ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №144
Интоксикационный, диспептический, локальных изменений, гепатоспленомегалии.
Общий анализ крови, мочи, посев крови, копрограмма, посев кала, биохимический анализ крови (острофазовые показатели), посев отделяемого из пупочной ранки с определением чувствительности флоры к антибиотикам, ЭКГ.
Лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом влево, ускорение СОЭ, может быть анемия инфекционно-токсического генеза, повышение острофазовых показателей (фибриноген, серомукоид, СРБ. сиаловые кислоты), из кала, крови, содержимого пупочной ранки – выделение возбудителя.
Сепсис, септикопиемия: омфалит, воспаление пупочных сосудов, энтероколит.
Ребенка необходимо госпитализировать в отделение патологии новорожденных. Лечение проводят комплексно:
Антибактериальная терапия.
Биопрепараты.
Иммунопрепараты.
Местное лечение омфалита.
Симптоматические средства.
До получения результатов посева на флору с определением ее чувствительности к антибиотикам назначают 2 антибиотика широкого спектра действия (например, цефалоспорины + аминогликозиды) в возрастных дозировках курсом на 7-10 дней. По крайней мере один из антибиотиков вводят в/в. Затем назначают а/б терапию с учетом результатов посевов.
Воспалительные заболевания матери во время беременности и родов, длительный безводный период, дефекты ухода, заболевания ребенка, приводящие к нарушению защитных сил организма.
ЗАДАЧА №145
Валерий С., 6 лет, от первой беременности. Масса при рождении 4800,0. Сахарный диабет в трех поколениях по линии матери. Мальчик рос всегда полным. В течение последних 3-х месяцев отмечались жажда, полиурия, сильно похудел. Когда появились рвота и боли в животе, ребенок был госпитализирован с диагнозом острого аппендицита. Произведена аппендэктомия, отросток не изменен. После операции состояние ухудшилось, появилось токсическое дыхание – предполагали пневмонию. Состояние продолжало ухудшаться: повторная рвота, токсикоз и эксикоз, временами потеря ориентировки. В связи с токсикозом неясной этиологии в/в введены глюкоза ( 20% ), плазма. Ребенок потерял сознание. В клинику поступил в крайне тяжелом состоянии.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы.
Каков Ваш предварительный диагноз?
Какие дополнительные данные нужны для его подтверждения?
Какие данные анамнеза и клиники не были учтены при постановке диагноза?
Какие ошибки были допущены при ведении больного?
Составьте план неотложной терапии.
Перечислите принципы заместительной терапии.
Какие коматозные состояния встречаются при данном заболевании?
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №145
1. Инсипидарный, астено-вегетативный, болевой, диспептический, дегидратационый, нарушения сознания, кетоацидотический.
2. Сахарный диабет, I тип, период декомпенсации с кетоацидотическая кома.
3. Уровень глюкозы в крови и моче, биохимический анализ крови (электролиты, кетоновые тела, холестерин, рН), ЭКГ.
4. Отягощенность семейного анамнеза по сахарному диабету по материнской линии, а также данные анамнеза жизни мальчика (склонность к избыточному весу, наличие в анамнезе признаков инсипидарного синдрома в течение последнего времени).
5. Неправильно расценен болевой абдоминальный синдром, не определен уровень гликемии перед оперативным вмешательством, неправильная в/в инфузия, отсутствие своевременной адекватной терапии.
Лечение- в реанимационном отделении.
инсулин-медленно струйно 0,1 ЕД/кг на физ. растворе, затем капельно 0,1 ЕД на кг/час;
инфузионная терапия: раствор Рингера + физ. раствор, при снижении глюкозы до 14 ммоль/л, присоединяют введение 5% глюкозы;
при снижении уровня глюкозы до 10 ммоль /л переходят на п/к введение инсулина короткого действия в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг;
очистительная клизма с содой;
промывание желудка раствором соды;
коррекция электролитных нарушений;
витамины;
симптоматические средства.
Основной препарат- инсулин. Дозируется:
год заболевания-0,3-0,5 ЕД/кг/сут.
год и последующие 0.7-0,8 ЕД/кг/сут.
Кетоацидотическая, гипогликемическая, лактатацидотическая, гиперосмолярная комы.
ЗАДАЧА №146
Сева Г., 10 лет, от первой беременности, протекавшей нормально, родился в срок, раннее развитие без особенностей. Родители здоровы. Перенес корь, ветряную оспу, часто ОРВИ, в 8 лет диагностирован хронический тонзиллит. Болен 3 месяца, после обострения хронического тонзиллита самочувствие ребенка стало ухудшаться, появились потливость, раздражительность, быстрая утомляемость, при осмотре в поликлинике отмечена тахикардия, мальчик направлен в стационар с диагнозом ревматизм. При поступлении состояние средней тяжести. Жалоб нет. Повышенная потливость. Щитовидная железа равномерно увеличена (3 степень), умеренно выражен экзофтальм, симптомы Дальримпля, Мебиуса положительные. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца усилены, на верхушке и в точке систолический шум. Пульс 110 в минуту, лабильный, АД 110/40 мм рт.ст. Резко выраженное дрожание пальцев вытянутых рук. Со стороны других органов и систем отклонений нет.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы.
