Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом

• Название: Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом
• Дата: 28.10.2019
• Размер: 3.71 Mb.
• Имя файла: zachet_po_ortopedii.doc
• Тип: Документы; #92279
• страница: 6 из 18

Вопрос 36

Развитие каждого заболевания СОТТР характеризуется возникновением на ее поверхности своеобразных элементов поражения.

Наблюдаемые на коже и СО высыпания состоят из отдельных элементов, которые можно объединить в несколько групп: 1) изменения цвета слизистой, 2) изменения рельефа поверхности, 3) ограниченные скопления жидкости, 4) наслоение на поверхности, 5) дефекты СО. Элементы поражения условно делят на первичные (которые возникают на неизмененной СО) и вторичные (развивающиеся в результате трансформации или повреждения уже существующих элементов).

Образование одинаковых первичных элементов на СО рассматривают как моноформное, а разных - как полиморфное высыпание. Знание элементов высыпания дает возможность правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях СОПР и губ. А сопоставление клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами внешней среды, которые неблагоприятно воздействуют как на область поражения так и на весь организм в целом, позволяет правильно поставить диагноз.

К первичным элементам высыпания относят пятно, узелок (папулу), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойник (пустулу), кисту. К вторичным - чешуйку, эрозию, экскориацию, афту, язву, трещину, корку, рубец и др.

Первичные элементы поражения. Пятно (macula) — ограниченное изменение цвета СОПР. Цвет пятна зависит от причин его образования. Пятна никогда не выступают над уровнем СО, то есть не изменяют ее рельеф. Различают сосудистые, пигментные пятна и пятна, возникающие вследствие отложения в СО красящих веществ.

Сосудистые пятна могут возникать в результате временного расширения сосудов и воспаления. Воспалительные пятна имеют разные оттенки чаще красного, реже синеватого цвета. При надавливании они исчезают, а потом, после прекращения давления, появляются вновь.

Эритема — неограниченное, без четких контуров покраснение СО.

Розеола — небольшая эритема округлой формы, размером от 1,5—2 до 10 мм в диаметре с ограниченными контурами. Розеолы наблюдаются при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, тиф, сифилис).

Геморрагии — пятна, которые возникают вследствие нарушения целостности сосудистой стенки. Цвет таких пятен не исчезает при надавливании на них и в зависимости от разложения кровяного пигмента может быть красным, синюшно-красным, зеленоватым, желтым и т.д. Эти пятна бывают разной величины. Петехии — точечные геморрагии, большие геморрагии называются экхимозами. Особенностью геморрагических пятен является то, что они рассасываются и исчезают, не оставляя следа.

Телеангиэктазии — пятна, которые возникают вследствие стойкого невоспалительного расширения сосудов или их новообразования. Они образуются тонкими извилистыми анастомозирующими между собой сосудами. При диаскопии телеангиэктазии немного бледнеют.

Пигментные пятна возникают в связи с отложением в СО красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Они могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пигментации называются нсвусами. Приобретенные пигментации имеют эндокринное происхождение или развиваются при инфекционных заболеваниях.

Экзогенная пигментация возникает при проникновении из внешней среды в СО веществ, которые ее окрашивают. Такими веществами являются производственная пыль, дым, лекарственные препараты и химикаты. Пигментация при проникновении в организм тяжелых металлов и их солей имеет четкую очерченную форму. Цвет пятен зависит от вида металла. От ртути они черные, от свинца и висмута — темно-серые, от соединений олова - синевато-черные, серые - от цинка, зеленоватые — от меди, черные или аспидные - от серебра.

Воспалительные узлы, сформированные за счет неспецифической или специфической инфильтрации (при лепре, скрофулодерме, сифилисе, туберкулезе), характеризуются быстрым увеличением. Обратное развитие узлов зависит от природы заболевания. Они могут рассасываться, некротизироваться, расплавляться с образованием язв, а в дальнейшем — глубоких рубцов.

Пузырек — полостной элемент размером от булавочной головки до горошины, наполненный жидкостью. Формируется пузырек в шиповатом слое эпителия, чаще имеет серозное, иногда геморрагическое содержимое. Высыпания пузырьков могут быть как на неизмененной, так и на гиперемированной и отечной основе. В связи с тем, что стенки пузырька образованы гонким слоем эпителия, его покрышка быстро разрывается, образуя эрозию, по краям которой остаются обрывки пузырька. При обратном развитии пузырек не оставляет следа. Нередко пузырьки располагаются группами. Формируются пузырьки вследствие вакуольной или баллонирующей дистрофии, как правило, при разных вирусных заболеваниях.

Киста — полостное образование, которое имеет стенку и содержимое. Кисты бывают эпителиального происхождения и ретенционные. Последние образуются вследствие закупорки выводных протоков мелких слизистых или дюнных желез. Эпителиальные кисты имеют соединительно тканную стенку, выстланную эпителием. Содержимое кисты — серозное, серозно-гнойное или кровянистое. Ретенционные кисты располагаются на губах, небе и слизистой щек, заполнены прозрачным содержимым, которое при инфицировании становится гнойным.

Узелок(лат. -papula) — элемент, выступающий над поверхностью слизистой, бесполостной. Его инфильтрат находится в сосочковом слое собственной пластинки. Размер в диаметре от 3 мм, до 4 мм. Форма узелка может быть кеглеобразной, круглой, полукруглой, остроконечной. Если узелки сливаются, то образуется бляшка. При обратном развитии от узелка следа не остаётся.

Узел(лат. -nodus) — ограниченное уплотнение, которое доходит до подслизистого слоя. Размеры узла могут быть от лесного ореха до куриного яйца. Их образование может быть следствием воспалительного процесса, злокачественного и доброкачественного роста опухоли или отложением в ткани кальция и холестерина. Для воспалительных узлов характерен быстрый рост. Обратное развитие узлов зависит от их природы. Результатом может стать рассасывание, некротизация, расплавление с образованием язвы, и далее глубокого рубца.

Бугорок(лат. -tuberculum) — бесполостной элемент, округлой формы, инфильтративный. размер его может быть до горошины. Выступает над уровнем СО. Инфильтрат находится на всех слоях слизистой. Изначально бугорок похож на узелок. Особенностью бугорка, является то, что его центральная часть, если не весь сам, некротизируется. Следствие этого — образование язвы, которая рубцуется. Если бугорок рассасывается не нарушая целостность эпителия, следствие — рубцовая атрофия. Имеют свойство группироваться. Эти первичные элементы присущи туберкулёзной волчанке, третичному сифилису, лепре и тд.

Пузырь(лат. -bulla) — элемент больших размеров, до куриного яйца. Полостной, заполненный жидкостью. Формируется либо внутри эпителия, либо под ним. В пузыре различают дно, покрышку и содержимое. Экссудат, как и в пузырьке может быть серозный и геморрагический. В подэпителиальном пузыре покрышка толще, чем у внутриэпителиального и поэтому он существует более продолжительное время. Эрозии после пузырей заживают не оставляя следов.

Гнойник(лат. -pustula) — ограниченное скопление гнойного экссудата. Гнойники могут быть, как первичными -появляются на неизменённой слизистой и сразу заполняются гнойным содержимым беловато-желтого цвета, так и вторичными — возникают из пузырьков и пузырей. Гнойники являются следствием действия на эпителий токсинов и ферментов -продуктов жизнедеятельности стрептококков и стафилококков. Могут быть как поверхностными, так и глубокими.

Эрозия — дефект поверхностного слоя эпотелия, поэтому после заживления не оставляет следа. Эрозия возникает от разрыва пузыря, пузырька, разрушения папул, травматического повреждения. При разрыве пузыря эрозии повторяют его контуры. При слиянии эрозий образуются большие эрозивные поверхности с разнообразными контурами. На СО эрозивные поверхности могут образовываться без предшествующего пузыря, например, эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий является следствием травмирования легко ранимой воспаленной СО. Поверхностный дефект слизистой, который возникает при механическом повреждении, называется экскориацией.

