Методичка по хирургии. Вопросы морфологии и физиологических функций крови
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
Гемостатическое (кровоостанавливающее) действие Гемо- статическое действие переливания крови давно уже установлено в клинических наблюдениях при ряде патологических состояний. Оно проявляется в уменьшении или остановке кровотечения. Однако механизм его действия остается до сих пор не совсем ясным. На современном этапе наших знаний механизм гемостатическо- го действия следует рассматривать как проявление раздражения ряда органов и систем, наступающего после переливания крови. Это стимулирующее воздействие крови сопровождается повышением сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки и изменениями в свертывающей системе крови, что способствует остановке кровотечения (Гессе ЭР, 1932). В некоторой степени гемостатический эффект переливания крови может быть отнесен за счет доставки в организм реципиента вместе с переливаемой кровью тромбопластических веществ (тромбо- киназа, тромбин и пр. Обезвреживающее (дезинтоксикационное) действ Под обезвреживающим (дезинтоксикационным) действием подрзУ мева " ется устранение или уменьшение интоксикации организма. Оно возможно в тех случаях, когда ядовитые вещества длительно находятся в крови. Переливание крови может уменьшит КН Цен- трацию яда, возместить функцию крови больного, утрачен ЯД" витым веществом, связать яд, остающийся свободным в крои больного, и тем самым предотвратить вредное действие яда на" Р г ан ы человека. Однако переливание крови не всегда достаточно уменьшает концентрацию яда, и поэтому приходится сочетать переливе КР- вис предварительным кровопусканием или проводить «5менно- замещающее переливание крови. Иммунобиологическое действие Иммунобиологическое Действие основано на усилении иммунобиологических свойств организма после переливания крови. В литературе отмечено возрастание фагоцитарной аюИ вн0СТИ лейкоцитов после переливания крови, усиление образован антител, восстановление нормальной реактивности организма. Кроме того, иммунобиологическое действие перелитой крови зависит и от введения вместе с ней в кровь реципиента различных антител и белковых веществ, повышающих защитные си организма в борьбе с инфекцией. Питательное действие Питательное действие перелит крови заключается во введении в организм вместе с плазмой недостающего количества белков. Однако переливание крови при белковой недостаточности и гипопротеинемии не может восполнить недостатка в белковых веществах. Для этого необходимо вводить очень большое количеств крови, что не всегда оказывается возможным. Кроме того, протеолитические процессы у истощенны и тяжелых больных обычно резко нарушены, поэтому питательное значение крови бывает не столь велико, так как нерасщепленн# белки плохо усваиваются организмом. Общие вопросы показаний и противопоказаний к переливанию крови Показания к переливанию крови Прежде чем прис(У пить к переливанию крови, каждый лечащий врач должен учесть, что само по себе переливание крови не является безразличным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для реципиента, если кровь переливается не по строгим показаниям. Если излечение больного легко возможно без трансфузии, она не должна производиться. Все показания к переливанию крови можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, те. она спасает жизнь больным или значительно ускоряет их выздоровление. Все остальные показания к трансфузиям, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными. Однако часто бывает так, что провести границы между абсолютными и относительными показаниями трудно. Противопоказания Когда налицо абсолютные показания к переливанию крови, те. имеются основания предполагать, что только трансфузия может спасти жизнь погибающего больного, все противопоказания могут быть сняты. О них следует подумать при относительных показаниях к переливанию, когда сохранение жизни и выздоровление больного могут быть обеспечены другими безопасными способами лечения. К противопоказаниям относятся недостаточность сердечной деятельности с нарушением кровообращения II и III степени, острый септический эндокардит, заболевания легких, сопровождающиеся выраженным застоем в малом круге кровообращения, острый нефрит, хронический нефрит с выраженным гипертоническим состоянием, острый гепатит с резко нарушенной печеночной функцией. Однако и при этих заболеваниях, если трансфузия производится технически вполне совершенно и при этом используется свежая кровь, а также растворы и препараты крови безукоризненного качества, трансфузии можно производить при наличии прямых показаний. Переливание крови и кровезамещающих жидкостей при лечении хирургических больных ив акушерстве-гинекологии Показания 1. При острой кровопотере. С целью 1) заместительной (увеличивает ОЦК, восполняет утерянные эритроциты и плазму 2) гемостатической; 3) мобилизующей выход крови из депо 4) стимулирующей кроветворение. 