Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом

• Название: Вопрос 1 Зубочелюстная система образ целым комплексом
• Дата: 28.10.2019
• Размер: 3.71 Mb.
• Имя файла: zachet_po_ortopedii.doc
• Тип: Документы; #92279
• страница: 4 из 18

Метод перкуссии (выстукивание)

В общей медицине этот метод широко используется для постановки клинического диагноза и выявления патологических изменений в органах и тканях. Выстукивание в стоматологии производят с помощью ручки пинцета или зубоврачебного зонда. Перкуторный тест (рис. 11) проводят при открытом рте, легко постукивая инструментом по различным участкам окклюзионной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия) поверхностей зуба.

Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. Изменения в пульпе, периодонте, резорбция костной ткани и волокон периодонта изменяют силу и оттенок звука.

По степени болевых ощущений, возникающих при окклюзионной или вестибулярной перкуссии, судят о состоянии околоверхушечных тканей. Для определения болевых ощущений постукивание надо проводить, постепенно увеличивая силу удара, однако удар не должен быть сильным и резким. Если боль возникла при ударе малой силы, не требуется дальнейшего увеличения силы удара. Звуки, получаемые при постукивании, позволяют выяснить состояние пульпы зуба. При перкуссии зуба с погибшей пульпой, депульпированного зуба и с запломбированным каналом звук приглушенный, незапломбированного — тимпанический, напоминающий звук, возникающий при ударе по барабану (звук пустоты). Для установления различия в болевых ощущениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкуссию, т. е. перкуссию одноименных зубов правой и левой сторон челюсти. Если расширена периодонтальная щель, то при осевой перкуссии слышится притуплённый звук.

Тот факт, что при осевой перкуссии здорового зуба звук более громкий, чем при угловой, свидетельствует о роли волокон периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при угловой перкуссии в удар вовлекаются зоны волокон, работающих при этом на растяжение.

Притуплённый звук характерен для расстройства кровообращения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают удар. При хронических патологических изменениях в зоне верхушки корня, как правило, отмечают притупление звука при угловой перкуссии.

Притуплённый звук и возникновение болей отмечают при наличии околоверхушечного и маргинального воспаления, гибели компактной костной ткани стенок альвеол.

Подтверждением наличия воспаления в периодонте, помимо притупления звука при перкуссии, является клинический тест давления. Он проводится путем давления на зубы пальцем в течение 30 с. На зубы верхней челюсти оказывают давление в язычном направлении, на зубы нижней челюсти — в вестибулярном. Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не вызывать боли. Тест считается положительным, если к окончанию давления и позже обследуемый ощущает чувство онемения, боль, а при окклюзионных контактах — перемещение зуба. Данные ощущения можно объяснить перемещением интра- и экстравазальной жидкости в периодонте и костной ткани, усугублением нарушения зонального кровообращения на фоне воспалительных процессов.

Метод зондирования

Применяют метод для изучения состояния пародонта по косвенному показателю состояния периодонтальной щели (сохранность круговой связки зуба и волокон периодонта).

Пародонт зуба — это комплекс тканей, имеющих генетическое и функциональное единство: зуб, периодонт с его связочным аппаратом, костная ткань и надкостница, десна. У шейки зуба в десне имеется система волокон циркулярной связки, которая не только прикрепляет десну к зубу, но и защищает периодонт от повреждений. На границе десна — зуб (зубодесневое соединение) имеется десневая бороздка. Нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулой слоя эмали является начальным моментом образования периодонтального кармана. При различных патогенных воздействиях местного и общего характера, сочетании эндогенного и экзогенного воздействия могут развиться различные заболевания.

Распространенными симптомами этих заболеваний являются воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракция десневого края.

Определяют наличие и глубину периодонтального кармана с помощью углового стоматологического зонда, конец которогообязательно затуплен, а на поверхности нанесены насечки на расстоянии 1 мм друг от друга. Зонд без усилий вводят в десневую бороздку поочередно с четырех сторон: вестибулярной, оральной и контактных. Если зонд погружается надоtли миллиметра, то говорят об отсутствии пародонтального кармана, иногда его называют зубодесневым, особенно если визуально не установлены воспалительные явления. Критерием определения глубины пародонтального кармана является сопоставление величины погружения зонда с вертикальным размером коронки, который приблизительно в 2 раза меньше длины корня (а следовательно, и вертикального размера стенок альвеол). При воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об образовании патологического десневого кармана. Погружение же зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной 74 длины стенки альвеолы, на величину коронки — на '/2.Погружение, равное полуторной величине коронковой части, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки зубной альвеолы.

Разработаны методики определения глубины десневого кармана путем введения в него с 4 сторон 4 различных по конфигурации рентгеноконтрастных штифтов или жидких рентгеноконтрастных веществ из шприца с последующим получением рентгеновского снимка. К сожалению, эти высокоинформативные методы еще не вошли в поликлиническую практику. .

Данные зондирования вносят в одонтопародонтограмму (см. рис. 9), причем, как правило, наибольшую величину погружения зонда с какой-либостороны зуба. Запись глубины десневого кармана обязательна в истории болезни, так как ни один врач не способен запомнить состояние на день обследования, а следовательно, не записав эти величины, он лишает себя возможности следить за динамикой процесса.

Зондирование обязательно сочетают с осмотром десневого края, отмечая его уровень по отношению к анатомической шейке зуба. В развившейся стадии ряда заболеваний происходит ретракция (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Вследствие этого десна находится на определенном уровне по отношению к корню зуба, что позволяет говорить о клинической шейке зуба. В подобных случаях для определения степени гибели стенок альвеол и волокон пародонта надо к величине, определяющей глубину погружения зонда в десневой карман, приплюсовать величину обнажения корня (расстояние от анатомической до клинической шейки зуба). Необходимо отметить, появляются ли после выведения зонда кровоточивость и гноетечение. Методом зондирования можно определить наличие поддесневого камня.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов - ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984).

Индекс представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности).

Автор выделил три степени разрушения твердых тканей зуба.

1 степень. ИРОПЗ 0,55 – 0,6 (разрушении окклюзионной поверхности более чем на 50 %), с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки;

2 степень. ИРОПЗ 0,6-0,8 (разрушении окклюзионной поверхности более чем на 60 %) - показано пломбирование и применение искусственных коронок с профилактической целью;

3 степень. ИРОПЗ больше 0,8 (разрушении окклюзионной поверхности более чем на 80 %) - показано изготовление штифтовых конструкций.

