Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом
 Скачать 3.71 Mb.
|
|
Вопрос 31 К процессам, сопровождающимися уменьшением количества костной ткани относится остеопороз, деструкция, остеолиз, остеомаляция и атрофия. Остеопороз с патологоанатомической и рентгенологической точки зрения представляет из себя особый вид дистрофической перестройки костной ткани, сопровождающейся уменьшением костных балок в единице объема кости. При этом увеличиваются в размерах костномозговые ячейки и уменьшается толщина костных пластинок. Размеры кости при остеопорозе не изменяются. Остеопороз в рентгеновском изображении характеризуется повышением прозрачности костной ткани и другими признаками в зависимости от степени и длительности дистрофического процесса: появлением крупнопетлистого рисунка там, где его не было; истончением кортикального слоя кости, обусловленным уменьшением костных балок со стороны костномозговых пространств; расширением костномозгового пространства за счет истончения коркового слоя; спонгиозированием кортикального слоя; резким подчеркиванием контуров кости при выраженном остеопорозе. Деструкция – разрушение кости и замещение ее патологической тканью (гноем, грануляциями, опухолевой, жидкостью и т.д.). Деструкция сопровождает воспалительные и опухолевые заболевания, встречается при системных диспластических процессах. В рентгеновском изображении деструкция выглядит в виде различной формы просветления: мелко- или крупноочагового, многоочагового, обширного, поверхностного или центрального. Степень просветления на рентгенограмме очага деструкции зависит от объема участка разрушения, а также от отсутствия проекционного наложения соседних структур. Считается, что рентгенологически можно уловить убыль костного вещества только при 25 – 30 % потери объема кости. Хорошая видимость деструкции даже небольшого размера открывается при локализации его на контуре при выполнении касательных, тангенциальных снимков. Если очаг деструкции не велик и тем более находится в центре кости и перекрывается нормальной структурой, то такой очаг может не выявляться или выявляться только при томографическом исследовании, КТ, МРТ. При воспалительной деструкции кость, разрушаясь, замещается гноем, грануляциями. Вначале деструкция имеет нечеткие, смазанные контуры, затем при хронификации процесса и образовании полости контуры могут быть четкими. Воспалительная деструкция подразделяется на два вида: специфическую и неспецифическую. Специфическая воспалительная деструкция объединяет большую группу заболеваний: туберкулез, сифилис, грибковые поражения. Кисты, костные полости или каверны образуются при полном разрушении всей костной структуры и характеризуются, как правило, четкими контурами. Разновидностью деструкции является остеолиз, при котором разрушенная кость ничем не замещается и вокруг нее отсутствуют реактивные изменения. Остеолиз характерен для некоторых заболеваний центральной и периферической нервной системы (сирингомиелия, спинная сухотка, огнестрельные ранения спинного мозга и крупных нервных стволов, болезнь Рейно, нервная форма проказы). Очень редко наблюдается травматический остеолиз, особенно у детей, когда после перелома происходит полное рассасывание костнй черепа и в частности челюстей. Остеомаляция определяется как симптом глубоких нарушений обменных процессов в кости с «размягчением» костной ткани вследствие недостаточной минерализации костных балок. Возникает это состояние в процессе перестройки кости, когда вновь образующиеся костные балки не пропитываются солями извести, что связано чаще с эндокринными нарушениями и алиментарными факторами и в первую очередь с недостаточностью витамина Д. Истинные переломы костей при этом исключительно редки, так как размягченное, лишенное извести костное вещество, не ломается. Вопрос 32 Взаимоотношения между созидающим и разрушающим фактором, Между прибылью и убылью кости, качественная и количественная сторона созидания и разрушения в самых разнообразных комбинациях определяют Каждую отдельную болезнь в ее рентгенологическом изображении. Более или менее определенная сложная игра созидающего и разрушающего начала характеризует рентгенологическую картину в каждом отдельном “случае, и задача рентгенолога сводится в значительной степени к тому, чтобы разобраться в этих двух основных процессах. Рентгенолог поэтому должен быть хорошо знаком с теми макроскопическими и микроскопическими явлениями, которые протекают в костной ткани при созидании и разрушении ее. Но завершение формирования скелета вовсе не означает, что структуры кости обрели окончательную, застывшую форму. В костной ткани продолжают протекать взаимосвязанные процессы созидания и разрушения. Одни остеоны под влиянием крупных многоядерных клеток—остеокластов