Ваш предположительный диагноз?
План обследования?
Какие результаты Вы ожидаете?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Составьте план лечения больного.
Перечислите осложнения терапии.
Показания к оперативному лечению.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №146
Повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, офтальмопатии, увеличения щитовидной железы.
Диффузный токсический зоб, среднетяжелая форма.
Определение уровня Т3, Т4, ТТГ, ЭКГ, биохимический анализ крови (холестерин, липиды ), R-графия костей запястья, УЗИ щитовидной железы.
Высокий уровень Т3, Т4, снижение уровня ТТГ, гипохолестеринемия, гиполипидемия, на ЭКГ: синусовая тахикардия, высокие зубцы Р и Т, опережение костного возраста.
С вегетососудистой дистонией, узловым зобом, острым гнойным тиреоидитом, феохромоцитомой.
Консервативная терапия до 5-6 лет: тиреостатики- мерказолил, пропилтиоурацил, бетта-адреноблокаторы, при неэффективности - субтотальная струмэктомия.
Гипотиреоз на фоне приема тиреостатиков, уртикарная сыпь, лейкопения, лихорадка, артралгии, агранулицитоз, гепатит, нефрит.
Показанием к хирургическому лечению является неэффективность консервативного лечения, узловых форм зоба, рецидивов тиреотоксикоза при адекватной тиреостатической терапии, наличием лекарственных осложнений.
ЗАДАЧА №147
Боря А., 2 месяца, от первой беременности. Поступил в грудное отделение с диагнозом: желтуха неясной этиологии. Из анамнеза известно, что ребенок родился в срок, масса при рождении 4000,0, длина 52 см. Матери 28 лет, страдает тиреотоксикозом, за 4 года до настоящей беременности нерегулярно лечилась препаратами йода. Беременность протекала с токсикозом в первой половине. К груди приложен на 2 сутки, сосал вяло. На 2 день появилась желтуха, которая усилилась в дальнейшем. Специальные исследования позволили исключить гемолитическую болезнь новорожденных. Ребенок выписан домой на 13 сутки. Остаток пуповины отпал на 9 сутки. Дома ребенок был вялым, плохо сосал, за 2 месяца прибавил 400, желтуха сохранялась. При поступлении состояние тяжелое, сосёт плохо. Одутловатость лица, пастозность голеней. Кожные покровы желтушные, сухие, гипотония мышц. Голос низкий. Тоны сердца глухие, пульс 100 уд./мин. Язык большой, рот полуоткрыт. Живот большой, пупочная грыжа. Печень +3 см. Анализ мочи и крови в пределах нормы. На рентгенограмме запястных суставов – отсутствие точки окостенения головчатой кости.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы.
Ваш предварительный диагноз?
Составьте план дополнительного обследования.
Какие результаты Вы ожидаете?
С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?
Назначьте лечение.
Каковы критерии адекватности проводимой терапии?
Каков прогноз при данной патологии.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №147
Синдром сниженной нервно-рефлекторной возбудимости, желтушный, дисморфический, отставания в физическом и нервно-психическом развитии.
Врожденный гипотиреоз.
Определение в сыворотке крови уровней Т3, Т4, ТТГ, биохимический анализ крови (липиды, холестерин), ЭКГ, R-графия запястья, общий анализ крови, УЗИ щитовидной железы.
Повышенный уровень ТТГ, снижение уровня Т3, Т4, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, брадикардия, R-графия костей запястья: задержка темпов окостенения.
Необходимо дифференцировать с хондродистрофией, мукополисахаридозом, болезнью Дауна, рахитом.
Заместительная терапия L-тироксином, дополнительно возможно назначение курсов вит. А, В12, ноотропов, массаж, гимнастика.
Нормализация пульса, частоты стула, биохимических показателей, "костного возраста", поведения ребенка, нормализация уровня ТТГ, Т3, Т4.
При ранней заместительной терапии - благоприятный, при поздней (как в данном случае) - задержка умственного развития - сомнительный.
ЗАДАЧА №148
Боря К., 4 года, от третьей беременности, протекавшей без патологии. Брат 10 лет и сестра 8 лет здоровы. Ребенок родился в асфиксии. На 1 году жизни отмечалось отставание в умственном и физическом развитии. Масса мальчика при поступлении 10,5 кг, рост 78 см. Кожа бледная, сухая, шелушится. Волосы редкие, ломкие, череп большой, западает основание носа, родничок не закрыт. Голос грубый. Склонность к запорам. Тоны сердца глухие, брадикардия 86 уд./мин. Интеллект снижен. Мальчик не ходит, не говорит. При рентгенологическом исследовании костный скелет как у новорожденного.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы.
Ваш предварительный диагноз?
Составьте план дополнительного обследования.
Какие результаты Вы ожидаете?
Назначьте лечение.
Укажите длительность заместительной терапии.
Какие ошибки были допущены при ведении больного?
Каков прогноз в данном случае?