2. При травматическом шоке 1) увеличивает ОЦК за счет повышения тонуса сосудов 2) нормализует сосудистую проницаемость 3) мобилизует выход крови из кровяных депо При тяжелых проявлениях шока ив состоянии клинической смерти необходимо внутриартериальное переливание крови. 3. При хирургических операциях 1) при подготовке к операциям (анемия 2) при кровопотерях вовремя операций 3) в послеоперационном периоде при кровопотерях. 4. При ожогах дезинтоксикация 2) ликвидация анемии и гипопротеинемии; 3) стимуляция заживления. 5. При гнойно-септических процессах 1) дезинтоксикация 2) стимуляция заживления 3) ликвидация гипопротеинемии и анемии. Переливание крови при лечении терапевтических заболеваний крови 1. Гемофилия. 2. Анемии постгеморрагические, гипохромные, гемолитические, гиперхромные, гипоапластические. 3. Лейкозы. 4. Геморрагические диатезы. ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ ИО С ЛОЖ НЕ НИ ЯГЕ МОТ РАН С ФУ З И Й Основные вопросы 1. Классификация. 2. Гемотрансфузионные реакции а) клиническая картина б) профилактика и лечение. 3. Гемотрансфузионные осложнения а) диагностика б) клиника ОП Н ; в) нарушение обменных процессов г) лечение гемотрансфузионных осложнений. 4. Компонентная гемотерапия. Классификация В зависимости от причини клинического течения различают ге мотрансфузионные реакции и осложнения. Реакции - кратковременны и не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем и не представляют серьезной опасности для здоровья и жизни больного. Осложнения после трансфузий представляют угрозу для жизни и здоровья больных и могут закончиться смертью. Обусловлены осложнения гемотрансфузионным шоком с острым внутрисосудистым гемолизом, нарушением функции жизненно важных органов, иммунологическим конфликтом, токсикозом, геморрагическим диатезом и развивающейся печеночно-почечной недостаточностью. I. Гемотрансфузионные реакции 1) пирогенные 2) аллергические 3) анафилактические 4) цитратная и калиевая интоксикации 5) негемолитические реакции 6) поздние (замедленные) гемотрансфузионные реакции а) поздний гемолиз, б) аллоиммунизация, в) посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура, г) посттрансфузионный гемосидероз. II. Гемотрансфузионные осложнения 1) осложнения при несовместимости крови донора и реципиента а) по эритроцитарным антигенам АВО, б) по эритроцитарным антигенам системы Rh, в) по эритроцитарным антигенам других систем, г) опасный универсальный донор 2) при недоброкачественной трансфузионной среде а) бактериальное загрязнение, б) перегревание, переохлаждение, гемолиз, сверхдлитель ные сроки хранения, в) ошибки консервирования, хранения 3) погрешности в методике трансфузий: а) воздушная эмболия, б) тромбоэмболия, в) тромбофлебит, г) синдром острой легочной недостаточности, д) циркуляторная перегрузка 4) синдром массивных трансфузий; 5) недоучет противопоказаний к гемотрансфузиям; 6) трансфузионная иммуносупрессия; 7) трансфузионно-обусловленная болезнь (трансплантат против хозяина 8) осложнения автоматического плазмоцитофереза; 9) трансфузионное заражение инфекционными и вирусными заболеваниями сифилисом, малярией, вирусным гепатитом, СПИДом, цитомегаловирусом. Гемотрансфузионные реакции Клиническая картина Начинаются через 20-30 мин после трансфузии и продолжаются от нескольких минут до часов. Три степени посттрансфузионных реакций (температурных легкие, средние и тяжелые. Легкие - повышение температуры до 1 С, боли в мышцах конечностей, головные боли, познабливание, недомогание - кратковременны, не требуют лечения. Средние - повышение температуры на 1,5-2 С, нарастающий озноб, учащение пульса, дыхания, иногда крапивница. Тяжелые - повышение температуры более чем на 2 С, потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице, костях, одышка, крапивница или отек (типа Квинке), лейкоцитоз. Пирогенные реакции Обусловлены пирогенами, внесенными вместе с консервированной кровью или компонентами крови. Пирогены: а) при использовании консервантов, не лишенных пирогенных свойств б) неправильная подготовка посуды, систем, аппаратуры в) проникновение сапрофитов в кровь при заготовке и