Рубец (cicatrix) — участок соединительной ткани, замещающий дефект СО, который возник при ее повреждении или патологическом процессе. Рубец состоит в основном из коллагеновых волокон, покрыт тонким слоем эпителия, в котором отсутствуют эпителиальные выступы. Различаю! гипертрофические и атрофические рубцы. Гипертрофические (келоидные) рубцы возникают после травмы и хирургических вмешательств. Они имеют линейную форму, плотные, часто ограничивают подвижность СО. Атрофические рубцы образуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Для них характерна неправильная форма и значительная глубина. Поскольку рубцы, образующиеся при многих заболеваниях, имеют характерный для той или другой болезни вид, то глядя на них, можно с достаточной точностью определить, каким заболеванием они вызваны. Так, рубцы после туберкулезной волчанки отличаются неправильной формой и значительной глубиной, после туберкулезной язвы сравнительно неглубокие, после гуммы — гладкие, втянутые. При врожденном сифилисе рубцы располагаются вокруг рта и имеют луче подобный характер.

Особенности строения слизистой оболочки протезного ложа

Слизистая оболочка протезного ложа характеризуется определенной степенью податливости, подвижности и чувствительности. Различают 3 типа слизистой оболочки
• первый тип - нормальная: характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов
• второй тип - гипертрофированная: характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирован-ная, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней будет подвижен из-за ее большой податливости;
• третий тип - атрофированная: очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки - самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Эпителий в области альвеолярного отростка имеет роговой слой.
В передней трети твердого нёба слизистая оболочка в основном состоит из многослойного плоского эпителия, собственного и подслизистого слоев. Слизистая оболочка, расположенная в области нёбного шва, состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Она плотно сращена с надкостницей, неподвижная, тонкая, легко травмируется. Слизистая оболочка, расположенная между нёбным возвышением, линией А и ограниченная с латеральной стороны боковыми участками альвеолярного отростка, имеет большое количество кровеносных сосудов. Толщина ее в различных участках неодинакова. Наиболее толстый слой слизистой оболочки находится вблизи перехода твердого нёба в мягкое, в пределах области расположения вторых и третьих моляров. Слой слизистой оболочки наименьшей толщины расположен в области премо-ляров. Слизистая оболочка, расположенная в области перехода твердого нёба в мягкое, состоит из собственного слоя, подслизистого слоя и многослойного плоского эпителия, который не имеет рогового слоя. В подслизистом слое располагается большое количество слизистых желез. Слизистая оболочка на месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток состоит из многослойного плоского эпителия (без рогового слоя), собственного и подслизистого слоев. Так как она располагается не на костной основе, а на мимических мышцах, то является функционально подвижной.

Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в основном имеет такое же гистологическое строение, как и на верхней челюсти, однако ее толщина несколько меньше, причем так же, как и на верхней челюсти, она тоньше в переднем отделе и увеличивается в области боковых зубов. В области подбородочно-подъязычного торуса слизистая оболочка самая тонкая и состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя, непосредственно сращенного с надкостницей.
В позадимолярной области слизистая оболочка состоит из трех слоев, в ее подслизистом слое встречается большое количество жировых клеток.
В позадиальвеолярной области слизистая оболочка содержит рыхлый под-слизистый слой, богатый жировыми и слизистыми клетками. Толщину слизистой оболочки можно с большой точностью определить непосредственно на больном.
По степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную (точнее - пассивно-подвижную). Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизистый слой, содержащий жировые включения, множество сосудов, значительное количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и твердое нёбо. В области срединного нёбного шва она прикрепляется без подслизистого слоя к надкостнице, в боковом и заднем отделах твердого нёба и содержит большое количество слизистых желез, в складку не собирается и смещается только под давлением по направлению к надкостнице.

Участок слизистой оболочки, расположенный в области перехода подвижной слизистой в пассивно-подвижную, называется переходной складкой.
При определении границ съемных протезов необходимо различать еще нейтральную зону - пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Нейтральная зона не совпадает с переходной складкой, а располагается на верхней челюсти ниже, на нижней - выше ее. Этот участок характеризуется минимальной подвижностью и выраженной податливостью слизистой оболочки (рис. 4-2).

С оральной поверхности нейтральная зона на верхней челюсти проходит в области перехода твердого нёба в мягкое, нередко захватывая так называемую вибрирующую зону.
Вибрирующая зона - участок слизистой оболочки, который выявляется при произношении звука "А". Ширина пассивно-подвижной слизистой оболочки в области линии А достигает, по данным С.И. Городецкого (1951), 6 мм. Форма и ширина вибрирующей зоны имеют большое значение в определении дисталь-ной границы протеза верхней челюсти.
Нейтральную зону на нижней челюсти А.И. Бетельман (1965) делил на оральную и вестибулярную области. Оральную область нейтральной зоны можно разделить на подъязычный, позадиальвеолярный и позадимолярный участки, согласно анатомическим областям, в которых они проходят.
Подъязычной областью называют пространство, заключенное между нижней поверхностью языка, дном полости рта и альвеолярными отростками и альвеолярной частью нижней челюсти. По средней линии в подъязычной области располагается уздечка языка, по обеим сторонам от которой располагаются подъязычные складки слизистой оболочки. В центре подъязычного пространства нередко отмечается костное разрастание - подбородочно-подъязычный торус - место прикрепления подбородочно-подъязычных и подбородочно-язычных мышц, который встречается в 33 % случаев (Курляндский В.Ю., 1958). Боковой участок подъязычной области граничит сзади с позадиальвео-лярной областью. Форма и величина подъязычного участка нейтральной зоны зависят от функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, и главным образом - от челюстно-подъязычной мышцы, которая прикрепляется к внутренней косой линии. Границы позадиальвеолярной области: сверху - передняя нёбная дужка, снизу - дно полости рта, снаружи - тело нижней челюсти, внутри - боковая поверхность языка. Особенностью этого участка является наличие большого количества мышц (верхний сжиматель глотки, нёбно-язычная, челюстно-подъязычная, шилоязычная), которые при своем сокращении уменьшают нейтральную зону.

Ретромолярная область: медиально и латерально ограничена наружным косым и челюстно-подъязычными гребнями, между которыми в средней части зоны располагается слизистый бугорок, состоящий в основном из соединительной ткани. Вершина бугорка соответствует дистальному краю лунки 3.8, 4.8 зубов. В задних отделах слизистый бугорок ограничен крылочелюстной складкой и щечной мышцей. К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной мышцы и верхнего сжимателя глотки, поэтому нейтральная зона будет располагаться в пределах челюстно-язычной линии.
Верхняя и нижняя челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой, которая на разных участках челюсти имеет неодинаковую податливость.
Под податливостью слизистой оболочки подразумевают ее свойство сжиматься под действием давления и восстанавливать свою первоначальную форму после снятия нагрузки.
Учитывая податливость слизистой оболочки, Люнд (1924) предложил выделять на твердом нёбе 4 зоны.
• I зона - область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона), характеризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой,непосредственно прикрепленной к надкостнице. Обладает минимальной податливостью.
• II зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему узкая полоска, расширяющаяся по направлению к молярам (периферическая фиброзная зона), покрыты тонкой малоподатливой слизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем.
• III зона - участок верхней челюсти в области нёбных складок (жировая зона), покрыт слизистой оболочкой с подслизистым слоем, в составе которого содержится большое количество жировых клеток. Обладает хорошей податливостью.
• IV зона - задняя часть твердого нёба (железистая зона), имеет подсли-зистый слой, богатый слизистыми железами, и немного жировой ткани. Обладает значительной податливостью.

Е.И. Гаврилов (1962) считает, что податливость слизистой оболочки можно объяснить наличием густой сосудистой сети в подслизистом слое, которая названа им буферной зоной, а не наличием жировой и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться от крови при повышенном давлении и вновь наполняться ею при его снятии определяет податливость слизистой оболочки. В области альвеолярных отростков и в срединной линии (торуса) сосудистая сеть не выражена, поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот участок, не обладает буферными свойствами. Хорошо выражены буферные свойства слизистой оболочки в области поперечных нёбных складок и задней трети твердого нёба.

Степень податливости слизистой оболочки грубо можно установить с помощью пальца руки, ручки зонда или зеркала, но для более точного определения имеются специальные приборы.
Знание степени податливости слизистой оболочки полости рта имеет особое практическое значение. В зависимости от податливости слизистой оболочки врач выбирает методику получения функционального оттиска и степень текучести оттискного материала. Например, при резком несоответствии степени податливости на различных участках протезного ложа рекомендуется получать функциональный оттиск текучими оттискными материалами (силиконовыми и полисульфидными) с дифференцированным давлением на подлежащие ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет 4 класса податливости:
• 1-й класс - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

• 2-й класс - слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного гребня. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.
• 3-й класс - альвеолярная часть нижней челюсти и задняя треть твердого нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низкой альвеолярной частью. Пациенты с подобными изменениями иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования им следует особенно строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.
• 4-й класс - подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки чаще наблюдаются на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его иссечения.
Считается, что при анализе слизистой оболочки необходимо учитывать конституцию человека и общее состояние организма.

Н.В. Калинина выделяет 4 типа слизистой оболочки в зависимости от конституции и общего состояния организма:
• I тип - слизистая оболочка хорошо воспринимает жевательное давление. Такая слизистая оболочка чаще бывает у здоровых людей, нормостеников, независимо от возраста. Атрофия альвеолярного отростка и альвеолярной части, как правило, незначительная.
• II тип - тонкая слизистая оболочка, характерная для людей астенической конституции, чаще женщин, встречается при разной степени атрофии альвеолярной части и альвеолярного отростка и у людей пожилого и преклонного возраста со значительной степенью атрофии челюсти.

• III тип - рыхлая, податливая слизистая оболочка, встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а также у людей с общесоматическими заболеваниями. Чаще всего это нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, диабет, психические заболевания.
• IV тип - характерно наличие подвижной слизистой оболочки, расположенной в пределах альвеолярных гребней. Отмечается у людей, болевших пародонтитом, часто может быть в результате травмы или атрофии альвеолярного гребня вследствие повышенного давления со стороны протеза.

Вопрос 37

Во всех случаях суставы исследуются с обеих сторон и в разных положениях нижней челюсти, чаще всего в привычной окклюзии и при широком открывании рта. Преимуществом компьютерной томографии перед зоно- или томографией является возможность при мультипланарной обработке изображения получения одномоментного изображения сочленения в сагиттальной и фронтальной плоскости.

Функция височно-нижнечелюстного сустава должна оцениваться при пальпации головок обоих суставных отростков нижней челюсти и при наблюдении за пациентом во время закрывания рта (стискивания зубов), в покое и в различных позициях нижней челюсти при открытом рте (рис. 1.7, А и Б). Необходимо обращать внимание на любые отклонения от нормы при движении сустава или нижней челюсти. Также отмечают хруст и другие звуки, слышные или определяемые при пальпации сустава во время движения. Болезненность жевательных мышц тоже может свидетельствовать о дисфункции сустава. Такие отклонения от нормы требуют дальнейшего исследования и лечения. Okeson и др. пришли к заключению, что патологию височно-нижнечелюстных суставов у детей можно эффективно лечить консервативно при помощи физиотерапии (тепловые процедуры, массаж), нестероидных противовоспалительных средств и окклюзионных аппаратов (накусочных плас­тинок).

Диагностика заболевания височно-нижнечелюстного сустава основывается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, наружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рентгенологических исследований.

Сбор анамнеза

Чаще больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение открывания рта, хруст, головную боль, понижение слуха.

Также необходимо выяснить у больного когда появились жалобы, с чем он их появление связывает, бывают ли ремиссии, получал ли медикаментозное лечение, чем снимается боль. Очень важно установить связь потери зубов с заболеванием сустава и установить, протезировался ли ранее больной.

Пальпация

После опроса проводят наружную и внутреннюю пальпацию сустава путем наложения пальцев на кожу впереди от козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время двихений нижней челюсти. При пальпации сустава часто ощущается щелканье и хруст При дистальном смещении суставной головки в последний момент перед закрытием рта можно выявить боль.

Наружная и внутренняя пальпация позволяет зафиксировать амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движений головок. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения - нормальное, плавное без выхождения за вершину суставного бугорка и движение с большей амплитудой с восхождением на вершину бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней челюсти при открывании и закрывании полости рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым траектория резцовой точки на срединно-саггитальной плоскости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При втором, волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от саггитальной плоскости, образуя волну или зигзаг. Когда траектория резцовой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, говорят о комбинированном движении.

Патология височно-нижнечелюстного сустава является одним из клинических симптомов частичной потери зубов. Причинами ее могут быть снижение межальвеолярной высоты при патологической стираемости и функциональной перегрузке пародонта, потеря коренных зубов (потеря боковой защиты сустава), вторичный глубокий прикус. Но деформации в свою очередь могут также создать дополнительные условия для расстройства морфологии и функции сустава. На первое место следует поставить также нарушения окклюзии как следствие блокады движений нижней челюсти. При обследовании любого больного с частичной потерей зубов, а при деформациях тем более всегда нужно иметь в виду вероятность поражения сустава. Не следует забывать, что артропатии могут иметь место при аномалиях челюстей, а также ревматизме, инфекционных и элементарных полиартритах. Перед врачом в данном случае стоят большие трудности дифференциально-диагностического характера. Самое важное заключается в том, чтобы исключить общесоматические заболевания, ибо их наличие требует участия врача-терапевта или инфекциониста. Мы говорим об участии врача другого профиля потому, что при обнаружении такой, например, причины артропатии, как ревматизм, лечение может быть только комплексным. Ортопедическая помощь при этом обязательна. Она носит характер не этиотропной, а патогенетической терапии, так как снимает функциональное напряжение в тканях сустава, возникающее вследствие окклюзионных нарушений, и создает дополнительные условия для ликвидации патологии.

Диагностика заболевания сустава основывается на данных анамнеза, клинического обследования полости рта, наружной и внутренней пальпации, функциональных пробах и, наконец, рентгенографии.

Во время беседы с больным необходимо выяснить жалобы больного. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе (суставах), боль, ограничение открывания рта, хруст, привычный вывих, головную боль, понижение слуха.

Многие больные с патологией сустава жалоб не предъявляют, но при обследовании у них обнаруживаются те или иные симптомы страдания (хруст, щелканье, привычный вывих, большая амплитуда движений суставных головок, нарушение экскурсий нижней челюсти и др.). Обследование сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов (аномалии, полная или частичная потеря зубов с деформациями или без них, патологическая стираемость, понижение межальвеолярной высоты различной этиологии).

Исследуя голову и лицо, отмечают гармонию строения (соотношение размеров мозгового и лицевого черепа), симметрию, тип (широкое, среднее, узкое) и форму (круглое, квадратное, ромбовидное, треугольное и др.) лица, а также взаимосвязь формы лица и челюстей, т. е. профиль (выпуклый, прямой, вогнутый) и состояние подбородочного отдела нижней челюсти (выступающий, скошенный, «птичье» лицо и др.). Уточняют соотношение размеров верхней, средней и нижней трети лица, оценивают состояние кожных покровов лица и шеи, толщину слоя мягких тканей, их состояние в области пораженного ВНЧС (цвет, температура, отек, рубцы, гематома, сосудистый рисунок, наличие свища и др.). Отмечают степень выраженности носогубных и подбородочных складок, взаимоотношение и форму губ (западение, вздернутость, укорочение, зияние ротовой щели, смыкание губ с напряжением и др.), состояние круговой мышцы рта, наличие заед и мацераций в области углов рта. Исследуют лимфатические узлы головы и шеи (размеры, количество, консистенция, болезненность, спаянность с тканями и др.). Характеризуя подвижность нижней челюсти, обращают внимание на степень открывания рта, наличие или отсутствие боковых движений и движений вперед при открывании рта; отмечают, сопровождаются ли движения нижней челюсти звуковыми феноменами в области ВНЧС (хруст, щелканье и др.). Осматривая полость рта, оценивают состояние слизистой оболочки, зубов, зубных рядов и прикуса (отмечают наличие и величину дефектов зубных рядов, трем и диастем, скученность, наклон зубных рядов, выраженность саггитальной и трансверзальной окклюзионных кривых), глубину и форму нёба (плоское, высокое, куполообразное, готическое), состояние слюнных желез, нёбных миндалин, гигиены полости рта. При углубленном обследовании состояние ВНЧС уточняют время и условия появления болей (при движении нижней челюсти в разговоре, еде, максимальном открывании рта, пальпации области ВНЧС и др.), наличие жалоб на хруст, тугоподвижность, лицевые боли, оталгии, снижение слуха, заложенность ушей, парестезии, сухость в полости рта. Оценивают степень открывания рта: свободное, ограниченное, затрудненное (в мм), болезненность и плавность движений нижней челюсти при открывании рта, состояние физиологического покоя нижней челюсти. Отмечают наличие припухлости или западения в области ВНЧС и его суставных головок, отраженных болей в ВНЧС (при нагрузке на ветвь челюсти в вертикальном направлении кверху). При пальпации ВНЧС оценивают характер движения суставных головок (при введении пальцев в наружные слуховые проходы), а также при пальпации в области козелка уха, а также наличие болезненности. 