Электроодонтодиагностика представляет собой метод изучения возбуждения тканей зуба в ответ на раздражение электрическим током. Она основывается на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба под влиянием электрического тока определенной силы, позволяющего воздействовать на пульпу через минеральную оболочку зуба. О. И. Ефанов и Т. Ф. Дзаганова (1980) подчеркивают, что электроодонтодиагностика является в настоящее время единственным методом, позволяющим судить о качественных и количественных нарушениях в пульпе зуба. Полученные с помощью этого метода данные можно использовать в диагностике и дифференциальной диагностике патологических состояний, а также для контроля за эффективностью ряда стоматологических вмешательств и лечения заболеваний зубов.

Различия в электровозбудимости мягких и твердых тканей зубов в зависимости от наличия патологического процесса используют для диагностики кариеса, пульпита и периодонтита. Особенно эффективен указанный метод при исследовании глубины кариозных поражений и определение состояния пульпы, поскольку она обладает необычайно высокой электровозбудимостью и чувствительностью. Изучение электровозбудимости пульпы позволяет отдифференцировать ограниченный острый пульпит от диффузного, в то время как возможности дифференциальной диагностики этих заболеваний по их клинической картине и данным морфологического анализа крайне ограничены.

Электровозбудимость пульпы может значительно варьировать при различных заболеваниях, поэтому ее следует оценивать не изолированно, а в совокупности с результатами других клинических и инструментальных методов исследования.

Изменение содержания воды, минеральных и органических веществ в твердых тканях зуба при его кариозном поражении приводит к резким изменениям (падению) сопротивления соответствующих участков зуба прохождению электрического тока, что характерно также для депульпированных зубов. При наличии надежной методики оценки изменений электропроводимости в зубных тканях можно устанавливать степень развития кариозного процесса.

Исследование электровозбудимости пульпы зубов до и после препарирования (через 1—2 и 15—18 сут), выполненного с целью ортопедического исправления аномалий положения верхних центральных зубов, проведенное И. Соатовым (1981) показало, что порог возбудимости первых верхних резцов 5,8 мкА. Эти данные согласуются с результатами, полученными О. И. Ефановым (1974), который установил электровозбудимость пульпы зубов в норме (2—6 мкА). Порог электровозбудимости центральных зубов при аномалиях прикуса также близок к норме и, по данным И. Соатова (1981), составляет 5,3—6,1 мкА. Через 1 и 2 сут после препарирования отмечается повышение электровозбудимости (4,3— 4,4 мкА), причем оно было одинаковым на 1—2-й и 15—18-е сутки, больные при этом отмечали повышенную чувствительность препарированных зубов.

Термометрия в стоматологии необходима для измерения температуры в зубодесневых карманах, корневых каналах зубов, мягких тканях ротовой полости, чтобы определить температурные изменения в указанных областях при том или ином патологическом процессе. Ее применяют также для правильной оценки состояния препарирования зуба, чтобы предотвратить ожог пульпы, клинические проявления которого обнаруживают, как правило, после фиксации несъемного протеза.Принцип работы одонтотермометра основан на обеспечении достаточного для измерения температуры теплообмена при соприкосновении датчика прибора с поверхностью зуба. Устройство наконечника прибора, рабочая часть которого изогнута под углом 90°С, позволяет подвести датчик к внутренней и наружной поверхности в любой области зуба.

В целом при сравнении температуры различных топографических областей обследования необходимо отметить, что температура в области режущего края и жевательной поверхности зубов нижней челюсти 30,4°С, верхней — 30,5°С, причем указанное различие статистически достоверно. В области экватора, а также в пришеечной области зубов верхней и нижней челюстей температура одинакова и составляет соответственно 30,6 и 30,9°С.

Результаты исследования интактных зубов в целом по всем возрастным группам позволяют сделать заключение, что наблюдается увеличение температуры во всех областях коронки зуба по направлению от резцов к молярам, причем увеличение температуры происходит плавно, без скачков и находится в пределах до 1°С. Наблюдается также асимметрия температурных кривых различных областей зубов правой и левой стороны как на верхней, так и на нижней челюсти.

Одонтотермометрию применяют в клинике ортопедической стоматологии для оценки состояния препарированных зубов под несъемные конструкции протезов.

Болевые рецепторы Ощущение боли возникает при воздействии повреждающих факторов на специальные рецепторы боли – ноцицепторы, либо при воздействии сверхсильных раздражителей на ре- цепторы иной модальности. Ноцицепторы реагируют на воздействие механических, химических и термических стимулов, поэтому их называют полимодальными. Алгогены Существуют специфические химические вещества, которые активируют ноцицепторы и повышают их чувствительность к другим раздражителям – механическим, термическим. Такие вещества называют алгогены. Различают три типа алгогенов. Тканевые алгогены: гистамин, простагландины, серотонин, ацетилхолин, ионы калия). Плазменные алгогены: брадикинин, каллидин. Алгогены, выделяющиеся из нервных окончаний, – вещество Р. Болевая чувствительность разных участков слизистой оболочки полости рта различна.  Выраженной болевой чувствительностью обладает слизистая оболочка на вестибу- лярной поверхности нижней челюсти в области боковых резцов.  Высокая болевая чувствительность характерна для фронтальных десневых сосочков.  Оральная поверхность слизистой оболочки десен обладает наименьшей болевой чувствительностью. Болевая чувствительность слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти выше, чем верхней; с правой стороны больше, чем с левой.  На внутренней поверхности щеки имеется узкий участок, который лишен болевой чувствительности.  Самое большое число ноцицепторов расположено в тканях зуба. Так, на границе дентина и эмали на 1 см2 приходится до 75 000 ноцицепторов (для сравнения в ко- же – не более 200), которые реагируют на раздражители разных модальностей. Высокая чувствительность дентина связана с наличием свободных нервных окончаний в дентинных канальцах. В пульпе обнаружены миелиновые и безмиелиновые нервные окончания, реагирующие на механические и термические воздействия. Болевые рецепторы периодонта активируются при избыточном давлении на зуб.