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №148
Синдром сниженной нервно-рефлекторной возбудимости, желтушный, дисморфический, отставания в физическом и нервно-психическом развитии.
Врожденный гипотиреоз.
Определение в сыворотке крови уровней Т3, Т4, ТТГ, биохимический анализ крови (липиды, холестерин), ЭКГ, R-графия запястья, общий анализ крови, УЗИ щитовидной железы.
Повышенный уровень ТТГ, снижение уровня Т3, Т4, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, брадикардия, R-графия костей запястья: задержка темпов окостенения.
Заместительная терапия L-тироксином, дополнительно возможно назначение курсов вит. А, В12, ноотропов, массаж, гимнастика.
Пожизненно.
Недооценка клинических данных (отставание в физическом и нервно-психическом развитии на 1 году жизни), а также отсутствие скрининга на гипотиреоз (определение уровня ТТГ) и вследствие этого отсутствие своевременной терапии.
При ранней заместительной терапии - благоприятный, при поздней (как в данном случае) - задержка умственного развития - сомнительный.
ЗАДАЧА №149
Девочка 12 лет, от третьей беременности, вторых родов. Беременность протекала без патологии, роды в срок. Масса при рождении 4200,0, рост 52 см. С 2-х месяцев на смешанном вскармливании, с 3-х месяцев на искусственном. Сидит с 8 месяцев, ходит с 1 года 2 месяцев, зубы с 8 месяцев, в год весила 14 кг. Особенно быстро стала прибавлять в весе после 7 лет. По линии матери – полные и тучные родственники. При поступлении в больницу рост девочки 140 см, вес 58 кг, распределение жира равномерное, аппетит повышен. Много употребляет пищи, богатой углеводами. Содержание эндогенного сахара и холестерина в крови – нормальное. АД – 110/70 мм рт.ст.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы.
Оцените физическое развитие ребенка.
Каков Ваш предварительный диагноз?
Составьте план обследования девочки.
С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?
Составьте план лечебных мероприятий.
Ваши рекомендации по диете.
Перечислите возможные осложнения.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №149
Синдром нарушенного питания.
Нормосомия, избыток веса II степени.
Ожирение II степени экзогенно-конституционального генеза.
Биохимический анализ крови (липиды, холестерин), гомональный спектр (кортизол, АКТГ, инсулин), глюкоза крови, R-графия черепа.
С ожирением иного генеза (диэнцефальным, церебральным), с с-мом Прадера-Вилли, с-мом Лоуренса-Муна-Барде-Бидля и др.
Санация очагов хронической инфекции, диетотерапия, в тяжелых случаях – анорексигенные препараты, симптоматические средства.
Ограничение калорийности пищи на 20-30 % за счет ограничения легкоусвояемых углеводов и в меньшей степени жиров. Количество белка в диете сохраняется в пределах возрастной нормы. Приемы пищи не реже 4-5 раз в сутки.
Атеросклероз, заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертония, ЖКБ, сахарный диабет, нарушение функции почек, бесплодие.
ЗАДАЧА №150
Зоя И., 1 год 3 мес., от первой беременности, первых срочных родов. Масса при рождении 3600,0, длина 50 см. К груди приложена на 1 сутки, сосала вяло. Пуповина отпала на 9-й день, из роддома выписана на 11 день с явлениями затянувшейся физиологической желтухи, которая держалась до 4 недельного возраста. Из анамнеза известно, что у матери узловой зоб 3-й степени без нарушений функции, во время беременности мать ни чем не лечилась. С первых дней жизни девочка вялая, сосет и в весе прибавляет плохо. Дыхание шумное, сопящее, голос низкий. Кожа сухая. Волосы жёсткие. Запоры. Голову держит с 6 месяцев, сидит с 1 года, не стоит. Большой родничок 2х1,5 см, зубов нет. Анализ крови: Нb – 105 г/л, цв. показатель 0,9, эр.-3х1012, л.-9х109, э-2%, п-3%, с-30%, лимф.-65%, СОЭ 5 мм/час. Костный возраст (по рентгенограмме кисти) соответствует 3-х месячному возрасту.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы.
Ваш предварительный диагноз?
Составьте план дополнительного обследования.
Какие изменения Вы ожидаете?
Оцените нервно-психическое развитие ребенка.
С чем связано возникновение патологии в данном случае?
Какой препарат следует назначить?
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №150
Синдром дисморфизма, отставания в нервно-психическом и физическом развитии, эпителиальный синдром.
Врожденный гипотиреоз.
Определение в сыворотке крови уровней Т3, Т4, ТТГ, биохимический анализ крови (липиды, холестерин), ЭКГ, R-графия запястья, общий анализ крови, УЗИ щитовидной железы.
Повышенный уровень ТТГ, снижение уровня Т3, Т4, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, брадикардия, R-графия костей запястья: задержка темпов окостенения.
Нервно-психическое развитие соответствует 5-6 месяцам.
Наличием у матери нелеченной патологии со стороны щитовидной железы, возможно субклиническое изменение гормонального спектра у матери во время беременности.
Тироксин в дозе 5-10 мг\кг пожизненно.
|
Скачать 1.07 Mb.