При аускультации отмечают наличие шумовых симптомов (крепитация, хруст, щелканье, трение суставных поверхностей и т. п.). В настоящее время для выявления звуковых феноменов (крепитация, щелканье, хруст и т. п.) при патологии суставов, в том числе височно-нижнечелюстного, используют метод аускультации с помощью фонендоскопа или стетоскопа.

С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в области суставов используется электронный фонендоскоп-стетоскоп, в котором в качестве преобразователя использован пьезоэлектрический акселерометр — датчик ускорений.

При использовании электронного стетофонендоскопа представляется возможность детектировать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивает диагностику заболеваний суставов на ранней стадии. С помощью электронного фонендоскопа, при подключении его к телефону, магнитофону или компьютеру, возможна дистанционная передача информации, а также долговременная запись звуковых сигналов для исследования в динамике лечения патологического процесса в суставе.

Фиксируют соотношение и соответствие эстетических центров челюстей в положении центральной окклюзии при максимальном открывании рта (совпадает или смещен на 1,5—2 мм). При необходимости осуществляют мандибулометрию (устанавливают размеры ветви, тела). При рентгенологическом обследовании проводят в обязательном порядке обычную рентгенографию (прямая и боковая проекции), а также используют укладки по Шюллеру или Подерсу в модификации Парна, ортопантомографию (в положении центральной окклюзии и при широком открывании рта), томографию суставов, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и др. Желательно иметь фотографии лица (фас, профиль) или слайды до и в процессе проводимого лечения. В специализированных лечебно-профилактических учреждениях применяют метод функциональной пневмоартротомографии ВНЧС, позволяющий судить о состоянии капсулы сустава и внутрисуставного диска, артроскопию и радиоизотопное исследование с помощью 99mТс, который накапливается в синовиальной оболочке. Из лабораторных исследований используют клинический и биохимический анализы крови, иммунологические реакции (определение ревматоидного фактора, СРБ и др.), а также исследование синовиального выпота (цвет, прозрачность, вязкость, клеточный состав, наличие ревматоидного фактора, уровня комплемента, поиск кристаллов уратов и пирофосфата кальция), в том числе посев содержимого сустава. 


Вопрос 38

Методы оценки жевательной эффективности

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на статические и динамические. Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

Статические методы исследования функции жевания

В силу многообразия существующих методов мы позволим себе остановиться лишь на наиболее распространенных и современных.

Метод измерения максимального волевого смыкания зубных рядов, базирующийся на исследованиях Braun (1996), модифицированных Rentes (2002). Специально разработанная система состоит из резиновой трубки диаметром 7–10 мм, соединенной с сенсорным элементом, воспринимающим давление. Система имеет вывод к компьютеру, оснащенному программой по обработке данных. Во время проведения тестирования трубка деформируется, принимая форму зубных рядов верхней и нижней челюстей, обеспечивая тем самым более однородное распределение окклюзионной силы и определенную степень безопасности для зубных рядов. Этим система отличается от типичных металлических прикусных аналогов. Во время проведения теста пациент с максимальной силой кусает трубку, расположенную между окклюзионными поверхностями зубов, в течение 5 секунд. Исследование повторяют 3 раза с интервалом в 10 секунд, наиболее высокое показание записывают. Максимальная сила измеряется в Ньютонах. При измерении берется в расчет площадь трубки, а также сила давления и временной диапазон. Далее проводят статистическую обработку полученных данных.

Измерение величины окклюзионного давления и площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов с помощью Dental Prescale system (рис. 2). Система состоит из чувствительной к давлению бумаги толщиной 0,1 мм и компьютера, анализирующего информацию. Бумагу помещают между зубными рядами, после чего пациент кусает бумагу с максимальным усилием в течение 2–3 секунд. Данные анализируют с помощью специальной компьютерной программы.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзионными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют (предпочтительное разрешение 300 dpi). Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler [1]. Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных поверхностей быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности до и после проведения ортодонтического и ортопедического лечения.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с применением аппаратов Т-scan II и Т-scan III (рис. 3). Система Т-scan состоит из сенсора, поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства, программного обеспечения. При проведении метода пациент накусывает вилку, покрытую сенсорами и расположенную между зубными рядами верхней и нижней челюстей, с максимально возможным усилием. Данные передаются на анализирующее информацию устройство Т-scan, где происходит обработка информации, через USB порт изображение выводится на экран компьютера. Программа, разработанная для устройства Т-scan, имеет хорошую графику, что позволяет врачу легко оценить данные. Полученные в ходе исследования сведения можно распечатать на принтере в качестве стандартного дополнения медицинской документации для врача и пациента. Методика позволяет определять площадь окклюзионных поверхностей и площадь окклюзионных контактирующих поверхностей, максимальную окклюзионную силу, возрастание окклюзинной силы по времени, а также регистрировать временной промежуток смыкания зубных рядов.

Динамические методы оценки жевательной эффективности

В мировой стоматологической практике жевательную пробу признают основным динамическим методом, применяемым для оценки жевательной функции.

Существуют следующие жевательные пробы:

– пробы, проводимые путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько).

– проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки;

– колориметрическая проба;

– проба, характеризующаяся изменением цвета тестового материала под воздействием жевательных движений;

– проба с динамической нагрузкой и особым способом приготовления тестового материала.

Для оценки жевательной эффективности применяют следующие искусственные материалы: желатин, силиконовые оттискные материалы, смеси карбоната кальция, жевательные резинки и необратимые гидроколлоиды (альгинатные оттискные материалы) [5]. Наиболее широко применяются силиконовые оттискные материалы и жевательные резинки благодаря хорошим физическим характеристикам и возможности длительного хранения.

Проба, проводимая путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) (рис. 4). Существует большое количество методов просеивания тестового материала. Так, некоторые авторы используют метод одного сита, определяя при этом процентное весовое отношение частиц, прошедших через ячейки сита. Однако методы, в которых используется много сит, дают более детальное представление о распределении измельченных частиц. Van der Bilt и Fortijn-Tekamp, проанализировав методы одного и нескольких сит, показали, что метод с использованием нескольких сит позволил выявить более детальную информацию о распределении измельченных частиц тестового материала. Тем не менее этот метод имеет существенный недостаток ? он усложняет дальнейший анализ пробы и требует больших трудозатрат.

Проведение жевательных проб с использованием нескольких сит предусматривает некую последовательность действий обследуемого и врача. Каждая проба может состоять из одного или нескольких жевательных циклов. Каждый жевательный цикл включает в себя следующие этапы: захват и откусывание пищи резцами, ее перемещение на окклюзионные поверхности жевательной группы зубов, где она размалывается, растирается и далее щеками выталкивается и перемещается языком на другую сторону полости рта, где и происходит ее окончательное измельчение. Для проведения жевательных проб чаще используют конденсированные силиконовые материалы. На первом этапе обследуемого просят разжевывать силиконовую заготовку двадцатью движениями нижней челюсти, так как применение именно этого количества движений не вызывает напряжения жевательной мускулатуры у большинства обследуемых. После разжевывания содержимое полости рта сплевывают в пластиковую чашку, полоскают рот для полного вымывания частиц и проверяют визуально, все ли кусочки удалены изо рта. На следующем этапе разжеванный материал тщательно высушивают и взвешивают для определения процента утерянного материала. Если утерянный материал составляет более 6%, тест повторяют. Затем измельченный материал просеивают через сито с диаметром ячеек 5,6; 4,0; 2,8; 2,0; 0,85; 0,425; 0,22 мм, помещая сито на механический вибратор на 2 минуты. После всех манипуляций данные анализируют.

