финансирование по системе ФОМС осуществляется в 21 изученном регионе (95,6%). В рамках этой программы проводится лечение пациентов с использованием только съемных пластиночных аппаратов. Программы добровольного медицинского страхования (ДМС) разрабатываются страховыми медицинскими учреждениями и обеспечивают получение дополнительных медицинских и иных услуг сверхустановленных программ ФОМС. По данному виду медицинского страхования осуществляется ортодонтическое лечение в 5 регионах (21,7%).Только платные услуги оказываются в 4 регионах (17,4%), так как в региональные программы ФОМС ортодонтия не включена.
Важнейшим направлением государственной политики в сфере здравоохранения последних 15 лет стало внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме в 1993 г. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» по существу началось формирование экономически ориентированной модели организации медицинской помощи с многоканальной системой финансирования. Очевидно, что этот закон сегодня по многим положениям можно признать морально устаревшим, однако есть еще одна серьезная проблема. Дело в том, что в ходе внедрения и реализации системы ОМС допускалась порочная практика нарушения закона. Негативные последствия правового нигилизма в управлении системой ОМС, усугубляемые неизбежными финансовыми трудностями в условиях экономического кризиса, создают неопределенность перспектив развития этой системы и ведут к дальнейшей дискредитации самой идеи ОМС в общественном сознании. Одной из сложных проблем ОМС остается проблема планирования в здравоохранении. С 1999 г. планирование медицинской помощи населению России осуществляется с использованием программно-целевого метода по основным видам медицинской помощи на душу населения в год, а реализация программы государственных гарантий - через госзаказ, представленный соответствующими плановыми показателями. Эта система нуждается в совершенствовании, поскольку она в лучшем случае ориентирована на решение задачи определения бесплатной стоматологической помощи, а порядок и условия ее предоставления до сих пор четко не определены и требуют более точной конкретизации. Следует отметить, что стоматологическая часть программы государственных гарантий не имеет научного обоснования. Ситуация осложняется тем, что в стране нет ни общепризнанной единой методики определения показателей потребления стоматологических услуг населением, ни постоянно действующей общенациональной системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения. В официальных государственных докладах о состоянии здоровья граждан России отсутствует информация о стоматологической заболеваемости, а данные специальной литературы носят фрагментарный характер и в лучшем случае могут являться основой для расчета коэффициентов потребления стоматологических услуг только в отдельных регионах страны. 
В соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги при ОМС устанавливаются соглашением между страховщиками, органами государственного управления, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Следовательно, согласование тарифов на стоматологические услуги и порядка их индексации должно осуществляться совместными решениями этих равноправных сторон. Однако на практике такое согласование происходит крайне формально путем подписания соответствующих тарифных соглашений, причем зачастую без участия профессиональных стоматологических ассоциаций. 
Проблема недофинансирования стоматологических учреждений в системе ОМС упирается в несоответствие установленных тарифов размерам необходимых затрат на оказание стоматологической помощи. При формировании тарифов на стоматологические услуги обычно учитываются только расходы по таким статьям, как заработная плата с начислениями, медицинские расходы (на медикаменты, материалы, инструментарий) и расходы на мягкий инвентарь по его износу. За счет средств ОМС не возмещаются другие издержки, в том числе затраты по содержанию зданий, приобретению и эксплуатации оборудования и т.д.

Фактически источником для покрытия дефицита финансирования деятельности по оказанию бесплатной стоматологической помощи в основном являются доходы от реализации платных услуг. Важно учесть, что по закону тарифы на медицинские услуги в системе ОМС должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Следовательно, все затраты, связанные с выполнением стоматологического раздела программы ОМС, должны в любом случае покрываться тарифами на стоматологические услуги. Поскольку тарифное регулирование призвано обеспечить баланс доходов и расходов, адекватные тарифы могут быть установлены только при наличии соответствующих финансовых ресурсов. Если же необходимые средства отсутствуют, то должны сокращаться объемы и перечень бесплатных медицинских услуг, а не размеры тарифов. 

Таким образом, критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить следующие основные проблемы организации стоматологической помощи в системе ОМС: декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью; противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов ОМС и принципами действующего закона; несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы ОМС; несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи; отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи.