Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом
 Скачать 3.71 Mb.
|
|
Вопрос 12 Височно-нижнечелюстной сустав состоит: Суставная головка образована костной тканью нижней челюсти, имеет эллипсообразную форму. С одного бока покрыта суставным хрящом, снизу трабекулярной костью. Суставная ямка – это углубление, расположенное по переднему краю височной кости. Делит ямку напополам каменисто-барабанная щель. Задняя часть расположена в непосредственной близости с ушной раковиной, поэтому воспалительные процессы в ухе могут распространяться на сустав. Суставной бугорок – это цилиндрический выступ, расположенный кпереди от суставной ямки. Имеет 2 ската, покрытых хрящом из фиброзной ткани. Суставная капсула – это прочная эластичная оболочка, образованная соединительной тканью. Клетки внутренней поверхности сумки вырабатывают особую синовиальную жидкость для защиты ВНС от трения и инфицирования бактериями. Суставной диск – это пластина из хрящевой ткани, Z-образной формы. Находится между суставными поверхностями. По бокам срощена с оболочкой капсулы. Именно благодаря диску височно-нижнечелюстной сустав может совершать движения в разных осях. Связки вплетаются в стенки суставной капсулы, предотвращают ее растяжение, удерживают диск в определенном положении, выполняют функцию регулировки движений челюсти. Связки бывают внутрикапсульные и внекапсульные. Строение ВНЧС дает нижней челюсти три степени свободы движений, т.е., она может двигаться во всех трех плоскостях: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих трех главных видов движений. Объем суставной ямки в 2 - 3 раза больше объема суставной головки. Вопрос 13 Полость рта (cavitas oris) (рис. 96) ограничена спереди и с боков губами и щеками; верхней стенкой полости является нёбо, нижней - дно полости рта. Сзади полость рта посредством зева соединяется с полостью глотки. Зубами и деснами полость рта делится на 2 отдела: передний - преддверие рта (vestibulum oris) и задний - собственно полость рта (cavitas oris propria) (см. рис. 94). При открытом рте оба отдела широко соединяются друг с другом. При сомкнутых зубах преддверие рта сообщается с полостью через межзубные промежутки (spatia interdentalia) и позадизубные пространства (spatia retrodentalia), ограниченные спереди зубами, сверху и снизу - деснами и сзади - крыловидно-нижнечелюстной складкой слизистой оболочки. Эта складка образуется оттого, что слизистая оболочка покрывает крыловидно-нижнечелюстной шов (raphe pterygomandibularis), от которого берут начало пучки щечной мышцы и верхнего констриктора глотки. Слизистая оболочка рта в отличие от других слизистых оболочек организма человека имеет ряд особенностей. Она устойчива к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций. Регенераторная способность повышена. Эти свойства в определенной степени обусловлены ее строением. На всем протяжении слизистая оболочка полости рта выстлана многослойным плоским эпителием, состоящим из нескольких слоев клеток. Под ним располагаются базальная мембрана, собственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. Твердое нёбо, язык, десна, которые подвергаются наиболее сильному давлению во время приема пищи, имеют более мощный эпителий. Губы, щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой; а дно полости рта и переходные складки — преимущественно развитой подслизистой основой. Слизистая оболочка полости рта выполняет ряд функций. Защитная функция осуществляется за счет непроницаемости слизистой оболочки для микроорганизмов и вирусов, слущивания эпителия, свойств слюны и десневой жидкости. Пластическая функция обеспечивается высокой регенеративной особенностью эпителия. Чувствительная функция осуществляется тепловыми, болевыми, тактильными и вкусовыми рецепторами. Всасывательная функция дает возможность вводить лекарственные вещества через слизистую оболочку полости рта. По степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную (точнее пассивно подвижную). Слизистая оболочка выстлана многослойным плоским эпителием под ним собственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Слизистую оболочку разделяют на: - неподвижную; - активно подвижную; - пассивно подвижную. Подвижность - смещение слизистой вдоль поверхности кости. Поддатливость - способность слизистой смещаться под давлением перпендикулярно поверхности кости. Активно-подвижная - движется во всех направлениях вместе с мышцами (мягкое небо, щеки, губы, дно полости рта, глотка). Пассивно-подвижная - движется при насильственном ее смещении инструментом, но не смещается при функции мышц (в области переходной складки). Неподвижная - сращена с надкостницей, покрывает альвеолярный отросток. Зоны с наибольшей податливостью: - дистальные отделы неба, - зоны переходной складки. Наименьшая податливость: - зона срединного небного шва, - костные выступы, - линии «А» - место перехода твердого неба в мягкое. (хорошо видна при произношении звука «А»). Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизистый слой, содержащий жировые включения, множество сосудов, значительное количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях. Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный гребень и твердое нёбо. В области срединного нёбного шва она прикрепляется без подслизистого слоя к надкостнице в боковом и заднем отделах твердого нёба и содержит большое количество слизистых желез, в складку не собирается и смещается только под давлением по направлению к надкостнице. Участок слизистой оболочки, расположенный в области перехода подвижной слизистой в пассивно-подвижную, называется переходной складкой. При определении границ съемных протезов необходимо различать еще нейтральную зону — пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Нейтральная зона не совпдает с переходной складкой, а располагается на верхней челюсти ниже ее, на нижней — выше. Этот участок характеризуется минимальной подвижностью и выраженной податливостью слизистой оболочки. Податливость слизистой ротовой полости - это ее пассивная вертикальная подвижность, возникающая за счёт колебаний толщины, происходящих в результате изменения просвета кровеносных и лимфатических сосудов при надавливании на слизистую. Линия «А» — специальный термин, обозначающий границы между твердым и мягким небом. Выявляется при произношении звука «А». Служит ориентиром для определения заднего края небного базиса. Клапанная зона - это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии «А», дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек. 1. Уздечка языка (frenulum linguae) - вертикальная складка слизистой оболочки, идет от нижней поверхности языка к дну полости рта. Спереди складка достигает оральной поверхности десны. Подъязычные складки (plicae sublinguales) лежат по сторонам от уздечки языка вдоль возвышений - валиков, образованных подъязычными слюнными железами. Здесь открываются мелкие протоки этих желез. На медиальных концах валиков образуются бугорки - подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), на которых открываются протоки поднижнечелюстной железы и большой подъязычный проток. Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти находятся протоки мелких резцовых слюнных желез (glandulae incisivae), которые лежат позади резцов под слизистой оболочкой. Боковая складка (frenulum lаterale), расположенная на верхней челюсти в области премоляров, ограничивает переднюю часть преддверия от боковой части. Функция этих складок аналогична только что описанной. Различают также крыло-челюстную связку, идущую от крючка крыловидного отростка до гребешка щечной мышцы на нижней челюсти. На нижней челюсти с вестибулярной стороны имеются уздечка нижней губы (frenulum labii inferioris) и складка в области премоляров (plicae buccales inferiores). С язычной стороны к альвеолярному отростку прикрепляется язычная уздечка. Высота ее прикрепления имеет большое значение для функции языка, а также при определении границ протеза с язычной стороны. На твердом небе в передней трети его имеются поперечные складки слизистой оболочки (plicae palatinae transversalis), хорошо выраженные у молодых людей и менее у пожилых. С внутренней стороны альвеолярного отростка верхней челюсти по средней линии, позади центральных резцов имеется резцовый сосочек. С потерей зубов он атрофируется, но иногда может оставаться, .будучи чувствительным к давлению базиса протеза. На верхней челюсти в преддверии полости рта, по средней линии расположена уздечка верхней губы (frenulum labii superioris) (рис. 39). Один конец ее сливается с переходной складкой, другой прикрепляется к слизистой оболочке альвеолярного отростка несколько выше десневого края. Иногда уздечка имеет низкое прикрепление, располагаясь нижним концом между резцами, которые при этом могут быть раздвинуты. Губные уздечки служат неподвижной точкой для губ, благодаря чему ограничивается размах их движений. Тактильная рецепция слизистой оболочки рта является частью соматосенсорного анализатора и представлена рецепторами прикосновения и давления. Эти рецепторы находятся в строгой функциональной взаимосвязи с механорецепторами пародонта и с проприорецепторами жевательных мышц. Их взаимодействие определяет участие мышц в акте жевания. Вместе с тем, на спинке языка располагаются нитевидные сосочки, которые играют роль органов осязания и выполняют механическую функцию. Οʜᴎ имеют вид конусообразных возвышений, плотно прилегают друг к другу, и в связи с этим поверхность языка имеет бархатистый вид. Эпителий, покрывающий нитевидные сосочки, ороговевает. Слущивание поверхностного слоя эпителия нитевидных сосочков является выражением физиологического процесса регенерации. При нарушениях функции органов пищеварения, при общих воспалительных, инфекционных заболеваниях отторжение поверхностного слоя эпителия нитевидных сосочков замедляется, и язык приобретает вид обложенного. Верхняя губа (слизистая оболочка и красная кайма) имеет большую чувствительность, чем нижняя. Сравнительно высокий уровень тактильной чувствительности имеет слизистая оболочка твердого неба. Вкусовые рецепторы Рецепторные клетки собраны во вкусовые почки, которые находятся преимущественно в сосочках языка, а также на мягком небе, задней стенке глотки, надгортаннике. Внутрь каждой почки входят чувствительные нервные волокна одного из трех нервов: барабанной струны, языкоглоточного и блуждающего. Рецепторные вкусовые клетки являются хеморецепторами, то есть чувствительны к химическим веществам. Установлено, что вещества различные по своей структуре могут обладать одинаковым вкусом. Так, ощущение сладкого вызывают сахара, некоторые органические растворители. Существует четыре типа первичных вкусовых ощущений: сладкого, соленого, горького и кислого. Самая высокая чувствительность к горьким веществам. Во вкусовых рецепторах возможна адаптация (привыкание) с уменьшением порога чувствительности, возможна перекрестная адаптация - повышение чувствительности к одному веществу при привыкании к другому. Вкусовая чувствительность отличается в разных зонах слизистой языка. Так, ощущение сладкого с корня языка возникает при больших концентрациях, чем с его кончика, то есть кончик языка наиболее чувствителен к сладкому; боковые поверхности к кислому и соленому, корень – к горькому – корень. В естественных условиях вкусовое ощущение весьма сложно, и зависит от сочетания четырех первичных вкусовых качеств. Зоны, чувствительные к каждому из этих раздражителей, перекрывают друг друга, и любое вкусовое ощущение может быть вызвано с различных областей языка. При этом, однако, приходится варьировать концентрации растворов. Главное назначение вкусовых ощущений заключается в определении пригодности пищи, а также в формировании аппетита. Вкус – ощущение полимодальное, так как формируются при обязательном участии не только вкусовых рецепторов, но и тактильных, температурных, болевых, проприорецепторов, а также чувства обоняния. Отсутствие одного из этих видов чувствительности приводит к изменению вкусовых ощущений. Температурные рецепторы слизистой оболочки Слизистая оболочка более чувствительна к холоду, чем к теплу, поскольку холодовые рецепторы расположены сразу под эпителием, а тепловые – в глубоких слоях слизистой. Холодовые рецепторы преобладают в передних отделах ротовой полости, а тепловые – в задних. Слизистая оболочка щек имеет слабую температурную чувствительность, также как и центральная часть задней поверхности языка. В центре твердого неба полностью отсутствует восприятие тепла. Высокой чувствительностью к температурным воздействиям обладают красная кайма губ и кончик языка. Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Порогом холодовой чувствительности для резцов в среднем является температура 20о С, для остальных зубов – 11-13о С. Порогом тепловой чувствительности для резцов является температура 52о С, для остальных зубов 60 -70о С. При кариесе термическое раздражение кариозных участков сопровождается болью. Депульпированный зуб на такие раздражения не реагирует. Вопрос 14 Вертикальные движениянижней челюсти соответствуют открыванию и закрыванию рта и совершаются благодаря попеременному сокращению мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти осуществляется сокращением двубрюшных, подбородочно-подъязычных и челюстно-подъязычных мышц. В открывании рта различают три фазы: незначительное, значительное и максимальное открывание. Амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти составляет 4-5 см. При открывании рта происходит вращение нижней челюсти вокруг оси, проходящие через головки челюсти в поперечном направлении. Одновременно с этим головки нижней челюсти скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. В процессе опускания нижней челюсти происходят следующие движения: в верхнем