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки.

Жевательную эффективность можно определить путем подсчета процента веса, утерянного в ходе разжевывания жевательной резинки. При этом наблюдается прямая корреляционная связь между количеством жевательных движений и степенью потери веса. Проба проста в применении и интерпретации, хотя и менее чувствительна, нежели ситовые методы. Проба с жевательной резинкой нашла широкое применение для оценки жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами.

Колориметрическая проба.

Материалом для исследования служит капсула, оболочка которой сделана из синтетического материала со стабильными физическими свойствами, не растворимая в слюне. Капсула размером 10 мм, прямоугольной формы содержит в гранулах специально разработанное вещество фуксин. Каждая гранула имеет размер 1 мм в диаметре, в одной капсуле 245 – 250 мг гранул. При воздействии жевательного усилия гранулы лопаются, и красящее вещество фуксин проникает внутрь капсулы, смешиваясь с водой, добавленной в качестве компонента капсулы. Количество в растворе фуксина, высвобождаемого в процессе жевания, измеряется с применением специального спектрометра. Данные анализируются статистически, с применением непараметрического теста Kruskal–Wallis при использовании компьютерной программы.

Метод новый, простой в применении и интерпретации и потому является хорошей заменой трудоемким ситовым методам.

Проба, характеризующаяся изменением цвета тестового материала под воздействием жевательных движений.

Для оценки жевательных проб была разработана двухцветная жевательная резинка, меняющая свою окраску в процессе разжевывания. База жевательной резинки содержит красящие вещества, лимонную кислоту и ксилитол. Красящее вещество чувствительно к изменению pH и способно менять свой цвет при повышении кислотности. Лимонная кислота поддерживает pH жевательной резинки на низком уровне. Перед разжевыванием жевательная резинка имеет желто-зеленую окраску. В процессе жевания резинка смешивается со слюной, pH внутри резинки возрастает. Возрастающая кислотность меняет цвет жевательной резинки с желто-зеленого на красный. Цвет жевательной резинки оценивают колориметром. Жевательная резинка уже нашла широкое применение в оценке жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами. Благодаря прекрасным текстурным свойствам она не прилипает к протезам.

Проба с динамической нагрузкой.

Жевательную нагрузку можно менять несколькими способами: меняя объем тестовой порции, исходный размер тестовых образцов и прочность на сжатие тестового материала. Одно из основных достоинств этой пробы ? возможность получения сопоставимых данных при изменении как объема тестовой порции, так и исходного диаметра составляющих ее частиц. Тестовый материал готовят на основе желатина, материалу могут быть приданы разные прочностные свойства. Главная идея разработанного способа оценки жевательной функции заключается в проведении нескольких жевательных проб. При этом в каждой серии проб постепенно увеличивают объем тестовой порции, а прочность на сжатие тестового материала остается постоянной. В последующих сериях объем тестовой порции также постепенно увеличивают, но уже при более высокой твердости тестового материала.

Несмотря на то что проба прекрасно оценивает жевательную эффективность, способ ее проведения и оценки весьма трудоемок, что ограничивает ее широкое применение.

Анализ литературных данных показывает, что существует большое количество методов объективной оценки функции жевания. В то же время на сегодняшний день нет единого протокола, регламентирующего последовательность проведения и оценки этих методов. Необходимо стандартизировать методики определения жевательной эффективности, описать для каждой из них некую последовательность действий и определить необходимость использования тех или иных методик для каждого конкретного клинического случая.

Одонтопародонтограмма – графическая схема с занесенными в нее данными о каждом зубе. Задача этого чертежа заключается в формировании общей картины по текущему состоянию всего зубочелюстного аппарата и определении всевозможных патологий.
Данная методика оценки впервые была выдвинута ученым-стоматологом Вениамином Юрьевичем Курляндским в 1953 году. По мнению профессора при нормальном состоянии зубов для их полноценного функционирования задействована лишь ½ тканей, а другая половина остается в резерве.

В норме зубной пародонт способен выдержать определенную нагрузку до преодоления болевого порога. Эти показатели являются основной базой схемы Курляндского.

Для упрощения графической регистрации сведений все данные имеют условные обозначения. Пародонтограмма составляется в ходе рентгенодиагностики и лабораторно-клинических процедур. Схематическая маркировка графика:

• 
  N – без патологий;
  
• 
  О – нет костного образования;
  
• 
  ¼ – 1 (начальная) степень атрофии;
  
• 
  ½ – патология 2-ой стадии;
  
• 
  ¾ – 3 стадия.
  

На четвертой степени атрофии (или III, стремящейся к IV) зуб, находящийся в мягких тканях, необходимо удалять.

Выносливость зубного пародонта условно обозначена коэффициентом, представляющим собой соотношение нагрузки и давления на зубы.

С возрастающей стадией атрофии и увеличением подвижности зубов уменьшается коэффициент сопротивляемости к всевозможным нагрузкам, в частности во время употребления пищи. Резервные ткани, имеющиеся у каждого зуба, меняют свои показатели в соответствии со степенью поражения пародонта.

Пародонтограмма используется при подборе индивидуального зубного протеза. Протезы могут быть съемными, несъемными или мостовидными в зависимости от желания пациента и состояния его зубов.

Схема В.Ю. Курляндского помогает при вычислении количества зубов, нуждающихся в протезировании. Значение выносливости тканей опорного зубного аппарата определяет возможность установления той или иной конструкции

Сумма коэффициентов при мостовидном протезировании должна быть:

• 
  4,75 единиц и более (жевательная группа зубов);
  
• 
  от 3,5 единиц (фронтальная зубная группа на нижней челюсти);
  
• 
  3-3.5 единицы (фронтальная группа верхней челюсти).
  

Пародонтограмма также помогает:

• 
  в определении оптимальной протяженности шинирующего приспособления;
  
• 
  в установке необходимого числа опорных зубов для протезирования (мостовидного протеза);
  
• 
  в определении числа кламмеров для съемного протеза;
  
• 
  в целесообразном подборе замкового крепления для конструкции.
  

Вопрос 39

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

1. 
   ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Дата обращения. Фамилия, имя, отчество, адрес, возраст, профессия. 2.ЖАЛОБЫ. Нарушение функции жевания, откусывания пищи, нарушение речи, эстетических норм, связанные с отсутствием зубов. Некачественный протез. Нарушение цвета, формы зубов, их подвижность и стертость, боли под коронкой или мостовидным протезом. Дискомфорт, хруст, боль в области височно-нижнечелюстного сустава, затрудненное открывание рта. Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.
   

3.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. Перенесенные и/или сопутствующие заболевания, начиная с детского возраста в хронологическом порядке (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, постинфарктное состояние, эпилепсия и др.);наличие у родственников и родителей туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических расстройств, заболеваний зубочелюстной системы.

СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ. Начало трудовой деятельности, условия труда и быта, производственные вредности.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЬГЧКИ: курение, употребление алкоголя, наркомания и токсикомания. Непереносимость лекарственных средств (каких именно). Соблюдает ли гигиену полости рта? (чистит зубы пастой или порошком, кратность, регулярность).

4. 
   АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. С чего началось заболевание. Первые симптомы (изменение цвета зубов, их положения, появление диастем и трем, "увеличение" или "укорочение" коронок зубов и др.). Причины потери зубов: постепенное их разрушение, удаление вследствие подвижности, травмы и др. Связывает ли больной потерю зубов с общим заболеванием, беременностью, пребыванием в районах Крайнего севера, профессиональными вредностями. Время, прошедшее с момента удаления зубов. Обращался ли ранее к врачу по поводу протезирования? Пользовался ли протезами (какими), их качество (со слов больного). Причины и время поломки протеза при его наличии. Развитие настоящего заболевания (усиление или ослабление, исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов).
   

5.ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО в момент обращения и в процессе лечения.

