Методичка по хирургии. Вопросы морфологии и физиологических функций крови
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
68 Информационный блок Повреждения в сочетании с кровопотерей вызывают более выраженные нарушения макро- и микроциркуляции с развитием периферического и центрального спазма. Геморрагический шок Геморрагический шок является патологическим состоянием, возникающим вследствие быстрой и массивной кровопотери, вызывающей резкое снижение ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии, и характеризующимся декомпенсацией защитных реакций и нарастанием патологических нарушений в организме. Ведущим начальным звеном в патогенезе геморрагического шока является нарушение биологического равновесия между емкостью сосудистого русла и массой циркулирующей крови, которое организм не в состоянии поддерживать на должном уровне за счет компенсаторных механизмов при профузной геморрагии. Быстрая потеря свыше 30 % О ЦК приводит к острой циркуляторной недостаточности и развитию геморрагического шока. В развитии клинической картины геморрагического шока определенную роль играет не только абсолютное количество излившейся крови, но и темп кровопотери. При медленном кровотечении организм переносит без снижения артериального давления потерю 20 % О ЦК, при быстром - компенсаторные механизмы не успевают поддержать объем крови на достаточном уровне. Различают три стадии геморрагического шока I стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса II стадия - де- компенсированный обратимый шок Ш стадия - необратимый шок. Не каждый больной с кровопотерей проходит все три стадии. Скорость перехода от компенсации к декомпенсации и необратимость зависят от исходного состояния больного, реактивности функциональных систем, объема кровопотери, интенсивности кровотечения. / стадия Компенсированный шок обусловлен потерей такого объема крови - до 25 % ОЦК, который хорошо компенсируется механизмами адаптации и саморегуляции. Сознание сохранено, больной несколько возбужден или спокоен, кожа бледная, конечности холодные. Подкожные вены руки ног спавшиеся. Пульс слабого наполнения. Несмотря на снижение сердечного выброса, артериальное давление остается нормальным, а иногда даже несколько повышается. ЦВ Д снижается. Диурез снижается. Кровотечение 69 II стадия Деком пенсированный обратимый шок развивается при потере 25-45 % О ЦК мл, характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при которых спазм периферических сосудов не в состоянии компенсировать малый сердечный выброс артериальное давление снижается ниже 100 мм рт. ст, пульс 130-140 в мин, снижается пульсовое артериальное и венозное давление. Артериальная гипотензия - это кардинальный симптом, свидетельствующий о расстройстве компенсаторной централизации кровообращения. Для этой стадии геморрагического шока характерны классические клинические признаки шока бледность кожи и похолодание конечностей, тахикардия, акроцианоз, одышка (последняя обусловлена циркуляторной гипоксией и ухудшением кровообращения мозга. Тоны сердца становятся глухими, что обусловлено недостаточным диастолическим наполнением камер сердца и ухудшением сократительной функции миокарда. В этой стадии геморрагического шока нарушается органный кровоток и создаются условия для развития острой почечной недостаточности. Нарастает ацидоз, что является свидетельством углубления тканевой гипоксии. III стадия Необратимый геморрагический шок (потеря более 50 % О ЦК мл) качественно мало чем отличается от де- компенсированного шока и является стадией еще более глубоких нарушений кровообращения во всех органах и системах. Пульс достигает более 140 ударов в мин. АД становится ниже 60 мм рт. ст. Развитие необратимости является вопросом времени. Если декомпенсация длится более 12 ч, те. у больного, несмотря на лечение, не определяется артериальное давление, отсутствует сознание, выявляется олигоанурия, конечности холодные цианотичные, углубляется ацидоз, то следует считать, что шок необратим. Существенным признаком развития необратимого шока является неэффективность инфузионной терапии. Необратимый геморрагический шок связан с прогрессирующей органной недостаточностью, при которой страдают функции печени, почек, легких, сердца. На прогноз при геморрагическом шоке оказывают влияние следующие факторы объем и скорость кровопотери, степень и длительность артериальной гипотензии и шока, локализация и характер повреждений, возраст, наличие других заболеваний, объем и скорость инфузионно-трансфузионной терапии и др. 7 0 Информационный блок Основные принципы лечения острой кровопотери К основным принципам лечения острой кровопотери следует отнести следующие мероприятия 1) выполнение окончательного гемостаза, используя оперативный метод и препараты гиперкоагулирующего действия 2) восстановление О ЦК и ликвидация гиповолемии; 3) обеспечение центрального кровообращения на необходимом уровне 4) ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей 5) коррекция нарушений дыхания, повышение кислородной ём кости и транспортной функции крови и ликвидация гипоксии 6) нормализация транскапиллярного обмена 7) улучшение реологических свойств крови 8) восстановление нарушений КОС и водно-электролитного баланса 9) нормализация коагулирующих свойств крови 10) поддержание энергетического баланса организма в постге моррагическом периоде. Лечение острой кровопотери должно быть ранним (пока не развились необратимые изменения в организме, комплексным, направленным на активацию защитных реакций и устранение патологических нарушений и тесно связанным со стадиями геморрагического шока. 1. Остановка кровотечения является одним из непременных условий эффективного лечения наружной и внутренней кровопотери. Она должна быть немедленной, так как исходы лечения пострадавших, раненых и больных с острым кровотечением находятся в прямой зависимости от сроков гемостаза. Применяют временные и окончательные механические и другие средства гемостаза. При внутренних кровотечениях показано экстренное применение биологических гемостатических средств (донорская кровь, плазма и викасол) внутривенно. Продолжающееся внутреннее кровотечение является жизненным показанием к экстренной операции, несмотря на геморрагический шок III степени. Травматический шок, сочетающийся сострой Кровотечение 71 тяжелой кровопотерей, также является показанием к немедленной операции, направленной на выполнение радикального гемостаза. 2. Восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии являются главными мероприятиями по профилактике смертельной декомпенсации гемодинамики и остановки сердца. На догоспитальном этапе показана немедленная инфузия в периферическую вену больших объемов плазмозаменителей, так как при кровопотере ведущее значение приобретает снижение объема крови, сердечного выброса и притока к правому предсердию. Скорость инфузии должна зависеть от состояния гемодинамики. Если АД не определяется, показано струйное вливание растворов - не менее 250-500 мл в течение 1 мин, так как снижение АД за пределы критического не должно превышать 10 мин. Как только АД поднимется до 90 мм рт. ст, переходят на капельное вливание степень интенсивности инфузии должна зависеть от состояния гемодинамики. Коррекция гиповолемии достигается путем внутривенного введения плазмозаменяющих растворов (кристаллоиды, коллоиды. Такое лечение позволяет безотлагательно начать терапию, т.к. ненужно проводить серологические исследования, столь необходимые при переливании крови. Поддержание адекватного внутрисосуди- стого объема значительно более важно для оксигенации тканей, чем восстановление гематокрита до нормального уровня. Человек может пережить потерю 70 % эритроцитов, но потеря 30 % объема крови уже смертельна. Целесообразной схемой начального возмещения внутрисосуди- стого объема при кровопотере является быстрое внутривенное введение 2 л кристаллоидного раствора (лактосол, изотонический раствор хлорида натрия) через 2-3 вены за 20-30 мин. Это полностью корригирует гиповолемию при кровопотере 10 % О ЦК мл, если в дальнейшем не происходит потери крови. Это заметно снизит степень гиповолемии при кровопотере 2 0 % О ЦК ли улучшит состояние больного. Более тяжелая кровопотеря не поддается полностью такому лечению, но необходимость в нем очевидна. Отсутствие или недостаточная реакция на инфузию 2 л кристаллоидного раствора свидетельствуют о кровопотере, достигающей или превышающей ли обычно требуют трансфузии донорской крови и введения коллоидных плазмозаменителей. 72 Информационный блок Коллоидные плазмозаменители давно и широко используются для ликвидации кровопотери. Прежде всего это связано сих высокой коллоидно-осмотической активностью, длительной задержкой в сосудистом русле и антиагрегатными свойствами. Рекомендуется лечение кровопотери коллоидными растворами ив первую очередь препаратами декстрана (полиглюкин, реополиглюкин). Отмечено увеличение выживаемости при шоке в случаях комбинированного использования кристаллоидов и коллоидов. Профузные кровотечения являются показанием к инфузии консервированной крови самых коротких сроков хранения и использованию при возможности реинфузии крови. Как только ликвидированы проявления геморрагического шока, гемотрансфузия может быть заменена введением различных кровезаменителей. 3. Обеспечение центрального кровообращения на должном уровне достигается быстрым устранением дефицита О ЦК и ее компонентов с помощью инфузионной терапии. В ранние сроки оказания неотложной помощи необходимо добиться центрального перераспределения крови, придавая возвышенное положение нижним конечностям. Этот простой прием позволяет значительно увеличить кровенаполнение органов грудной полости и головного мозга за счет тех 1 5 - 2 0 % ОЦК, которые содержатся обычно в нижних конечностях. Сразу же необходимо начинать внутривенные вливания. Далее проводятся все мероприятия по восстановлению О ЦК и его компонентов. Нарушение центрального кровообращения может быть связано как с гиповолемией, таки с сердечной недостаточностью. Дифференциальная диагностика проводится путем измерения ЦВД. Снижение ЦВ Д указывает на состояние гиповолемии и необходимость ее коррекции за счет усиления комплексной инфузионной терапии. Наоборот, ЦВ Д является показанием для назначения 0,25 мл 0,05 % р-ра строфантина, 150 мл 40 % р-ра глюкозы, 15 ЕД инсулина и 100 мг кокарбоксилазы внутривенно дважды в течение суток. 4. Ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей Восстановление микроциркуляции при острой кровопотере тесно связано с 1) восполнением О ЦК и ее компонентов 2) нормализацией реологических свойств крови 3) устранением спазма периферических сосудов. Кровотечение 73 1. Восстановление О ЦК проводят параллельно с терапией, направленной на улучшение реологических свойств крови. 2. Реополиглюкин является одним из наиболее эффективных препаратов, позволяющих снизить вязкость крови, увеличить скорость кровотока и устранить агрегацию форменных элементов. Раствор полиглюкина и реополиглюкина рекомендуют из расчета 1 г/кг массы тела. Для улучшения почечного кровотока используют 10% р-р маннита из расчета 1 г/кг. 3. Для снятия патологического влияния гиперпродукции катехо- ламинов после восстановления ОЦК рекомендуют применение сим- патолитиков и ганглиоблокаторов (гексоний и пентамин). Спазм периферических сосудов успешно снимается внутривенным введением слабых растворов новокаина (0,5 % 200 мл 3^1 раза вдень. Хороший результат оказывает введение раствора новокаина с раствором глюкозы и других трансфузионных сред в соотношении 1:2. Эффективное действие на периферическое кровообращение имеет введение ганглиоблокирующих препаратов и кортикостероидов в сочетании с капельными трансфузиями, так как эти препараты могут увеличивать емкость сосудистого русла и привести к снижению АД. При тяжелом шоке рекомендуется быстрое одномоментное введение преднизолона в дозах 36 мг/кг, вызывающее повышение АД. При неустойчивой гемодинамике введение преднизолона можно повторить до 3 разв сутки. Геморрагический шок может привести к развитию периферической вазодилатации, гиповолемии и гипотонии, несмотря на массивные вливания различных препаратов. Стадия декомпенсации чаще наблюдается при рецидивирующих кровотечениях с тяжелой степенью кровопотери. У таких больных показано введение вазо- прессоров (норадреналин и мезатон). Эффективным вазодинамическим препаратом является изопро- торенол (изупрел, новодрин), оказывающий действие на миокард и сосудистый тонус. Доза - от 2 до 10 мг/мин на 5 % р-ре глюкозы. Этот препарат может привести к тахикардии и снижению АД, что является показанием для снижения дозы или отмены его. 5. Коррекция нарушений дыхания, повышение кислородной емкости и транспортной функции крови и ликвидация гипоксии. Восстановление кислородной емкости крови путем повышения ОЦК и ее компонентов и ликвидации периферического стаза ведет к уменьшению гемической и циркуляторной гипоксии. 74 Информационный блок Необходимо обратить внимание на поддержание достаточной легочной вентиляции и насыщение крови кислородом с помощью маски, носовых катетеров и искусственной вентиляции легких. Гипервентиляция может сопровождаться артериальной гипокапнией и алкалозом, что ведет к артериовенозному шунтированию. Введение консервированной крови дневной давности, переливание размороженных и отмытых эритроцитов, оксигенированной крови способствуют повышению доставки кислорода тканями выведению СОг. Гипербарическая оксигенация, осуществляемая под давлением 3 атм, повышает содержание кислорода в эритроцитах и количество растворенного кислорода в плазме. 6. Нормализация транскапиллярного обмена С целью восстановления транскапиллярного обмена необходимо повышение онко- тического давления, которое обычно снижается при массивных кро- вопотерях. Его повышения добиваются применением белковых препаратов, коллоидных растворов. Белковые препараты применяются в следующих дозах нативная плазма - 200 мл, 2 0 % раствор альбумина - 200-300 мл и раствор протеина -250 мл. Количество белковых препаратов рассчитывают таким образом, чтобы довести общее содержание белка в плазме крови выше 65-70 гл. Коллоидный раствор 6% полиглюкина назначают в количестве до 20 мл/кг в сутки и 8 % раствор желатиноля - 400 мл в сутки. Кристаллоидные растворы (Рингера, Рингер-лактат и лактосол) применяют в сочетании с кровью, белковыми препаратами и коллоидами в соотношении 3:1. Правильное сочетание белковых, коллоидных и солевых растворов позволяет добиться ликвидации дефицита внеклеточной жидкости, появления клеточной дегидратации, нормализации КОС, нормализации микроциркуляции, восстановления транскапиллярного обмена и диуреза. 7. Улучшение реологических свойств крови при проф уз н ы х кровотечениях связано с адекватным возмещением кровопотери за счет инфузии крови и введения кровезаменителей, обеспечивающих необходимую гемодилюцию, улучшение капиллярного кровотока и снижение депонирования. Умеренная нормоволемическая гемодилюция достигается комплексной инфузионной терапией, позволяющей с помощью крови, Кровотечение 75 кристаллоидных и коллоидных растворов поддерживать гематок ритное число в пределах 30-35%. Наилучший эффект удается получить при общем объеме трансфузии, превышающем кровопотерю не менее чем в 2 раза. 3/4 транс- фузионной среды должны состоять из кристаллоидных и коллоидных растворов (Рингера, Рингер-лактат, лактосол, реополиглюкин). Улучшение реологических свойств крови достигается применением гепарина по 5000 ЕД 2 раза вдень, препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирин, реопирин, бутадион) и никотиновой кислоты. Препараты, снижающие тяжелую вазоконстрикцию, ведут к повышению скорости кровотока, снижению вязкости крови и предупреждению агрегации форменных элементов. Применение ганглио- блокирующих средств (пентамин 25-50 мг подкожно или внутримышечно) в сочетании с введением гемодеза, желатиноля и реопо- лиглюкина вызывает улучшение реологических свойств крови и повышение диуреза. 8. Восстановление нарушений КОС и водно-электролитного баланса Метаболический и респираторный ацидоз, возникающий при повреждениях и массивной кровопотере, нуждается в коррекции наряду с восстановлением внешнего дыхания и микроциркуляции. Для коррекции ацидоза применяются бикарбонат натрия, лактат и тригидроксиметиламинометан (трис-буфер). Бикарбонат натрия применяется в виде 5-8,4 % растворов, которые вводят внутривенно капельно. Противопоказанием к применению бикарбоната натрия является тяжелая дыхательная недостаточность с увеличением рСОг- Тригидроксиметиламинометан применяют внутривенно в 3,6 % р-ре 700-900 мл взрослому человеку. Противопоказаниями к применению препарата являются олигурия и центральное расстройство дыхания. В качестве корригирующего раствора применятся 7,45% КС1, где 1 мл равен 1 ммоль калия. Одновременно с введением раствора калия показана инфузия большого количества глюкозы с соответствующим количеством инсулина. Применяется введение больших доз аскорбиновой кислоты, 2 % р-ра хлорида аммония - 200 мл. 9. Нормализация коагулирующих свойств крови Острые про- фузные кровотечения могут вызывать как гиперкоагуляционный, таки гипокоагуляционный синдромы, что связывают с причиной, степенью и интенсивностью кровопотери. 76 Информационный блок 1) Лечение коагулопатий, развивающихся при массивных кровотечениях, обширных повреждениях, острых расстройствах гемодинамики, должно быть комплексным а) белковые препараты (нативная плазма в больших дозах - 500-2000 мл, фибриноген 2 г на 500 мл изотонического раствора б) антифибринолитические препараты (6 % р-р эпсилонаминокапроновой кислоты - 100 мл, траси- лол - 40000-60000 ЕД в) препараты, предупреждающие микро- тромбообразование, - гепарин по 5000 ЕД 4 раза вдень подкожно или внутривенно г) при гипергепаринизации внутривенно вводят 50 мг протамина сульфата 1-2 раза в сутки. 2) Лечение гиперкоагуляционного синдрома состоит в следующем а) внутривенное введение гепарина в дозе 30000 ЕД в сутки б) внутривенное введение фибринолизина в количестве 15000- 30000 ЕД в сутки в) капельное вливание 6 % р-ра полиглюкина 500 мл г) инфузия 5 % р-ра никотиновой кислоты до 5 мл в течение суток д) назначение аспирина по 3-4 раза вдень Поддержание энергетического баланса организма в пост геморрагическом периоде Острые профузные кровотечения иге моррагический шок сопровождаются повышением катаболической активности, требующей своевременной и активной компенсации. Энергетическое обеспечение должно носить комплексный характер с использованием энтерального и парентерального питания из расчета 30-40 ккал/(кг-сут). Суточное количество килокалорий рассчитывают по общему азоту мочи за сутки. Для поддержания положительного азотистого баланса при острой кровопотере необходимо применение 50 % углеводов 20 % белков и 30 % жиров, обеспечивающих не менее 2000 ккал/сут. Для обеспечения синтеза белка в клетках показаны введение витаминов группы А, ВСЕ в дозах, превышающих норму в 3 раза, применение анаболических препаратов - неробола и ретаболила, андрогенов - пентоксила и метилурацила и других препаратов. Нарушения системы гемостаза I. Геморрагические заболевания и синдромы (наследственные - первичные и приобретенные. 11. Тромбогеморрагические синдромы, обусловленные диссеми- нированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС- синдромы. Кровотечение |