Вопрос 20

Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета. При осмотре десневого края обращают внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба. При ряде заболеваний происходит рецессия(уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Определяют соотношение внеальвеолярной (коронковой) и внутриальвеолярной (корневой) части зуба (1:2 норма, 2:1 патологическое состояние). Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют при помощи перкуссии. Болевые ощущения, их интенсивность информируют врача о состоянии околоверхушечных тканей.

Устойчивость зуба определяется пинцетом в щечно-губном, язычно-небном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях.

Клиническое состояние пародонта, в первую очередь его видимой части — слизистой оболочки альвеолярного отростка или альвеолярной части, также во многих случаях необходимо количественно оценить с помощью клинико-лабораторных методов. Такая потребность возникает для количественной характеристики степени воспаления пародонта, оценки динамики течения заболеваний пародонта и эффективности лечения. В основе многих методов лежит проба Шиллера —Писарева. Принцип ее заключается в окрашивании раствором Люголя гликогена десны (реакция с йодом). При воспалении происходит накопление гликогена в десне за счет кератинизации эпителия. Поэтому при взаимодействии с йодом воспаленная десна окрашивается более интенсивно, чем здоровая. Она приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого. Более интенсивная окраска свидетельствует о большей степени воспаления.

Зондирование пародонтальных карманов проводят с помощью углового стоматологического градуированного зонда, конец которого затуплен. Без усилия его вводят в периодонтальный карман поочередно с четырех сторон (вестибулярная, оральная, контактные). Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной 1/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки на 1/2, погружение, равное полуторной величине коронки зуба, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки зубной альвеолы. Данные зондирования заносят в одонтопародонтограмму.

Индекс кровоточивости Мюллемана (в модификации Коуэла).

Используют для определения воспаления в тканях пародонта. Метод показателен при гингивите, и при пародонтите.

Алгоритм определения индекса : в области «зубов Рамфьерда»,(16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной (небной) сторон кончик пародонтального зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.

Оценочная шкала:

0- если после этого кровоточивость отсутствует;

1-если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;

2-если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30с.

3-если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.

Значение индекса= сумма показателей всех зубов /число зубов.

Определение подвижности зубов (пародонтометрия)

Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дис-

тальном и вертикальном направлениях. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярной кости и обострении воспалительного процесса. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения.

На практике следует различать четыре степени подвижности:

•  I степень - подвижность в каком-либо одном направлении - вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном;

•  II степень - в вестибулооральном или медиодистальном;

•  III степень - одновременно в вестибулооральном и медиодистальном направлениях;

•  IV степень - во всех направлениях, включая вертикальное.

Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму и определяют степень функциональной недостаточности пародонта. С научной целью применяют специальные приборы, позволяющие определять подвижность с точностью до сотых. С этой же целью может быть применен периотест.

Для сравнительного анализа данных о функциональных возможностях опорного аппарата зубов достаточно эффективно совместно с одонтопародон-тограммой использовать периотестметрию.
Перкуссию — постукивание по зубу — применяют для определения состояния пародонта.

Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонтите нет очага воспаления, перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущения в здоровом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкуссию, при которой направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке.

Жевательная активность – важный показатель состояния зубочелюстной конструкции. Это сила жевательных мышц нижней челюсти, которая необходима для откусывания, раздавливания и дробления пищи. Измеряется она на отдельных отрезках зубочелюстной системы.

Гнатодинамометрия – способ измерения давления мышц жевательного аппарата, а также стойкости зубных тканей к силе сжатия челюстей.

Данная методика реализуется посредством устройства, называемого гнатодинамометром.

Большинство авторов, работающих с данной темой, принимали за единицу жевательную силу слабейшего зуба. А давление других зубов определяли в сравнении с ним. При расчете константы жевательного давления автора руководствовались следующими анатомическими особенностями зуба:

• 
  размеры поверхности;
  
• 
  число корней;
  
• 
  наличие бугров;
  
• 
  интервал от угла нижней челюсти;
  
• 
  поперечный разрез шейки;
  
• 
  особенности пародонта.
  

Реопародонтография. Реографический метод исследования сосудов пародонта, основанный на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта. Используют стандартные реоплетизмографы в комплексе с самописцем или электрокардиографом и парой пластиночных электродов, изготовленных из нержавеющей стали площадью 2×4 мм, зафиксированных в пластмассе. Электроды удерживаются на слизистой оболочке альвеолярного отростка мягкими тканями щеки или губы. По контуру делают заключение о функциональном состоянии сосудов пародонта путем сравнивания с контуром реограммы пальца кисти. Различают основную волну реограммы (самую высокую) и дикротическую (на нисходящей части реограммы). Тонус сосудов определяют по расположению дикротической волны на нисходящей части реограммы. Низкое расположение дикротической волны соответствует сниженному тоническому напряжению сосудистых стенок в пародонте (вазодилатация). Такое заключение делается, если в контуре реограммы пальца кисти (РГ) дикротическая волна располагается близко к вершине основной волны или в середине нисходящей части, т.е. при нормальном или повышенном тонусе других периферических сосудов. И, наоборот, высокое расположение дикротической волны на нисходящей части РПГ соответствует повышенному тонусу сосудов пародонта (вазоконстрикция). Заключение о нормальном тоническом напряжении сосудов делается в случае расположения дикротической волны на середине нисходящей части РПГ.

Вопрос 21

На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная Cieszinski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба. Одна из задач указанной методики - получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило изометрии - центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а удлинение - 0,1 от его истинных размеров.

Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т.к. сложно у каждого больного точно определить биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически для определенных групп зубов. Так, для снимков моляров угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет 25-30°, для премоляров - 35°, клыков - 45°, резцов - 55°. При съемке этих же групп зубов методикой вприкус угол увеличивается на 20°.

Не менее важным является соблюдение правила орторадиальности, при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов.

При контактных снимках размер пленки 2х3 см, 3х4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше - 5х6 см, 6х8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ. Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта, и больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны. Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя. Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении.

При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба. Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых - на крыло носа, клыков - на верхний отдел носогубной складки.

При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти.

Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов.

При выполнении снимков по методике вприкус угол увеличивается на 20°.В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную (центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед).

Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток, она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения. Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться.

Вопрос 22

Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса. Рентгеновская пленка с помощью специальных пленкодержателей помещается в полость рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, что позволяет получить изображение симметричных участков обеих челюстей.

Для фиксации пленки можно использовать кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке.

На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3-4 снимка.

Для проведения такого исследования пленка, предназначенная для внутриротового исследования, обхватывалась полоской плотной бумаги и помещалась в полость рта так, чтобы пациент, смыкая зубы, прикусывал края полоски. Позднее для проведения данного исследования стали выпускать специальную пленку в чехле, снабженном «крылом» — плоскостью для прикусывания.

Особенностью интерпроксимальной съемки является, во-первых, то, что приемник изображения располагают в полости рта строго параллельно вертикальной оси и мезиодистальной плоскости исследуемых зубов. Во-вторых, центрация луча (направление центрального пучка луча) проводится либо на линию смыкания зубов (bitewing, рис. 5), либо в прямой проекции на межзубной промежуток строго под прямым углом к вертикальной оси зуба и приемнику изображения, то есть ортогонально.

В отличие от панорамных снимков (ортопантомограмм), где межзубные перегородки снимаются в большинстве случаев по диагонали, что исключает возможность адекватной диагностики в периодонтологии, при ортогональной съемке объекты отображаются в прямой (орторадиальной) проекции в каждой точке альвеолярной части челюсти. Это обеспечивает высокую информативность не только в диагностике кариеса и заболеваний пародонта, но и при оценке качества реставраций контактных пунктов.

Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения снимка зубов в состоянии окклюзии. Она показывает коронки верхних и нижних зубов на одном снимке и применяется для раннего выявления кариеса на контактных поверхностях зубов.

Интерпроксимальная рентгенограмма по своей сути является периа- пикальной. Специальный удерживатель закрепляется между сомкнутыми зубами и держит пленку в правильном положении, покрывая коронки всех верхних и нижних зубов, контактирующих с ним. Сложностей с выбором угла не возникает, так как удерживатель может прощупываться через щеку и рентгеновская трубка располагается напротив него под углом 90° к зубам и пленке. Направляющее оборудование, о котором упоминалось выше, тоже применяется для интерпроксимальной рентгенографии, что еще больше упрощает этот процесс; специальные пленки с фиксатором не нужны, так как устройство держит обычную пленку без удерживателя.

Помимо отображения контактных поверхностей, интерпроксимальная рентгенограмма также показывает гребень альвеолярного отростка и имеющиеся повреждения костной ткани; завышения реставраций; кариес жевательной поверхности зубов, а также вторичный кариес. Этот метод позволяет выявить как прогрессирующие заболевания пародонта, неудовлетворительные пломбы, так и начальную стадию кариозного процесса.

Вопрос 23

Телерентгенография (ТРГ) является разновидностью рентгенографии, но при этом отличается тем, что делается она с удаленного расстояния. Поэтому можно получить довольно четкое и точное изображение, соответствующее настоящим размерам исследуемой области.

Чаще всего этот вид диагностики применяется в стоматологии. Телерентгенограмма служит главным помощником для ортодонтов и назначается всем пациентам, перед установкой брекет-системили иных ортодонтических конструкций. ТРГ является важнейшей процедурой перед началом ортодонтического лечения.

Ведь наиболее эффективный план терапии можно составить, лишь выявив все особенности проблемной зоны: соотношение размеров костей и мягких тканей, точное расположение зубов, углы наклона и степень их смещения. Также ТРГ снимок головы делается и в процессе коррекции, либо после ее окончания (чтобы контролировать изменения).

Телерентгенография для стоматологов (а в особенности для ортодонтов) – наиболее информативный вид диагностики, поэтому имеет широкое применение.

ТРГ назначается пациенту с целью:

определить размеры черепных костей, их структуру, расположение, соединение;

обнаружить очаг с патологическим ростом тканей, его расположение;

определить направление смещения зубов;

выяснить расположение тканей в соотношении с черепом;

найти факторы, от которых зависит неправильный прикус (строение других костей черепа);

определить аномалии, плохо поддающиеся лечению;

выяснить особенности анатомического строения;

отследить динамику роста;

убедиться в эффективности проводимого лечения.

Обычно съемка осуществляется в положении стоя, но если пациент по каким-то причинам не может стоять, допускается сидячее положение.

Во время сканирования очень важно принять и неподвижно зафиксировать правильное, естественное положение головы (для четкости изображения). Для избежания движения, в ушные проходы вставляют специальные пластиковые упоры.

Перед процедурой лицо пациента по средней линии мягких тканей (в том числе и мягкое небо) смазывают бариевой взвесью (для достижения контрастности).

Процедура не вызывает неприятных ощущений у исследуемого и занимает всего несколько минут. Готовый снимок врач должен тщательно проанализировать и выполнить его расшифровку.

Телерентгенография имеет ключевое значение в современной ортодонтии. Без проведения ТРГ диагностика и коррекция патологий прикуса невозможна. Широкое применение в ортодонтии данная процедура диагностики получила благодаря множеству преимуществ.

Расшифровка с помощью специальной компьютерной программы

Преимущества методики

Снимок головы максимально приближен к реальным размерам, что позволяет получить полноценное представление о той или иной зубочелюстной патологии.

Также исследование является вполне доступным, а результат будет готов уже через несколько минут.

Процедура безопасна для пациентов, ведь современное медицинское оборудование имеет минимальную дозу лучевой нагрузки.

В сравнении с прочими видами диагностики, снимок, полученный с помощью ТРГ, практически не имеет недостатков. Но стоит учитывать, что точность результата зависит не только от аппарата, а еще и от грамотности специалиста, который расшифровывает результаты.


Вопрос 24

Распространенным способом внутриротовой съемки является рентгенография в прикус (окклюзионная рентгенография), с помощью которой можно получить изображение большого участка альвеолярного отростка — на протяжении 4 зубов и более. Этот вид рентгенографии обычно ис­пользуется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага — ретинированного зуба, большой кистозной полости и т. д. Съемку вприкус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также людей с чувствительной слизистой оболочкой полости рта, у которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс. Рентгенография вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы.

Методика рентгенографии вприкус (окклюзионная). Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют при необходимости исследования больших участков альвеолярного отростка - 4 и более зубов, при поисках ретинированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (при повреждениях челюстей, тугоподвижности ВНЧС, повышенном рвотном рефлексе). Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба. Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы. При проведении окклюзионной рентгенографии соблюдаются правила биссектрисы и касательной. Пленка размерами 5х6 или 6х8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания. При рентгенографии верхней челюсти пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость черепа перпендикулярна полу, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна полу кабинета. Центральный луч под углом +80є направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости.

При снимках нижней челюсти голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта к козелку уха была параллельна полу кабинета. Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3-4 см кзади от подбородка.

На рентгенограмме хорошо видны область дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Вопрос 25

Рентгенологический метод — это способ изучения строения и функции различных органов и систем, основанный на качественном и/или количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека. Рентгеновское излучение, возникшее в аноде рентгеновской трубки, направляют на больного, в теле которого оно частично поглощается и рассеивается, а частично проходит насквозь. Датчик преобразователя изображения улавливает прошедшее излучение, а преобразователь строит видимый световой образ, который воспринимает врач.

Электрорентгенография — метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах с последующим перенесением его на бумагу.

Электрорентгенографический процесс включает в себя следующие этапы: зарядка пластины, ее экспонирование, проявление, перенос изображения, фиксация изображения.

Рентгенография — способ рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на рентгеновской пленке путем ее прямого экспонирования пучком излучения.

Пленочную рентгенографию выполняют либо на универсальном рентгеновском аппарате, либо на специальном штативе, предназначенном только для съемки. Пациент располагается между рентгеновской трубкой и пленкой. Исследуемую часть тела максимально приближают к кассете. Это необходимо, чтобы избежать значительного увеличения изображения из-за расходящегося характера пучка рентгеновского излучения. Кроме того, это обеспечивает необходимую резкость изображения. Рентгеновскую трубку устанавливают в таком положении, чтобы центральный пучок проходил через центр снимаемой части тела и перпендикулярно к пленке. Исследуемый отдел тела обнажают и фиксируют специальными приспособлениями. Все остальные части тела покрывают защитными экранами (например, просвинцованной резиной) для снижения лучевой нагрузки. Рентгенографию можно производить в вертикальном, горизонтальном и наклонном положении больного, а также в положении на боку. Съемка в разных положениях позволяет судить о смещаемости органов и выявлять некоторые важные диагностические признаки, например растекание жидкости в плевральной полости или уровни жидкости в петлях кишечника.

Рентгеноскопия — метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране. Экран представляет собой картон, покрытый особым химическим составом. Этот состав под влиянием рентгеновского излучения начинает светиться. Интенсивность свечения в каждой точке экрана пропорциональна количеству попавших на него рентгеновских квантов. Со стороны, обращенной к врачу, экран покрыт свинцовым стеклом, предохраняющим врача от прямого воздействия рентгеновского излучения.
Рентгенотелевизионное просвечивание — современный вид рентгеноскопии. Оно выполняется с помощью усилителя рентгеновского изображения (УРИ), в состав которого входят рентгеновский электронно-оптический преобразователь (РЭОП) и замкнутая телевизионная система.

Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флюоресцентного экрана или экрана электронно-оптического преобразователя на фотопленку небольшого формата.

При наиболее распространенном способе флюорографии уменьшенные рентгеновские снимки - флюорограммы получают на специальном рентгеновском аппарате - флюорографе. В этом аппарате имеется флюоресцентный экран и механизм автоматического перемещения рулонной пленки. Фотографирование изображения осуществляется посредством фотокамеры на эту рулонную пленку с размером кадра 70X70 или 100Х 100 мм.

Это - дигитальные (цифровые) способы получения изображений (от англ. digit — цифра). Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая «дигитальная» картинка состоит из множества отдельных точек. Каждой точке изображения приписывается число, которое соответствует интенсивности ее свечения (ее «серости»). Степень яркости точки определяют в специальном приборе - аналого-цифровом преобразователе (АЦП). Как правило, число пикселей в одном ряду равно 32, 64, 128, 256, 512 или 1024, причем по ширине и высоте матрицы количество их равно. При величине матрицы 512 X 512 дигитальная картинка состоит из 262 144 отдельных точек.

Ортопантомография - это вариант зо-нографии, позволяющий получитьразвер-нутое плоскостное изображение челюстей (см. рис. 2.12). Отдельное изображение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съемки узким пучком рентгеновских лучей на отдельные участки пленки. Условия для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента рентгеновской трубки и приемника изображения, установленных на противоположных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).

Вопрос 26

Рентгенография в косых тангенциальных проекциях применяется для оценки состояния вестибулярных отлелов и в первую очередь верхней челюсти. Пациент сидит в стоматологическом кресле, голова опирается на подголовник. Центральный пучок лучей направляют по касательной к исследуемой области перпендикулярно к кассете с пленкой и усиливающими экранами.

Исследование височно-нижнечелюстного сустава на аппарате для внутриротовой рентгенографии производится по методике Пордеса-Парма.

Укладка: больной прижимает кассету с пленкой к исследуемому суставу параллельно сагиттальной плоскости головы. Центральный пучок направляют через полулунную вырезку здоровой стороны на скуловую дугу (на 3-4 см кпереди от наружного слухового прохода). Трубка максимально приближена к голове пациента. Можно производить снимки с открытым и закрытым ртом.

При рентгенографии фронтальных отделов челюстей используют первую косую контактную проекцию. Кассету с пленкой и усиливающими экранами прижимают к надбровной дуге на исследуемой стороне, сплющивая кончик носа и смещая его. Голова повернута в сторону исследования приблизительно на 60°. Центральный пучок рентгеновских лучей направляют перпендикулярно к пленке через кивательную мышцу на уровне угла нижней челюсти.

При рентгенографии области моляров и премоляров (вторая косая контактная проекция) кассету прижимают к скуловой кости на исследуемой стороне. Центральный пучок направляют перпендикулярно к пленке ниже нижнего края нижней челюсти на область второго премоляра.

При исследовании угла и ветви нижней челюсти (третья косая контактная проекция) среднесагиттальная плоскость параллельна плоскости кассеты, прижатой к скуловой кости на исследуемой стороне. Центральный пучок направляют перпендикулярно к пленке на верхнюю часть ветви.

Вопрос 27

Панорамный снимок – современный метод получения достоверной информации о состоянии челюстей и зубного ряда. Большинство стоматологов считают ортопантомограмму (ОПТГ) идеальным способом оценки состояния полости рта в целом.

Стоит отметить, что сегодня сделать ортопантомограмму совсем не тяжело. Для этого надо просто отправиться в стоматологическую поликлинику, где есть соответствующее оборудование. Однако для прохождения этой процедуры должны быть показания.

Изначально надо отметить, что делать панорамный снимок нужно в обязательном порядке в том случае, когда речь идет об имплантации. В таком случае данное исследование позволяет:
Изучить костную ткань зубов: плотность, объем.

Изучить состояние корней зубов: их размещение, состояние.

Рассмотреть состояние гайморовых пазух, увидеть их расположение.

Панорамный снимок дает возможность выбрать подходящий для пациента имплантат.

Очень важно, что данный снимок помогает доктору намного лучше ориентироваться при оперативном вмешательстве.

Ну и, конечно, ортопантомограмма дает возможность составить правильный и грамотный план лечения пациента.

К слову, придется сделать ортопантомограмму также и во время самой имплантации. Это необходимо, ведь доктор должен увидеть результат вживления имплантов. А так как данная процедура при использовании цифровых аппаратов практически безвредна, ее применяют на протяжении всего процесса оперативного вмешательства.

Отдельно также хочется привести описание ортопантомограммы. То есть описать порядок действий, которые должен выполнить пациент при прохождении этой процедуры:

В первую очередь пациенту нужно будет защитить свое тело от влияния лучей при помощи специального фартука.

Само устройство выше пациента. Однако проводить процедуру можно как стоя, так и сидя. Все зависит от роста человека, который подвергается процедуре. Так, аппарат настраивается под его размер.

Челюсть в обязательном порядке закрепляется, фиксируется. Это очень важно. Ведь для получения максимально четкого снимка пациент должен быть обездвижен.

Далее же вокруг головы пациента будет двигаться сканер. Его цель: считать данные и передать их на специальное устройство, которое поможет доктору рассмотреть все то, что необходимо.

Время диагностики занимает не более 15 минут. Этого вполне достаточно, чтобы получить нужную информацию для дальнейшей ее обработки.

Современная методика рентгеновского исследования имеет много положительных сторон: максимальная точность исследования, выявление мельчайших дефектов на ранней стадии; безопасность: мощность лучевой нагрузки во время процедуры не превышает 0,02 Мзв. Подобную дозу человек получает во время длительных перелётов на воздушных судах; применение цифрового оборудования снижает время исследования в несколько раз; круговой рентген позволяет точно диагностировать стоматологические заболевания, даже, со скрытым течением; врач может рассмотреть зубные зачатки; анализ расположения височно-челюстных суставов позволяет распознать артрит: при заболевании наблюдается асимметрия; пациент получает расшифровку снимка на фото или цифровом носителе; каждое изображение заносится в архив. За несколько минут врач легко проследит динамику изменений, скорректирует план лечения; стоматолог получает результат исследования всего через 10 минут. Высокоскоростная обработка данных при помощи компьютерной программы, сохранение изображения на цифровом носителе и в архиве обеспечивают врача развёрнутым материалом для назначения и контроля лечения. Панорамный рентген оказывает минимальное воздействие на организм. По показаниям исследование проводится на определённом сроке беременности, у кормящих матерей, в детском и пожилом возрасте. Круговой снимок зубов не вредит пациентам с ограниченными возможностями, некоторыми отклонениями в развитии.

Вопрос 28

В современной стоматологической практике большое значение придается быстрой и точной диагностике различных патологий зубочелюстной системы. Ведущим диагностическим методом для раннего выявления заболеваний зубов, челюстей и височно-нижнечелюстного сустава является рентгенологическое исследование, одним из разновидностей которого выступает панорамная рентгенография.

Особенностью панорамной рентгенографии является одновременное отображение на пленке обеих челюстей и зубов, расположенных между двумя височно-нижнечелюстными суставами. Главное отличие аппарата для панорамного рентгена заключается в движении рентгеновской трубки по окружности вокруг головы пациента, за счет чего можно получить снимки различных отделов, не меняя положения обследуемого. Пленка устанавливается в гибкую кассету, расположенную на уровне нижней трети лица. В результате исследования получается увеличенное в два раза плоское изображение.

Достоинств у панорамного рентгена множество:

Минимальное время облучения.

Возможность получения детальных снимков, отражающих все мельчайшие детали и анатомические особенности зубов и челюстей.

Быстрое получение результатов.

Показания к исследованию

Панорамный рентген назначается пациентам для оценки состояния зубочелюстной системы в целом, что необходимо в следующих ситуациях:
Планирование ортодонтического лечения.

Диагностика пародонтоза – с помощью панорамных снимков можно оценить уровень резорбции костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и соответствующей части нижней челюсти.

Выявление ретинированных (непрорезавшихся) и дистопированных (неправильно расположенных) зубов и их расположения относительно других образований.

Оценка состояния кости челюсти при планировании имплантации искусственных зубов.

В ортопедической стоматологии – оценка состояния сохранившихся зубов для подбора способа протезирования.

Диагностика хирургических патологий – кист, опухолей, остеомиелита и специфических заболеваний (туберкулез, актиномикоз).

Контроль качества терапевтического и ортопедического лечения.

Специальную подготовку накануне исследования проводить не нужно. Непосредственно перед процедурой следует снять с себя все изделия, содержащие металл – сережки, цепочки, очки, зубные протезы. Пренебрежение этим правилом приведет к получению неинформативных снимков, так как металлические предметы задерживают рентгеновские лучи, в результате чего они затеняют анатомические образования.

В ходе обследования пациент должен быть защищен от вредного излучения. Для этого на него надевают свинцовые фартук и воротник, которые защищают органы, особенно восприимчивые к действию вредных лучей. После этого обследуемый заходит в рентгеновский аппарат, где ему дают специальную палочку, которую нужно крепко прикусить зубами.

Язык на все время сканирования должен быть плотно прижат к небу, шевелить челюстью нельзя.

Врач контролирует положение тела пациента – он должен опираться грудью на специальную платформу, и при этом быть полностью неподвижным – для удобства в некоторых аппаратах есть специальные поручни.