6.ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. Осмотр - один из основных способов диагностики стоматологических заболеваний. Во время внешнего осмотра обращают внимание на форму, симметричность лица, цвет кожи. Обращают внимание на величину нижнего отдела лица, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, "обнажение" зубов или альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. При асимметрии лица следует выяснить, за счет чего она возникла (рубцы, атрофия мышц, костная дистрофия, опухоли и др.). Пальпация шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. Обследование полости рта. Определяют степень открывания рта, обращая внимание на характер движений нижней челюсти: плавность, прерывистость, отклонение ее вправо или влево (девиация). Слизистую оболочку губ осматривают при сомкнутых челюстях, для чего приподнимают вначале верхнюю губу, а затем опускают нижнюю. Осмотр преддверия полости рта. При этом определяют его глубину, выраженность уздечек, места их прикрепления на альвеолярном отростке. В норме глубина преддверия 0,5мм. Уздечки характеризуются местом прикрепления, формой и размером (на вершине межзубного сосочка; на расстоянии 1-5мм от вершины межзубного сосочка; в области переходной складки). Осмотр слизистой оболочки (цвет, степень ее увлажненности, наличие патологических морфологических элементов, отпечатков от прикусывания зубами ). Осмотр языка (относительные размеры, выраженность сосочков, наличие налета, амплитуда движений), задней стенки глотки, небных дужек и миндалин. Определение типа глотания. Обследование пародонта и зубов. Цвет десны - важный клинический признак состояния пародонта. Изменения цвета десны могут проявляться только у межзубных сосочков, у десневого края, или на всем протяжении. Кроме того, может наблюдаться отечность, гипертрофия межзубных сосочков, атрофия десны, наличие истинных и ложных карманов, гнойного отделяемого из них, назубных отложений: мягких и твердых, над - и поддесневые. Определить индексы РМА, ПИ, Фуша. Указать качество санации. Осмотр зубов. Начинают с верхней челюсти справа налево, затем на нижней челюсти слева направо. Определяют форму зубных дуг, состояние каждого зуба в отдельности и заносят в зубную формулу при помощи условных обозначений. Кроме того, обращают внимание на количество зубов, их расположение в зубной дуге, подвижность, состояние пломб и протезов. Оценка состояния пломб. Полноценность пломб оценивается по клиническим тестам: краевое прилегание, состояние контактных пунктов, степень стирания, наличие рецидивирующего кариеса, цветостойкость. Оценка состояния протезов. Зубные протезы оцениваются с учетом эстетических и функциональных данных. С эстетической точки зрения пластмассовые, фарфоровые и металлокерамические протезы должны имитировать естественные зубы. Искусственные коронки должны плотно прилегать к шейке зуба, не заходить в зубодесневую борозду более чем на 0,3мм, не завышать межальвеолярную высоту. Мостовидные протезы не должны: раздражать десну, вызывать пролежни, способствовать смещению нижней челюсти в сторону при смыкании зубных рядов (синдром Тилемана) и т.д. При оценке пластиночных протезов учитывается их функциональная полноценность (фиксация, стабилизация, равновесие). Установить по возможности причины трещин базиса, его поломки, отломов кламмеров и ДР- Вид прикуса. Приводится вид прикуса у данного больного. Обследование беззубого альвеолярного отростка как части протезного ложа вначале проводят путем осмотра, пальпации, а в последующем и изучения диагностических моделей. При осмотре обращают внимание на влажность, цвет, избыток слизистой в виде "петушиного гребня", величину, форму (овальная, остроконечная) альвеолярного отростка, атрофию, наличие костных выступов. На верхней челюсти важно обратить внимание на величину альвеолярного бугра, толщину слизистой оболочки, покрывающей его, а на нижней - на слизистой бугорок, обязательно его пальпация для определения плотности и подвижности, наличие острых костных выступов. Учет жевательной эффективности по методу Н.И.Агапова или, если проводились, одним из функциональных методов. Обследование височно-нижнечелюстного сустава. Жалобы (боль и щелканье в суставе, ограничение открывания рта, головная боль, снижение слуха и др.). Пальпация жевательных мышц.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Рентгенография (вид и анализ рентгенограммы). Электроодонтометрия. Пародонтальные индексы.

7. 
   Д И А Г Н О 3
   

А) ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ диагноз должен состоять из двух частей: 1. Основное заболевание и его осложнения; (степень тяжести, распространенность). 2. Сопутствующие заболевания - стоматологические и общие. В первой части диагноза должны быть определены морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной системе, а также по возможности должна быть указана их этиология. К основному заболеванию относится то, с которым обратился пациент и которое подлежит ортопедическому лечению. Осложнениями следует считать нарушения, этиологически и патогенетически связанные с основным заболеванием. К числу сопутствующих заболеваний (вторая часть диагноза) относятся те, которые должны лечить стоматологи других профилей. Из общих заболеваний следует учитывать, которые могут препятствовать или изменять метод ортопедического лечения, временно его отложить и т.д. К морфологическим нарушениям относятся: аномалии прикуса, дефекты зубов и зубных рядов, патология височно-нижнечелюстного сустава, языка, слизистой оболочки рта. Функциональные нарушения - затруднения откусывания и пережевывания пищи, глотания, дыхания, речи. Примечание: 1. При формулировании диагноза следует определить аномалии прикуса по классификации Энгля: дефекты зубных рядов по Кеннеди: тип атрофии альвеолярного отростка при полном отсутствии зубов по Келлеру, Шредеру, И.М.Оксману. 2. В первой части диагноза должно быть отмечено наличие неполноценных протезов, подлежащих замене. 3.В некоторых случаях до окончательного диагноза может быть поставлен диагноз ex juvantibus, то есть диагноз после пробного лечения. ПРИМЕР: Дефект зубного ряда нижней челюсти, 1 класс по Кеннеди, тортоаномалия 2 верхнего правого зуба , протрузия резцов верхней челюсти, короткая уздечка языка, множественный кариес. Общее заболевание - эпилепсия.

Б) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

В) ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Стоматологический статус является неотъемлемым подтверждением гигиенического состояния ротовой полости, который, в свою очередь, способствует правильному выбору соответствующего метода лечения. Уровень минерализации твердых тканей зубов, интенсивность кариозного процесса, состояние мягких тканей пародонта - все они вместе и каждый по отдельности будут свидетельствовать о стоматологическом статусе пациента и определять наше окончательное решение по выбору метода лечения.

Содержание и формулировка диагноза ортопедического больного

На основании полученных данных формулируется диагноз и составляется план лечения, который часто включает ряд последовательных мероприятий, направленных не только на восстановление целостности зубных рядов, но и на устранение других морфологических нарушений, а также на нормализацию функций органов зубочелюстной системы и мышц ротовой и околоротовой областей. В числе этих мероприятий протезирование обычно является последним — завершающим. Конструкции протезов намечаются врачом с учетом всего лечебного комплекса и соответственно решается вопрос о подготовке больного к выбранному методу протезирования.

Своеобразие диагноза в клинике ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого больной обращается к врачу, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтоз, травма и др.). Сущностью диагноза является нарушение целости или формы зубов, зубных рядов или других органов зубочелюстной системы и их функции. Дополнительно вносятся данные об осложнениях состояния и о сопутствующих заболеваниях (стоматологические и общие).

Таким образом, диагноз должен состоять из двух частей:

1) основное заболевание и его осложнения;

2. 
   сопутствующие заболевания — стоматологические и общие.
   

Может возникнуть вопрос, какое заболевание считать основным, а какое — сопутствующим. Большинство клиницистов рекомендуют считать основной ту болезнь, которая:

1) является более серьезной в отношении сохранения трудоспособности, здоровья и жизни;

2) привела в данное время пациента к врачу, то есть та, по поводу которой обратился;

3) на лечение которой направлено главное внимание врача
В первой части диагноза должны быть определены морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной области, а также по возможности должна быть указана их этиология. К основным заболеваниям относятся те, которые подлежат лечению ортопедическими методами. Осложнениями следует считать нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием. В число сопутствующих стоматологических заболеваний (вторая часть диагноза) входят те, которые должны лечить стоматологи других профилей — терапевты и хирурги. Из общих сопутствующих заболеваний в диагноз вносятся те, которые следует учитывать в процессе ортопедического лечения.

К морфологическим нарушениям относятся дефекты зубов, дефекты и деформации зубных рядов или челюстей; аномалии прикуса, нарушения гшродонта, височно-челюстного сустава, мышц ротовой и околоротовой областей, языка, слизистой оболочки и других тканей полости рта.

Функциональные нарушения — это нарушения жевания, глотания, дыхания и речи, а также тонуса и биоэлектрической активности жевательной и мимической мускулатуры.