разрушаются, образуя полости, называемые резорбционными лакунами. Параллельно другие клетки—остеобласты «возводят» новые остеоны. О том, насколько велика скорость обновления костного вещества, говорят хотя бы такие цифры. В эксперименте было установлено, что в течение 50 дней обновляется примерно 29 процентов всего неорганического минерального состава кости в эпифизах (расширенных концевых участках длинных костей) и до 7 процентов в диафизах (средних участках длинных костей). Четко отлаженные, сбалансированные процессы перестройки обеспечивают постоянное обновление костной ткани, предотвращают изнашивание кости. Однако так продолжается до определенного возраста. Когда человек перешагивает сорокалетний рубеж, в костной ткани начинаются так называемые инволютивные процессы, то есть разрушение остеонов идет более интенсивно, чем их созидание. Эти процессы в дальнейшем способны привести к развитию остеопороза, при котором костные перекладины губчатого вещества истончаются, часть их рассасывается полностью, межбалочные пространства расширяются, и в результате уменьшается количество костного вещества, плотность кости снижается. В процессе физической деятельности улучшается кровоснабжение костной ткани, активизируются обменные процессы. Приспосабливаясь к функциональным нагрузкам, костная ткань изменяет внутреннюю структуру, в ней особенно интенсивно идут процессы созидания; кости становятся массивнее, прочнее. При рентгенологических исследованиях выявляется, что в течение 3-4 нед деструкция челюсти нарастает. В патологический процесс, как правило, вовлекается значительная часть тела, а нередко ветвь и отростки. Вместе с тем, помимо нарастания деструкции, появляется и развивается продуктивная реакция в виде периостального и эндостального костесозидания. Все это ведет к утолщению кости, уплотнению ее структуры и постепенному исчезновению участков деструкции. Спустя какое-то время, чаще через 4-6 мес, избыточные периостальные и эндостальные наслоения начинают рассасываться, и кость приобретает обычные форму и структуру. Изменение объема: 1) утолщение – всегда связано с дополнительным костесозиданием на поверхности кости. Различают концентрическую и эксцентрическую атрофию. Концентрическая атрофия – кость рассасывается со стороны периоста и созидается со стороны костно-мозгового канала. В результате равномерно уменьшается поперечник всей кости и поперечник костно-мозгового канала. Эксцентрическая атрофия - кость рассасывается одновременно со стороны периоста и костно-мозгового канала. В результате поперечник всей кости уменьшается, а ширина костно-мозгового канала увеличивается. Эксцентрическая атрофия сочетается с диффузным остеопорозом. Атрофию следует отличить от врожденного недоразвития костей – гипоплазии. При гипоплазии отсутствует динамика изменения кости. Вопрос 33 Некроз и секвестрация кости являются частыми спутниками многих заболеваний косно-суставного аппарата. Некроз (омертвение) участка кости является следствием таких глубоких нарушений трофики этого участка, которые оказываются несовместимыми с его жизнью. В зависимости от характера патологического процесса и темпов его развития некроз может наступить еще в не успевшей измениться кости или в уже порозной кости, как, например, при туберкулезе. Такие участки некроза рентгенологически выявить не удается. Однако постепенно некротизированный участок начинает выглядеть более плотным, чем окружающая его кость. Это объясняется тем, что омертвевшие участки, в которых прекратилась жизнедеятельность, сохраняют старую костную структуру, в то время как в окружающей кости продолжается остеопоротическая перестройка. В ряде случаев некрозу может подвергнуться предварительно склерозированная кость, как это бывает при остеомиелите, асептическом некрозе. На рентгенограммах такие участки некроза выявляются в зависимости от плотности окружающей кости при асептическом некрозе — легко, при остеомиелите — чрезвычайно сложно, поскольку окружающая кость почти всегда резко склерозированна. Отделившийся от основной кости омертвевший участок называют секвестром. На рентгенограммах этот участок легче всего определяется, если он отторгается и выходит за пределы кости. Остеонекроз – представляет собой омертвение (нежизнеспособность) кости, возникающее в результате нарушения сосудистой трофики. В некротизированной кости отсутствуют обменные процессы, поэтому на начальных этапах развития патологического процесса структура кости и ее плотность не меняются. По мере прогрессирования процесса в окружающей кости появляется остеопороз и некротизированная кость представляется при рентгенологическом исследовании более плотной. Некроз кости возникает при отморожении глубокой степени, при остеомиелите, при туберкулезе кости. Секвестрация – это отторжение некротизированной кости, а сам фрагмент отторгающейся кости называется секвестром. Наиболее часто встречаются секвестры при остеомиелите и туберкулезе кости. Хорошо известна рентгенологическая картина секвестра при остеомиелите. Секвестр представляет собой изолированный фрагмент кости повышенной плотности с четкими контурами, окруженный светлым ободком. Повышение плотности секвестра при остеомиелите обусловлено возникшим предварительно остеосклерозом. Секвестр располагается в секвестральной полости, заполненной гноем. Светлый ободок вокруг секвестра – это и есть отображение полости содержащей гной. Секвестр при туберкулезе отличается меньшей плотностью, в ранние фазы заболевания плотность его не высока, а края не четкие (отличие от секвестра при остеомиелите). Рентгенологическая оценка секвестра складывается из двух признаков: свободно лежащей интенсивной тени кусочка костной ткани; полосы просветления (демаркационный вал), окружающей это затенение со всех сторон. Вопрос 34 Определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Масслер М., Шур Д., 1948), позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах (Парма С, 1960). Оценку воспалительного процесса производят следующим образом: воспаление сосочка - 1 балл; воспаление края десны - 2 балла; воспаление альвеолярной десны - 3 балла. Оценивают состояние десны у каждого зуба. Индекс вычисляют по следующей формуле:
где 3 - коэффициент усреднения. Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6-11 лет - 24 зуба; 12-14 лет - 28 зубов; 15 лет и более - 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия. Значения индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигают 25%; при выраженных распространенности и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50%, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести - от 51 % и более. В практической работе индекс РМА можно использовать в целом ряде случаев: при профилактических осмотрах с целью выявления заболевания на ранних стадиях развития процесса; при обследовании пародонта у стоматологических больных; при лечении больного гингивитом или пародонтитом - для оценки тяжести болезни и эффективности лечения Определение пародонтального индекса Пародонтальный индекс (ПИ) (Рассел А., 1956), дает возможность учесть наличие как гингивита, так и других симптомов патологии пародонта: подвижность зубов, глубину клинического кармана и др. Используют следующие оценки: 0 - нет изменений и воспаления; 1 - легкий гингивит (воспаление десны не охватывает весь зуб); 2 - гингивит без повреждения прикрепленного эпителия (клинический карман не определяется); 4 - исчезновение замыкающих кортикальных пластинок на вершинах альвеолярного отростка по рентгенограмме; 6 - гингивит с образованием клинического кармана, нарушения функции нет, зуб не подвижен; 8 - выраженная деструкция всех тканей пародонта, зуб подвижен, может быть смещен. Состояние пародонта оценивается у каждого имеющегося зуба. В сомнительных случаях ставят наивысшую из возможных оценок. Для расчета индекса полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов по формуле:
Значение индекса оценивается следующим образом: 0,1-1,0 - начальная и легкая степень патологии пародонта; 1,5-4,0 - средне-тяжелая степень патологии пародонта; 4,0-8,0 - тяжелая степень патологии пародонта. Комбинированный пародонтальный индекс (КПИ, Т.В.Никитина, 1982). Учитывает состояние мягких тканей и костной структуры. Методика определения. Оценивают воспаление десны (В) по вакуум-пробе или клинически и убыль костной ткани (Д) возле каждого зуба в баллах. Оценка воспаления (В): 0 - вакуум-проба по Кулаженко в пределах нормы (клинически - кровоточивость отсутствует); 1 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 1,5 раза, но не более чем в 3 раза (клинически - кровоточивость слабая); 2 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 3 раза, но не более чем в 4 раза (клинически - кровоточивость значительная); 3 - снижение показателей вакуум-пробы по Кулаженко в 4 раза и более (клинически - кровоточивость спонтанная). Оценка убыли костной ткани (Д): 0 - отсутствие зубодесневых карманов; 2 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана не более 2 мм; 4 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 2 до 4 мм; 6 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 4 до 6 мм; 8 - расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана от 6 мм и более. Вычисление КПИ проводят по формуле: (В + Д) КПИ = /n где (В + Д) - сумма баллов возле каждого зуба; n - число обследуемых зубов. Пример вычисления индекса соответствует принципу, приведенному в примерах 21, 22. Индекс грина вермильона Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют 6 зубов: 16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности 36, 46 - язычные поверхности Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина). Коды и критерии оценки зубного налета: 0 - зубной налет не выявлен; 1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.); 2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба; 3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба. Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда. Коды и критерии оценки зубного камня: 0 - зубной камень не выявлен; 1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба; 2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба; 3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба. Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверъхно-стей суммированием обоих значений. Формула для расчета: ИГР-У = СУММА ЗНАЧЕНИЙ НАЛЕТА / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ + СУММА ЗНАЧЕНИЙ КАМНЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ Интерпретация индекса (значения ИГР-У уровень гигиены): 0,0-1,2 хороший 1,3-3,0 удовлетворительный 3,1-6,0 плохой Значения показателей зубного налета (уровень гигиены): 0,0-0,6 хороший 0,7-1,8 удовлетворительный 1,9-3,0 плохой Вопрос 35 Изучение диагностических моделей челюстей является одним из ценных методов обследования при зубной окклюзии. К сожалению, этот способ, несмотря на его простоту и доступность, еще не нашел широкого применения в клинической практике. Можно простить игнорирование этого метода при протезировании больных с дефектами зубных рядов с несложной клинической картиной, но следует считать врачебной ошибкой забвение этого метода при диагностике вторичных деформаций. Такое исследование слишком информативно, чтобы им пренебрегать. Оттиски зубных рядов следует получать с помощью высококачественных оттискных материалов (альгинатные, силиконовые). Применение с этой целью термопластических масс противопоказано, поскольку они дают оттяжки. Сами модели нужно отливать из высокопрочного гипса и помещать в артикулятор, позволяющий последовательно изучать окклюзионные взаимоотношения при сагиттальных и трансверзальных экскурсиях моделей. Диагностические модели следует готовить до лечения, в процессе и по окончании его. Если первые по праву могут называться диагностическими, то вторые — контрольными. Модели нужно нумеровать, как принято в ортодонтии, и хранить в специальном шкафу. Основная цель изучения диагностических моделей больных с частичной потерей зубов заключается в выявлении характера окклюзионных взаимоотношений. Надо уточнить вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер смыкания небных и язычных бугров и др., провести различные измерения (ширина зубных дуг, размер зубов и т. д.). При деформациях на диагностических моделях можно также определить: 1) глубину зубоальвеолярного удлинения; 2) характер окклюзионной кривой; 3) отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка; 4) характер медиального или дистального перемещения зубов (корпусное с наклоном); 5) величину медиального или дистального перемещения; 6) пункты, где возникает блокада движений нижней челюсти; 7) уровень укорочения зубов. Диагностические модели челюстей отливают из высокопрочного гипса. Основание моделей оформляется при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезаются в зуботехнической лаборатории так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечается номер истории болезни, фамилия, имя, отчество больного, а также дата снятия оттиска. Такие модели одновременно являются диагностическими и контрольными. Они облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах. Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей определяют трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям: 1) сагиттальной плоскости, идущей по середине небного шва. Отдельные зубы или группы зубов могут быть расположены слишком близко к этой плоскости или отдалены от нее. По отношению сагиттальной плоскости устанавливают трансверзальные отклонения, в частности одностороннее сужение зубных дуг; 2) окклюзионной плоскости, которая перпендикулярна сагиттальной плоскости и касается мезиально-щечных бугорков первых моляров и щечных бугорков вторых премоляров. Эта воображаемая плоскость служит для определения вертикальных отклонений; 3) туберальной плоскости перпендикулярной двум упомянутым выше плоскостям и проходящей позади наиболее выраженного альвеолярного бугра верхней челюсти. С ее помощью устанавливают сдвиги зубов или их групп в сагиттальном направлении. Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различных конструкций, симметроскопов, симметрографов и других приборов. Функциональный оттиск снимают с беззубой челюсти и реже челюсти, сохранившей зубы. Использование функционального оттиска при протезировании больных с беззубыми челюстями позволяет определить оптимальное отношение края протеза с тканями, прилегающих к нему. Этим обеспечивается лучшая фиксация протеза, более рационально распределяется жевательное давление между различными участками протезного ложа. Функциональные оттиски получают при использовании функциональных проб, которые позволяют оформить края оттиска относительно положения подвижных тканей полости рта, находятся на границе с протезом. Функциональные оттиски снимают индивидуальными ложками, изготовленными для каждого пациента отдельно. Протезы, возмещающие отсутствие всех зубов, изготовляют по функциональным оттискам, получаемым по специальной методике, предусматривающей обязательное оформление оттискного материала в ндивидуальной ложке и с учетом функционального состояния подвижной слизистой оболочки и степени податливости неподвижной оболочки. В связи с этим функциональные оттиски подразделяют по их взаимоотношению с подвижной слизистой оболочкой в области нейтральной зоны, т. е. по высоте краев, и по степени сжатия слизистой оболочки в процессе отвердения оттискного материала. По высоте краев функциональные оттиски подразделяют на собственно функциональные и функционально присасывающиеся. Первые применяют при незначительной атрофии альвеолярного отростка, а вторые —при выраженной. По степени отжатия слизистой оболочки функциональные оттиски подразделяют на разгружающие и компрессионные, соответственно применяемые при атрофичной и рыхлой слизистой оболочке неба (мягкий и твердый рот — по Супли). Классическим прототипом современных методов получения функциональных оттисков является методика Шротта, описанная автором в 1864 г. Идея этой методики состояла в стремлении получить оттиск при выполнении органами полости рта их основных функций: жевания, глотания и речи. Для достижения этой цели Шротт предложил вначале получить анатомические оттиски с верхней и нижней челюсти, отлить металлические модели и по ним отштамповать индивидуальные ложки, перекрывающие костную основу челюстей в рамках неподвижной слизистой оболочки. В области соответствующих жевательных зубов эти ложки соединяют с помощью пружин, что обеспечивает прилегание их к челюстям при определенном давлении без участия врача. Подготовленные таким образом ложки наполняют оттискной термопластической массой (например, массой Керра) и вводят в рот на несколько часов. В течение этого времени пациенту предлагают жевать, глотать, разговаривать и даже петь, что обеспечивает формирование краев оттиска под влиянием названных функций. При значительной атрофии альвеолярного отростка Шротт рекомендовал наращивать края оттисков термопластической массой, повторяя затем перечисленные манипуляции. В основу современных классификаций оттисков положены следующие основные принципы: 1. Последовательность лабораторных приемов изготовления протезов и клинических приемов больного. На этом основании различают оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предварительные, или ориентировочные, оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагностические модели, позволяющие изучить взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных отростков беззубых челюстей, рельеф твердого неба, выраженность торуса и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к протезированию и самого плана протезирования. Эта же модель позволяет определить приблизительную границу протезного ложа и изготовить индивидуальную ложку. По окончательным оттискам отливают рабочие модели. 2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функциональные оттиски. Между анатомическим и функциональным оттиском четкой границы провести нельзя. По существу чисто анатомических оттисков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет негативное изображение анатомических образований, не изменяющих свое положение во время движений нижней челюсти, языка и функции других органов. К таким анатомическим образованиям относятся небное возвышение, альвеолярный бугор, поперечные небные складки и др. Поэтому совершенно закономерно, что в функциональном оттиске имеются черты анатомического и наоборот. В настоящее время нет необходимости, несмотря на известную условность названных терминов, отказываться от них. Они получили всеобщее признание, применяются большинством авторов и каждому ясно, о чем идет речь, когда говорят о функциональном или анатомическом оттиске. 3. Третий принцип, положенный в основу наиболее известных классификаций оттисков, учитывает степень давления. В соответствии с этим различают оттиски под давлением (компрессионные) и без давления (некомпрессионные), иногда называемые разгружающими. В соответствии с указанными принципами можно предложить следующую рабочую классификацию оттисков (табл. 12).  |