отделе суставная головка вместе с суставным диском скользят вниз и вперед, а в нижнем же отделе – головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ямкой. При опускании нижней челюсти передние зубы движутся по кривым, которые по мере раскрывания рта постепенно удаляются от центра сустава. Это объясняется тем, что при открывании рта постепенно происходит выдвижение нижней челюсти. При открывании рта нижняя челюсть совершает движение вперед и назад. Каждый зуб описывает концентрическую кривую с общим центром в суставной головке. Эти кривые также как и ось вращения суставной головки перемещаются в пространстве. Если разделить путь, пройденный головкой нижней челюсти относительно ската суставного бугорка (суставной путь), на отдельные отрезки, то каждому отрезку будет соответствовать своя кривая. Весь путь, пройденный какой-либо точкой головки нижней челюсти или подбородочного выступа, представляет собой ломаную линию, состоящую из множества кривых. В различные фазы вертикальных движений челюсти перемещается и центр ее вращения. При закрывании рта сокращаются жевательные, височные и медиальные крыловидные мышцы. При закрывании нижней челюсти, когда суставные головки смещаются в суставных ямках в самое верхнее ненапряженное положение, а нижняя челюсть вращается вокруг неподвижной горизонтальной оси, проходящей через центры головок до первоначального контакта зубов, возникает так называемое центральное соотношение. При дальнейшем закрывании рта нижняя челюсть скользит вперед до максимального межбугоркового смыкания зубов верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии. Длина скольжения нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии составляет 1мм. Путь, пройденный суставной головкой относительно ската суставного бугорка, называется суставным путем. Можно регистрировать как артикуляционные движения, так и свободные движения нижней челюсти. Из нейтрального положения нижняя челюсть может смещаться в направлении вперед и вниз с сохранением зубных контактов. При нормальных условиях отрезок от нейтрального соприкосновения бугорков до максимального выдвижения нижней челюсти равен 9-10мм. Во время этого движения передние зубы нижней челюсти скользят по небным поверхностям зубов верхней челюсти (путь нижних резцов) за уровень режущего края до максимального выдвижения нижней челюсти. Движение в направлении кзади из позиции нейтрального соприкосновения бугорков, возможно, только на небольшом отрезке равном 0,5 -1,5мм. Максимальное заднее положение нижней челюсти – это пограничное положение. Если зубочелюстная система в норме, суставные головки нижней челюсти занимают максимально заднее, одинаковое с обеих сторон, положение. В норме суставные головки нижней челюсти занимают максимально заднее, одинаковое с обеих сторон, положение. Все способы отведения нижней челюсти ведут к одной граничной позиции – максимальное открывание рта. Расстояние между режущими краями верхних и нижних зубов при максимальном открывании рта 40-50мм. Если нижняя челюсть отводится максимально контактирующей окклюзионной позиции в направлении максимального открывания рта, то только первые 2см являются результатом чистого ротационного движения. Дальнейшее отведение нижней челюсти происходит в результате скользяще-ротационного движения. Центр движения находится в области центра суставной головки нижней челюсти. Его проекция на коже названа точкой оси шарнира. Линия, проведенная между этими точками справа и слева, - это ось поворота суставной головки нижней челюсти. То есть открывание рта происходит в результате ротационно-скользящего движения, причем, только в первой фазе – это ротационное движение. На траектории функционального отведения находится положение покоя нижней челюсти. Это позиция, которую принимает нижняя челюсть при расслабленных мышцах и при вертикальном положении тела. В этом положении зубные дуги не контактируют между собой, а расстояние между ними равно 2-4мм. Чем глубже резцовое перекрытие, тем больше расстояние между положением прикуса и положением физиологического покоя Вопрос 15 Сагиттальные движения нижней челюсти осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед. Сдвиг нижней челюсти вперед возможен в пределах 0,5-1,5 см. При жевательной функции он равен 2-3 мм. При продвижении нижней челюсти вперед суставные головки смещаются вперед и вниз. Продвижение нижней челюсти вперед при ортогнатическом прикусе с резцовым перекрытием возможно в том случае, если резцы нижней челюсти выйдут из перекрытия. При этом режущими краями они скользят вниз по нёбной поверхности резцов верхней челюсти. Скольжение продолжается до соприкосновения режущих краев зубов нижней челюсти с режущими краями зубов верхней челюсти встык, а суставная головка достигает суставного бугорка. Характер перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению средней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а так же при смещении нижней челюсти в центральное соотношение (в заднюю контактную позицию) Движение головки нижней челюсти в суставе может быть условно разделено на две фазы. В первой фазе при открывании рта головка сустава соскальзывает с суставного диска на суставной бугорок вперед и вниз. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки. Сагиттальный суставной путь – путь, проделываемый суставной головкой нижней челюсти при ее смещении вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка (рис. 35). Оно в среднем равно 7-10мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального суставного пути. В зависимости от степени выдвижения нижней челюсти этот угол меняется, но по данным Гизи, он в среднем равен 33°. По Mc Horris – 30 -35° относительно камперовской горизонтали. Если провести линию через середину и конец суставного пути и измерить угол, который она образует с плоскостью Кампера, то получим угол наклона суставного пути (β), в среднем он равен 33°. Когда линия суставного пути пересекается с франкфуртской плоскостью, угол может достигать 40-45° (рис. 34). Чем глубже прикус в переднем отделе, тем круче расположение суставного пути. При определении движений головки сустава в сагиттальной плоскости наблюдается разница между протрузионной траекторией (суставной путь) и траекторией крайней головки сустава (срединная траектория, при боковых движениях); последняя более крутая, около 10°. Угол, образованный между суставным путем и траекторией движения крайней головки сустава, называют углом Фишера(Fisher). При выдвижении нижней челюсти вперед в области моляров образуется треугольная щель, высота которой прямо пропорциональна углу суставного пути. Это явление называется феноменом Христенсена (Christensen). При нормальной окклюзии выдвижение нижней челюсти сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до касания режущих краев (передняя окклюзия). Это движение из положения центральной окклюзии в переднюю зависит от угла наклона резцов, глубины перекрытия зубов и направляется режущими краями нижних резцов. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. Угол, образованный пересечением линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального резцового пути. По Гизи, он в среднем равен 40 – 50°. При выдвижении нижней челюсти благодаря наличию сагиттальной окклюзионной кривой возможны контакты зубных рядов только в трех точках. Одна из них расположена на передних зубах, а две – на дистальных бугорках вторых или третьих молярах. Это явление впервые описано Бонвилем и получил название трехпунктного контакта Бонвиля. Гармоничное воздействие между резцовым и суставным путями обеспечивает сохранение контактов зубов при выдвижении нижней челюсти. Треугольник Бонвиля представляет собой равносторонний треугольник с длиной стороны 104 мм. Вопрос 16 Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево - правая. При трансверзальном движении нижней челюсти различают две стороны: рабочую и балансирующую. Нерабочая сторона (балансирующая, медиотрузионная) – сторона, противоположная (контрлатеральная) рабочей стороне при совершении рабочего движения. На рабочей стороне, куда направлено движение челюсти, жевательные зубы-антогонисты устанавливаются одноименными бугорками, а на противоположной (балансирующей) – разноименными. На рабочей стороне головка остается в ямке и совершает вращение лишь вокруг своей вертикальной оси. На балансирующей стороне головка вместе с диском скользит по поверхности суставного бугорка вниз и вперед, а также внутрь, образуя угол с первоначальным направлением линии сагиттального суставного пути. Этот угол впервые был описан Беннетом (Bennett) и называется углом трансверзального суставного пути (УГОЛ БОКОВОГО СУСТАВНОГО ПУТИ (угол Беннета), который составляет 15-20° (рис. 37). Он изображается в виде проекции двух прямых на франкфуртскую горизонталь. Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями в положении зубов. Если изобразить графически кривые перемещения зубов при поочередном движении нижней челюсти вправо и влево, то они пересекаются под тупым углом. Чем дальше от головки находится зуб, тем угол больше. Наиболее тупой угол образуется от пересечения кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется ГОТИЧЕСКИМ или УГОЛ ТРАНСВЕРЗАЛЬНОГО (БОКОВОГО) РЕЗЦОВОГО ПУТИ и равен в среднем 100 - 110°. Он определяет размах резцов при боковых движениях нижней челюсти. Жевательные движения являются сложными, они включают движения челюстей, жевательных и мимических мышц и языка, мягких тканей лица. Губы, щеки и язык контролируют положение пищевого комка в ротовой полости и удержание его на окклюзионной поверхности. Выделяют следующие фазы жевательного цикла: 1. подготовительная фаза — формирование и подготовка пищевого комка к дроблению. 2. фаза измельчения — дробление и перетирание пищевого комка, смешивание его со слюной на рабочей стороне(латеротрузионной). 3. окончательное формирование пищевого комка перед глотанием — смешивание пищевого комка со слюной . Во всех фазах жевательного цикла различают следующие движения: групповую и рабочую направляющие функции, клыковое ведение. Рабочая направляющая функция (направляемое зубами боковое движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии) - боковое движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии при сомкнутых зубах направляется контактирующими поверхностями этих зубов на рабочей стороне. В естественных зубных рядах чаще всего встречаются два вида рабочей направляющей функции: «клыковый путь» и «групповая направляющая функция». Групповая направляющая функция (односторонняя защита) - контакт щечных бугров моляров и премоляров в боковой окклюзии на рабочих сторонах. Встречается в 16,3% случаев. Передняя направляющая функция (резцовый путь) - когда резцы и клыки направляют как выдвигающее вперед, так и рабочее движения нижней челюсти, они составляют передний направляющий компонент ее движений. Групповая рабочая направляющая функция - рабочая направляющая функция группы зубов осуществляется всеми зубами рабочей стороны. Режущие края передних зубов нижней челюсти скользят вдоль небных поверхностей передних зубов верхней челюсти. Щечные скаты щечных бугров нижних премоляров и моляров скользят вдоль небных скатов щечных бугров верхних премоляров и моляров. Вопрос 17 Здоровье — это такое состояние организма, при котором функции всех его органов и систем уровновешены с внешней средой и отсутствуют болезненные проявления. «Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и травм». Здоровье – максимальная производительность органов при сохранении качественных пределов их функций». Высокая приспособляемость здорового организма к изменению факторов внешней среды обусловлена тем, что живой организм представляет собой сложную самоуправляемую систему. Возможности саморегуляции организма даже на уровне клетки чрезвычайно велики. Болезнь возникает тогда, когда организм подвергается действию чрезмерно сильных раздражителей либо когда неблагоприятно изменяется его способность приспосабливаться к обычным раздражителям. В этих случаях возникают не свойственные ему морфологические и функциональные изменения. Общепризнанного определения понятия «болезнь» также не существует. Болезнью принято считать состояние организма, при котором под влиянием каких-либо повреждающих воздействий нарушается нормальная жизнедеятельность организма, ограничивается способность приспосабливаться к изменениям условий внешней среды, снижается трудоспособность. Болезнь, как нозологическая единица, характеризуется типовым для нее сочетанием клинических симптомов и лежащих в их основе изменений функции и структуры. При наличии каких-либо изменений в строении отдельных органов всегда имеется вероятность развития болезни. Однако, пока отсутствуют клинические ее проявления (т. е. не выявились основные черты, характерные для данной болезни), нельзя утверждать, что она уже существует. Существуют различные определения понятия «болезнь»: 1) нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными или(и) морфологическими изменениями; 2) нарушенная в своем течении жизнь в результате повреждения структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов, при реактивной мобилизации в качественносвоеобразных формах его компенсаторно-приспособительныхмеханизмов. Патологическая реакция — это кратковременная необычная реакция организма на какой-либо раздражитель, обычно не сопровождающаяся длительным нарушением трудоспособности человека (например, кратковременное повышение или понижение артериального давления под влиянием отрицательных эмоций, боли и т. п.). Патологический процесс — это болезненное изменение функции и структуры, включающее различные сочетания элементарных патологических реакций. Он не представляет собой определенной картины болезни как нозологической единицы и нередко (бородавка, жировик на коже и др.) не вызывает понижения трудоспособности человека. Существуют типовые патологические процессы (воспаление, лихорадка и др.), характеризующиеся определенным сочетанием патологических и защитно-физиологических реакций. Эти типовые патологические процессы входят в состав различных болезней. Ортопедическая стоматология занимается диагностикой и лечением нарушений структуры и функции зубочелюстной системы с помощью протезирования или регулирующих аппаратов. Нозологическая форма: определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии (причина возникновения), патогенеза (механизм развития) и характернойклинико-морфоло-гической картины. Одновременно является единицей номенклатуры и классификации болезней. У человека может развиться несколько болезней. В таких случаях необходимо определить ведущее — наиболее тяжелое по течению или последствиям. Следует также выделить понятие «осложнение». Осложнение — это обобщенное название присоединившихся к основной болезни патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с ним. Применяемый в обиходе термин «заболевание» означает факт возникновения болезни у отдельного человека. Патологическое состояние — относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма (норм а — оптимум функционирования и развития организма). Патологическое состояние - длительное отклонение от нормы свойств тканей, органов и их систем, что характеризуется, как правило, нарушением жизнедеятельности организма. Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой признаков, представляющих собой отклонение от нормы. Этот признак называют симптомом (греч. symptoma — признак, совпадение). Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. те ощущения, которые испытывает (стал испытывать) и отмечает человек с какого-топериода времени. К субъективным симптомам следует отнести также установленные самим больным изменения в процессе приема пищи, разговора, т. е. при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы: например, задержка пищи между зубами, боль различной степени, зуд, чувство оскомины и т. д. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпаторного, инструментального и аппаратурного исследования. Таким симптомом может быть, например, увеличение подвижности зуба. Как правило, заболевание проявляется не одним, а несколькими объективными симптомами, один или два из которых являются специфичными только для данного вида заболевания, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Иногда заболевание сопровождается только одним субъективным симптомом. Синдром — совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом. В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов (особенностей, явлений или характеристик), которые часто происходят вместе, таким образом, что присутствие одной особенности предупреждает врача о присутствии остальных. Нозологическая форма Патология твердых тканей зубов Кариес: частичное разрушение коронки зуба полное разрушение коронки зуба Некариозные поражения Гипоплазия Флюороз Наследственные нарушения раз- вития твердых тканей зубов (несовершенный амелогенез, ос- теогенез, дентиногенез, диспла- зия) Аномалия формы зубов Клиновидный дефект Некроз твердых тканей зуба: кислотный, постортопедический (некачественные искусственные коронки) Травма Патологическая стираемость (горизонтальный, вертикальный,смешанный виды): локализованная форма генерализованная форма без снижения окклюзионной высоты генерализованная форма со снижением окклюзионной высоты Частичная адентия: без снижения окклюзионной высоты со снижением окклюзионной высоты Полная вторичная адентия Заболевания пародонта Гингивит Парод онтит: очаговый, в том числе травматический узелгенерализованный (диффузный) Пародонтоз Деформации зубных рядов: феномен Попова —Годона конвергенция зубов вестибулооральное смещение зубов Заболевания височно-нижнечелюстного сустава: артрит артроз, артрозоартрит синдром Костена Заболевания слизистой оболочки рта Травматические поражения: механическая травма (эрозия,язва) электрохимические (гальваноз) химические терморегуляционные лейкоплакия лейкокератоз Микозы (кандидоз) Красный плоский лишай Стоматиты Лекарственные аллергические состояния (базисные стоматологические материалы) Заболевания языка: глоссалгия глосситы Травматические повреждения деформации челюстей Аномалии развития челюстей Сочетанные формы поражений и заболеваний (например, полное разрушение коронки зуба, патологическая стираемость, генерализованная форма, со снижением окклюзионной высоты, частичная адентия) РАСПЕЧАТАТЬ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ В PDF СТРАНИЦЫ 126-129!!!!!!!! Вопрос 18 Основные Опрос (складывается из выяснения жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих заболеваний) Осмотр (визуальный осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия) Дополнительные Исследования на температурные раздражители Рентгенологический Электроодонтодиагностика (ЭОД) Лабораторные методы: • цитологический • гистологический • бактериологический • исследование крови, мочи, желудочного сока Специальные методы Клинические методы обследования также делятся на физические, инструментальные и лабораторные. К физическим методам относятся: осмотр, пальпация. К инструментальным: перкуссия, электрометрия, термометрия, рентгенография (в том числе томография, пантомография, телерентгенография), краниометрия, ринопневмометрия и др. К лабораторным: функциональная жевательная проба, мастикациография и др. Цель обследования любого больного - установление диагноза на основании тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования. Обследование больного, как правило, начинается с опроса, выяснения жалоб и анамнеза заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваний, аллергического статуса. Данные опроса позволяют врачу с самого начала предположить правильный диагноз и наметить дальнейшие методы обследования. ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ) Анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и(или) знающих его лиц. При первой встрече с больным необходимо внимательно выслушать его рассказ об испытываемых им ощущениях (жалобы), узнать его мнение о причине, времени начала болезни и первых ее признаках. Затем выясняют общесоматические заболевания, какие перенес обследуемый ранее и какие есть в настоящий момент, выясняют условия жизни и труда. Рассказ больного и его ответы на вопросы позволят врачу изучить жалобы, установить время возникновения субъективных ощущений и их развитие, влияние различных моментов на их развитие и течение (включая предшествующее лечение), перенесенных ранее болезней, а также влияние факторов внешней среды на организм обследуемого. Особо следует выяснить факторы, которые могли бы оказать неблагоприятное воздействие на организм в целом и в частности на зубочелюстную систему. Анамнестические данные и субъективные симптомы (жалобы) позволяют врачу при внимательном их изучении установить примерные «координаты» заболевания. Ощущения (жалобы) больного. Умение внимательно выслушать больного, концентрируя внимание на «основных» с его точки зрения ощущениях и запоминая упомянутые вскользь жалобы, является большим искусством. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а корректное уточнение того или иного момента, своевременное (после изложения основных жалоб) принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо, так как впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии больные, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, как правило, обращают внимание на ощущения, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для него. Жалобы пациента. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами пациента предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Анамнез. При собирании анамнеза важно получить данные о перенесенных заболеваниях, их осложнениях, о состоянии внутренних органов, особенно пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой систем, т.е. о заболеваниях, которые надо учитывать н процессе ортопедического лечения. Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположения: 1) о характере заболевания (острое или хроническое) 2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы; 3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор). История настоящего заболевания. В момент собеседования необходимо получить данные о возникновении и развитии болезни. Для этого, как правило, задают следующие вопросы: когда по мнению больного началось заболевание? Как оно началось и по каким причинам? Как протекало до прихода к врачу? Применялось ли какое-либо лечение? Его эффективность. Подробно выясняют первые признаки заболевания. Необходимо спросить, удалял ли обследуемый зубы, когда и по каким причинам. Доказано, что удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях эти заболевания развиваются быстро и протекают остро, в других — медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь врачом при обследовании по поводу какого-либо заболевания. При однотипных анатомических ситуациях по прошествии длительного периода после оперативного вмешательства (удаление зубов) никаких субъективных симптомов и патологических явлений может не развиться. Очевидно, в этих случаях большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние" организма. В ряде случаев при расспросе больного удается установить, что ' ухудшение состояния зубочелюстной системы наступало в период общего заболевания или тотчас после перенесения его. Удаление зубов у людей с такими заболеваниями, как диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, болезни печени и др., ведет к быстрому развитию или усугублению уже имеющейся патологии зубочелюстной системы. При правильном и внимательном расспросе удается установить, что после удаления того или иного зуба больные иногда отмечают появление промежутков между зубами, повороты зубов, подвижность или болезненность группы зубов, находящихся даже в отдалении от участка, на котором были удалены зубы. Важно также сообщение обследуемого, что после удаления одного из зубов никаких субъективных ощущений не было, между тем как после удаления другого зуба возникли неприятные ощущения в области передних зубов, между ними появились незначительные щели, а один из них стал подвижен. Это сообщение позволяет врачу предположить об идущей перестройке в зубочелюстной системе, вызванной удалением зубов или заболеванием других органов, либо об ином патологическом процессе в самой зубочелюстной системе. Ценным является установление причины удаления зубов: кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов. Это заставляет врача в первом случае вести исследование, направленное на изучение последствий удаления, во втором случае выявить причину подвижности зуба. Факт удаления зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько предположений о наличии ряда заболеваний пародонта (травматические наслоения при общем заболевании организма, проявившемся в зубочелюстной системе). Все предположения врач должен уточнить при дальнейшем исследовании и принять одно из них за достоверное. Анамнез жизни. Анамнез жизни представляет собой «медицинскую биографию больного». Он имеет большое значение для понимания причин и условий развития настоящей болезни, выяснения перенесенных и сопутствующих заболеваний, характера и эффективности предыдущего как общесоматического, так и стоматологического лечения. Место рождения и жизни, а именно природные условия (избыток или недостаток фтора в питьевой воде), может обусловить развитие некариозных поражений зубов. Диспепсические расстройства в период кальцификации зубов могут быть причиной клиновидных дефектов или патологической стираемости в сформированной зубочелюстной системе. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (например, искусственное вскармливание, постоянный прием мягкой, протертой пищи в период молочного и сменного прикуса) помогают понять причину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы (аномалии развития). Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, отложение зубного камня, гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) может развиться очаговый пародонтит, а на противоположной стороне откладывается зубной камень, так как в этом участке не происходит самоочищения зубов. Производственные вредности, такие как работа в кислотных цехах, угольных шахтах, могут обусловить развитие патологической стираемости. Кроме того, рабочим кислотных производств нежелательно применение зубных протезов из нержавеющей стали. У работников акрилового производства отмечаются дерматозы, у них же возможна реакция непереносимости протезов из акриловых базисных материалов. Важным моментом при опросе больного является выяснение перенесенных болезней и наличия общесоматических заболеваний в настоящий момент, так как они могут способствовать развитию патологических процессов в зубочелюстной системе и определить выбор врачебной тактики при ортопедическом лечении. После ряда инфекционных заболеваний (например, ревматизм, ревматоидный артрит) наблюдаются поражения височнонижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугубить деструктивные процессы. При этом характерны такие субъективные жалобы, как боль и хруст в суставах при любых движениях нижней челюсти, причем эти болевые ощущения появляются самостоятельно или одновременно с болью в других суставах. Заболевания сердечно-сосудистойсистемы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг) обусловливают необходимость применять вместо несъемных протезов съемные с целью снятия такого травмирующегонервно-сосудистуюсистему фактора, как множественная препаровка зубов. Если врач решил делать несъемные протезы, проконсультировавшись и получив на это разрешениеврача-интерниста,то препаровку надо проводить с применением обезболивания. Следует помнить, что за прием должно быть обработано не более3—4зубов. При наличии ревматоидного полиартрита, пиелонефрита, гломерулонефрита, явлений хронической интоксикации невыясненной этиологии необходимо тщательно оценить состояние околоверхушечных тканей, качество лечения корней зубов. В случаях установления очагов разрежения, не поддающихся лечению, зубы не могут быть использованы при ортопедическом лечении и подлежат удалению как возможный очаг хронической инфекции. Бронхиальная астма у больных, обратившихся за ортопедической помощью, является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих резкий запах. У этих больных нельзя производить перебазировку съемных протезов непосредственно в полости рта. Препаровка зубов должна проводиться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режущего инструмента. Следует помнить, что запахи и пыль при обработке зубов могут вызвать приступ астмы. Таким образом, врач на основании анамнеза и субъективных ощущений больного приходит к определенным предположениям о характере заболевания (острое воспаление, хроническое течение и т.д.), а в некоторых случаях предполагает ту или иную форму заболевания, этиологический момент. На этом этапе врач оперирует несколькими предположениями. Эти предположения, или так называемые диагностические рабочие гипотезы, способствуют целенаправленному проведению дальнейших исследований и получению исчерпывающих данных о заболевании. В процессе проведения объективного исследования врач должен уточнить все возникшие у него предположения. Нельзя окончательно останавливаться ни на одном предположении. Наоборот, первоначальные предположения могут претерпеть значительные изменения и даже полностью быть отвергнуты. В ходе дальнейших исследований врач переходит к новым предположениям, более достоверным, так как располагает большим числом фактов. Осмотр и обследование лица При осмотре визульно отмечают морфологические особенности лица, органов челюстно-лицевойобласти, некоторые их функциональные характеристики. Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для больного во время разговора. При этом решают вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, соотношение верхней и нижней губы, линии смыкания губ, вертикальный размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форма и размер зубов (рис. 1), степень обнажения их при разговоре и улыбке (рис. 2), наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов. Выясняют степень открывания рта, наличие или отсутствие сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта. -Выраженностьподбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стертости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (заеда) (рис. 3). Западение губ подтверждает отсутствие группы передних зубов, а в сочетании с выраженными носогубными складками свидетельствует о полной потере зубов или значительной степени генерализованной стертости твердых тканей зубов. Установление при осмотре таких отклонений обязывает провести измерение нижней трети лица. Принято различать два вертикальных размера: 1) при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие иподнимающие челюсть, так же как и мимические, находятся в расслабленном состоянии (определяется пальпаторно и визуально); зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет 2— 4 мм; 2) при сомкнутых зубных рядах — окклюзионная высота. Отмечается незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслабленном состоянии мимической мускулатуры. В поликлинической практике измерения проводятся не в абсолютных линейных величинах вертикального размера нижнего отдела лица, а по расстоянию между двумя произвольно взятыми точками этого отдела. Чаще всего пользуются зуботехническим шпателем. Сначала с помощью копировальной бумаги в подносовой области проводят исходную линию измерения. Затем просят обследуемого проглотить слюну и, расслабив мимические мышцы, привести в легкое соприкосновение верхнюю и нижнюю губы (допустимо легкое массажное движение пальцами по проекции собственно жевательной мышцы). На исходную линию устанавливают закругленный конец шпателя и без давления на мягкие ткани перемещают по ручке шпателя (рис. 4) указательный палец до соприкосновения (без давления!) с мягкими тканями подбородка (рис. 4, а). Полученную величину переносят с целью ее фиксации на средний отдел лица (рис. 4, б) или на пластину базисного воска (лист ватмана, картона и т.п.). Этим замером фиксируют расстояние между произвольно взятой точкой (линией) подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбородка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя мышц. Далее просят обследуемого сомкнуть зубные ряды (необходимо убедиться, что произошло полное смыкание зубных рядов) и по описанной методике замеряют нижний отдел лица в центральной окклюзии. Сопоставляют эти величины, соотнося последнее измерение с уровнем отметки на среднем отделе лица или отметок, сделанных на пластине воска, листе ватмана, картоне. Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания: 1) наличие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кайму губы, свидетельствует об операции по поводу расщелины губы; 2) сухость кожных покровов, наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета») позволяют предположить диагноз системной склеродермии; 3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов; 4) изменение конфигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокринных нарушений — акромегалическое лицо (следовательно, и акромегалическое строение и соотношение челюстей); 5) интенсивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко — Кушинга; 6) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом активном уходе за полостью рта позволяет предположить наличие железодефицитной анемии. Целенаправленный расспрос больного о сопутствующих заболеваниях, принимаемых по назначению врачаинтерниста лекарственных средствах, обнаружение при обследовании органов зубочелюстной системы черных или чернеющих зубов подтверждают предположение об этом заболевании. Длительное применение препаратов железа ведет к потемнению зубов вследствие реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерата (зубной бляшки) и образованию сульфата железа черного цвета. Обследование челюстных костей Осматривая слизистую оболочку и производя ее пальпацию, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. Определяют границы костных образований, таких как внутренняя и наружная косые линии (рис. 49, а), топографию подъязычной ямки, подбородочной ости (рис. 49, б) (место прикрепления мышц). При отсутствии зубов расположение этих образований обязательно следует сопоставить с центром альвеолярной части челюсти и с топографией переходной складки слизистой оболочки. Оценке подлежит высота тела челюсти, особенно улиц, утративших все зубы; отмечают выраженность альвеолярных возвышений в альвеолярной части тела челюсти. В ряде случаев пальпаторно можно установить наличие костного выступа с язычной стороны правой и левой половин челюсти. Располагаются эти выступы в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно затрудняют применение съемных протезов. На верхней челюсти пальпаторному исследованию обязательно подлежат зоны срединного небного шва на предмет определения величины и границ небного валика, а также скуловой отросток верхней челюсти (рис. 49, в). Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба (моляра) находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с топографией переходной складки. В случаях изготовления протеза таким образом, что его край соприкасается с гребнем, возникают на слизистой оболочке пролежневые язвы. Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания костной тканью луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Эти выступы очень болезненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична). Уровень атрофии костной ткани альвеолярного отростка, характер и равномерность убыли костной ткани челюстей определяются различными методами, которые положены в основу классификаций типов челюстей (альвеолярных отростков) при потере зубов. Вопрос 19 Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета. Сначала осматривают зубы правой стороны нижней челюсти, затем левой и с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из оценки формы коронки, определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, состояния пульпы зуба. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет — в правой. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон (рис. 5); пинцетом определяют подвижность зуба, зондом — целостность поверхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального кармана. Сопоставляя знания анатомической формы зубов с полученными данными, отмечают соответствие или отклонение в форме у каждого обследованного зуба (рис. 6). Одновременно оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневыхтонов. Если для лечения кариеса применяли амальгамы, наблюдается темно-синееокрашивание, а если пластмассовые материалы — темно-коричневое.У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервныйпучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, работников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии). Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипоплазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологической стираемости твердых тканей зуба (рис. 7, 8). Это нарушения некариозного происхождения. Наиболее часто форма зуба изменяется в результате кариеса — патологического процесса, при котором происходит деминерализация твердых тканей с последующим образованием дефекта. Локализация и частота поражения разных групп зубов различны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фиссуры жевательной поверхности и контактные поверхности. Блэк предложил в зависимости от групп зубов и поверхности поражения классификацию кариозных дефектов (см. рис. 68). Кариозным процессом коронковая часть может быть разрушена частично или полностью. При обследовании обнаруживают зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не развился ли вторичный кариес (см. рис. 12, а). Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств. Это, как правило, предполагает проведение ряда дополнительных исследований: оценка состояния околоверхушечных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования зубного канала (каналов), определение толщины стенок корней. Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяют в 2 этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления размягченных тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов, а с учетом топографии дефекта о виде лечения: пломба, вкладка, искусственная коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями. Степень разрушения твердых тканей пломбированных зубов определяется относительно, так как не представляется возможным установить объем проведенного врачом перед пломбированием иссечения тканей. Данные о состоянии коронковой части зуба в виде условных обозначений заносят в одонтопародонтограмму. Существует несколько форм одонтопародонтограмм (рис. 9). Одонтопародонтограмма — это запись результатов исследования коронковой части зуба и функционального состояния пародонта в виде таблицы, содержащей данные измерения глубины десневой бороздки или периодонтальных карманов, сопоставленных с данными рентгенографии. Основу таблицы составляет развернутая зубная формула. При осмотре коронковой части зубов можно выявить наличие (обычно в возрасте старше 30 лет) фасеток физиологической стертости, характеризующих контактные (окклюзионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса (см. рис. 31, 32). Эти фасетки необходимо отличать от патологической стертости, для которой характерно зональное или полное истирание эмали на окклюзионных поверхностях, с обнажением дентина (более желтого, чем эмаль, цвета) и его истиранием (рис. 10). В ряде случаев, если стертость значительна, в участках дентина, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть прозрачные или светло-белые,обычно округлые зоны заместительного дентина. Отмечают, захватил ли процесс стираемости все зубы (генерализованная стертость) иликакую-либоотдельную группу зубов (локализованная). Вид прикуса определяет характер убыли твердых тканей: горизонтальная, вертикальная или смешанная форма стираемости. Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологической стертости. Если у лиц старше 30 лет при осмотре не обнаружены такие фасетки, то говорят о задержке истирания. Эта задержка может обусловить развитие патологического процесса в тканях пародонта, особенно если она характерна для отдельных или функционально ориентированной группы зубов. Зубы, у которых изменен цвет или значительно разрушена коронковая часть, даже при отсутствии субъективных ощущений, подлежат электроодонтологическому и рентгенологическому исследованиям. Эти же исследования показаны для всех зубов с патологической стертостью. Применение данных методов обусловлено тем, что при этом виде поражения патологический процесс захватывает не только твердые ткани, но пульпу и околоверхушечную область. Образующиеся в пульпе дентикли могут быть причиной «пульпитных» болей, а облитерация канала — асептического некроза всего сосудисто-нервногопучка. Процесс может захватить околоверхушечную область пародонта, где чаще всего определяются бессимптомно протекающие кистозный и кистоз-но-гранулематозныйпроцессы. Гиперестезия эмали, которая определяется по субъективным ощущениям больного, возникновению болей при зондировании окклюзионной поверхности коронки зуба, диктует иную врачебную тактику и комплексное терапевтическое и ортопедическое лечение. |