К эстетическим относятся нарушения, отрицательно влияющие на внешний вид зубов, прикуса и лица.

Примечания:
1. При (формулировке диагноза следует пользоваться общепринятой номенклатурой стоматологических заболеваний. Дефекты зубных рядов определяются по классификации Кеннеди.

2. В основном диагнозе должно быть отмечено наличие неполноценных протезов, подлежащих замене.

3. В некоторых случаях до окончательного диагноза может быть поставлен предварительный.

Примеры. 1. Отсутствие боковых зубов на нижней челюсти (класс 1) вследствие кариеса. Зубоальвеолярное удлинение верхнего бокового отдела. Протрузия верхних резцов с наличием трем. Нарушение функции жевания, неправильная речевая артикуляция. Нарушение внешнего вида.

2. Сопутствующие заболевания — стоматологические и общие. Множественный кариес зубов. Гингивит. Эпилепсия.

При этом в истории болезни в графе «Диагноз» обязательно указываются: нозологическая единица, стадия болезни, характер патологического процесса и его локализация, степень и характер функциональных нарушений, этиологический момент и патогенез. Формулировка диагноза может быть краткой или подробной. Осложнение основного заболевания выносится также в графу «Диагноз» и формулируется как нозологическая единица.

Прогноз — это научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни. Общий прогноз определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или ортопедической терапии. Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопедической или комплексной терапии, не представляют непосредственной опасности для жизни, но часть из них может длиться долгие годы (пародонтит, артрозы височно-нижнечелюстного сустава), снижая трудоспособность больного. Учитывая свойственные этим заболеваниям обострения процесса и развитие различных осложнений, ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, внешних условий, которые не всегда можно предвидеть и учесть. Поэтому больные с хроническими заболеваниями после проведенного ортопедического лечения должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень приспособляемости в этих условиях очень трудно. Осмотры таких лиц позволят выявить возможные осложнения в самых начальных стадиях и при активном лечении устранить их. Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью лечения. Следует помнить, что история болезни — это не только медицинский, но и юридический документ.

8. 
   ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. Исходя из объективных данных и диагноза составляется план лечения. В план должна входить подготовка полости рта к протезированию. Необходимо рекомендовать больному наиболее рациональный вид протезирования с функциональной и эстетической точек зрения.
   

 Требования к врачу:

 -     необходимо удобно разместить пациента в стоматологическом кресле: голову   расположить   на уровне локтя врача;

 -   одеть латексные перчатки и маску;

врач располагается  впереди пациента, большой палец его правой руки фиксируют на верхней губе пациента при исследовании зубов верхней челюсти или на подбородке - при  исследовании области зубов нижней челюсти в этой же руке врач держит  зонд, в левой руке - стоматологическое зеркало

 Методика проведения:

 После постановки диагноза, следующим этапом является составление плана ортопедического лечения. Вначале врач-стоматолог должен проанализировать показания и противопоказания к ортопедическому лечению несъемными и съемными конструкциями протезов.

Общими показаниями для ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубовкоронками является: нарушение их анатомической формы и цвета, аномалии положения.

Прямыми показаниями к ортопедическому лечению несъемными конструкциями является дефекты зубных рядов 3-го и 4-го класса по Кеннеди малой (1-2 зубов) и средней (3-4 зубов) протяженности.

Дефекты зубных рядов 1-го и 2-го класса по Кеннеди являются прямыми показателями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов.

При ортопедическом лечении несъемными конструкциями необходимо учитывать состояние тканей пародонта опорных зубов, их устойчивость, высоту коронковых частей, вид прикуса, наличие травматической окклюзии.

Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению мостовидными конструкциями являются большие по протяженности дефекты зубных рядов, ограниченные зубами с различной функциональной ориентацией волокон пародонта.

Относительными противопоказаниями являются дефекты, ограниченные зубами имеющими патологическую подвижность 2-й и 3-й степени по Энтину, дефекты, ограниченные зубами с низкими коронковыми частями, зубами, имеющими малый запас резервных сил пародонта, т.е., с высокими коронковыми и короткими корневыми частями.

Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов является эпилепсия, слабоумие. Относительными – заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, красная волчанка, непереносимость акриловых пластмасс.

 Составляется стоматологом после анализа показаний и противопоказаний к ортопедическому лечению конструкциями. При составлении плана лечения необходимо в описательной форме ответить на вопросы: выбранная конструкция протеза, опорные элементы и промежуточные части мостовидных конструкций, конструкционные материалы, цвет облицовки, количество и материал зубов, вид и расположение кламмеров.

Ответить на вопросы анестезиологической подготовки, премедикации, анестезиологического обеспечения операции препарирования твердых тканей зубов.

Ответить на вопросы о способах получения оттисков: каким оттискным материалом, назначении оттисков, способах их получения, количестве.

В заключении плана лечения следует согласовать план лечения с пациентом, предупредить о возможных осложнениях, получить его согласие на реализацию плана.

Протезированию должно предшествовать необходимое хирургическое и консервативное лечение оставшихся зубов:

• зубы с глубоким кариесом должны быть оценены на возможность сохранения пульпы;

• у депульпированных зубов должны быть хорошо запломбированы корневые каналы с отсутствием изменений в периапикальных тканях;

• необходимое пародонтологическое лечение должно предприниматься заранее или проводиться одновременно на этапах протезирования временными конструкциями;

• ретинированные или непрорезавшиеся зубы, которые находятся в пространственной взаимосвязи со здоровыми опорными зубами, требуют ортодонтического лечения либо их необходимо удалить.

К предварительному (подготовительному) лечению относят также и удаление зубных отложений.
Вопрос 40

• объединение в единый блок всех зубов каждой челюсти;

• равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов;

• устранение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, граничащих с дефектом;

• восстановление целостности зубного ряда и функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов.

Задачи протезирования. Потеря зубов и образование в связи с этим Дефектов не только вызывают нарушение функции жевания и речи, но и создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата. Поэтому протезирование ставит своей задачей не только восстановление утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические задачи, причем иногда последние выступают на первое место. Образно выражаясь, протезируя больного, не столько приобретают, сколько стараются сохранить то, что есть. Зубной протез следует рассматривать как лечебное средство, восстанавливающее жевательную способность зубных рядов, улучшающее внешний вид больного и предупреждающее разрушение жевательного аппарата.

При ортопедических методах лечения заболеваний пародонта с целью устранения функциональной травматической перегрузки пародонта используются избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтические вмешательства, шинирование и рациональное протезирование.

Виды протезирования. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. При непосредственном (первичном) протезировании протез изготовляют до операции и накладывают на протезное ложе на операционном столе или в стоматологическом кресле, но не позднее 24 часов с момента операции. Иногда этот вид протезирования называют послеоперационным, а протезы - непосредственными (иммедиат-протезы). Ближайшее протезирование осуществляется в первые 2 недели, в период заживления операционной раны и ее эпителизации. Отдаленное протезирование производят в более поздние сроки после того, как закончится формирование альвеолярной части, связанное с атрофией кости, неизбежной в первые 1 - 2 месяца после удаления зубов. Таким образом, каждый вид протезирования соответствует определенному состоянию тканей протезного ложа после операции.

Таким образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические цели, причем иногда последние выступают на первое место. С этой точки зрения зубной протез следует рассматривать как лечебный аппарат, восстанавливающий жевательную способность зубных рядов, улучшающий внешний вид больного и предупреждающий дальнейшее разрушение жевательного аппарата.От того, насколько правильно составлен и выполнен план ортопедического лечения, зависит и успех решения вышеназванных задач. При неправильно составленном или плохо исполненном плане ортопедического лечения протез не будет способствовать сохранению жевательного аппарата, а наоборот, усилит действие разрушающих факторов. Следовательно, протез из лечебного аппарата может превратиться в аппарат, разрушающий зубные ряды. Правильно составить план ортопедического лечения можно только при хорошем знании возрастной и функциональной анатомии, физиологии, этиологии, клиники и диагностики различных заболеваний и деформаций жевательного аппарата. Немалую роль в осуществлении разумного протезирования играет знание техники изготовления протезов и овладение техническими навыками проведения различных манипуляций в полости рта. Наряду с этим стоматолог-ортопед должен обладать и широким общемедицинским кругозором, знаниями анатомии, физиологии и патологии целостного организма человека.
Протезы зубов. Эту группу составляют: а) протезы, восстанавливающие коронку зуба (вкладки, полукоронки, коронки, штифтовые зубы); б) протезы, восстанавливающие зубные ряды (мостовидные, пластиночные, бюгельные); в) протезы при отсутствии всех зубов.

Протезы мостовидные передают приходящуюся на них жевательную нагрузку опорным зубам. При этом акт обработки пищи во рту сходен с обработкой ее естественными зубами как по времени, так и по возможности дробления пищи с различными физическими свойствами. Протезы занимают во рту мало места, не больше, чем имевшиеся в этих местах естественные зубы, благодаря чему больные быстро их осваивают.

Протезы пластиночные —покрывают небо, альвеолярные отростки и тело челюстей; приходящееся на них жевательное давление передают на ткани, не приспособленные к нагрузке. Первое время при пользовании такими протезами нарушается речь, отмечается усиленное отделение слюны, обработка пищи во рту удается с трудом. Скоро к протезам привыкают, и они помогают обрабатывать пищу.

Протезы бюгельные передают давление на зубы и ткани, не приспособленные к нагрузке. Поэтому такие протезы имеют положительные и отрицательные качества, свойственные мостовидным и пластиночным протезам. Указанные конструкции способствуют разгрузке зубов, ими можно шинировать подвижные зубы.

Протезы, применяемые при отсутствии всех зубов по конструкции пластиночные.

Съёмные отличаются тем, что их можно снять и установить тогда, когда вам удобно. Несъёмные же крепятся таким образом, что снять их можно только при помощи специалиста.

Съёмные устройства в целом универсальны. То, что их можно снять самостоятельно и надеть снова, когда нужно его владельцу, – несомненный плюс. Но при этом они неплотно прилегают в полости рта, а если носить их долгое время, нёбо деформируется, и прилегание становится ещё более неплотным.

Несъёмные же конструкции плотно и надёжно фиксируются в полости рта, но их сложно устанавливать, к тому же если своих зубов недостаточно, такие протезы не подходят. Конечно, выбирает вид устройства для протезирования сам пациент, после того как познакомится со всеми характеристиками, преимуществами и недостатками каждого вида.

Но в любом случае требуется консультация стоматолога, который сможет определить, какой протез возможно установить в конкретной ситуации, какой из них будет оптимальным, нет ли противопоказаний или каких-либо факторов, мешающих протезированию.

частично-съёмные;

полносъёмные;

на акриловой основе;

на нейлоновой основе;

бюгельные.

Частично-съёмные протезы

Частично-съёмные изделия используют в том случае, если пациенту невозможно установить несъёмный протез. Для этого необходимо иметь в полости рта несколько собственных зубов, которые выступят опорой для протеза.

Такие протезы заменяют несколько (от двух и больше) недостающих зубов с любой стороны челюсти – как верхней, так и нижней. Иногда их используют как временное косметическое средство при некоторых стоматологических действиях. Временные протезы называются иммедиапротезами. Большинство частично-съёмных конструкций не имеет ограничений по возрасту.

Частично-съёмные устройства на пластиночной основе Изготавливаются такие протезы от одной до четырёх недель ортодонтом и техническим специалистом, при этом пациент должен часто посещать стоматологическую клинику. Пластиночные устройства применяются для замены ряда из 2 или более зубов. Если необходимо заменить один зуб или более, оптимально использование мягких съёмных конструкций на нейлоновой основе. Если же требуется замена от одного до целого ряда зубов, то стоит обратить внимание на одну из последних разработок в ортопедии – бюгельные протезы. Преимущества этих протезов: Экономичные. Надёжные и прочные. Безопасные. Эстетичные. Но многие пациенты жалуются на дискомфорт и даже боль от ношения такого устройства, а также на нередкое нарушение дикции и вкусовых ощущений. Самыми неудобными считаются протезы, изготовленные из твёрдых пластмасс, но при этом стоят дешевле, чем более удобные изделия из мягких пластмасс. Тем не менее пластиночные изделия доступны большинству пациентов, они неприхотливы в уходе, быстро изготавливаются и устанавливаются, к тому же обладают несомненным достоинством – позволяют равномерно распределить нагрузку на всю челюсть. Основной недостаток таких конструкций в том, что они способные вызвать атрофию мягких костных тканей. Однако, специалисты постепенно переходят с пластинчатой базы на металлическую, которая уже не вызывает таких деформаций
Протезы на нейлоновой основе Гибкие протезы на нейлоновой основе существуют несколько лет, но уже хорошо известны пациентам клиник. Их рекомендуется использовать только как временные, ограничивая ношение несколькими неделями. Они изготавливаются из термопластов, которые не вызывают аллергических реакций, гигиеничны, эластичны и отличаются завидной прочностью – нейлоновый протез не ломается, если его, например, уронить на пол. Для таких конструкций не требуется предварительно обрабатывать зубы – достаточно снять слепок. Цены на них вполне приемлемы – полный съёмный нейлоновый протез стоит около 25 тыс. рублей. Тем не менее протезы из термопластов не идеальны: они впитывают воду, теряя свои первоначальные свойства, накапливают посторонние, в том числе неприятные, запахи, не способны распределять нагрузку на всю полость рта. Из-за этого со временем конструкция перестаёт держаться так, как нужно. И хотя при здоровой полости рта нейлоновые изделия могут использоваться до 10–15 лет, специалисты не советуют делать из них полные протезы и подолгу носить их
Бюгельные протезы Данные протезы относятся к высокотехнологичным. Они появились не так давно, но быстро стали популярными, причём даже у придирчивых пациентов. Разработка этой конструкции позволила реализовать все преимущества обычных протезов, при этом их недостатки сведены к минимуму. Это компактные устройства основаны на базисе – дуговой пластинчатой конструкции из металла, на которую крепятся искусственные зубы. Они перекрывают только те места в полости рта, где нет зубов, не задевая здоровой части рта. В целом такой протез выглядит очень эстетично, к тому же его стоимость не слишком высока и вполне сравнима с ценой на имплантацию зубов. Минус этого изделия в том, что конструкция крепится на кламмеры – особые крючки – на здоровые зубы и в результате на них может повредиться эмаль. И, конечно, как любое инородное тело, поначалу бюгельные протезы могут вызывать дискомфорт вплоть до рвотного рефлекса, повышенного слюноотделения и потери вкусовых ощущений. В ряде случаев может измениться дикция, пациенту может быть неудобно есть – откусывать и пережёвывать пищу. Но со временем происходит привыкание, неприятные ощущения пропадают. Такие зубные протезы показаны, если в полости рта только началось разрушение зубного ряда и не хватает небольшого количества зубов плюс имеются здоровые, на которые будет закрепляться протез. Их необязательно снимать на ночь, за ними легко ухаживать. К слову, бюгельные протезы могут также быть несъёмными.

Акриловые протезы Зубные конструкции на акриловой основе также достаточно востребованы, особенно если у пациента вообще не осталось собственных зубов или есть противопоказания к имплантации. В остальном такие протезы не уступают другим видам, а с эстетической точки зрения почти безупречны, так как имитируют естественный вид челюстной системы. 
Их можно устанавливать на любую челюсть или даже на обе сразу, поэтому зубные изделия из акрила очень популярны у людей старшего возраста, утративших все или почти все зубы, впрочем, у них нет противопоказаний для установки в любом возрасте. Подобные протезы делают как частично, так и полностью съёмными. Они лёгкие, достаточно удобные, просты в уходе, распределяют нагрузку на всю челюсть. Благодаря технологии изготовления акриловые протезы не только надёжны, но и вполне доступны по цене, к тому же производятся очень быстро, буквально за один визит к стоматологу. Стоимость полного акрилового протеза составляет в среднем от 8 до 20 тыс. рублей. Однако и эти, казалось бы, идеальные, зубные протезы имеют свои недостатки: Физическим воздействием вызывают атрофию мягких тканей в полости рта. Истирают зубную эмаль здоровых зубов креплением. На них бывают аллергические реакции. Провоцируют развитие негативной микрофлоры, вследствие которой появляется неприятный запах изо рта.