хранении г) эндогенные пирогены - низкомолекулярные протеины, высвобождаемые лейкоцитами, моноцитами, гранулоцитами и тканевыми микрофагами д) антилейкоцитарные и антитромбоцитарные антиплазменные антитела при повторных переливаниях - аллоиммунизация. Клинические проявления общее недомогание, лихорадка, озноб, головная боль. Аллергические реакции Возникают в результате сенсибилизации к антигенам плазменных белков, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов. Реакции подобного типа могут наблюдаться при первой трансфузии и обусловлены (по- видимому) наличием спонтанных антител к иммуноглобулинам. Реакции обусловлены ответом тучных клеток реципиента на перелитый специфический антиген донора, который часто ассоциирован с тромбоцитами или плазменными белками. Клинические проявления на фоне лихорадочного состояния на первый план выступают симптомы аллергического характера одышка, удушье, тошнота, рвота, отек лица, уртикарные высыпания на коже. Могут наблюдаться симптомы анафилактического характера с нарушением дыхания, цианозом, иногда быстрым развитием отека легких. Анафилактические реакции Могут наблюдаться после переливания даже нескольких миллилитров крови, ее компонентов или кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль и др) и появляются впервые минуты трансфузии вовремя или сразу после переливания. Больные беспокойны, загрудинные боли, затрудненное дыхание, спазмы в животе гиперемия кожных покровов, уртикарные высыпания, зуд цианоз слизистых, акроцианоз, холодный пот, шумное свистящее дыхание. Пульс частый, нитевидный, повышение температуры, лихорадка. АД снижается. В легких - коробочный зуд, свистящие хрипы. Тоны сердца глухие, акцент И тона на легочной артерии. Может развиться отек легкого. Нередко развитие анафилактического шока. Причина взаимодействие между донорскими антигенами IgA и классоспецифическими анти-IgA антителами в плазме реципиента при повторном переливании или беременности. То есть основную роль играет реакция антиген - антитело. Главный метод профилактики - исследование крови больного на анти-IgA антитела и при переливании применение трансфузии отмытых и размороженных эритроцитов, солевых растворов. IgA присутствует в плазме и препаратах альбумина. Нитратная и калиевая интоксикация При быстром переливании больших доз консервированной крови или плазмы, заготовленных с использованием цитрата Na, за счет связывания свободного кальция развивается гипокальциемия. Восстановление Са происходит сразу после прекращения переливания за счет мобилизации его из эндогенных депо и метаболизма цитрата в печени. При сопутствующих гипопаратиреоидизме, Д-авитаминозе, хронической печеночной и почечной недостаточности, врожденной гипокальциемии у детей, панкреатите, токсикоинфекционном шоке, тромбофлебитической болезни, постреанимационном состоянии, длительной терапии кортикостероидами и цитостатиками - гипо кальциемия может быть более глубокой и длительной. При концентрации в крови лимонной кислоты 100 мг и выше развивается тяжелая токсическая реакция, обусловленная снижением уровня ионизированного Са, снижением рН и повышением концентрации калия. У больных наблюдается тремор мышц, иногда судороги, сердечно сосудистые нарушения (по ЭКГ- увеличение зубца ST). Профилактика - введение хлористого (или глюконата) Сана каждые 500 мл крови. Гиперкалиемия возникает при массивных переливаниях длительно хранившейся донорской крови, содержащей повышенное количество калия. Клинические проявления кратковременное возбуждение и последующая апатия, сонливость, вялость, парэстезии, судорожное подергивание мышц, атония кишечника, падение АД, брадикардия, аритмия, нарушение дыхания вплоть до остановки. Лечение введение СаС1 2 , NaCl, 40 % р-ра глюкозы с инсулином. Негемолитические реакции Связаны с взаимодействием между высокоиммуногенными антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы и направленными против них антителами. Антитела с антигенами HLA лейкоцитов или тромбоцитов в результате предыдущих переливаний крови - аллоиммунизация. В результате активируется комплемент, приводящий к высвобождению вазоактивных субстанций. Помимо этого, разрушение перелитых лейкоцитов может сопровождаться выделением эндогенных пирогенов из фагоци- ш р у ш щи х клеток, ив результате у реципиентов появляется фиб- рильная реакция с лихорадкой, покраснением лица. Эта реакция наблюдается через несколько минут после начала трансфузии, затем при удовлетворительном самочувствии больного через 50-60 мин наступает тяжелая реакция - высокая температура, озноб, головные боли, может быть кожный зуд, крапивница, бронхоспазм, дыхательная недостаточность, ангионевротические отеки. Профилактика - удаление из трансфузионных сред лейкоцитов путем фильтрования через специальные нейлоновые антилейкоци тарные фильтры или повторного их отмывания и центрифугирования кроме этого, необходимо проводить специальный индивидуальный подбор донора с учетом выявления у больного антител к группам антигенов лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы. Поздние (замедленные) гемотрансфузионные реакции Реакции после переливания крови и ее компонентов могут возникать спустя длительное время - недели, месяцы и даже годы (СПИД. Причины таких реакций могут носить иммунный и неиммунный характер. Неиммунные - поздний гемолиз, посттрансфузионная перегрузка железом (гиперхроматоз). Иммунные- поздний гемолиз, трансфузионно обусловленная болезнь трансплантат против хозяина, аллоиммунизация, посттрансфузионная пурпура. Поздний гемолиз Поздние гемолитические реакции могут появляться через несколько недель после трансфузии и являться результатом действия иммунных (эритроцитарных антител) и неиммунных факторов (инфекций. Реакции проявляются лихорадкой с замедленным гемолизом. Гемолиз носит внесосудистый характер и не сопровождается НЬ-эмией и Hb-урией. Диагноз устанавливается на основании беспричинного снижения уровней НЬ и Ht и положительной непрямой пробы Кумбса. При отрицательной реакции Кумбса гемолиз, вероятно, связан с инфекционными заболеваниями. Подобные реакции нередко наблюдаются у больных с серповидноклеточной анемией. Аллоиммунизация - развивается в результате повторных транс фузий крови и ее компонентов. На большое число вводимых чужеродных антигенов образуются антитела, которые приводят к возникновению поздних реакций (антитела к антигенам HLA, лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. Они выявляются реакцией Кумбса. Метод профилактики - сбор трансфузионного анамнеза, гемотрансфузии должны проводиться с учетом наличия антител, требуют специального подбора трансфузионной среды. Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура (ПТП). Наблюдается редко, в основному больных женщин, иммунизированных против тромбоцитарных аллоантигенов (чаще Р1А1) - в результате предшествующих трансфузий крови, содержащих антигенные тромбоциты. Аллогенные тромбоциты разрушаются аллоантителами. Дополнительно разрушаются собственные тромбоциты (непонятно - почему, а также эритроциты. Клиника через 5-12 дней после переливания тромбоцитной массы, эритроцитной массы, цельной крови развивается реакция негемо литического типа - повышенная температура, лихорадка, тяжелая иммунная тромбоцитопения с интенсивными кровотечениями. Лечение плазмообмен дол, введение иммуноглобулина в больших дозах внутривенно. Посттрансфузионный гемосидероз. При наследственной анемии (талассэмия, серповидноклеточная) повторная, длительная трансфузионная терапия вызывает перегрузку организма железом. При трансфузии 100 мд эритроцитной массы больной получает около 85 мг железа. Повторные переливания крови без кровопотери могут привести к расстройству метаболизма железа в организме, избыточному его накоплению в клетках паренхиматозных органов, вызывая повреждение тканей, сердечных сосудов, легочную и печеночную недостаточность. Посттрансфузионный гемосидероз клинически проявляется типичным темным окрашиванием кожных покровов (серо-темное лицо, повышением содержания сывороточного железа и ферритина, значительным увеличением железа в ткагях печени, селезенки, лимфатических узлах. Лечение назначение десферрала (десферроксанина), увеличивающего выделение железа с мочой, и аскорбиновой кислоты. Профилактика и лечение Профилактика 1. Переливание компонентов крови. 2. Введение до переливания антигистаминных препаратов. 3. Строгое выполнение требований и условий при заготовке, хранении и переливании крови. 4. Правильная подготовка посуды, инструментов, оборудования для трансфузий. 5. Учет состояния реципиента, выявление повышенной чувствительности к белкам, выявление аллоантител и т. д. 6. Трансфузии - капельно - 500 мл/ч. Лечение Пирогенных реакций жаропонижающие, десенсибилизирующие и симптоматические средства. 2. Аллергических реакций антигистаминные и десенсибилизирующие сердечно-сосудистые, наркотические средства. 3. Анафилактического шока предыдущие назначения + реанимационные мероприятия, внутривенное введение растворов кристаллоидов, коллоидов, глюкозы, сердечных средств, антигистаминных, десенсибилизирующих средств. |