После запуска аппарата вокруг головы начинает вращаться излучатель, при необходимости рентгенолог попросит изменить положение головы. Процедура сканирования займет не более 5 минут, важно постоянно контролировать положение языка и губ – они должны быть сомкнуты.

Вопрос 29

Телерентгенологическое исследование – это исследование при большом фокусном расстоянии, обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким путем снимки ис­пользуются для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение раз­личных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика применяется для диагностики различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических мероприятий.

Телерентгенограммы выполняются на кассете с усиливающими экранами размером 24x30 см, расстояние фокус — пленка 1,5-2,0 м. При исследовании необходимо пользоваться краниостатом, обеспечивающим фиксацию положения больного, получение идентичных рентгенограмм. 
Сложности строения черепа требуют выполнения рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В практической работе в большинстве случаев используется лишь телерентгенография в боковой проекции. Определение на телерентгенограмме размеров различных линий, проведенных между определенными антропометрическими точками, и величины углов между ними дает возможность математически охарактеризовать особенности роста и развития различных отделов черепа у конкретного пациента. 
Телерентгенография, или дальнедистанционная рентге¬носъемка, относится к числу рентгенологических методов исследования. Первой работой по рентгенологической антропометрии черепа стали исследования Pacini (1922). Затем появились работы Н.Hofrath и В.Н.Broadbent (1931). Все эти работы были посвящены в основном изучению особен¬ностей строения черепа, а также соотношению его отдельных частей в норме. 
За последние годы метод телерентгенографии прочно во¬шел в ортодонтическую практику как за рубежом, так и в нашей стране. Профильная телерентгенограмма отража¬ет черепно-лицевой скелет и контуры мягких тканей лица. Изучая телерентгенографический снимок, можно определить особенности роста и развития костей лица. Сравнивая снимки до лечения, во время лечения и после, можно опре-делить изменения, происходящие в связи с лечением. 
Для проведения телерентгенографии необходимо специ¬альное приспособление, которое позволило бы произвести правильную и надежную фиксацию головы исследуемого в нужном положении. С этой целью был предложен ряд установок — цефалостатов. Принцип устройства одинаковый. Основными составными частями служат краниостат для фиксации головы и устройство для кассеты. 
Для получения хороших телерентгенограмм (ТРГ) необходимо соблюдать определенные правила. Расстояние между тубусом рентгеноаппарата и пленкой должно быть по воз-можности большим и постоянным. За счет большого расстояния сводятся к минимуму искажения снимаемого объекта. Отсюда и произошло название «телерентгенография» — рентгенография на расстоянии. Различные авторы приводят неодинаковые расстояния (от 30 см до 4-5 м). На конгрессе американских ортодонтов в Бостоне (1956) было принято стандартное расстояние в 1,5 м. А время экспозиции сокращено до 0,2 сек., чтобы уменьшить облучение. 
Перед съемкой на кожу лица по срединно-сагиттальной линии кисточкой наносят пасту сульфата бария или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином, чтобы на одной пленке получить контуры костной основы и мягких тканей. Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок пере¬носят тушью на кальку и целлофановую бумагу. 
В литературе описано много методов анализа телерентгенограмм, но наиболее часто пользуются методикой A.M. Шварца. Он разделил все измерения на краниометриче-ские, гнатометрические и профилометрические. Мы приведем лишь основные точки, плоскости и углы. В качестве ориентира A.M. Шварц предложил плоскость основания черепа (пе¬редней его части) как наиболее стабильную часть. Для опре¬деления плоскостей использованы следующие точки. Большие буквы обозначают костные точки, ма¬лые — точки на коже.

Se (Sella) — точка на середине входа в ту¬рецкое седло; N (nasion) — точка пересечения носолобного шва со срединной плоскостью; Or (orbitale) — самая глубокая точка нижнего края глазницы; Sna (spina nasalis anterior) — передняя носовая ость; Snp (spina nasalis posterior) — задняя но¬совая ость; Ро (porion) — верхний край наружного слухового прохода; Со (condylon) — наиболее краниальная точка на выпуклой поверхности нижнечелюстной головки; Ss (субспинале, по A.M. Шварцу точка А) — точка в срединной плоскости, где передний край Sna переходит в стенку альвеолярного отростка; Sn (субназале) — точка перехода нижней части носа в губу; Spm (супраментале, по A.M. Шварцу точка В) — наиболее постериально расположенная точка по срединной плоскости в области подбородочной складки; Pg (погонион) — самая выступающая точка подбородка; Go (гонион) — точка на биссектрисе угла при пересечении касательных к нижнему краю челюсти и к заднему краю ветви нижней челюсти; Gn (гназион) — самая нижняя точка симфиза нижней челюсти. 
При расшифровке телерентгенограмм используют следующие плоскости (planum). Плоскость передней части основания черепа NSe; франкфуртская горизонтальная плоскость, соединяющая точки Ро и Or; спинальная плоскость (плоскость основания верхней челюсти) проходит через точки Sna и Snp; окклюзионная плоскость (ОсР) соответствует линии смыкания зубов; Мр (мандибулярная плоскость или плоскость основания нижней челюсти) проходит через точки Gn и Go. 
Рn (носовая плоскость) — перпендикуляр из кожной точки n к плоскости NSe; Рог (орбитальная плоскость) — прямая из кожной точки Or, параллельная Рn. Между носовой и орбитальной плоскостями расположено профильное поле — KPF. Особое практическое значение имеет профильный угол Т, который образуется при пересечении Рn и линии, соединяющей точки Pg и Sn (погонион и субназале). При ортогнатическом прикусе он равен в среднем 10°. 


Вопрос 30

Интерпретация рентгенограмм должна проводиться в определенной последовательности. Это снижает риск пропуска рентгеновской симптоматики и позволяет получение ложной информации. Выделяют следующие этапы интерпретации рентгеновского снимка (по Л.Д. Линденбратену):

1. Общий осмотр.

2. Детальное описание.

3. Сопоставление с данными предыдущего рентгенологического или другого лучевого исследования.

4. Сопоставление с клиническими данными и определение патоморфологической и патофизиологической сущности выявленной симптоматики.

5. Заключение.

Все этапы, кроме второго, абсолютно идентичны, независимо от того, снимок какого органа описывается. Второй этап имеет строгую специфичность, так как здесь приходится учитывать анатомические особенности исследуемого органа, его топографические взаимоотношения с другими органами, особенности рентгеновской семиотики.

Прежде чем разместить снимок на негатоскопе, необходимо ознакомиться с его маркировкой – ФИО, возраст больного, дата исследования, название лечебного учреждения. Снимок размещается на негатоскопе таким образом, чтобы маркировка была обращена к интерпретатору. Кроме того, на снимке обычно имеются буквы «П» или «Л», что означает правую или левую половину туловища, правую или левую конечность. На линейной томограмме указывается ещё глубина среза (обычно от дорсальной поверхности тела) в сантиметрах.
Описание первого этапа включает в себя следующие разделы: а)оценка качества снимка, б)определение вида рентгенологического исследования, в)установление объекта съёмки (орган, часть тела), г)определение проекции исследования, д) разграничение нормы и патологии в общих чертах.

Оценка качества снимка включает в себя исключение артефактов, определение "жёсткости" и контрастности снимка, оценка его резкости. Артефакты – это различные дефекты эмульсионного слоя вследствие производственного брака или неправильного обращения с пленкой – царапины и срывы эмульсионного слоя, светлые пятна от склеивания при проявлении, темные пятна от засветки, цветные пятна вследствие погрешностей при фотохимической обработке. В настоящее время, в связи с внедрением в процесс фотохимической обработки проявочной техники, количество артефактов резко снизилась. Жёсткость – это степень проработки структуры органа. Например, на «мягком» снимке кости не видно внутреннее строение её, т.е. костные балки и ячейки, просвет костно-мозгового канала. Для снимка каждого органа есть свой критерий жёсткости рентгенограммы, и о них будет сказано ниже. Контрастность снимка есть степень разграничения «белого» и «чёрного» на рентгенограмме. Выделяют слабоконтрастный снимок («вялый» снимок), снимок средней степени контрастности, повышенной контрастости. В идеале снимок должен быть средней степени контрастности, однако и здесь могут разные требовния для того или другого органа. Резкость снимка может зависеть от разных факторов, чаще это банальное шевеление пациента в момент рентгенографии. Поэтому снимаемую часть пациента лучше всегда фиксировать, для чего имеются различные приспособления.

Разграничением "нормы" и "патологии" начинается диагностический процесс. Оценив рентгеновское изображение органа и зная его анатомическое строение (форма, размер, контуры, структура), мы выделяем зону интереса, то есть предполагаемой патологии, и даем ее подробное описание. Но это уже является вторым этапом интерпретации рентгенограммы, который подробно будет рассмотрен при изучении частной рентгенодиагностики.

Третий этап – проводится в том случае, если есть данные предыдущего рентгенологического или другого лучевого метода исследования. В этом случае необходимо оценить динамику рентгенологической картины или сопоставить полученные данные с данными другого лучевого метода.

Четвертый этап.Выявив и описав рентгенологические признаки заболевания, необходимо дать им патоморфологическую и патофизиологическую оценку и сопоставить с клиническими данными больного, подтверждая или отвергая предполагаемое заболевание. Этот этап обычно не находит своего отражения в протоколе, то есть проводится мысленно.

Пятый этап – формулировка рентгеновского заключения. Оно может быть в виде двух вариантов: определенное и предположительное. В первом случае в заключении указывается конкретное заболевание, например: правосторонняя пневмония в стадии опеченения, язва антрального отдела желудка, остеобластическая саркома правого бедра и т.д. Во втором случае определяется рентгенологический синдром или сущность патологического процесса, иногда с перечислением наиболее вероятных заболеваний, могущих дать схожую рентгенологическую картину.

Правильно произведенный снимок должен иметь общий насыщенносерый фон. Интенсивность тени кости в разных участках пленки определяется только анатомическими особенностями строения исследуемой области. Четко различается структура костной ткани — губчатый и компактный слои, каналы, отверстия, замыкающие пластинки, периодонтальные щели и кортикальные пластинки, выстилающие лунки. При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на форму, высоту, состояние верхушек межальвеолярных перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя. Изображения зубов не должны накладываться друг на друга, менять привычную форму и размеры. В них следует различать полости зубов, корневые каналы и слой эмали, окаймляющий коронку. Очаги патологически измененной костной ткани оценивают по следующим показателям: количество очагов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него. Оценивают также состояние периодонтальных щелей, сохранность замыкающих пластинок, наличие изменений в окружающей периодонт костной ткани и связь их с корнями зубов. О состоянии краевых отделов альвеолярных отростков судят по высоте межальвеолярных гребней по отношению к эмалево-цементной границе, сохранности анатомических деталей строения костной ткани межальвеолярных гребней.

Анализ рентгенограмм не может быть осуществлен достаточно полно и грамотно без понимания основ строения и жизнедеятельности элементов, образующих зубоче-люстную систему, в первую очередь костной ткани. На ортопантомограммах видно, что нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная полоса компактной костной ткани, ширина которой варьирует. Альвеолярные края челюстей заканчиваются либо конусообразно, либо более плоско, образуя зубчатость межальвеолярных перегородок. Форма их представлена в основном двумя наиболее характерными вариантами: в центральных отделах челюстей они остроконечные, в боковых пологие, трапециевидные. Верхний край межальвеолярных гребней в норме находится на 2 мм ниже эмалево-цементной границы. Большое влияние на форму межальвеолярных гребней оказывает частота расположения зубов: чем больше расстояние между ними, тем более пологи межальвеолярные гребни. Этот факт следует учитывать при изучении рентгенограмм, чтобы не принять широкие перегородки в зоне центральных зубов при диастеме и тремах за проявление процессов «атрофии» альвеолярного края, а остроконечные гребни в зоне тесно

расположенных моляров и премоляров — за картину костного «кармана». Ориентиром в обоих случаях является сохранность непрерывности замыкающей пластинки.

Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — менее плотную. Полость зуба определяют по очертаниям контура альвеолы и цемента, корень — по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая имеет вид равномерной более темной полоски шириной 0,2—0,25 мм
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти расположены вертикально, что соответствует оказываемой на нее силовой нагрузке. Верхнечелюстная и лобная пазухи, носовые ходы, глазница представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо поглощают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается их нечеткое изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонгальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок.